CC BY
46
В. В. Овчинников, профессор С. А. Дворянский, профессор С. А. Садков
СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА У «ПРИШЛЫХ» ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ МИОМЫ МАТКИ, ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЙОНАХ КРАЙНЕГО
СЕВЕРА
ЦГБг. Нефтеюганска, Ханты-Мансийский
автономный округ, кафедра акушерства и гинекологии КГМА, Региональный центр по лечению гемофилии
КНИИГ и ПК.
Миома - наиболее часто встречающаяся доб рокачественная опухоль матки. По данным Е. М. Вихляевой и Л. Н. Василевской (1981), Е. М. Вихляевой (1982, 1997), А. Л. Тихомирова и В. Н. Серова (2000) миома матки диагностиру ется у 10-30% женщин.
В настоящее время накоплено много данных, касающихся этиологии и патогенеза миомы мат ки (Е. М. Вихляева, Г. А. Паллади, 1982; Г. А. Савицкий, А. Г. Савицкий, 2000). Основным ме тодом лечения этой патологии остается хирурги ческий, в нем нуждается от 11% до 70% больных, причем у 80-90% из них выполняется радикаль ная операция (Г. Б. Дикке, 1998; И. С. Сидорова и соавт., 1998). По данным Н. П. Васильченко и соавт. (1990) частота осложнений после опера тивного лечения достигает 27%. Одним из самых грозных осложнений, зачастую приводящих к летальному исходу, является венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии (В. А. Голо- горский, А. И. Кириенко и соавт., 2001; Л. А. Озолиня, 2000; Lidegnord, 1995, Hoffmann R., 1992). Частота венозных тромбозов после гине кологических операций достигает 29-30%. У женщин, оперированных по поводу миомы, послеоперационные флеботромбозы составляют 25-40%. При сочетании опухоли матки и вари козной болезни нижних конечностей частота тромбозов достигает 45% (О. В. Макаров, Л. А. Озолиня, 1998).
Миома матки развивается на фоне повышен ного содержания эстрогенов и дефицита прогес терона. Гиперэстрогенемия и высокое содержа ние в ткани миоматозного узла тромбопластина является причиной активизации процессов свер тывания крови (Б. И. Кузник, Н. В. Васильев и соавт., 1989; В. Г. Назаров, 1990; И. А. Пузырь- кова, 1999).
Цель нашей работы - провести сравнитель ный анализ состояния гемостаза у «пришлых» женщин - больных миомой матки, проживаю щих в условиях Севера, до операции и в раннем послеоперационном периоде. Перемещения в новые экстремальные условия требуют глубоко го переключения важнейших физиологических систем на новый режим жизнедеятельности. По данным В. И. Хуснулина и соавт. (1999), начиная с третьего и последующих поколений, у этой ка тегории жителей метаболические, психофункци ональные, эндокринные и другие процессы жиз недеятельности приближаются к соответствую щим показателям коренных жителей Севера. Для изучения возможных изменений системы ге мостаза нами было обследовано 100 здоровых «пришлых» женщин (некоренной национально сти, проживающих на Севере в первом поколе нии) -первичных доноров в возрасте от 18 до 44 (31,1+0,9) лет. Установлено, что система гемос таза у них находится в состоянии напряжения по сравнению с донорами средней полосы России. Можно предположить, что процессы коагуляции у больных миомой матки, проживающих в усло виях Севера, усугубляются фоновым состоянием этой системы.
Исследования проводились на базе гинекологи ческого отделения Нефтеюганской ЦГБ, Ханты-Мансийского автономного округа. Нами было обследовано 103 больных миомой матки, причем 32 из них после оперативного лечения. Средний возраст пациенток составил - 41,13±0,5 лет.
