CC BY
553
Для корреспонденции
Максимычева Татьяна Юрьевна - научный сотрудник
научно-клинического отдела муковисцидоза
ФГБНУ «МГНЦ», старший лаборант кафедры диетологии
и нутрициологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Адрес: 125993, Российская Федерация, г. Москва,
ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1
Телефон: (499) 959-86-96
E-mail: t.y.leus@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0003-4029-7921
Максимычева Т.ЮЛ 2, Кондратьева Е.И.1, Сорвачева Т.Н.2, Пырьева Е.А.2, 3, Евдокимова Т.А.2
Состояние фактического питания детей, страдающих муковисцидозом
1 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова», 115478, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
3 Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи», 109240, г. Москва, Российская Федерация
1 Research Centre for Medical Genetics, 115478, Moscow, Russian Federation
2 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 125993, Moscow, Russian Federation
3 Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety, 109240, Moscow, Russian Federation
Dietary intake of children with cystic fibrosis
Maksimycheva T.Yu.1, 2, Kondratyeva E.I.1, Sorvacheva T.N.2, Pyrieva E.A.2, 3, Evdokimova T.A.2
Высокая частота дефицита питания при муковисцидозе остается актуальной проблемой в педиатрии. Это обусловлено многофакторным характером данных нарушений, одним из которых является недостаточная эффективность нутритивной коррекции.
Цель исследования - оценить состояние фактического питания детей и подростков, страдающих муковисцидозом, для разработки алгоритма индивидуальных подходов к коррекции пищевого статуса.
Материал и методы. Обследованы 150 детей (85 мальчиков и 65 девочек) от 1 года до 18 лет (средний возраст 6,4±5,2 года) с подтвержденным диагнозом «муковисцидоз». В зависимости от возраста дети были разделены на группы: 1-ю группу составили дети от 1 года до 2 лет (п=40, средний возраст -1,9±0,7 года); 2-ю группу - от 3 до 5 лет (п=41; 4,4±1,0 года); 3-ю группу -
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.
Для цитирования: Максимычева Т.Ю., Кондратьева Е.И., Сорвачева Т.Н., Пырьева Е.А., Евдокимова ТА. Состояние фактического питания детей, страдающих муковисцидозом // Вопр. питания. 2020. Т. 89, № 1. С. 28-36. doi: 10.24411/0042-8833-2020-10003 Статья поступила в редакцию 25.09.2019. Принята в печать 24.01.2020.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Maksimycheva T.Yu., Kondratyeva E.I., Sorvacheva T.N., Pyrieva E.A., Evdokimova T.A. Dietary intake of children with cystic fibrosis. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2020; 89 (1): 28-36. doi: 10.24411/0042-8833-2020-10003 (in Russian) Received 25.09.2019. Accepted 24.01.2020.
от 6 до 9 лет (n=43; 7,7±1,1 года); 4-ю группу - от 10 до 18 лет включительно (n=26; 13,1 ±2,5 года). Состояние фактического питания оценивали анкетно-опросным методом за 3 дня, включая 1 выходной. Измеряли массу тела, длину тела стоя (рост); рассчитывали индекс массы тела.
Результаты и обсуждение. Только дети первых 3 лет жизни имели оптимальный по энергетической ценности рацион для данного заболевания. В возрасте старше 3 лет дефицит потребления энергии увеличивался, достигая 32% от индивидуальной нормы потребности в подростковом возрасте (10-18 лет). В структуре питания выявлен дисбаланс основных пищевых веществ в сторону преобладания липидного компонента (более 40% от энергетической ценности) и повышенного поступления насыщенных жирных кислот при сниженной доле белка и углеводов. Отмечался недостаток потребления с пищевым рационом ряда витаминов (С, В1, В2, А, Е, D) и минеральных веществ (железа, калия). Заключение. Исследование показало необходимость индивидуального подхода к коррекции энергетической ценности и макронутриентов у детей, страдающих муковисцидозом.
Ключевые слова: муковисцидоз, дети, пищевой статус, рацион питания, энергетическая ценность, макронутриенты, фактическое питание
The high incidence of nutritional deficiency in cystic fibrosis continues to be an urgent problem in pediatrics. This is due to the multifactorial nature of these violations, one of which is the lack of effectiveness of nutritional correction.
