CC BY
53
Организация
СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
Тайц Б.М., Фрейдлин И.С., Тотолян А.А.
Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга;
Санкт-Петербургское региональное отделение РААКИ
Резюме. Данная статья подготовлена совместно Комитетом но здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургским региональным отделением Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов. Основные положения были обсуждены па конференции “Вопросы организации иммунологической службы Санкт-Петербурга” (Санкт-Петербург, 25 февраля 1999г.). В статье дается общая характеристика иммунологической службы, рассматривается ее место в структуре всей системы здравоохранения города. Подробно обсуждаются различия между специалистами по клинической лабораторной диагностике, работающими в иммунологических лабораториях, и клиническими иммунологами, предлагаются пути их взаимодействия между собой, а также с клиницистами различных специальностей. С учетом мнения специалистов, а также мнения представителей различных клинических специальностей, и прежде всего организаторов здравоохранения, авторы предлагают пути структурной реорганизации иммунологической службы города, а также определяют основные задачи, стоящие перед ней в ближайшее время.
Ключевыеслова: иммунологическая служба, шшупологическаялаборатория, иммунологический центр, врач аллерголог-иммунолог Tails В.М., Freidlin IS., Totolian А А.
THE IMMUNOLOGY SERVICE IN ST.PETERSBURG: PRESENT STATE AND PERSPECTIVES.
Abstract. This report was prepared during a meeting jointly organized in St.Petersburg, 25 February 1999, by the Health Service Department of St. Petersburg and the Regional Unit (StPetersburg) of Russian Association of Allergologists and Clinical Immunologists. It is the result of extensive discussion among the numerous specialists in clinical and laboratory immunology. It is the synthesis of their own perspectives as well as the ideas of many others whom they consulted. The questions of clinical immunology service organization and relationships of clinical immunology with laboratory immunology, allergology and other medical disciplines are discussed in details. The authors hope that it will be useful to the medical community, and we welcome comments tbit can be considered. (Med. Immunol., 1999, vot.1, N5, pp.13-20)
По определению экспертов Всемирной Организа- терапии и профилактике которых иммупопрепараты
ции Здравоохранения (ВОЗ) “Клиническая иммупо- играют ведущую роль” [7]. Таким образом, клиничес-
логия - это клиническая и лабораторная дисциплина, кая иммунология является и клинической и лабора-
запимающаяся изучением вопросов диагностики и ле- торной дисциплиной, и, следовательно, иммунолога-
чеиия больных с различными заболеваниями и пато- ческая служба должна состоять из клинической и ла-
логаческими состояниями, в основе которых лежат им- бораторпой частей. Связи иммунологической службы
мупологические механизмы, а также состояниями, в (рис.1), особенно ее клинической части, очень разио-
____________________________________________________ образны. Это разнообразие определяется прежде всего
Адрес для переписки: широкой распространенностью иммунопатологических
Тотолян Арег Артемович - главный специалист по состояний и реакций среди различных групп населе-
клинической иммунологии комитета по иия, среди детей и взрослых [5].
здравоохранению Администрации Санкт- В настоящее время отмечаегся рост заболеваний,
Петербурга, д. м. н„ ведущ. научн. сотр., обусловленных нарушениями системы иммунитета. К
руководитель лаборатории клинической ним относятся первичные (врожденные) иммунодефи-
иммунологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, циты, а также вторичные иммуиодефицитные состоя-
197089 Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8 щ,1Я, которые сопровождают или являются причиной
.ел" ' развития большинства известных заболеваний: инфек-
Факс: (812) 344-11-34 1
e-mail: zu@lci.mu.spb.ru ционпых, аллергических, онкологических, аутоиммуи-
Рис. 1. Связи иммунологической службы
ных. Кроме того, в развитии вторичных иммунодефицитов важную роль играют повреждающие факторы окружающей среды химической, физической и биологической природы, в связи с чем неблагоприятная экологическая ситуация в регионе является причиной роста перечисленных выше заболеваний [6].
