CC BY
11
УДК: 616.12.124.2.127-005.8
СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Н.Б. Малаев
АО «Национальный медицинский холдинг», г.Астана
АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи», г. Астана
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения ИБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС). Этим термином объединяют такие клинические состояния как инфаркт миокарда (с подъемом ST, без подъема ST) и нестабильная стенокардия. Термин ОКС введен в связи с необходимостью начала лечения до установления окончательного диагноза и подразумевает необходимость ведения пациентов как больных с инфарктом миокарда. Поскольку на предварительном этапе диагностики не всегда можно дифференцировать нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда, а также другие заболевания, имеющие сходную клинику, целесообразно выделять вероятный ОКС, как предварительный диагноз при неотложной госпитализации пациента, и предполагаемый ОКС, как вторичный диагноз в случае, если более вероятной причиной обращения выступает другое заболевание, но ОКС пока не исключен. [1-2]
Наиболее важным в лечении больных ОКС с подъемом сегмента ST, при котором в 95% случаев наблюдают полную тромботическую окклюзию коронарной артерии, является восстановление адекватного кровотока в артерии и устойчивое поддержание тканевой перфузии. Как известно, экстренная коронарная реканализация при этом позволяет уменьшить зону некроза миокарда, сохраняя его функциональную способность. Восстановление адекватного кровотока в ишемизированном участке миокарда абсолютно необходима, чтобы сохранить жизнеспособность ткани. Сократительная дисфункция может наблюдаться даже после относительно короткого периода миокардиальной ишемии, несмотря на восстановление коронарного кровотока и отсутствие некроза ткани [3-4].
Целью исследования явилось изучение влияния стентирования коронарных артерий на динамику основных функциональных показателей левого желудочка (ЛЖ) у 53 пациентов с ОКС поступивших в РЦНМП. Диагноз ОКС и показания к проведению инвазивной реваскуляизации устанавливался на основании рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК). [5-7]
Материалы и методы: Проведена оценка функции миокарда левого желудочка которая изучалась на эхокардиографе фирмы Siemens « Acusón CV 70» (Германия). Исследования проводились в соответствии с рекомендациями Американского и Европейского общества кардиологов (2005) [8]
Показатели фракции выброса, линейных и объемных рассчитывались также согласно данным рекомендациям. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по данным допплерэхокардиогра-фии, проведенной в импульсном и цветовом режимах согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов.[9]
Результаты и их обсуждение: В работе оценено влияние баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий на динамику основных показателей левого желудочка у больных с острым коронарным синдромом с помощью ультразвукового исследования сердца до интервенционных вмешательств и в ранние сроки (до 14 дней) после стентирования. В исследование включено 53 больных поступивших с диагнозом: острый коронарный синдром (ОКС) в Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи в г. Астана, работающий в круглосуточном режиме три дня в неделю. Из которых мужчин было 41, женщин - 12, с подъемом сегмента St -18 человек и без подъема сегмента ST - 35 человек. Средний возраст больных составил 54 ± 13лет. Сроки от момента возникновения клинических проявлений до момента поступления в стационар составили в среднем от 40минут до 12 часов.
Сопутствующая артериальная гипертензия выявлена у 38 пациентов.
Из общего количества пациентов 11 в анамнезе перенесли один ИМ в прошлом. Все больные в течении 30 минут от начала поступления в стационар и постановки диагноза ОКС были переведены в палату интенсивного наблюдения отделения кардиологии. После чего им была проведена первичная баллонная ангиопластика с последующим стентированием инфаркт связанной артерии.
Динамика основных функциональных показателей ЛЖ сердца изучалась по данным эхокарди-ографии. Исследование выполнялось до и после стентирования (на 1-14 сутки).
