CC BY
40
© Группа авторов, 2003
Состояние гемокоагуляции при посттравматическом
остеомиелите
В.И. Шевцов, Л.И. Сбродова, А.Н. Дьячков, В.К. Камерин
Hemocoagulation status for posttraumatic osteomyelitis
V.I. Shevtsov, L.I. Sbrodova, A.N. Diachkov, V.K. Kamerin
Государственное учреждение науки Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган (генеральный директор — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)
В работе представлены результаты исследования состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови при посттравматическом остеомиелите, воспроизведенном на беспородных собаках. Ключевые слова: посттравматический остеомиелит, гемостаз.
The work demonstrates the results of studying the status of blood coagulative and anticoagulative system in posttraumatic osteomyelitis, simulated in mongrel dogs. Keywords: posttraumatic osteomyelitis, hemostasis.
ВВЕДЕНИЕ
Многие теоретические и практические вопросы патогенеза и лечения посттравматического остеомиелита остаются нерешенными. Существующие на сегодняшний день сообщения в российской и зарубежной литературе относительно развития данного заболевания в большинстве своем разрозненны и противоречивы.
Большинство авторов рассматривают остео-миелитический процесс как следствие нарушения трофики пораженного сегмента в результате посттравматического спазма сосудов и перива-скулярного отёка, ведущих к тромбозу внутри-костных сосудов [6, 7]. Вместе с тем в ряде работ указывается, что одной из основных причин
развития остеомиелита является понижение реактивности и сопротивляемости организма больных в борьбе с инфекцией [2]. Имеется также значительное число сообщений о тромбо-тических и геморрагических осложнениях при посттравматическом остеомиелите, приводящих к ампутации конечности [5, 8]. О важной роли внутрисосудистого свертывания крови в патогенезе остеомиелита пишут D.Andrioli et all. [11], T. Morris [12] и другие исследователи.
Противоречивость литературных данных и отсутствие единой теории патогенеза посттравматического остеомиелита требуют дальнейшего изучения данного вопроса.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В связи с вышеизложенным в РНЦ «ВТО» выполнены эксперименты по моделированию посттравматического остеомиелита по методу Г.А. Илизарова и Г.М. Крамера [1].
В опытах на 24 беспородных собаках (весом 6-14 кг) моделировали перелом костей голени путем открытой остеотомии. Через 48 часов после операции в костномозговую полость кон-
цов отломков вводили взвесь суточной культуры патогенного стафилококка в физиологическом растворе в дозе 40-50 млн на кг веса. Животные находились в опыте до 12 месяцев.
Состояние гемостаза исследовали по общепринятым методикам [3, 4, 9]. Результаты обработаны методом вариационной статистики для связанных между собой наблюдений [10].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Свищи с гнойным отделяемым формировались у собак на 14-21 день после введения куль-
туры патогенного стафилококка. У 12 животных заболевание протекало в тяжёлой форме, с ре-
цидивами или длительным (60-90 дней) существованием свищей. Рентгенологически у собак определялось множество секвестров пораженных костей и выраженная периостальная реакция.
У остальных животных заболевание протекало менее тяжело. Количество свищей было незначительным, и они заживали в течение 1530 дней, рецидивов не наблюдалось. На рентгенограммах определялись мелкие одиночные секвестры, или они отсутствовали совсем, пе-риостальная реакция была выражена в меньшей степени.
Исследования состояния свертывающей и фибринолитической системы крови показали, что на второй день после остеотомии свертываемость крови повышалась, фибринолиз тормозился. В крови появлялись продукты деградации фибрина и фибриногена, на что указывала резко положительная этаноловая проба (табл. 1). Эти изменения свидетельствовали о развитии после операции внутрисосудистого свертывания крови.
Через день после введения стафилококка свертывающая активность крови еще больше возрастала. Время свертывания крови укорачивалось на 44%, время рекальцификации плазмы - на 38%, тромботест достигал 7 степени, толерантность плазмы к гепарину увеличивалась на 49%, потребление протромбина в сыворотке -на 71%. Данные факты свидетельствуют о повышении тромбокиназной активности крови. На гиперкоагуляцию указывало и укорочение про-тромбинового времени плазмы на 32%, уменьшение тромбинового времени и свободного гепарина. Фибринолиз крови уменьшался до 12%, а фибриноген увеличивался на 95% по сравнению с исходными данными. Этаноловая проба оставалась резко положительной.