Как первичные, так и вторичные иммунодефициты нуждаются в своевременной диагностике, подтвержденной лабораторными иммунологическими методами, а также в эфс[)ективной терапии с использованием современных иммунокорригирующих препаратов.
В 80-е годы была начата большая работа по развитию клинической иммунологии в СССР. По инициативе Института Иммунологии М3 СССР была создана сеть лабораторий клинической иммунологии, разработана методология оценки иммунного статуса населения, В соответствии с решением Коллегии М3 СССР (№16-1 от 22.08.1990г.) “О развитии клинической иммунологии в стране" в некоторых городах (Тюмень, Свердловск, Омск, Владивосток, Москва) были созданы региональные центры клинической иммунологии, которые в последующие годы продемонстрировали свою эффективность [4].
В Санкт-Петербурге с 1986 года по настоящее время организовано множество иммунологических лабораторий. Они были созданы как структурные подразделения учреждений практического здравоохранения города (20 лабораторий), так и в составе учреждений федерального подчинения на базе вузов, НИИ и т.д.
Таблица 1. УДОВЛЕТВОРЕНЫ ЛИ ВЫ РАБОТОЙ СВОЕЙ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ?
Главные врачи Специалисты
ДА 39% 57%
НЕТ 61% 43%
Таблица 2. УДОВЛЕТВОРЕНЫ ЛИ КЛИНИЦИСТЫ РАБОТОЙ ВАШЕЙ ЛАБОРАТОРИИ? (специалисты)
ДА НЕТ
68% 32%
Таблица 3. ПРИХОДИТСЯ ЛИ ВАМ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ФУНКЦИИ КЛИНИЧЕСКОГО ИММУНОЛОГА ИЛИ ВРАЧА-АЛЛЕРГОЛОГА-ИММУНОЛОГА? (специалисты)
ДА НЕТ
68% 32%
Таблица 4. НАЗНАЧАЕТЕ ЛИ ВЫ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩУЮ ТЕРАПИЮ? (специалисты)
ДА НЕТ
68% 32%
Таблица 5. ВРАЧ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ ДОЛЖЕН ПИСАТЬ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ: (специалисты)
Сотрудники
Иммунологич.лаб. кдл
В объеме клинической
интерпретации 44% 68%
Только в объеме
технического комментария 34% 11%
Не должен 10% 5%
Должен, но не пишет 7% 16%
Не знаю 5% 0%
(18 лабораторий). Основной задачей таких лабораторий является обеспечение иммунологическим обследованием больных, находящихся па амбулаторном или стационарном лечении в соответствующих учреждениях.
С целью изучения :-х)х|к'1сп1вности работы иммунологических лабораторий города было проведено анкетирование, в котором участвовали 80 главных врачей городских стационаров и 150 специалистов - сотрудников иммунологических или клинико-диагностических лабораторий Санкт-Петербурга. Результаты анкетирования представлены в табл. 1-16. Было выявлено, что хотя администрация большинства стационаров (61%) не удовлетворена работой своих иммунологических лабораторий (табл.1), сами сотрудники преимущественно (57%) удовлетворены собственной деятельностью и, более того, в своем большинстве (68%) считают, что клиницисты удовлетворены работой их лабораторий
УЧРЕЖДЕНИЯ
ПРАКТИЧЕСКОГО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
П = оо
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ
ЛАБОРАТОРИИ
КЛИНИЧЕСКИМ ИММУНОЛОГ
99999
Рис. 2.Принципиальная схема иммунологической службы (действует в настоящее время)
Рис. 3. Принципиальная схема иммунологической службы (перспективное развитие)
КЛИНИЦИСТЫ |
КЛИНИЧЕСКИЙ
ИММУНОЛОГ
ПЛАН
ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ
ЛАБОРАТОРИЯ
РЕЗУЛЬТАТЫ
АНАЛИЗОВ
Рис. 4. Неэффективная схема взаимодействия “боль-ной-клиницист-иммунолог”
Рис. 5. Эффективная схема взаимодействия “боль-ной-клиницист-иммунолог”
(табл.2). Эти данные свидетельствуют о необходимости совершенствования работы иммунологических лабораторий. Прежде всего совершенствование необходимо на этане взаимодействия специалиста по клинической лабораторной диагностике, работающего в иммунологической лаборатории, с клиницистами, пользующимися результатами иммунологического обследования. Здесь необходимо отметить, что в иммунологической лаборатории лечебно-профилактическою учреждения (УШУ), в соответствии с приказом М3 РФ №380 от 25.12.97г. "О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторною обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации”, работают врачи клинической лабораторной диагностики, основной обязанностью которых является техническое и методическое обеспечение и выполнение иммунологического обследования [1]. С другой стороны, н соответствии с приказом М3 РФ №33 от 16.02.95г.
