CC BY
237
Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что несмотря на достаточно высокий уровень материальной и жилищной обеспеченности по сравнению с ситуацией по Российской Федерации в целом, в исследуемой популяции достаточно распространены такие ФР, как неправильное питание, гиподинамия, низкая приверженность физической культуре и спорту; достаточно широко распространены вредные привычки (курение, регулярное употребление алкоголя). Большинство респондентов не осознает, что их образ жизни далек от совершенства, а потребность в соответствующей информации в большей степени испытывают лица в возрасте 50 лет и старше, когда, как правило, груз болезней уже сформирован.
Воздействие вредных производственных факторов, в контакте с которыми приходится работать большинству респондентов, у многих из них усугубляется испытываемым беспокойством о возможном ухудшении здоровья под воздействием указанных факторов, а в ряде случаев и негативным морально-психологическим климатом в коллективе и как возможное следствие плохим настроением во время работы.
Разработка комплекса мероприятий, направленных на противодействие выявленным ФР, а также выбор исполнителей должны осуществляться с учетом как особенностей распространенности того или иного фактора среди различных групп населения, так и характера ФР (поведенческий, социально-экономический, техногенный) и времени начала его воздействия. Так, привычка к табакокурению и употреблению алкоголя, низкой двигательной активности во многих случаях формируется в подростковом возрасте. Поэтому основные усилия по борьбе с указанными ФР органы власти должны в первую очередь реализовывать через систему образовательных учреждений и подростковую (а, возможно, и педиатрическую) поликлиническую службу. При этом означенные усилия должны носить "сплошной" характер, затрагивая детей и подростков.
Взрослое население, помимо вышеуказанных поведенческих ФР, также подвержено влиянию социальноэкономических и техногенных (производственных) ФР. В связи с этим, помимо пропаганды здорового образа
жизни, необходимо активное противодействие производственным (со стороны предприятия-работодателя, в лице службы охраны труда) и социально-экономическим (со стороны органов социальной защиты) ФР. На данном этапе профилактической работы сведения о распространенности социально-экономических и поведенческих ФР среди основных половозрастных и социальных групп населения позволят выделить преимущественные целевые аудитории для проведения профилактических мероприятий, что существенно повысит их эффективность и снизит затраты, требуемые для реализации указанных мероприятий (в случае попытки реализовать их среди всего населения без учета специфических особенностей конкретных групп). Межведомственную координацию вышеозначенных усилий на территориальном и местном уровне целесообразно возложить на ЦЗ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вишнякова О. Н. // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. — 2007. — № 4. — С. 43—46.
2. Гафаров В. В., Громова Е. А., Кабанов Ю. Н., Гагулин И. В. Личность и ее взаимодействие с социальной средой: непроторенная дорога. — Новосибирск, 2008. — С. 32.
3. Ефименко С. А. // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. — 2007. — № 1. — С. 8—14.
4. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. http://www.zdravo2020.ru/concept.
5. Курение и реклама сигарет. http://bd.fom.ru/report/cat/home_ fam/healthca/nicot/d080422.
6. Медик В. А., Токмачев М. С. Руководство по статистике здоровья и здравоохранения. — М., 2006.
7. Официальный сайт Европейской базы данных ЗДВ (HFA-DB). http://data.euro.who.int/hfadb/shell_ru.html.
8. Официальный сайт "Российской газеты". http://www.rg.ru.
9. Першин А. Н. // Здравоохр. Рос. Федерации. — 2009. — № 6. — С. 34—37.
10. Приоритетные Национальные проекты. http://www.rost.ru.
11. Сабгайда Т. П. // Здравоохр. Рос. Федерации. — 2009. — № 2. — С. 24—28.
12. Чеченин Г. И., Жилина Н. М., Сахарова Д. И. и др. // Здравоохр. Рос. Федерации. — 2009. — № 1. — С. 35—40.