При анализе ЭхоКГ оценивались конечно - диастолический объем (КДО) ЛЖ, конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ, фракция выброса ЛЖ (ФВ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в систолу и диастолу, толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) в систолу и диастолу, диастолическая функция, а также сегментарная сократимость ЛЖ. Объемы полости ЛЖ (КДО, КСО) рассчитывали по формуле «площадь - длина» в модификации Simpson (1989) из апикальной позиции. Фракцию выброса рассчитывали по формуле: ФВ(%)=(УО/КДО)х100%, где УО - ударный объем. Оценка сократимости проводилась по в 16 сегментах в соответствии с рекомендациями Американской ассо-
циации эхокардиографии. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по трансмитральному диасто-лическому кровотоку в импульсноволновом допплеровском режиме. Определяли максимальную скорость пика раннего диастолического наполнения (vE), максимальную скорость пика позднего диасто-лического наполнения (vA). [10]
По данным эхокардиографического исследования, проведенного 53 больным, у 19 ( 28%) из них нарушений сегментарной сократимости выявлено не было(1 группа), у 34 (72%) при поступлении в стационар было выявлено нарушение сегментарной сократительной функции ЛЖ. (2группа)
Нарушения функции ЛЖ были связанны с ишемией миокарда. Стентирование коронарных артерий уже в ранние сроки привело к положительной динамике этого показателя.
Выраженность и динамика показателей диастолической функции и гипертрофии ЛЖ в значительной степени зависят от количества пораженных бассейнов, суммарного показателя поражения коронарного русла, реваскуляризации миокарда. Что касается больных с сочетанием гипертрофии ЛЖ и диастолической дисфункции, изменение претерпели только показатели диастолической функции, а показатели гипертрофии ЛЖ остались без динамики.
У больных с исходным нарушением сегментарной сократимости (34 больных) на 2-14 сутки после стентирования с помощью ЭхоКГ выявлено частичное восстановление сегментарной сократимости у 12 (%). Однако полное восстановление сократимости всех нарушенных сегментов наступило только у 4 (11%) человек.
Систолическая функция у пациентов с полным восстановлением сократимости нормализовалась уже в ранние сроки и фракция выброса (ФВ) ЛЖ у них составила 57,0±2,0. Объемы ЛЖ до и после стентирования оставались в пределах нормальных значений (КДО 111 ±11 мл; КСО 49±7 мл; УО 62±4 мл). У пациентов с частичным восстановлением систолическая функция значительно улучшилась, но не у всех пациентов достигла нормальных значений. Было выявлено небольшое увеличение ФВ с (41 ± 2%) до (48 ±2%). Объемы ЛЖ до стентирования не превышали нормальных значений.
Среди больных с отсутствием динамики сегментарной сократимости были те, которые перенесли в прошлом инфаркт, что не позволило получить динамику основных функциональных показателей непосредственно после стентирования.
Итак, по итогам наблюдений за пациентами с нарушением сегментарной сократимости ЛЖ установлено, что ее полное восстановление наступило у 4(11%) пациентов, частичное — у 12(36%). У 18(53%) пациентов существенного улучшения сегментарной сократимости выявлено не было.
Анализируя влияние стентирования коронарных артерий у больных без морфофункциональных нарушений (19 человек) установлено, что все функциональные показатели ЛЖ у этих больных сохранялись в пределах нормальных значений (КДО 103±14 мл; КСО42±4мл; ФВ 58,0±3,0 %, УО 61,0±2,0).
У больных с полным восстановлением сократительной способности существенных нарушений ФВ отмечено не было.
Улучшение показателей ЛЖ после стентирования у больных 1 -ой группы особой динамики мы не наблюдали, во 2 группе выявлено полное восстановление сократимости у 4 (11%), у 12( 36%) -частичное, у 18 - сократительная активность оставалась без динамики. Во 2 группе стентирование способствовало улучшению функции миокарда ЛЖ при этом ЭхоКГ является достаточно объективным методом для оценки изменений функции левого желудочка до и после стентирования коронарных артерий.
Заключение. Стентирование коронарных артерий является эффективным методом лечения больных с острым коронарным синдромом. В результате проведенной реваскуляризации улучшение основных функциональных показателей ЛЖ наблюдалось в 11% случаев. В то же время, улучшение сегментарной сократимости ЛЖ выявлено соответственно в 36% случаев. Эхокардиографический метод исследования является достаточно объективным для оценки изменения функции левого желудочка до и после стентирования коронарных артерий.
Литература
1. Чахая Г.О. Отдаленные результаты коронарного стентирования у больных острым коронарным синдромом. Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук. Москва - 2010 г.