Таблица 6. НУЖЕН ЛИ ШТАТНЫЙ ВРАЧ-АЛЛЕРГОЛОГ-ИММУНОЛОГ В СОСТАВЕ:
Главные врачи Специалисты
Амбулаторно-поликлини-
ческого отделения 22% 39%
Стационара 61% 22%
Специализированного
клинико-иммунологического
отделения 17% 39%
Таблица 7. СКОЛЬКО ДЛЯ ВАШЕГО УЧРЕЖДЕНИЯ НУЖНО:
Главные врачи Специалисты
Есть имм.лаб. Нет имм.лаб. иммун. лаб. КДЛ
Специалистов по
лаб. диагностике 1,9 0,8 6,1 1,1
(иммун. исслед.) Врачей-
аллергологов- 1,1 1,0 2,0 0,5
иммунологов
Таблица 8. НУЖНО ЛИ ПРИ СТАЦИОНАРЕ ОРГАНИЗОВЫВАТЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ИММУНОКОРРЕКЦИИ?
Главные врачи Специалисты
ДА 34% 74%
НЕТ 66% 26%
Таблица 9. ЕСЛИ ДА, ТО КАКИМ ДОЛЖНО БЫТЬ ТАКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ?
“Об утверждении положения об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения Российской Федерации", утверждено положение о врачс-аллергологе-иммуполо-ге [3]. Именно его обязанностью являются консультация и ведение больного с иммунопатологией, клиническая оценка иммунной системы больного, интерпретация результатов лабораторного иммунологического обследования, назначение и проведение иммунокорригирующей терапии. В условиях недостаточной подготовки клиницистов различных специальностей в области иммунологии врач-аллерголог-иммунолог может обеспечить более эффективное взаимодействие лаборатории с клиникой. Однако штатное расписание ни одной из существующих в Санкт-Петербурге иммуноло-шческой лаборатории не содержит ставок врача-аллер-голога-иммунолота.
13 связи с этим в ряде иммунологических лабораторий ЛПУ города сотрудники берутся за выполнение несвойственных им функций (табл.3-5) и пытаются проводить работу прача-аллерголога-иммуполога, не владея в должном объеме необходимой клинической информацией. Это свидетельствует о необходимости включения должности врача-аллерголога-иммуполога в штатное расписание пе только поликлиник, но и стационаров. По результатам анкетирования (табл.6) бо-
Таблица 10. КАКУЮ СУММУ ВЫ СЧИТАЕТЕ НЕОБХОДИМОЙ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ? (главные врачи)
Сумма в долларах США Иммунологическая лаборатория
есть нет
1.000 0% 0%
10.000 8% 30%
100.000 50% 35%
1.000.000 17% 0%
Не знаю 25% 35%
Таблица 11. КАКУЮ СУММУ ВЫ ВЫДЕЛЯЕТЕ ЕЖЕГОДНО НА СОДЕРЖАНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ? (главные врачи)
1Й0 1.000 8%
иэо 10.000 46%
и80100.000 0%
Не знаю 46%
Таблица 12. КАКУЮ СУММУ ЕЖЕГОДНО АДМИНИСТРАЦИЯ ВЫДЕЛЯЕТ НА СОДЕРЖАНИЕ ВАШЕЙ ЛАБОРАТОРИИ? (специалисты)
Главные врачи Специалисты
С собственным
коечным фондом 34% 74%
Типа дневного
стационара Амбулаторно- 50% 43%
поликлиническим 29% 43%
Иммунологическая лаборатория КДЛ
1Ю0 1.000 64% 56%
иБО 10.000 32% 22%
УБО 100.000 4% 22%