В анамнезе у больных были отмечены следу ющие заболевания: респираторно-вирусные ин фекции -90,3%; болезни ЖКТ и печени - 35,9%; хронические железодефицитные, гипохромные анемии - 33%; сердечно-сосудистые заболевания - 22,3%; ангина - 20,4%; болезни мочевыдели- тельной системы - 14,6%; описторхоз - 11,7%; болезни дыхательной системы - 10,7%; эндокри- нопатии - 10,7%; психоневрологические заболе вания - 4,9%; варикозная болезнь - 4,9%; болезни молочных желез - 4,9%; кожные болезни - 1,9%.
Ранее больные миомой матки перенесли следующие операции: аппендэктомия - 11 (10,7%); холецистэктомия - 6 (5,8%); операции на молоч ных железах - 3 (2,9%).
Таким образом, больные миомой матки имели широкий спектр экстрагенитальной патологии.
При объективном обследовании женщин, страдающих миомой матки, выявлена следую щая гинекологическая патология: нарушение овариально-менструального цикла - 72,3%; бес плодие - 31,1%; патология шейки матки - 26,3%; эндометриоз - 22,3%; патология эндометрия матки - 22,3%; воспалительные процессы гени талий - 21,4%; кисты и кистозные изменения яичников - 16,5%.
В анамнезе у обследуемых женщин было отме чено 13 лапаротомных и 1 лапароскопическое вме шательств по поводу гинекологической патологии.
Показаниями для оперативного вмешатель ства явились: миомы, осложненные геморраги ческим синдромом - 10 (31,2%); быстрый рост опухоли - 10 (31,2%); множественная миома мат ки, опухоли больших размеров - 7 (21,9%); боле вой синдром - 5 (15,7%).
Хирургическое лечение выполнялось в следу ющем объеме: надвлагалищная ампутация матки с придатками - 6 (18,8%); надвлагалищная ампутация матки без придатков - 6 (18,8%); надвлагалищная ампутация матки с трубами - 6 (18,8%); экстирпация матки без придатков - 3 (9,4%); эк стирпация матки с трубами и одним яичником - 3 (9,4%); консервативная миомэктомия - 3 (9,4%); пангистерэктомия - 2 (6,3%); экстирпация матки с трубами - 2 (6,3%); надвлагалищная ампутация с трубами и одним яичником - 1 (3,1%).
Оперативное вмешательство . проводилось под комбинированным многокомпонентным эн- дотрахеальным наркозом. Продолжительность операции составила: 1,33+0,09 час. Средний объем интраоперационной кровопотери по весо вому методу равен: 420,3+27,85 мл.
Послеоперационные осложнения наблюдались у 2 пациенток (6,3%): гематомы в параметраль- ном пространстве и в области послеоперационно го рубца на передней брюшной стенке. Послеопе рационный койко-день составил 9,56±0,26.
С целью профилактики возможных тромбо- эмболических осложнений в предоперационном периоде проводилось изучение системы гемоста за, выявление групп риска по венозным тромбо- эмболитическим осложнениям (ВТЭО), медика ментозная подготовка, эластическая компрессия нижних конечностей (Тромбоэмболические ос ложнения в акушерстве и гинекологии: Методи ческие рекомендации /Под редакцией проф. С. А. Дворянского, 2002).
Все больные миомой матки, оперированные нами, относились к группам низкого и умерен ного риска по ВТЭО. У пациенток средней груп пы риска в предоперационном периоде, кроме использования эластических бинтов, применя лись прямые антикоагулянты. Вводились не- фракционированный гепарин в дозе 2500-5000 ЕД 1-2 раза в сутки, низкомолекулярные гепари- ны - фраксипарин в дозе 0,3 мг (0,3 мл) и клек- сан в дозе 20 мг (0,2 мл) за 2 часа до операции под кожу передней брюшной стенки.