Спустя 7 дней от момента заражения свертывающая система крови оставалась в значительной степени измененной во всех фазах и у всех животных. Концентрация фибриногена держалась на высоком уровне, а фибринолиз
Состояние гемокоагуляции при п
еще более тормозился.
Результаты исследований на 14 день наблюдения после введения стафилококка показали, что у большинства животных сохранялись ги-перкоагулемия, гиперфибриногенемия, на низком уровне - фибринолитическая активность крови. Вместе с тем у 4-х животных из группы, где клиническое и рентгенологическое течение заболевания было менее тяжелым, показатели гемокоагуляции начинали нормализоваться. Это свидетельствует о том, что продолжительность изменений гемокоагуляции в остром периоде посттравматического остеомиелита не была идентична у разных животных и зависела от выраженности воспалительного процесса.
После месяца наблюдения у всех животных отмечалась тенденция к нормализации большинства показателей. Время свертывания крови укорачивалось на 29% от нормы по сравнению с 44% в начальном периоде развития процесса, а время рекальцификации бестромбоцитной и гепаринизированой плазмы понижалось на 24% и 35% соответственно. Протромбиновое время с 34 секунд в начале эксперимента уменьшалось до 30 секунд, этаноловая проба становилась слабовыраженной. Концентрация фибриногена восстанавливалась до нормы, а фибринолиз даже несколько превышал исходную активность. Однако тромбиновое время и количество свободного гепарина оставались резко уменьшенными.
Спустя 2-3 месяца от начала эксперимента у 12 животных периодически появлялись новые или открывались старые свищи с гнойным отделяемым. Это сопровождалось ухудшением общего состояния, потерей аппетита. В эти сроки наблюдения свертываемость крови вновь повышалась, а фибринолиз тормозился. Этаноловая проба была резко положительной.
В период ремиссии заболевания общая коагулирующая активность крови нормализовалась, а фибринолиз повышался более чем в 2 раза по сравнению с исходными данными (табл. 2).
Таблица 1.
матическом остеомиелите (М±т)
Изучаемые показатели Исходные данные После операции Сроки эксперимента (дни)
1 7 14 30
1 2 3 4 5 6 7
ВСК (с) 317 227+18* 176+16* 181+17* 159+17* 224+19*
Т Т (1-УП) 2 6 7 6 7 5
ВРП (с) 137+8* 100+7* 84+7* 102+7* 82+8* 104+9*
ТПГ (с) 335 230+25* 171+21* 201+20* 169+22* 217+26*
ПП (с) 24 37+3* 41+4* 43+3* 37+3* 35+3*
ПВ (с) 34 25+1* 23+1* 25+1* 29+1* 30+1*
ТВ (с) 22 19 17 19 19 20
ВСГ (с) 10 6*+0,6 5*+0,5 6*+0,6 6*+0,7 6*+0,6
Этаноловая проба - 4 4 4 2 1
ФА (%) 21 14+1* 12+1* 10 +1* 10+1 26+8**
ФН (млг/%) 300 520+45* 588+71* 585+68* 402+ 29* 300
Примечание: значение (т) оценивалось по отношению к исходным данным (* - Р<0,01; ** - Р<0,05).
Таблица 2.
Состояние регионарной гемокоагуляции при остром и хроническом посттравматическом остеомиелите (М±т)
Изучаемые показатели Исходные данные Острый период (конечности) Период обострения (конечности) Ремиссия(конечности)
Здоровая Больная Здоровая Больная Здоровая Больная
ВСК (с) 317 242 (19**) 162** (21) 202**(18) 166**(19) 291 (28) 206**(22)
ТТ(1-У11) 2 5 7 5 6 3 4
ВРП (с) 137 117**(7) 94**(8) 117**(7) 100** (6) 126 (9) 107**(7)
ТПГ (с) 335 220**(24) 163**(20) 231 (22**) 162**(22) 30* 236** (23)
ПП (с) 24 35** (3) 42** (3) 38** (4) 41** (3) 33** (4) 39** (4)
ПВ (с) 34 31 (1) 27**(1) 32 (2) 29* (2) 34 (2) 31 (2)
ТВ (с) 22 20 (0,6) 19 (0,5) 20 (0,5) 19 (0,7) 19 (0,7) 18* (0,6)
ВСГ (с) 10 6** (0,6) 5** (0,5) 5** (0,6) 4** (0,4) 7* (0,5) 6** (0,6)
ФН (млг/%) 300 360* (28) 329* (28) 334* (28) 307(22) 253** 247**(29)
ФА (%) 21 14* (1) 11** (1) 21 (6) 16* (4) 45** 51**(7)
Примечание: значение (т) и (* - Р<0,01; ** - Р<0,001) оценивалось по отношению к исходным данным; (т") - по отношению к здоровой конечности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о развитии гиперкоагулемии и торможении фибринолиза у животных после остеотомии, до инокуляции стафилококка. Такие изменения, как известно [11], способствуют тромбообразованию и создают условия для развития воспалительного процесса.