The aim of the research was to assess the actual diet of children and adolescents suffering from cystic fibrosis in order to develop an algorithm for individual approaches to correcting nutritional status.
Material and methods. 150 children (boys - 85, girls - 65) aged 1 year to 18 years (average age 6.4±5.2 years) with a confirmed diagnosis of cystic fibrosis have been examined. Depending on age, the children were divided into groups: the 1st group consisted of 40 children from 1 year to 2 years (average age 1.9±0.7 years); 2nd group - from 3 to 5 years (n=41, 4.4 ±1.0 years); 3rd group - from 6 to 9 years (n=43, 7.7±1.1 years); 4th group - from 10 to 18 years old (n=26, 13.1±2.5). The actual nutrition was evaluated by questionnaire for 3 days, including one day off. Body mass, height have been measured, and body mass index (BMI) have been calculated.
Results and discussion. Only children of the first three years of life had an optimal diet for this disease in terms of energy value. At the age of 3 years and older, the deficit of energy intake increased, reaching 32% of the individual requirement in adolescence (10-18 years). The structure of nutrition revealed an imbalance of the main nutrients in the direction of the predominance of the lipid component (more than 40% of the energy value) and increased intake of saturated fatty acids, with a reduced proportion of protein and carbohydrates. There was a lack of dietary intake of a number of vitamins (C, B1, B2, A, E, D) and mineral substances (iron, potassium).
Conclusion. The study showed the need for an individual approach to the correction of diet energy value and macronutrient intake in children with cystic fibrosis. Keywords: cystic fibrosis, children, nutritional status, diet, energy value, macronutrients, actual nutrition
Обеспечение адекватной потребности детей с муковисцидозом (МВ) в пищевых веществах и энергии является одной из сложных задач в протоколе лечения данных пациентов. Детский возраст в целом характеризуется высокой интенсивностью всех видов обмена в организме, требующих больших энергетических затрат. При МВ дополнительный расход энергии обусловлен сопутствующими данной патологии нарушениями метаболизма (мальдигестия, мальабсорбция) и процессами катаболизма на фоне хронического бронхолегочного воспаления. Многочисленными исследованиями доказана положительная корреляция между пищевым статусом и функцией легких [1-3].
В соответствии с последними рекомендациями отечественных специалистов и экспертов ЕвРЕМ-ЕБРОНАМ-
ECFS, рекомендуемые нормы потребности в энергии при МВ составляют 110-200% от возрастной физиологической нормы для здоровых детей. Доля белка в диапазоне 15-20%, жира - 35-40%, углеводов - 40-45% энергетической ценности рациона [1, 2]. К сожалению, современные данные о необходимом потреблении белка для детей с МВ в расчете на единицу массы тела в литературе не представлены. В связи с этим при таком расчете потребности в белке могут быть использованы данные D.E.M. Francis, 1987 г, приведенные в национальном консенсусе [1]. При этом эксперты указывают на необходимость индивидуального подхода в оценке потребности в энергии с учетом состояния фактического питания, наличия или риска дефицита массы тела, тяжести заболевании.
Цель настоящего исследования - оценка состояния фактического питания детей и подростков, страдающих МВ, для разработки алгоритма индивидуальных подходов коррекции пищевого статуса.
Материал и методы
Работу выполняли с 2015 по 2018 г. на базе ФГБНУ «МГНЦ», научно-клинического отдела муковисцидоза, поликлиники ЦКБ РАН, г Москва, ГБУЗ МО МОКДЦД.
Под наблюдением находились 150 детей в возрасте от 1 года до 18 лет с подтвержденным диагнозом МВ [85 (56%) мальчиков и 65 (44%) девочек]. Средний возраст обследованных пациентов составил 6,4 года (±5,2). В зависимости от возраста дети были разделены на группы: 1-ю группу составили пациенты от 1 года до 2 лет (п=40, средний возраст - 1,9±0,7 года); 2-ю группу -от 3 до 5 лет (п=41, средний возраст - 4,4±1,0 года); 3-ю группу - от 6 до 9 лет (п=43, средний возраст - 7,7± 1,1 года); 4-ю группу - от 10 до 18 лет включительно (п=26, средний возраст - 13,1±2,5 года).
