CC BY
205
УАК 618:614.2:614.1
состояние и перспективы развития
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ в ПРИВОЛЖСКОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ
Л.И. Мальцева,
д. м. н., профессор, главный акушер-гинеколог Приволжского федерального округа, г. Казань
Здоровье женщины, матери и ребенка является основ -ным и объективным показателем уровня здоровья насе -ления, поэтому охрана здоровья женщины представляется одной из приоритетных задач государства.
Демографическая ситуация в регионах ПФО такая же, как и в других округах - налицо отрицательный прирост населе -ния, наиболее значимый в Нижегородской (-11) и Кировской (-9) областях. В целом по округу -6,1.
Общее число женщин составляет 16 341 995, из них жен -щин фертильного возраста 8 385 028. В среднем по регио -нам женщин фертильного возраста 49-51%.
Обеспеченность врачами акушерами-гинекологами на 10 000 женского населения в большинстве регионов ниже средних данных по РФ, наиболее низкая обеспеченность в Нижегородской области, Республике Марий Эл и Коми-Пер -мяцком округе (рис. 1).
Рис. 1. Обеспеченность врачами акушерами-гинекологами
(на 10 000 женщин) (в РФ - 5,1).
За последний год наметилась тенденция к снижению чис -ла врачей акушеров-гинекологов (Республика Марий Эл, Коми-Пермяцкий округ, Чувашия) и анастезиологов (осо -бенно в Коми-Пермяцком округе) (рис. 2).
Сертификаты специалиста имеют в большинстве регионов 89-91% врачей. Менее всего сертифицированных врачей в Удмуртии - 73%.
Обеспеченность койками для беременных и рожениц в разных регионах различна - от 14,8 на 10 000 женщин фер -
тильного возраста в Ульяновской области до 29 в Удмуртии (таблица 1). В остальных областях сокращение числа акуше -рских коек не отмечено, но имеется тенденция к увеличению коек ОПБ за счет перепрофилирования родильных коек. Доля коек ОПБ в большинстве регионов составляет 48-51% всех акушерских коек.
гз в^шр^нмшиїнн вш/аірв □
1й 1&
5-
■»
І' і и 1 "11
Рис. 2.
Изменение численности врачей и акушерок за 2006 г. (%).
Число гинекологических коек в регионах ПФО сократи -лось на 10-12%, но, вместе с тем, возросло число коек в днев -ных стационарах. Количество пролеченных больных при этом не сократилось.
Очень важное место в оказании квалифицированной акушерско-гинекологической помощи отводится перина тальным центрам, которые должны оказывать помощь женщинам групп среднего и высокого риска, а также детям в периоде новорожденности и на втором этапе выхаживания, включая и высококвалифицированную хирургическую помощь этим детям. Во всех регионах ПФО перинатальные центры организованы на функцио нальной основе и фактически являются родильными домами или отделениями высокого уровня со вторым эта пом выхаживания новорожденных, но без хирургии ново рожденных (таблица 2).
Таблица 2. Наличие перинатальных центров в регионах ПФО
Вместе с тем, повсеместно помощь оказывается женщинам в условиях ЦРБ с низкой мощностью (до 30 акушерских коек). Доля маломощных акушерских отделений колеблется от 19% в Ульяновской области до 90% в Мордовии. Именно это стано -вится причиной недостаточно квалифицированной акушерской помощи, увеличивает риск материнской смерти сельских жен -щин, причем как в этих ЦРБ, так и в перинатальных центрах, куда женщины доставляются, нередко, умирающими.
Большое значение в оптимизации наблюдений за бере -менными имеет стационарозамещающая помощь - днев -ные стационары. За последний год большой прогресс в наращивании объемов этой помощи наметился в Чувашии, Мордовии, Марий Эл, Пензенской области, республиках Татарстан, Башкортостан, Кировской области и снижение в Коми-Пермяцком округе и Ульяновской области.