лее 60% главных врачей стационаров высказались за это. С другой стороны, выявлены существенные расхождения в оценке необходимого количества таких специалистов для иммунологической службы (табл.7). К сожалению, администрация большинства стационаров считает, что 1-2 ставок врача-аллергалога-иммуиологд для их учреждения достаточно. Примерно такой же точки зрения придерживаются сотрудники клинико-диагностических лабораторий, в которых проводятся иммунологические исследования. Вероятно, это связано с тем, что часть респондентов под иммунологическими ап;шшми понимает, прежде всего, серодиагностику инфекций, определение онкомаркеров и других показателей только с помощью иммупо(|>ермент-ного анализа, а не адекватную оценку иммунного статуса. Между тем, именно оценка иммунного статуса является достаточно трудоемкой процедурой и нуждается в детальной интерпретации. С другой стороны, основной обязанностью врача-аллерголога-иммунолога является консультативный прием больных. Мониторинг, проведенный нами, показал, что на прием одного больного в среднем необходимо 40 мин. Причем па прием первичного больного иногда нужно выделять до 1,5 часов, а повторного - 20 мин.
Другим аспектом деятельности врача-аллерголога-иммуиолога является проведение иммунокорригирующей терапии. Несмотря па то, что специалисты преимущественно высказались “ЗА” организацию специализированного отделения иммунокоррекции, а главные врачи - "ПРОТИВ” (табл.8), подавляющее большинство опрошенных считают, что если такое отделение создавать, то оно должно быть амбулаторным или гппа “дневного стационара” (табл.9).
Крайне важными являются вопросы финансирования иммунологических лабораторий. Примерно половина опрошенных главных врачей считают, что для организации иммунологической лаборатории необходима сумма в сотни тысяч долларов США. Существенно, что главные врачи стационаров, где уже существуют иммунологические лаборатории, более реально представляют необходимые объемы затрат, нежели главные врачи учреждений, где иммунологические лаборатории отсутствуют (табл.10). Одпако 25-35% опрошенных не смогли ответить па данный вопрос. Интересно, что примерно половина главных врачей стационаров, в которых существуют иммунологические лаборатории ежегодно выделяют десятки тысяч долларов CILIA на их содержание (табл.И), в то время как более половины сотрудников этих лабораторий, считают, что им выделяются суммы в 10 раз меньшие (табл.12). Следует отметить, что только стоимость базового оборудования для иммунологической лаборатории (при условии использования только современных методов) составляет не менее 250 тысяч долларов США. Расчеты экономистов показали, что себестоимость (химреак-тивы, расходные материалы, эксплуатация оборудования) усредненного иммунологического анализа (в слу-
чае широкого ассортимента определяемых в лаборатории показателей) при 80% загрузке оборудования и персонала составляет 1,0-1,5 доллара США, а при 60 % зафузке возрастает до 2,5-3,0 долларов США. Нели учесть, что в с{)едпем нммупограмма для одного больного состоит из 10-13 показателей, то себестоимость иммупофаммы с 10-13 долларов может возрасти до 30-39 долларов США.