Критерии включения: дети, страдающие МВ, от 1 года до 18 лет, согласие ребенка и родителей пациента выполнять требования исследования, подписание информированного согласия.
Критерии исключения: отказ от участия в исследовании. Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (протокол № 13 от 14.11.2017).
Дизайн исследования: одномоментное медицинское наблюдение.
Методы оценки: антропометрические - измерение массы тела, длины тела стоя (рост), расчет индекса массы тела (ИМТ). Показатели роста и массы тела оценивали с использованием стандартных программ оценки физического развития детей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) - Аг^Иго, Аг^ИгоР1ив. За норму принимали Z-критерий от 0 вй до 1 вй. Отклонения от нормы расценивали следующими показателями: <-3 - истощение/низкорослость; от <-2 вй до -3 вй -дефицит массы тела/рост ниже среднего; от <-1 вй до -2 вй - дефицит массы тела/задержка роста; от 0 вй до -1 вй - риск развития дефицита массы тела/нормаль-
ный рост; от >1 вй до 2 вй - риск избыточной массы тела/нормальный рост; от >2 вй до 3 вй - избыточная масса тела/рост выше среднего; от >3 вй - ожирение/ высокорослость.
Состояние фактического питания оценивали анкетно-опросным методом с применением разработанной анкеты, в которой собирали информацию о потреблении пищи за 3 дня, включая 1 выходной.
Для расчета индивидуальной потребности в энергетической ценности (ккал/сут) физиологическая потребность для возраста и пола ребенка (в соответствии с МР 2.3.1.2432-08 [4]) умножалась на корректирующий коэффициент, который был разработан с учетом степени дефицита массы тела (табл. 1).
Сравнивали фактическое питание (энергетическую ценность и содержание макронутриентов) по отношению к физиологической норме потребности [4], рекомендуемым величинам при МВ [1, 2] и рассчитанной индивидуальной потребности (см. табл. 1). Данные выражали в процентах от нормы.
Для расчетов фактического питания использовали программу «Мониторинг нутритивного статуса, рациона питания и ферментной терапии при муковисци-дозе» (Государственная регистрация № 2016 660762 от 21.09.2016) и ее мобильную версию для пациентов «Мониторинг нутритивного статуса, рациона питания и ферментной терапии при муковисцидозе. Мобильная версия» (Государственная регистрация № 2017 661283 от 09.10.2017).
Статистическую обработку проводили с помощью пакета прикладных программ в1а11в11са 10. В описательной статистике рассчитывали среднее значение (М) ± стандартное отклонение (Зй), медиану (Ме) и квартили ^1^3). В зависимости от вида распределения при сравнении двух независимых выборок применяли критерий Стьюдента или критерий Манна-Уитни.
Результаты
Состояние фактического питания
Анализ фактического питания (табл. 2) показал увеличение энергетической ценности рациона с возрастом пациента (р1-4<0,001). Дети всех возрастных групп потребляли энергии больше физиологической нормы на 3-16% (см. табл. 1), но калорийность рациона не достигала оптимальных величин, рекомендованных для пациентов с МВ [1]. Статистически значимые различия энергетической ценности рациона выявлены между всеми возрастными группами, за исключением 3-й и 4-й.
Потребление энергии соответствовало индивидуально рассчитанной норме потребности только у детей 1-й группы, а у детей остальных групп не достигало ее (см. табл. 2). Различия были статистически значимы во всех группах, исключая различия между 2-й и 3-й возрастными группами.