Поступила 18.02.11
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 614.2:616.12-009.72-06:616.127-005.8]-086.6-082
Г. А. КУХАРЧИК, У. В. ВОРОНИНА, К. Г. ПОЛИТОВ, С. М. МИХАЙЛОВ, А. В. ШАБРОВ, В. Ф. ЧАВПЕЦОВ, П. В. ГУРИНОВ
Состояние качества медицинской помощи при остром коронарном синдроме
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова
Проведена экспертная оценка качества медицинской помощи 291 пациенту, госпитализированному в стационар с диагнозом острого коронарного синдрома. Определена структура врачебных ошибок и их следствий в случаях ненадлежащего качества медицинской помощи. Проведены анализ выполнения основных компонентов лечебно-диагностического процесса при остром коронарном синдроме и оценка соответствия лечения современным клиническим рекомендациям. Выявлены временные индикаторы качества медицинской помощи при остром коронарном синдроме. Отражена динамика состояния качества медицинской помощи при острых формах ишемической болезни сердца с 2005 по 2009 г.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, качество медицинской помощи, врачебные ошибки
34
THE QUALITY OF MEDICAL CARE IN ACUTE CORONARY SYNDROME
G. A. Kukharchik, U. V Voronina, K. G. Politov, S. M. Mikhailov, A. V. Shabrov, V. F. Chavpetsov, P. V. Gurinov I. I. Mechnikov Saint Petersburg State Medical Academy
Expert judgment of the quality of medical care was made in 291 patients admitted to hospital with the diagnosis of acute coronary syndrome. The structure of medical errors and their consequences are identified in cases of the improper quality of medical care. The performance of the major components of a therapeutic and diagnostic process in acute coronary syndrome is analyzed and the conformity of treatment with the current clinical recommendations is assessed. The time indicators of the quality of medical care in acute coronary syndrome are revealed. Trends in the quality of medical care are shown for acute ischemic heart disease from 2005 to 2009.
Key words: acute coronary syndrome, medical care quality, medical errors.
Качеству медицинской помощи (КМП) при остром коронарном синдроме (ОКС) в последние годы придается большое значение, подчеркивается необходимость его улучшения как одного из важных факторов, определяющих исход после перенесенного ОКС, в том числе инфаркта миокарда (ИМ). Широко используется система индикаторов качества с целью улучшения исходов при ОКС через улучшение состояния КМП на госпитальном этапе [16, 20]. Наблюдается значительный рост частоты выполнения рекомендованных диагностических и лечебных процедур пациентам, госпитализированным с ОКС. Так, по данным ряда регистров ОКС частота выполнения реперфузии миокарда при ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСп£Г) существенно выросла после 2000 г. [17, 18]. Отмечена высокая частота назначения основных рекомендованных при лечении ОКС лекарственных средств — антитромботических препаратов, статинов, Р-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпрев-ращающего фермента (иАПФ)/блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА). Внимание кардиологов сосредоточено на выявлении новых и мониторинге известных критериев качества помощи, которые, являясь динамичной частью системы контроля состояния КМП, меняются по мере совершенствования тактики ведения больных с ОКС, основанной сегодня на доказательной медицине. Актуальным представляется вопрос о состоянии КМП при ОКС в российских стационарах, определении соответствующих их возможностям индикаторов качества и перспективах улучшения КМП при ОКС.
В исследование были включены 7 стационаров Санкт-Петербурга (A, B, C, D, E, F, G), из них 2 стационара (A и B) имели возможность проведения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) — ангиопластики и стентирования инфаркт-связанной коронарной артерии, т. е. "инвазивные" стационары, в остальных стационарах ("неинвазивные") ЧКВ не выполняли. Критерием включения в исследование являлась экстренная госпитализация в связи с ОКС с мая по ноябрь 2009 г. Всего был проанализирован 291 случай ОКС, отобранный в результате бесповторной случайной выборки (что составило 8,4% от генеральной совокупности), из них 131 случай нестабильной стенокардии (НС) и 160 — ИМ.
Метод исследования — автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП — свидетельство № 960494 от 21.11.96). Организацию и проведение исследования осуществляли в соответствии с Методическими рекомендациями о порядке проведения экспертизы КМП в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (приложение к распоряжению Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 04.10.07 № 507-р).