Эти данные свидетельствуют о том, что организация и содержание иммунологической лаборатории требует существенного финансирования. В связи с этим подавляющее большинство опрошенных считают, что в условиях офапичеппого бюджетного (финансирования иммунологические анализы должны быть частично платными (табл.13). Исключение составили лишь главные врачи учреждений, где пег иммунологической лаборатории, что, вероятно, связано с отсутствием
Таблица 13. В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННОГО БЮДЖЕТНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АНАЛИЗЫ ДОЛЖНЫ БЫТЬ:
Главные врачи Специалисты
Есть имм.лаб. Нет имм.лаб. иммун. лаб. КДЛ
Бесплатными Частично 15% 59% 8% 11%
платными 77% 36% 81% 84%
Только платными 8% 5% 11% 5%
Таблица 14. ЧТО ДЛЯ ВАШЕГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЭКОНОМИЧЕСКИ ВЫГОДНЕЕ? (главные врачи)
Иммунологическая лаборатория
есть нет
Организовать и содержать
собственную иммунологи- 62% 36%
ческую лабораторию
Заключить Договор
со специализированной СО СО 64%
лабораторией или
Центром
Таблица 15. НУЖЕН ЛИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГУ ГОРОДСКОЙ ЦЕНТР ИММУНОДИАГНОСТИКИ И ИММУНОКОРРЕКЦИИ?
Главные врачи Специалисты
ДА 94% 96%
НЕТ 6% 4%
Таблица 16. ЕСЛИ ДА, ТО КАКИМ ОН ДОЛЖЕН БЫТЬ?
Главные врачи Специалисты
Имм.лаб. КДЛ
Бюджетным
самостоятельным 61% 42% 58%
Бюджетным при одном из
городских стационаров 31% 33% 29%
Коммерческим 8% 25% 13%
у них должной информации. Более того, в среднем половина опрошенных главных врачей считает, что для их учреждений экономически выгоднее заключить договор со специализированной лабораторией или Центром (табл.14). Интересно, что администрации учреждений, где есть иммунологические лаборатории, готовы их закрыть и пользоваться услугами специализированного Центра. Полное единодушие проявили главные врачи (96%) и специалисты (94%) в своей позиции о необходимости создания в Санкт-Петербурге городского Центра иммунодиагностики и иммупокор-рекции (табл.15), причем большинство опрошенных считает, что он должен быть самостоятельным и (финансироваться из городского бюджета (табл. 16).
Помимо анкетирования был проведен анализ (фактического состояния большинства иммунологических лабораторий города. В анализ не были включены группы иммунологии при клинико-диагностических лабораториях. Оказалось, что большинство лабораторий были созданы за счет внутренних резервов учреждений и состоят из 2-4 штатных единиц (врач-1, лабрапт-1-2, санитар-1). Лишь две лаборатории при формировании своего штатного расписания ориентировались на При-ка;} М3 СССР №539 от 18.04.86г. "Об организации лабораторий клинической иммунологии”, который предусматривает 13 штатных единиц [2J, и па Решение Коллегии М3 СССР от 22.08.90r. “О развитии клинической иммунологии в стране” - 19 единиц [4].
Важным показателем деятельности любой лаборатории является ее мощность - количество и разнообразие анализов выполняемых за год. Интересно, что большинство иммунологических лабораторий (79%) выполняют по 2000-10000 анализов в год, 18% лабораторий - но 10000-25000 анализов в год и лишь одна лаборатория - более 35000 анализов в год. Существенно отличается перечень лабораторных показателей, определяемых в различных лабораториях. В большинстве лабораторий оп ограничивается так называемым "первичным иммунологическим обследованием”, которое включает определение количества Т- и В-лимфо-цитов, фагоцитарной активности нейтрофилов, содержание в сыворотке крови иммуноглобулинов классов А,М,С. Лишь единичные лаборатории количественно оценивают широкий спектр популяций и субиоиуля-ций иммупокомпетеитпых клеток, выявляют дефекты различных функций фагоцитирующих клеток, определяют широкий спектр опкомаркеров, показателей аутоиммунных процессов, проводят специфическую ал-лергодиагпостику in vitro. Значительные сложности вызывает методическое оснащение лабораторий, использование современных технологий, что в первую очередь сопряжено с их материально-техническим оснащением и финансированием. Если для определения различных антител и иммуноглобулинов, благодаря широкому распространению иммупоферментпого анализа и иммунохимических анализаторов, примерно в половине лабораторий используются современные ме-
тоды, то для определения показателей клеточного иммунитета в подавляющем большинстве лабораторий используются морально устаревшие методы. Так, например, для определения количества Т- и В-лимфоци-тов, а также основных субпопуляций лимфоцитов до сих пор часто используются методы розеткообразова-ния, которые характеризуются недостаточной чувствительностью, специфичностью и низкой воспроизводимостью. Лишь в трех лабораториях используются современные методы, рекомендованные ВОЗ и профессиональными ассоциациями: проточная цитометрия, непрямая иммунофлюоресцепция и иммуноцитохими-ческий метод с использованием моноклональных антител. В некоторых лабораториях нашел применение микролимфоцитотоксический тест, который, однако, не получил поддержки международного профессионального сообщества. Следует отметить, что современный проточный цитометр стоит около 100 тысяч долларов США, а моноклональные антитела относятся к числу дорогостоящих реактивов. В связи с этим для большинства лабораторий невозможность использования современных методов не связана с недостаточной профессиональной подготовкой и квалификацией сотрудников, а является чисто финансовой и экономической проблемой. Некоторые лаборатории, не имея возможности преодолеть финансовые сложности, пошли па крайний, цо честный шаг - не используют методы розеткообразования и вообще не определяют популяции и субпопуляции лимфоцитов.