Таблица 1. Корректирующий коэффициент в зависимости от индекса массы тела (ИМТ)
Table 1. Correction factor depending on body mass index (BMI)
ИМТ, перцентиль BMI, percentile Корректирующий коэффициент Correction factor
>75 1,0
<75...>25 1,2
<25...>10 1,5
<10...> 3 1,8
<3 2,0
Таблица 2. Энергетическая ценность рациона питания детей, страдающих муковисцидозом, в различных возрастных группах (M±SD) Table 2. The energy value of the diet of children with cystic fibrosis in various age groups (M±SD)
Показатель Parameter Группа детей Group of children
1-я (1-2 года), n=40 (26,7%) 1st (1-2 years old), n=40 (26,7%) 2-я (3 года - 5 лет), n=41 (27,3%) 2nd (3-5 years old), n=41 (27,3%) 3-я (6-9 лет), n=43 (28,7%) 3rd (6-9 years old), n=43 (28,7%) 4-я (10-18 лет), n=26 (17,3%) 4th (10-18 years old), n=26 (17,3%)
Энергетическая ценность, ккал/сут Energy value, kcal/day 1532±357 1912±543 2244±708 2539±864
Р p1-2=0,000 p1-3=0,000 p2-3=0,018 p2-4 =0,000 P3-4=0,127 p1-4=0,000
Физиологическая потребность, ккал/сут Physiological requirement, kcal/day 1325±98 1800±0 2002±142 2469±308
Р p1-2=0,000 p1-3=0,000 p2-3=0,018 p2-4=0,000 p3_4=0,000 p1-4=0,000
Энергетическая ценность/физиологическая потребность, % Energy value/physiological requirement, % 116±30 106±25 112±27 103±23
Р p1-2=0,791 Pis-=0,019 р2_3=0,882 p2_4=0,024 P3-4=0,031 p1-4=0,000
Энергетическая ценность/индивидуальная потребность, % Energy value/individual requirement, % 100,4±24,9 84,4±26,4 85,3±31,7 68,9±26,8
Р p1-2=0,006 Pi-3==0,018 р2_3=0,882 p2_4=0,024 P3-4=0,031 p1-4=0,000
В каждой возрастной группе была проанализирована степень дефицита энергетической ценности по отношению к индивидуальной норме потребности (табл. 3).
Анализ потребления белка (г/сут) в разных возрастных группах (см. табл. 3) показал, что содержание этого ма-кронутриента в рационе превышало физиологическую норму для здоровых детей на 39-60%. Максимальное превышение было в 1-й (младшей возрастной группе), наиболее низкое - во 2-й (3-5 лет). Доля белка в энергетической ценности фактического рациона составила в 1-й группе (1-2 года) 16,3%, во 2-й (3 года - 5 лет) -15,6%, в 3-й (6-9 лет) - 15,7%, в 4-й (10-18 лет) - 17,8%, что значительно ниже рекомендуемой нормы для больных МВ детей (20%) [1].
Безусловно, более корректными показателями дефицита пищевых веществ следует считать данные по
потреблению макронутриентов в расчете на 1 кг массы тела. Анализ показал, что поступление белка (г/кг) с рационом у младших возрастных групп соответствовало или превышало рекомендуемый уровень при МВ, а у детей старше 10 лет приближалось к нему [1] (табл. 4). При этом количество белка (г/кг) статистически значимо снижалось с возрастом (см. табл. 4).
Потребление жира у обследованных пациентов превышало физиологическую норму для здоровых детей на 47-62% (табл. 5). Доля жира в суточной энергетической ценности рациона превышала рекомендуемую норму при МВ (35-40%) у 45% пациентов в возрасте 3-5 и 10-18 лет, составляя в среднем по группе соответственно 41,9 и 43,4%. Среднее поступление жира в расчете на 1 кг массы тела статистически значимо снижалось с возрастом (р1-4=0,000).