2006 год можно отнести к переломному благодаря усили -ям Правительства РФ по стимулированию рождаемости и улучшению оказания медицинской помощи. Этим можно объяснить увеличение числа беременных во всех регионах от 5 до 12%.
Увеличение числа родов происходит в меньшем количест -ве, чем числа беременностей, в среднем на 0,5% по ПФО, и этот резерв следует учитывать, сохраняя беременности, улучшая подготовку и планируя беременность (рис. 3).
В основном, в большинстве регионов ПФО остаётся ста -бильным число преждевременных родов, но в некоторых имеется тенденция к увеличению (Ульяновская, Пермская области, Республика Марий Эл). Сохраняется высоким пока -затель в Нижегородской области - в 2 раза выше, чем в РФ.
Материнская смертность является одним из наиболее важных и комплексных критериев оценки социально-эконо -мических, политических и экологических факторов, воздей -ствующих на состояние здоровья населения.
За последние годы в регионах ПФО наблюдается снижение материнской смертности. Показатель колеблется от 0 в
Марий Эл и Коми-Пермяцком округе до 67,6 в Мордовии и в среднем составляет 23,1 на 100 000 живорожденных (рис. 4).
Рис. 3. Число родов в ПФО в 2005-2006 гг. (абс ). Увеличение на 0,5%.
Стабильно высоким остаегся показатель материнской смертности в Ульяновской области (43,1), несмотря на то что это на 16,6% ниже, чем в 2005 году. Последние 10 лет в этом регионе не удается приблизить материнскую смертность до среднероссийского уровня. Резко выросли показатели мате -ринской смертности в Республике Мордовия, Кировской области, на 20% возрос уровень материнской смертности в Нижегородской области. Стабильно низкими сохраняются цифры материнской смертности в Республике Чувашия, Пензенской, Самарской и Саратовской областях, прогрес сивно улучшает показатель Пермская область. Безусловно, это следствие хорошей организации работы.
В целом, среди причин материнской смертности по регио -нам ПФО абсолютно доминируют управляемые - акушерс -кие: кровотечения во время беременности и родов, гестоз, осложнения абортов как криминальных, так и артифици -альных, внематочная беременность и разрывы матки. Даже на территориях со стабильно низкими показателями мате -ринской смертности акушерские причины также преоблада -ют. К сожалению, предотвратимой или условно предотвра -тимой материнская смертность является в 75% случаев.
К дефектам ведения, способствующим смерти женщин, следует отнести недооценку тяжести состояния, ошибки в
Таблица 1. Обеспеченность акушерско-гинекологическими койками в регионах ПФО (на 10 тыс. женщин фертильного возраста)
Наименование Республика Башкортос- тан Республика Марий Эл Республика Татарстан Удмуртская Республика Чувашская Республика Кировская область Нижегород- ская область Пензенская область Пермская 8, область 2 Самарская , область У» Саратовская 1, область о Ульяновская ,0 область
Обеспеченность гинекологическими койками 8,4 13,3 9,4 12,1 9,5 13,8 10,0 21,8 19,3 17,0 21,5 14,8
Обеспеченность родильными койками 9,9 23,4 20,4 26,0 22,0 26,1 18,2 16,3
диагностике, неадекватный объем лечебной помощи и отсутствие наблюдения за женщинами, в основном из группы социального риска.
По-прежнему остается высоким удельный вес смертей сельс -ких женщин. Их количество превышает число городских в 1,5 раза. Сельские женщины чаще умирают от внематочной бере -менности и осложнений абортов, включая криминальные.
Рис. 4. Материнская смертность на 100 000
живорожденных.
Частота экстрагенитальной патологии у беременных жен -щин в разных регионах ПФО остается высокой и колеблется от 78% в Кировской до 93% в Ульяновской области. Наибо -лее часто диагностируются анемии, болезни мочеполовой системы и системы кровообращения. Следует отметить, что во всех регионах приняты меры по профилактике и лечению анемии на государственном уровне.