В связи с разнообразием иммунологических методов, используемых в различных лабораториях, крайне важным является вопрос внутреннего и внешнего контроля качества лабораторных анализов. К сожалению, Федеральная система внешней оценки качества до сих пор не может предложить специализированные программы для иммунологических показателей, а в международных системах внешнего контроля качества (по отдельным программам) принимают участие не более 13% иммунологических лабораторий города.
Проведенный анализ фактического состояния иммунологических лабораторий города и результатов анкетирования показал, что работа большинства иммунологических лабораторий города недостаточно эффективна в связи со следующими причинами:
• отсутствие адекватного (финансирования па этапе организации лаборатории;
• отсутствие постоянного финансирования текущей деятельности лаборатории;
• отсутствие в большинстве лабораторий современного оборудования;
• убыточность или низкая рентабельность иммунологических лабораторий в учреждениях с коечным фондом менее 1200-1500 коек;
• отсутствие в штате лаборатории клинической должности врач-аллерголог-иммунолог,
• отсутствие интерпретации результатов лабораторных иммунологических анализов.
В силу того, что почти каждое учреждение здравоохранения (больница, ТМО, поликлиника и т.д.) стремится создать собственную иммунологическую лабораторию. До настоящего времени в городе существовала следующая схема: сколько учреждении - столько лабораторий (рис.2). Учитывая крайне высокую стоимость оборудования и реактивов для иммунологических лабораторий, неспособность каждого учреждения в отдельности решить финансовые проблемы самостоятельно, целесообразно централизовать иммунологические исследование и перейти к схеме: много учреждений - одна лаборатория (рис.З). При этом таких лабораторий может и должно быть несколько, что обеспечит их “здоровую конкуренцию” друг с другом. Такой подход увеличивает нагрузку на лабораторию, на дорогостоящее оборудование и повышает его рентабельность.
Как уже упоминалось ранее, 95% опрошенных специалистов и представителей администрации высказались за создание городского Центра иммунодиагностики и нммупокоррекции. Существенное отличие Центра от лаборатории должно заключаться в следующем. Центр не только производит анализы (как лаборатория), но, имея штат вра-чей-ал л ер го л о го в-им му поло го в, обеспечивает объем иммунологического обследования, адекватный решаемым (для каждого больного) задачам, интерпретацию результатов обследования, рекомендации по клиническому ведению больного, назначение индивидуализированной иммупокорри-гирующей терапии. Последнее является крайне важным для повышения практической значимости и эффективности работы Центра. По данным Института Иммунологии М3 РФ применение им-мупокорригирующей терапии в “группах риска” по иммунологической недостаточности обеспечило 2-3-кратное снижение процента лиц со вторичными иммуподефицитами и снизило на 20-50% число лиц с инфекционным синдромом [4\. В Санкт-Петербурге имеется уникальная сеть производителей современных отечественных иммупокорригирующих средств: Беталейкипа, Ропколейкина, Тимогена, Циклоферопа и др. Это в значительной степени облегчает внедрение и широкое использование перечисленных препаратов.