Состояние качества медицинской помощи больным с ОКС
Результаты исследования показали, что надлежащее КМП определили в 20,3% проанализированных случа-
ев ОКС. Надлежащее КМП фактически определяется при "нулевом дефекте", являясь идеальной моделью для рассматриваемого случая. Анализируя состояние КМП при острых формах ИБС в динамике, следует отметить его существенное улучшение за последнее десятилетие. Так, по результатам тематических экспертиз, надлежащее КМП при ИМ в отдельных стационарах Санкт-Петербурга составляло в 2001 г. 4%, в 2003 г. — 2% и до 17% — в 2005 г. при условии управления состоянием КМП в рамках отдельно взятого медицинского учреждения [6]. Отличие от бездефектной модели большинства реальных случаев оказания медицинской помощи состоит в наличии врачебных ошибок (ВО), под которыми следует понимать "такое объективно неправильное предотвратимое действие или бездействие врачей, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи" [6].
В большинстве проанализированных случаев оказания медицинской помощи при ОКС регистрировали ВО различной степени тяжести (79,7% случаев). Случаи ненадлежащего КМП с негативным влиянием ВО на состояние пациентов (III—VI класс ненадлежащего КМП) составили 59,1%, из них 17% случаев с социально значимыми следствиями ВО (VI класс ненадлежащего КМП). В 72% случаев отмечено неоптимальное использование ресурсов медицинского учреждения (II, IV и VI классы ненадлежащего КМП).
Структура КМП в различных стационарах города существенно различалась (рис. 1). Частота случаев надлежащего КМП колебалась от 57 до 5%; частота случаев с ВО, влияющими на состояние пациентов, — от 30 до 85%; частота случаев с социально значимыми следствиями ВО — от 9 до 31%. В среднем на 1 случай помощи при ОКС регистрировали 3,25 ВО (что ниже, чем в предыдущие годы [6]), в большей степени оказывающей влияние на оптимальность использования ресурсов здравоохранения (2,03 негативного следствия для ресурсов на 1 случай). Значение риска ухудшения состояния пациентов с ОКС составило 1,72 следствия на 1 случай, риска социально значимого ухудшения состояния пациентов — 0,18 следствия на 1 случай.
Количественные показатели состояния отдельных компонентов КМП в различных стационарах также были различны (табл. 1). Разброс показателей риска возникновения ВО составил 0,68—5,07 на 1 случай, риска ухудшения состояния пациентов — от 0,64 до 2,77, риска социально значимого ухудшения состояния пациентов — от 0 до 0,31 на 1 случай, риска неоптимального использования ресурсов здравоохранения — от 0,53 до 3,33 на 1 случай ОКС.
По результатам интегрированной оценки (нормирования) показателей КМП стационары, в которых изучали
Контактная информация: Кухарчик Г алина Александровна, канд. мед. наук, доц.; e-mail: gkukharchik@yandex.ru
35
Рис. 1. Структура КМП при ОКС в различных стационарах.
Рис. 2. Структура КМП при инфаркте миокарда (ИМ) и нестабильной стенокардии (НС). Рис. 3. Динамика структуры КМП при ОКС в 2005 и 2009 гг.
состояние КМП при ОКС, можно разделить на 3 группы: с показателями КМП лучше системного уровня (стационары B и G); с показателями системного уровня (A, E, F); с показателями хуже системного уровня (C и D). Полученные данные свидетельствуют о несомненно лучших показателях состояния КМП в одном из "инвазивных" стационаров, в котором жестко следовали клиническим рекомендациям и протоколам ведения больных с ОКС, а также в "неинвазивном" стационаре G, в котором с 2005 г. на основании результатов экспертизы КМП вырабатывались и принимались ряд управленческих решений, позволивших существенно улучшить КМП при острых формах ИБС.
Анализ выполнения основных компонентов лечебно-диагностического процесса при ОКС
По результатам экспертного исследования КМП при ОКС установлено, что в структуре ВО преобладали ошибки лечения и обследования, которые составили 30,3 и 34% от общего количества ВО соответственно. Ошибки в постановке диагноза и обеспечении преемственности составили 17,3 и 18,6% от общего количества ВО соответственно.