В послеоперационном периоде проводилось адекватное обезболивание, по показаниям - ин- фузионная терапия. При условии благоприятного исхода операции больным в течение 1-х суток разрешалось вставать, использование эластичес ких бинтов продолжалось на протяжении всего послеоперационного периода, включая и амбула торный этап лечения. Антикоагулянты начинали применять сразу после операции. Первая инъек ция гепарина натрия вводилась через 6 часов пос ле окончания оперативного вмешательства, су точная доза 15000-10000ЕД распределялась на 3-4 введения под кожу передней брюшной стен ки. Низкомолекулярные гепарины использова лись 1 раз в сутки в той же дозировке, что и пе ред операцией. Гепарины продолжали вводиться не менее 7-10 дней под контролем гемостазиог- раммы.
Исследования системы гемостаза проводи лись по общепринятым методикам до операции и на 3 сутки послеоперационного периода.
№ Показатели гемостаза До операции п=71 После операции (3 сутки) п=32
1 Тромбоциты (х 10ч/л) 301,20+11,73 358. 8±22. 52*
2 Дтительность кровотечения по Дьюке (мин.) 1,08+0,07 1,59+0,16*
3 Агрегация тромбоцитов с аденозиндифосфатом (АДФ) (%) 71,34±1,56 62. 25±1. 09*
4 Агрегация с адреналином (%) 77,55*2,84 66. 38±1. 16
5 Время спонтанного свёртывания крови (ВССК по Ли и Уайту) мин. начало конец 3,97+0,27 4,11+0,17 4. 09+0.19 4. 52+0.18
6 Фибриноген (Ф)(г/л) 3,10+0,12 4. 26+0. 21*
7 Протромбиновый индекс (ПТИ) (%) 91,28+1,35 93. 53+1. 53
8 Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (с) 33,87+0,55 31. 23+0. 56*
9 Тромбиновое время (с) 14,74+0,18 14. 33+0. 23
10 Антитромбин III (AT III) (%) 98,13+1,98 90. 27±2. 69*
11 Фибронолическая активность (Ф. А.) по Архипову (мин.) 8,28+0,53 18. 0±1. 55*
12 Время рекальцификации плазмы (ВРП) (с) 101,60+2,59 119. 70±5. 27*
13 Толерантность крови к гепарину (ТКГ) (с) 136,10+3,17 135. 0±4. 41
14 Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), ортофенантролиновый тест (мг%) 3. 76±0,08 5. 65+0. 44*
Результаты исследования представлены в таблице. Достоверность изменения показателей отмечена * при р<0,05.
Установлено, что количество тромбоцитов до операции составляло 301,20+11,73, после - 358,8±22,52 (р<0,05). Функциональная актив ность красных кровяных пластинок определя лась по длительности кровотечения и по агрега ции с АДФ и адреналин-индукторами. До хирур гического вмешательства длительность кровотечения составила 1,08±0,07, после - 1,59+0,16 при р<0,01. Изучение агрегации тромбоцитов при использовании АДФ-индуктора выявило высо кую степень достоверности (71,34+1,56 и 62,25+1,09 при р<0,001). Адреналин-агрегация соответственно составила 77,55+2,84 и 66,38+1,16 (р>0,05), что указывает на недосто верность изменений.
Начало спонтанного свертывания крови до операции 3,97+0,27, после - 4,09±0,19 при р>0,05; конец ВССК 4,11+0,17 и 4,52+0,18 при р>0,05. Содержание фибриногена в крови до операции было 3,1+0,12, после оперативного вмешательства - 4,26+0,21 (р <0,001), отмечен ные изменения имеют высокую степень досто верности. При сравнении ПТИ (91,28+1,35 и 93,53+1,53 при р>0,05) данные недостоверны. Отмечено, что различия показателей АЧТВ до операции (33,87±0,55) и после (31,23+0,56) достоверны (р<0,05). Напротив, данные сравнения показателей тромбинового времени недостовер ны (14,74+0,18 и 14,33+0,23 при р>0,05). Содер жание ATIII до хирургического лечения соста вило 98,13±1,98, после - 90,27±2,69, р<0,05.