Среди акушерских осложнений беременности особого внимания заслуживают гестоз и дородовые кровотечения. Частота гестоза, как наиболее опасного осложнения беременности, существенно отличается в разных регионах ПФО - от 13% в Татарстане до 40,2% в Республике Мордо -вия. При этом тяжелые формы гестоза явно превалируют в Оренбургской, Ульяновской областях и Удмуртии. Абсолютно доминирует во всех регионах акушерские кровотечения.
По числу разрывов матки выделяются Кировская, Пермская области и Республика Марий Эл, сепсис после родов - Оренбу -ргская и Пензенская области, акушерских кровотечений - Ниже -городская, Оренбургская области и Республика Татарстан.
Как изменилась в 2006 г. структура тяжёлых осложнений родов и послеродового периода?
Следует отметить снижение частоты гестоза (в т. ч. тяжё -лых форм в 5 раз) в Саратовской и Самарской областях, в
остальных регионах - всех основных осложнений беремен -ности и родов, но практически не изменилось по регионам количество кровотечений. Важно подчеркнуть, что снижения частоты тяжелых осложнений беременности и родов не уда -ётся добиться у женщин социопатического круга. Их доля среди женщин, умерших во время беременности и родов, имеет тенденцию к увеличению. Вероятно, работа социаль -ных служб должна быть ориентирована на профилактику материнской смертности у этих женщин.
Важнейшей причиной материнской смертности являются осложнения абортов. В 2006 году во всех регионах ПФО отмечено снижение показателя количества абортов на 1000 женщин фертильного возраста (кроме Кировской области) в среднем на 6,4%. В 2005 году показатель составил 42,6%о, в 2006 - 39,9%о (по РФ - 40,1%о). Наряду со снижением общего числа абортов в регионах, остается достаточно ста -бильным удельный вес абортов у подростков (8,3-11,5%) и отмечается лишь незначительная тенденция к снижению абортов у первобеременных в отдельных регионах (Чува -шия, Саратовская, Пензенская области).
В структуре материнской смертности смерть женщин от абортов в ПФО на протяжении последних лет колеблется в пределах 23,9-26,2% из них 16,8-22% - смерть от крими -нальных абортов. За 2006 год был зафиксирован 101 крими -нальный аборт в ПФО (в 2005 г. - 209).
Единственным эффективным методом профилактики абортов является внедрение различных методов контра -цепции среди женщин. По данным анализа, процент использования современных методов контрацепции в ПФО в 2006 году увеличился в среднем до 31,2% (2005 г. -28,8%). В то же время известно, что снижение материнской смертности возможно при охвате контрацепцией 48-50 женщин. Достигла этого уровня только Самарская область.
При анализе перинатальной смертности можно отметить снижение показателя за последние годы в большинстве регионов ПФО. Данные за 2006 год представлены на рисун -ке 5. Обращает внимание повышение уровня перинаталь -ной смертности (14,4%о) в Республике Марий Эл. Основные причины перинатальной смертности в Марий Эл - ВУИ, замедление роста и развития плода - 88%; внутриутробная гипоксия и асфиксия плода при родах - 77%. Вероятно, име -ет место недостаточная диагностика фетоплацентарной патологии, недооценка роли внутриутробной инфекции, тромбофилических состояний и др.
В целом во всех регионах мертворождаемость составляет значительную часть перинатальной смертности (рис. 6), на 50-52% за счет недоношенных детей. За 2006 год имеется тенденция к снижению мертворождаемости в подавляющем большинстве регионов ПФО, что, безусловно, связано с улучшением качества наблюдения за женщинами во время беременности.
Следует отметить отчетливое снижение показателей ранней неонатальной смертности в Нижегородской, Улья
абс.: 2005г.- 80/2006г.- 70. Снижение показателя на 2,1%
новской, Оренбургской областях (рис. 7), что, безусловно, связано с внедрением новых технологий и улучшением ока -зания помощи новорожденным.