Анализ выполнения стандартов обследования. Ошибки в постановке диагноза и обеспечении преемственности при ОКС
Невыполнение стандартов обследования зарегистрировано в 55,3% случаев ОКС. Отсутствие определения специфических маркеров миокардиального повреждения (тропонина, МВ-КФК) выявлено в 11% случаев ОКС. Исследование маркеров миокардиального повреждения (прежде всего сердечного тропонина) важно для верификации диагноза ИМ, раннего ранжирования по риску осложнений на основании интегрированной оценки симптомов и результатов объективного обследования, ЭКГ и определения биомаркеров [2—4]. Повышение уровня тропонинов (расположенных на миофибриллах сердечной мускулатуры и играющих ключевую роль в кальцийзависимой регуляции мышечного сокращения) свидетельствует о серьезном и необратимом повреждении кардиомиоцитов [19]. Чувствительность тропонина I
как маркера повреждения миокарда чрезвычайно высока и достигает 69—82% в первые 2—6 ч и 100% между 6—12-м часом после развития некроза миокарда. Специфичность составляет 86—98% и чрезвычайно высока отрицательная предсказательная ценность тропонинов T и I, достигающая 98 и 99% через 12 ч от начала некроза миокарда [12]. По данным независимого регистра ОКС РЕКОРД, участниками которого стали 18 стационаров в 13 городах России (ноябрь 2007 г. — февраль 2008 г.), определение содержания маркеров некроза миокарда не проводили в 20% случаев ОКС (13,8% ОкСп£Т и в 22,9% случаев ОКСбпХТ), что существенно выше, чем по результатам проведенного нами исследования [7].
Следует отметить недостаточный контроль показателей состояния свертывающей системы крови, а именно активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) при проведении антикоагулянтной терапии нефракционированным гепарином в 1-е сутки (в 19% случаев ОКС), что имеет принципиальное значение при антитромботической терапии, если учесть риск кровотечений, и в то же время необходимость обеспечить адекватный антикоагулянтный эффект [3].
У 13,4% больных с ОКС не определяли показатели холестерина и/или липидограммы, что не позволило назначить этим пациентам адекватную терапию статина-ми и контролировать ее эффективность в последующем.
Среди инструментальных исследований у 26% пациентов с ОКС не проводили холтеровский мониторинг ЭКГ, необходимый для уточнения характера и выраженности нарушений ритма и проводимости сердца. В 17% анализируемых случаев ОКС выявлено недостаточное привлечение блоков интенсивной терапии для ведения больных в остром периоде заболевания, вследствие чего не была обеспечена возможность интенсивного мониторинга состояния пациентов и лечения данных больных, снижения риска смерти.
Ошибки диагноза отмечены в 26,4% случаев. Наиболее часто встречалось невключение в диагноз имевшейся сопутствующей патологии и осложнений (14,4% случаев), при этом чаще всего отсутствовали указания на дислипидемию (8,2% случаев) и нарушения ритма и
36
Таблица 1
Количественные показатели состояния отдельных компонентов КМП при ОКС в различных стационарах
Показатель Стационар
A B C D E F G
Риск возникновения врачебных ошибок 2,79 0,68 5,07 5,05 3,86 3,40 1,93
Риск ухудшения состояния пациентов 1,09 0,64 2,49 2,77 1,59 2,45 0,98
Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов 0,12 0,00 0,24 0,31 0,22 0,26 0,12
Риск неоптимального использования ресурсов 1,51 0,53 3,00 3,33 2,43 2,38 1,26
проводимости (4% случаев). В 12% случаев с установленным диагнозом "нестабильная стенокардия" экспертами отмечено его отсутствие или недостаточная обоснованность. В 8% случаев НС не обоснован установленный функциональный класс после ее стабилизации.
Все перечисленные ВО имеют принципиальное значение с точки зрения их влияния на своевременность диагностики острых форм ИБС, определения тактики ведения пациентов, снижения риска осложнений.