Сравнительный анализ показал, что измене ния в активности фибринолитической системы достоверны: ФА до операции 8,28±0,53, соответ ственно после проведенного оперативного лече ния - 18,0+1,55 (р<0,001). ВРП до и после хирур гического вмешательства было 101,60+2,59 и 119,70+5,27, изменения показателей имели высо кую степень достоверности (р<0,001). Отмечено, что ТКГ, определенная до операции и после нее, имеет различия, но они недостоверны (136,10+3,17; 135,0+4,41; р>0,05). РФМК при по казателях 3,76±0,08 и 5,65+0,44 в сравнении име ют высокую степень достоверности (р<0,001).
Таким образом, есть основания утверждать:
1. Оперативное вмешательство активизирует ферментативное звено гемостаза (увеличение со держания Ф, РФМК, уменьшение АЧТВ, ATIII, угнетение ФА).
2. С учетом этих изменений больным с мио мой матки перед операцией и после оперативно го вмешательства, включая амбулаторный этап лечения, необходимо назначение терапии, на правленной на профилактику ВТЭО.
Литература
1 Васильченко Н. П., Фириченко В. И. Лечение больных миомой матки и его эффективность //Аку шерство и гинекология. - 1990. - № 2. - С. 7-10.
2ВихляеваЕ. М., Василевская Л. Н. Миома мат ки. - М.: Медицина, 1981. - 159 с.
3ВихляеваЕ. М., Паллади Г. А. Патогенез, клини ка и лечение миомы матки. - Кишинев: Штиница, 1982. - 300 с.
4Вихляева Е. М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки //Вестник Российской ассоци ации акушеров-гинекологов. -1997. - № 3. - С. 21-23.
5.Гологорский В. А., Кириенко А. И., Андрияшкин В. В. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у госпитальных больных // Рос. мед. жур нал. - 2001.-№ 3-4. - С. 110-113.
6.Дикке Г. Б. Использование электромагнитных волн миллиметрового диапазона в комплексной реа билитации женщин, перенесших надвлагалищную ам путацию матки //Вестник Российской ассоциации аку шеров-гинекологов. - 1998. - № 4. - С. 89-92.
7.Кузник Б. И., Васильев Н. В. и др. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организ ма. - М., 1989.-448 с.
8Макаров О. В., Озолиня Л. А. Венозные тромбо зы в акушерстве и гинекологии. - М., 1998. - 261 с.
9Назаров В. Г. Тканевые факторы гемостаза жен ских половых органов и их физиологическое значе ние: Учебное пособие. - Пенза, 1990. - 15 с.
Ю.Озолиня Л. А. Эффективность применения клексана для профилактики венозных тромбозов в оперативной гинекологии // Акушерство и гинеколо гия. - 2000. № 6. - С. 43-46.
ИЛузырькова И. А. Гемостазиологический скри нинг при гормональной контрацепции //Акушерство и гинекология. - 1999. - № 2. -С. 34-37.
12.Савицкий Г. А., Савицкий А. Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). - СПб.: Элби, 2000. - 236 с.
13.Сидорова И. С., Караулов А. В., Курашвили Ю. Б. К вопросу о патогенезе «ложного» роста мио мы матки у женщин репродуктивного возраста // Ве стник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1998. -№ 4.-С. 87-88.
14.Тихомиров А. Л., Серов В. Н. Современные прин ципы диагностики, лечения и профилактики лейоми- омы //Рос. мед. журнал. -2000. - № 11. - С. 473л75.
15.Тромбоэмболические осложнения в акушер стве и гинекологии: Методические рекомендации / Хлыбова С. В., Гусева В. В., Осокина А. А. //Под ре дакцией проф. Дворянского С. А.: Киров: Изд-во КГМА, 2002. - 30 с.
\6Хуснулин В. И., Вильгельм В. Д., Скосырева Г. А., Поворознюк Е. П. Современный взгляд на народную медицину Севера. -Новосибирск, 1999. - 281 с.
ULidegnord // Br. J. Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol. 102, № 2. - P. 153-159.
18HoffmannR. // Ther. Umsch. - 1992. - Bd 49, № 12. -S. 815-824.