В Центре также может быт оптимизирована схема взаимодействия “Больиой-Клииицист-Иммуно-лог". В настоящее время действует схема (рис.4), согласно которой больной, обращаясь в иммунологическую лабораторию самостоятельно или по направлению клиницистов, проходит обследование (без четкого плана), а затем получает результаты анализов, сопровождающиеся в лучшем случае техническим комментарием. Существенным недостатком данной схемы является недостаточная подготовленность клиницистов в области иммунологии, вследствие чего они не могут самостоятельно назначить адекватный
план иммунологического обследования, а также провести клиническую интерпретацию результатов обследования. Значительно более эффективной представляется другая схема (рис.5). В соответствии с пей больной но направлению клиницистов попадает на консультативный прием клинического иммунолога, который определяет план иммунологического обследования. Только после этого проводится обследование в иммунологической лаборатории, результаты анализов вместе с техническим комментарием лаборатории получает клинический иммунолог, который дает клиническую интерпретацию результатов обследования, делает заключение и определяет план дальнейшего ведения больного (самостоятельно или совместно с клиницистом - лечащим врачом).
Подводя итоги, следует перечислить некоторые первоочередные задачи, стоящие перед иммунологической службой города:
I. Клиническая часть
1. Включение должности врача-аллерголога-иммуноло-га в штатное расписание стационаров;
2. Определение потребности в специалистах (врач-ал-лерголог-иммунолог);
3. Определение нагрузки на врача-аллерголога-и.мму-нолога;
4. Разработка стандартов иммунологического обследования при различных патологических состояниях;
5. Соблюдение международных правил апробации нотах иммуномодулирующих препаратов;
6. Формирование специализированной информационной базы данных по иммуномодулирующим препаратам;
7. Подготовка специалистов по клинической иммунологии;
8. Курсы для клиницистов по клинической иммунологии.
II. Лабораторная часть
1. Стандартизация получения биоматериала и его транспортировки;
2. Стандартизация методов, применяемых в иммунологических лабораториях;
3. Унификация значений нормы для различных иммунологических показателей;
4. Унификация лабораторных бланков;
5. Обязательное участие в системе внешнего контроля качества (региональная система контроля качества);
6. Решение вопросов метрологического контроля;
7. Разработка проекта централизации иммунологических лабораторных исследований.
Список литературы
1. Правовые основы лабораторной службы. Сборник документов. М. “Лабш1с1юрм”, 1998, 312с.
2. Приказ М3 СССР №539 от 18.04.86г. “Об организации лабораторий клинической иммунологии”. Действующие документы, регламентирующие работу иммунологической службы лечебно-профилактических учреждений, 1997, с.5-14.
3. Приказ М3 РФ №33 от 16.02.95г. “Об утверждении положения об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения Российской Федерации". Действующие документы, регламентирующие работу иммунологической службы лечебно-профилактических учреждений, 1997, с.54-58.
4. Решение Коллегии М3 СССР от 22.08.90г. “О развитии клинической иммунологии в стране". Дей-
ствующие документы, регламентирующие работу иммунологической службы лечебно-профилактических учреждений, 1997, с. 17-47
5. Тотолян Л.А., Фрейдлин И.С. Возможности иммунологической лабораторной диагностики. Клиническая лабораторная диагностика, 1997, № 2, с.16-23.
6. Федосеева В.Н., Порядим Г.В., Ковальчук Л.В., Че-редсев А.Н., Коган В.Ю. Руководство по иммунологическим и аллергологическим методам в гигиенических исследованиях. Москва, 1993, 320 с.
7. Lambert P.IT., Metzger Н„ Miyamoto Clinical immunology: guidelines for its organization, training and certification; relationships with allergology and other medical disciplines - a WHO/IUIS/IAACI report. Clin. Exp. Immunol., 1993, v.93, p.484-491
поступила в редакцию 03.09.99
принята к печати 10.10.99