Оценка соответствия лечения ОКС современным клиническим рекомендациям
Несмотря на совершенствование помощи, оказываемой пациентам с острыми формами ИБС, пока сохраняется значительный разрыв между клиническими рекомендациями, разработанными на базе доказательной медицины, и реальной клинической практикой. Отступление от клинических рекомендаций по лечению пациентов с ОКС негативно влияет на смертность. Поэтому столь важно найти возможности улучшения КМП при ОКС, в том числе за счет выполнения клинических рекомендаций [9, 11, 16].
Основными целями при лечении больного с ОКС являются реваскуляризация миокарда в результате восстановления кровотока по коронарной артерии, в которой развивается полная или частичная окклюзия; антиишемическая терапия и гемодинамическая разгрузка миокарда; противовоспалительная и антиатерогенная терапия.
Ошибки в лечении были выявлены экспертами в 61,9% проанализированных случаев ОКС. При ОКС принципиально важным с точки зрения патогенеза является раннее восстановление кровотока по инфаркт-связанной артерии. Согласно современным представлениям, все пациент с ОКС должны госпитализироваться в "инвазивные" стационары, поскольку необходимо проведение диагностической коронароангиографии для оценки возможности и характера инвазивного вмешательства, в том числе при ОКСп£Т безотлагательно или после успешной тромболитической терапии в первые 24 ч; при ОКСбп£Т безотлагательно у больных крайне высокого риска, в первые 24 ч при высоком риске, при низком — за время госпитализации [15]. Обращает на себя внимание и тот факт, что даже в экономически развитых странах в настоящее время не всегда возможно организовать оптимальное оказание медицинской помощи при ОКС (выполнение всем пациентам рентгеноэндоваскулярных вмешательств в рекомендованные сроки в клиниках, где обеспечена необходимая для пациента безопасность такого лечения) [5]. Так, в США 52% пациентов с ОКСп£Т выполняется тромболизис в течение первых 30 мин от момента возникновения ангинозного приступа [18], однако более 70% пациентов поступают в "неинвазивные" клиники [10]. Анализ сло-
Таблица 2
Динамика количественных показателей состояния отдельных компонентов КМП при ОКС в 2005 и 2009 гг.
Показатель 2005 2009 А*
Риск возникновения врачебных ошибок 6,08 3,25 -46,5%
Риск ухудшения состояния пациентов 2,76 1,72 -37,7%
Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов 0,35 0,18 -48,6%
Риск неоптимального использования ресурсов 3,68 2,06 -44%
В среднем -44,2%
* Темп убыли.
жившейся ситуации в 30 странах Европы в 2007—2008 гг. показал, что срок от появления первых симптомов до первого врачебного контакта составляет 60—210 мин, от врачебного контакта до выполнения тромболизиса — 30— 110 мин и от врачебного контакта до раздувания баллона при ЧКВ — 60—177 мин [21]. Именно поэтому в рекомендациях ВНОК по ведению пациентов с ИМп£Т от 2007 г., несмотря на наличие общих рекомендаций относительно преимуществ отдельных методов лечения, основанных на доказательствах, отмечена необходимость создания городских и межрайонных центров, в которых могут быть круглосуточно обеспечены диагностика и лечение больных с ОКСп£Т с использованием всех современных методов, включая эндоваскулярные вмешательства [3]. По результатам нашего исследования, системный тромболизис необоснованно не был выполнен у 3% больных, в то же время результаты регистра CRUSADE (2001—2006) свидетельствуют о том, что системный тромболизис не был выполнен у 7% пациентов с ОКС, имеющих для этого все основания, что ассоциировалось с увеличением госпитальной смертности [14]. В случаях ОКС, включенных в наше исследование, ЧКВ в ранние сроки ОКС проводили только в двух стационарах, имеющих для этого возможности. Однако в 18% случаев пациентам "неинвазивных" стационаров не были даны рекомендации по выполнению диагностической коронароангиографии для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения ИБС и в случае необходимости — проведении реваскуляризации миокарда. Вместе с тем по данным регистра РЕКОРД частота проведения реперфузионного лечения (тромболизис или первичное ЧКВ) при ОКСп£Т составила 51,6%, из них частота выполнения ЧКВ 36,2% [7].