В то же время, если ранняя неонатальная смертность оче -видно снизилась среди недоношенных детей во всех регио -нах, среди доношенных в некоторых областях (Республика Башкортостан, Чувашия, Саратовская область) она даже повысилась. Вероятно, это связано с дефектами пренаталь -ного скрининга, и прежде всего выявления пороков разви -тия плода. Снижение выявлений частоты пороков раз -вития плода регистрируется в республиках Мордовия, Чувашия, Ульяновской, Саратовской областях.
Наряду со снижением перинатальной смерстности в 2006 году в большинстве регионов ПФО (Нижегородская, Орен -бургская, Самарская, Ульяновская области, Татарстан) уда -лось достигнуть снижения младенческой смертности, и в целом этот показатель составил 10,1 (2005 г. - 10,5 на 1000 родившихся живыми.)
Рис. 5. Перинатальная смертность на 1000 родившихся живыми и мертвыми (%о).
Рис. 6. Мертворождаемость в регионах ПФО (%с
Рис. 7. Ранняя неонатальная смертность в регионах ПФО
(%о).
В 2006 году акушерско-гинекологическая служба России работала с использованием родовых сертификатов. Основная цель родового сертификата - повышение доступности и качества оказания медицинской помощи женщинам в период бере -менности и родов на основе внедрения экономических стиму -лов для медицинских работников и обеспечения дополнитель -ных финансовых возможностей для улучшения материаль -но-технической базы государственных (муниципальных) учреждений родовспоможения. В регионах ПФО заключены договора с 552 государственными и муниципальными учреждениями родовспоможения на оплату медицинских услуг, ока -занных женщинам в период беременности и родов. Какова же эффективность использования родовых сертификатов? Оценка первых результатов показала, что повысилась заинтересован ность не только врачей, но и самих женщин в эффективном наблюдении за беременностью. Количество посещений бере менными женских консультаций увеличилось в среднем с 8 до 10-11 посещений за период наблюдения (Саратовская область, Чувашская Республика). Охват беременных женщин пренаталь -ным скринингом (ультразвуковым и биохимическим) с целью выявления пороков развития плода увеличился в среднем на 7% (на 5% в Республике Мордовия, Нижегородской области, на 7% в Кировской области, на 14% в Пермской области). Доля женщин, вставших на учет по беременности в ранние сроки, увеличилась на 9% (например, в Пермской области процент охвата беременных женщин диспансерным наблюдением в ранние сроки увеличился с 75,9% за 6 месяцев 2005 года до 85,9% за I полугодие 2006 года, в Саратовской области - с 71,8 до 77%, В Республике Мордовия - с 74 до 78%). Неуклонно воз -растает внедрение диагностики ИППП у беременных женщин
- от 65% в Пензенской области до 100% в Республике Чувашия и Пермской области (в среднем - 81,6%). Охват диагностикой ВИЧ от 85,8% в Марий Эл до 100% в Нижегородской, Пермской областях, республиках Башкортостан и Чувашия. Объемы ока -зания стационарозамещающей помощи (дневные стационары) на амбулаторно-поликлиническом этапе увеличились на 3-7%, так, число беременных женщин, пролеченных в условиях днев -ного стационара, увеличилось в Республике Мордовия с 11,0 до 18,0%, с 31,0 до 42,0% в Республике Марий Эл.
ВДг\
зйгйш?
Существенно увеличилась зарплата врачей-акушеров-гине кологов и среднего медицинского персонала (11741,25 и 6096,4 соответственно), увеличилось расходование средств на меди каменты (от 20,0% в Чувашии и Республике Мордовия до 0,8% в Нижегородской области), оборудование (от 25% в Пермской области, Республике Татарстан до 3,0-4,0% в республиках Чувашия и Марий Эл). Безусловно, улучшение материаль -но-технической базы и материальное стимулирование врачей способствовало положительной динамике основных показате лей акушерской службы.