2. Hartzler GO, Rutherford BD, Conahay DR et al. Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty with and without thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction. Am Heart J 1983; 106: 965-973.
3. Фейгенбаум Харви «Эхокардиография». М.: Видар.1999; 115-119.
4. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Современное представление о постинфарктном ремоделировании левого желудочка. Русский медицинский журнал. 2002; 10:469-471.
5. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2909-2945.
6. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2007) 28, 1598-1660,
7. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology(ESC)and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on myocardial revascularization. Europe Heart Journal (2010), August 29, 2010.
8. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology // J Am Soc Echocardiogr. - 2005 (Dec, 18). - Vol. 12. - P. 1440-63.
9. EAE/ASE Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic function by Echocardiography // European Journal of Echocardoigraphy. - 2009. - Vol. 10. - P. 165-193.
10. Рыбакова М.К. Алехин М.Н. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиграфия. Видар-Москва,2008.-512с
Интервенциялык араласулардан кешнп ерте кезецдеп жт коронарлык синдромда сол
карынша кызметшщ жагдайы
Малаев Н.Б.
Аткарылган жумыста баллондык ангиопластиканыщ эсер етуi жэне жт коронарлы синдроммен ауыратын наукастарда солжак карыншаныщ непзп кeрсеткiштерi динамикасына интервенциялык араласуга дейшп жэне стенттеуден кешнп ерте мерзiмдерде 14 ^нге дейш ультрадыбыстык зерттеудщ кeмегiмен негiзгi керсетмштершщ динамикасына коронарлы артерияларды стенттеу. Зерттеуге жт коронарлы синдром (ЖКС) диагнозымен Республикалык жедел медициналык жэрдем гылыми орталыгына тускен 53 наукас косылды. ©ткiзiлген реваскуляризация н8тижесiнде сегментарлык кыскартылудыщ жэне солжак карыншаныщ негiзгi функционалдык керсетмштершщ жаксаруы байкалады. Зерттеудщ эхокардиографиялык 8дiсi солжак карынша функциясыныщ коронарлы артерияларды стенттеуге дейшп жэне кешнп eзгерiсiн багалау Yшiн жеткткл объективтi болып табылады.
The condition of left ventricle function in acute coronary syndrome at early period after minimally
invasive intervention.
Malayev N.B.
In this trial we evaluated an influence of balloon angioplasty and stenting on dynamics of the left ventricle main data in the patients with acute coronary syndrome using the heart ultra- sound investigation prior and at the early period up to 14 days after stenting. In this investigation was included 53 patients who was admitted in Republic scientific center of emergency healthcare with acute coronary syndrom . In the results of conducted revascularization the improvement of segmental contractraction and main functional data of left ventricle. An echocardiographic method of evaluation is pretty appropriate for evaluation of LV function before and after coronary artery stenting.
УДК 616.345-005.4+616.13/.136-007.64-084-089
МЕРЫ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ИШЕМИИ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ В ХИРУРГИИ ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ
А. А. Дюсупов
Государственный медицинский университет г. Семей
Введение. Одним из грозных осложнений в хирургии инфраренальной аневризмы брюшной аорты (АБА) является послеоперационная ишемия левой половины толстой кишки. По данным А.В. Покровского, ишемические изменения в толстой кишке, выявленные при колоноскопии у пациентов, подвергшихся реконструкции брюшной аорты по поводу аневризмы отмечены в 7,4% случаев, а после реконструктивных вмешательств, выполненных по поводу разрыва аневризм брюшной аорты, частота развития ишемического колита была значительно выше и составила 12%. Летальность при тяжелой степени ишемии толстой кишки превышает 70% [1].
При резекции АБА и реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента в зоне оперативного вмешательства оказываются нижняя брыжеечная артерия (НБА) и внутренняя подвздошная артерии (ВПА), которые непосредственно и через коллатерали участвуют в кровоснабжении левой половины толстой кишки. НБА является основным источником кровообращения левой половины толстой кишки, а также связующим звеном, обеспечивающим коллатеральное кровообращение между верхней брыжеечной артерией и ВПА [2].
ВПА посредством средних и нижних прямокишечных артерий осуществляют ретроградную коллатеральную реваскуляризацию левой половины толстой кишки непосредственно за счет анастомо-