Чрезвычайно важным в точки зрения патогенеза ОКС является назначение антикоагулянтов прямого действия — нефракционированного гепарина (НФГ) и низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Гепарин блокирует все факторы свертывания крови, имеет выраженную антитромбиновую активность, препятствует образованию тромбина, дает антиагрегантный эффект, повышает фибринолитические свойства крови [13]. Действие гепарина зависит от концентрации в плазме крови. НФГ применяют как сопровождение тромболитической терапии (ТЛТ) (если она показана) внутривенно (в/в) в течение 48 ч, при проведении ЧКВ, высоком риске артериальных и венозных тромбозов, тромбоэмболических осложнениях [3, 13]. При анализе проводимой антикоагулянтной терапии больным с ОКС недостаточная антикоагулянтная терапия (отсутствие, неверный путь введения, недостаточная доза, позднее назначение или ранняя отмена гепарина), необходимая для стабилизации течения ИБС, снижения риска развития ИМ, выявлена в 32% случаев.
37
По данным регистра РЕКОРД антикоагулянты не были назначены 5% больных с ОКСп£Т и 15,1% больных с ОКСбп£Г, однако в данном регистре не проводился анализ назначенной терапии антикоагулянтами с точки зрения персонализированного подхода, а рассматривался только сам факт их назначения больным, как и в других, в том числе европейских, регистрах ОКС [7]. Из антиа-грегантных препаратов аспирин безосновательно не был назначен 5% пациентов с ОКС, клопидогрель — 69%. Блокаторы рецепторов IIb—IIIa практически не назначали. Частота назначения аспирина, по данным регистра РЕКОРД, составила 93%, клопидогреля — 44,9% при ОКСпДТ и 27,6% при ОКСбп£Т [7].
Важным компонентом патогенетической терапии ОКС является применение статинов. Раннее назначение статинов при ОКС положительно влияет на прогноз [8]. Статины оказывают влияние не только на уровни липидных показателей крови, но также дают ряд плей-отропных эффектов — противовоспалительный, антитромботический, снижают эндотелиальную дисфункцию и ремоделирование атеросклеротической бляшки [1]. Терапия статинами не была назначена в 14,1% проанализированных случаев ОКС. Неоправданное неназначение статинов при ОКС является важным индикатором, свидетельствующим о ненадлежащем качестве лечебного процесса.
В последние годы результаты исследований КМП при острых формах ИБС на госпитальном этапе убедительно доказали целесообразность и необходимость использования в качестве стандартных индикаторов качества фармакологической помощи назначение больным с учетом персонализированного подхода статинов, антитромботических препаратов, Р-адреноблокаторов, иАпФ/БРА [16, 20]. Временные индикаторы КМП также, как правило, включают основные группы лекарственных средств, применяемых для лечения ОКС, однако выделенные из текущего мониторинга КМП с учетом состояния КМП в отдельном стационаре или группе стационаров могут быть более узкой группой или отличаться от стандартных индикаторов.
Проведенное исследование показало, что больным с ОКС в 7,6% случаев необоснованно не были назначены Р-адреноблокаторы и в 3,4% — иАПФ. В то же время в 16% случаев ОКС было выявлено назначение непоказанных препаратов или препаратов с недоказанной эффективностью (плановое назначение анальгина, рибоксина, эуфиллина и пр.), что приводило не только к перерасходу ресурсов здравоохранения, но и к росту числа случаев полипрагмазии, бесконтрольного взаимодействия между лекарственными средствами, а в результате к снижению их эффективности и безопасности в ряде случаев.
Сравнительная характеристика КМП при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии
Показатели состояния КМП при ИМ были лучше, чем при НС (рис. 2). Очевидно, это связано с более высоким качеством помощи пациентам, поступившим в стационар с диагнозом ОКСп£Г. В таких ситуациях доля случаев надлежащего КМП была более чем в 2,5 раза больше (28 и 11% соответственно); значение показателя риска ухудшения состояния пациентов было более чем в 1,5 раза меньше (1,46 и 2,32 негативного следствия для состояния на 1 случай соответственно); значение показателя риска социально значимого ухудшения состояния пациентов было более чем в 1,3 раза меньше (0,18 и 0,24 негативного следствия для социальных ресурсов на 1 случай соответственно).