Таким образом, при анализе данных о состоянии акушерс ко-гинекологической помощи в регионах ПФО прослеживаются следующие тенденции:
1. В ПФО 53% коечного фонда, где оказывается акушерская помощь женщинам, приходится на маломощные акушерские отделения.
Имеющиеся перинатальные центры работают на функцио -нальной основе,что ограничивает их возможности для сниже -ния неонатальной и, в конечном итоге, перинатальной смертности.
2. Как и в РФ, в ПФО в 2006 году отмечается увеличение числа беременных (на 10%) и родов (на 5%), снижение материнской (на 2,1%), перинатальной (на 6%) и младенческой смертности (на 4%), несмотря на возрастание числа женщин с экстрагени -тальной патологией (83,7%).
3. Имеется выраженная тенденция к снижению числа абортов (на 6,3%), в том числе криминальных (на 52%), но сохраняется стабильным количество абортов у подростков и у первобере менных женщин.
4. Основными причинами материнской смертности оста -ются управляемые - акушерские (кровотечения, гестоз, сепсис, смерть от аборта) во всех регионах ПФО.
5. Материнская смертность сельских женщин в 1,5 раза выше, чем городских. Смерть сельских женщин происходит как в ЦРБ, так и в перинатальных центрах, куда женщины доставляются в тяжёлом состоянии, и доминирует в тех регионах, где нет централизации ведения беременных и родов.
Таким образом, несоблюдение этапности оказания помощи
- одна из основных причин смерти женщин.
6. При одном и том же уровне здоровья женщин, экстрагени -тальной патологии и приблизительно одинаковой экономичес -кой ситуации высокие показатели материнской смертности и абортов могут быть связаны с дефектами организационной работы и наблюдением за женщинами, а в ряде случаев и с недостаточной квалификацией врачей.
7. Введение родовых сертификатов привело к улучшению материально-технической базы родовспомогательных учреж-
дений в регионах ПФО и, безусловно, способствует положи -тельной динамике основных показателей акушерской службы.
Предложения по улучшению охраны здоровья женщин в ПФО.
1. Снижение доли маломощного коечного фонда в регионах ПФО и максимальная централизация наблюдения за жен щинами в период беременности и родов. Совершенствование организации перинатальных центров, в том числе и межрайон -ных перинатальных центров, что позволит решить кадровые вопросы и вопросы материально-технического обеспечения службы.
2. Улучшение качества наблюдения за беременными:
• внедрение современных методов мониторинга состоя -ния здоровья беременных для своевременной диагностики и оказания адекватной помощи женщинам с экстрагениталь -ной патологией;
• строгое выполнение нормативных документов по прена тальному скринингу у беременных, своевременное примене -ние генетических и инвазивных методов исследования и мони -торинг врожденных пороков плода;
• совершенствование лабораторной службы в акушерстве и гинекологии с внедрением диагностики тромбофилических состояний;
• совершенствование системы контроля качества оказывае -мой акушерской и анестезиологической помощи в родовс -помогательных учреждениях;
• внедрение современных перинатальных технологий
для коррекции патологических состояний плода;
• развитие телекоммуникационных консультативных форм помощи.
3. Обеспечить доступность контрацепции в условиях конкретного региона, особенно для подростков. Повысить уд. вес ВМС с послеабортным и, возможно, постплацентарным введением, для чего необходимы соответствующие регламентирующие документы МЗ РФ. Включить показатели работы по планирова -нию семьи (контрацепция, число абортов и др.) в оценку каче -ства работы врача.
4. Совместно с администрацией регионов радикально решать вопросы с дефицитом акушеров-гинекологов и анестезиологов. Постоянно повышать квалификацию врачей путем проведения конференций, обучающих семинаров, циклов усовершенство -вания и др.
5. Обеспечить более активную совместную работу орга нов здравоохранения с кафедрами институтов и академий.
6. Продолжать улучшение материально-технического состо яния службы акушерства и гинекологии.
Н