В остром периоде посттравматического остеомиелита держалась выраженная тромбопла-стинемия с одновременным подавлением анти-коагулянтной и фибринолитической активности крови. В период обострения заболевания повышалась свертываемость крови и тормозился фибринолиз. Клинически у животных в это время наблюдалось ухудшение общего состояния, открывались старые свищи или возникали новые, с гнойным отделяемым.
Тенденция к нормализации свертывающей активности крови и стимуляции фибринолиза совпадала по времени с заживлением свищей и улучшением общего состояния животного, что свиде-
тельствует о том, что состояние гемостаза в значительной степени зависит от течения заболевания.
Развитие гиперкоагуляции с одновременным торможением фибринолиза во время обострений заболевания способствовало дальнейшему внутрисосудистому свертыванию, что ухудшало течение и исход воспалительного процесса.
Вторичная активизация фибринолиза в период острого воспаления являлась ответной реакцией на внутрисосудистое свертывание крови и была направлена на восстановление проходимости тромбированных сосудов и улучшение кровоснабжения пораженного сегмента.
Полученные данные позволяют считать оправданным применение в комплексном патогенетическом лечении больных с остеомиелитом антикоагулянтов прямого действия в остром периоде и во время обострения хронического остеомиелита. При чрезмерном фибринолизе показано назначение ингибиторов протеолиза в сочетании с гепарином.
ЛИТЕРАТУРА
1. А С. 629547 СССР, МКИ 3 G 09 B 23/28. Способ моделирования травматического остеомиелита / Г.А. Илизаров, В.И. Стецула, Г.М. Крамер (СССР). - № 2474330/13; Заявл. 14.04.77; ОпУбл.25.10.78. Бюл.. №39. - С.161.
2. Аранович А.М. Лечение больных с неправильно сросшимися переломами костей голени, осложненными хроническим остеомиелитом: Автореф. дис... д-ра мед. наук. - Пермь, 1995, - 23 с.
3. Балуда В.П. и др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза / В.П. Балуда, З.С. Баркаган, Е.Д. Гольдберг. - Томск, 1980. - 312 с.
4. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. - М.,1999. - 218 с.
5. Горячев А.Н. и др. Профилактика и лечение инфекционных осложнений тяжелых травм / А.Н. Горячев, И.Г. Туршева, А.И. Степная и др. - Л., 1977. - С. 103-105.
6. Гринёв М.В. Остеомиелит. - Л.: Медицина,1977. - 150 с.
7. Долганова Т.И., Аранович А.М. Гемодинамические изменения у больных с хроническим остеомиелитом при лечении методом Илизарова // Анналы травматологии и ортопедии. - 1996. - №1. - С. 18-21.
8. Ковалёва Н.Н., Ханес Г.С., Дегтярёв В.Е. Фибринолитическая система крови при лечении по Илизарову больных с обширными дефектами костей голени, осложненными хроническим остеомиелитом //Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины: Тез. докл. конф., посвящ. 20-летию Тюменского мед. ин-та. - Тюмень,1983. - С. 47.
9. Корячкин В.А. и др. Функциональные и лабораторные тесты в интенсивной терапии / В.А. Корячкин, В.И. Страшнов, В.Н. Чуфаров и др. - СПб: Ольга,1999. - 38 с.
10. Ноткин Е.Л. Руководство по военно-медицинской статистике. - М., 1956.
11. Свертывающая и фибринолитическая система крови при лечении экспериментальных переломов методом Илизарова / Г.С. Ханес, А.П. Барабаш, Р.Г. Сакс, А.Н. Дьячков // Лечение переломов по методу Илизарова: Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии: Сб. науч. работ КНИИЭКОТ. - Л., 1979. - Вып. 5. - С. 8-12.
12. Andriole V.T., Nagel D.A., Southwiek W.O. // J. Bone Jt. Surg. - 1973. - Vol. 55-A, N 7. - P. 1511-1517.
13. Tager Morris // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 1974. - N 236. - P. 277-289.
Рукопись поступила 10.01.02.