Динамика качества экстренной стационарной помощи больным с острыми формами ИБС
Для оценки динамики состояния КМП результаты данного исследования были сопоставлены с данными, полученными при изучении КМП при острых формах ИБС в стационарах Санкт-Петербурга в 2005 г. (рис. 3, табл. 2).
Результаты сравнительного анализа КМП при ОКС в 2005 и 2009 гг. показали, что частота случаев надлежащего КМП при ОКС увеличилась с 2 до 20%. Снизилась частота ВО, приводящих к социально значимым последствиям, за счет более строгого соблюдения клинических рекомендаций и стандартов по ведению больных с ОКС, что стало возможным при анализе КМП в стационаре и принятии ряда управленческих решений по вопросам улучшения КМП. Динамика количественных показателей состояния отдельных компонентов КМП при ОКС за 2005—2009 гг. также свидетельствует о снижении рисков возникновения ВО, рисков ухудшения состояния пациентов, в том числе социально значимого, и рисков неоптимального использования ресурсов здравоохранения.
Таким образом, состояние КМП при ОКС является важным фактором, определяющим прогноз. Несмотря на улучшение КМП при ОКС за последние годы, выявлено несоответствие отдельных компонентов лечебно-диагностического процесса современным рекомендациям, что требует принятия определенных решений. Одним из них может являться утверждение руководителем учрежденческого стандарта протокола ведения пациентов с ОКСп£Т и ОКСбп£Т, разработанного с учетом требований доказательной медицины и материально-технических возможностей конкретного стационара. Наличие такого документа поставит врачей перед необходимостью строгого выполнения рекомендаций ВНОК, так как без утверждения главным врачом они носят рекомендательный характер.
ЛИТЕРАТУРА
1. Драпкина О. М., Ашихмин Я. И. // Consilium medicum. — 2008. — № 5. — С. 20—23.
2. Национальные рекомендации ВНОК. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента БТ на ЭКГ // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. — 2006. — № 8(5). — Приложение.
3. Национальные рекомендации ВНОК. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ ЭКГ // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. — 2007. — № 6(8). — Приложение.
4. Руководство Национальной академии клинической биохимии по лабораторной медицинской практике использования биохимических маркеров при ОКС и СН // Лаб. диагн. — 2008. — № 1(17). — С. 13—32.
5. Самородская И. В. // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. — 2010. — № 1. — С. 25—28.
6. Чавпецов В. Ф., Михайлов С. М., КарачевцеваМ. А. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи: Структура, результаты и перспективы применения. — СПб., 2007.
7. Эрлих А. Д., Грацианский Н. А. // Кардиология. — 2009. — № 7—8. — С. 4—12.
8. Якусевич В. В. // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. — 2010. — № 4. — С. 48—51.
9. Alexander K. P., Wang Т. Y., LiS. et al. // Circulation: Cardiovasc. Qual. Outcomes. — 2011. — N 1. — P. 129—135.
10. Boden W. E., Eagle K., Granger C. B. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2007. — N 10. — P 917—929.
38
11. CarlhedR., BojestigM., Peterson A. et al. // Circulation: Cardio-vasc. Qual. Outcomes. — 2009. — N 5. — P. 458—464.
12. Daubert M. A., Jeremias A. // Vasc. Health Risk. Manag. — 2010. — N 6. — P. 691—699.
13. De Caterina R., Husted S., Wallentin L. et al. // Eur. Heart J. — 2007. — N 7. — P. 880—913.
14. Gharacholou S. M., Alexander K. P., Chen A. Y. et al. // Am. Heart J. — 2010. — N 5. — P 757—763.
15. Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur. Heart J. — 2010. — N 31. — P. 2501— 2555.
© Ф. А. ГАБИБУЛАЕВ, 3012 УДК 614.2:616-083.98
16. Jaber W. A., Holmes D. R. Jr. // Med. Clin. N. Am. — 2007. — N 4. — P 751—768.
17. Mandelzweig L., Battler A., Boyko V. et al. // Eur. Heart J. — 2006. — N 19. — P. 2285—2293.
18. Roger V. L., Go A. S., Lloyd-Jones D. M. et al. // Circulation. — 2011. — Vol. 123. — P. e18—e209.
19. Thygesen K., Mair J., Katus H. et al. // Eur. Heart J. — 2010. — N 31. — P. 2197—2204.
20. Tu J. V., KhalidL., Donovan L. R., Ko D. T. // Can. Med. Assoc. J. — 2008. — N 9. — P. 909—915.
21. WidimskyP., Wijns W., Fajadet J. et al. // Eur. Heart J. — 2010. — N 8. — P 943—957.
Поступила 30.05.11
Ф. А. ГАБИБУЛАЕВ
Частота и структура обращаемости населения Махачкалы за скорой медицинской помощью
Дагестанская государственная медицинская академия, Махачкала
Изучены уровень и структура обращаемости взрослого населения Махачкалы за скорой медицинской помощью по данным 87 209 карт вызовов за 2004—2008 гг. Установлено, что частота обращаемости населения возросла с 198,7%о в 2004 г. до 240%о в 2008 г.
В структуре обращаемости населения по классам болезней как у мужчин, так и у женщин на 1-м месте стоят болезни системы кровообращения (27,2 и 33,5%), на 2-м — болезни органов дыхания (19,5 и 13%), на 3-м — у мужчин травмы, отравления (8,8%), у женщин — болезни нервной системы (11,2%). Основная доля обращений приходится на внезапные заболевания (84,6%), 16,3% — на несчастные случаи и 5,8% — на перевозку больных и рожениц.
На основе материалов исследования разработаны рекомендации по совершенствованию организации и качества скорой медицинской помощи.
Ключевые слова: скорая медицинская помощь, обращаемость населения, класс болезней, интенсивный показатель
EMERGENCY REFERRAL RATES AND PATTERN IN THE POPULATION OF MAKHACHKALA
F. A. Gabibulayev
Dagestan State Medical Academy, Makhachkala
Emergency referral rates and pattern were studied in the adult population of Makhachkala from 87209 call records in 2004-2008. The referral rates were found to increase from 198.7% in 2004 to 240% in 2008.
By the classes of diseases, the referral pattern for males and females showed that circulatory diseases headed the list (27.2 and 33.5%), respiratory diseases ranked second (19.5 and 13%), injuries and poisonings in men (8.8%) and nervous system diseases in women (11.2%) occupied the third place. The majority of the referrals were sudden diseases (84.6%), accidents (16.3%), and transportation of patients and parturients (5.8%).
The findings were used to elaborate recommendations for improving the organization and quality of emergency care.
Key words: emergency medical care, referral rates in the population, class of diseases, intensive indicator
Проблема организации и обеспечения качества скорой и неотложной медицинской помощи населению в новых экономических условиях является одной из самых актуальных в здравоохранении. В настоящее время в Российской Федерации осуществляется модернизация системы здравоохранения, к направлениям которой относится совершенствование службы скорой медицинской помощи (СМП).
За последние годы опубликован ряд работ [1—7] по изучению организации деятельности СМП. Однако до настоящего времени проведено недостаточно исследований, посвященных совершенствованию организации и качества СМП населению.
Цель работы — анализ частоты и структуры обращаемости взрослого населения Махачкалы за СМП для ее оптимизации.
Исследование проведено на базе станции скорой медицинской помощи (ССМП) Махачкалы, обслуживающей 407 448 человек взрослого населения. В соответствии с целью и задачами в исследовании использованы статистический и социологический методы. На станции в сутки в среднем работает 33 бригады СМП различного профиля: общеврачебные, специализированные (бригады интенсивной терапии, реанимационные, кардиологические, травматологические и др.) и фельдшерские. За бригадами ССМП закреплено 46 санитарных
Контактная информация: Габибулаев Фейзулах Адиюлахович, 1-й замминистра здравоохр. Республики Дагестан; 367020, Махачкала, ул. Чернышевского, д. 10.
39