Таблица 3. Количество детей со сниженной энергетической ценностью рациона в различных возрастных группах, n (%) Table 3. The number of children with reduced energy intake in various age groups, n (%)
Дефицит, ккал/сут Deficit, kcal/day Группа детей Group of children
1-я (1-2 года), n=40 (26,7%) 1st (1-2 years old), n=40 (26.7%) 2-я (3 года - 5 лет), n=41 (27,3%) 2nd (3-5 years old), n=41 (27.3%) 3-я (6-9 лет), n=43 (28,7%) 3rd (6-9 years old), n=43 (28.7%) 4-я (10-18 лет), n=26 (17,3%) 4th (10-18 years old), n=26 (17.3%)
Нет дефицита потребления No consumption deficit 18 (45,0) 10 (24,3) 13 (30,5) 4 (15,3)
<20% 14 (35,0) 11 (26,2) 6 (14,0) 6 (23,1)
21-50% 8 (20,0) 16 (39,2) 19 (44,5) 10 (38,5)
>50% 0 4 (10,3) 5 (11,0) 6 (23,1)
Таблица 4. Фактическое потребление белка у детей, страдающих муковисцидозом (M±SD) Table 4. Actual protein intake in children suffering from cystic fibrosis (M±SD)
Показатель Parameter Группа детей Group of children
1-я (1-2 года), n=40 (26,7%) 1st (1-2 years old), n=40 (26.7%) 2-я (3 года - 5 лет), n=41 (27,3%) 2nd (3-5 years old), n=41 (27.3%) 3-я (6-9 лет), n=43 (28,7%) 3rd (6-9 years old), n=43 (28.7%) 4-я (10-18 лет), n=26 (17,3%) 4th (10-18 years old), n=26 (17.3%)
Белок, г/сут Protein, g/day 63,6±19,5 75,3±25,0 88,4±35,4 109,9±32,9
Р p1-2=0,022 p1-3=0,000 р2-3=0,053 p2-4=0,000 p3-4=0,014 p1-4=0,000
Физиологическая потребность в белке, г/сут Physiological requirement in protein, g/day 39,1 ±3,0 54±0 60,0±4,2 73,3±8,9
Р p1-2=0,000 p1-3=0,000 р2-3=0,000 p2-4=0,000 p3-4=0,000 p1-4=0,000
Потребление/физиологическая потребность, % Intake/physiological requirements 160,5±41,6 139,4±46,3 146±57,7 158,4±46,3
Потребление белка, г на 1 кг массы тела Protein intake, g/kg body weight 5,5±1,1 4,6±1,5 3,7±1,5 2,6±0,8
Р p1-2=0,003 p1-3=0,000 р2-3=0,004 p2-4=0,000 p3-4=0,002 p1-4=0,000
Потребность в белке у детей, больных МВ (1987 г.), г на 1 кг массы тела Requirement for protein in patients with cystic fibrosis, g/kg body weight 4-3 3,0-2,5 3,0-2,5 2,5-1,5
Отмечалось избыточное поступление насыщенных жирных кислот, которое превышало физиологическую норму в каждой возрастной группе (от 113 до 155% нормы), особенно высоким оно было в группах детей 6-9 и 10-18 лет. Наблюдался дефицит потребления полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в пределах 60-80% нормы.
Потребление углеводов в абсолютных величинах во всех возрастных группах не достигало физиологической потребности для здоровых детей (см. табл. 5). Доля углеводов в энергетической ценности рациона (табл. 6) не превышала 46% и была наименьшей у детей из 4-й группы (10-18 лет). Возможно, эта ситуация возникает из-за опасений родителей риска развития сахарного диабета, ассоциированного с муковисци-дозом, вследствие чего они редуцируют рацион детей за счет пищи, богатой углеводами. Этот дисбаланс происходит также из-за увеличения доли жира в рационе, вследствие стремления родителей увеличить энергетическую ценность рациона. Снижение поступления углеводов из расчета на массу тела с возрастом было более выраженным, чем аналогичные изменения, рассчитанные для белка и жира, и составило 36% у детей старшей возрастной группы относительно показателя детей самой младшей возрастной группы (см. табл. 6).
Анализ потребления микронутриентов с пищей (без учета витаминно-минеральных комплексов, биологически активных добавок к пище, растворов электролитов) выявил недостаточное содержание витаминов в суточ-
ном рационе у обследованных пациентов. Недостаток потребления витамина С составил 40-54%, В1 - 38-50% в сравнении с физиологической нормой. В меньшей степени отмечался дефицит витамина В2 - 15-30%, а в младшей группе (1-2 года) не выявлено недостаточного потребления этого витамина. При анализе минерального состава рациона отмечался дефицит поступления железа (22-31% нормы). Содержание фосфора соответствовало рекомендуемому. Уровень кальция в рационе был выше рекомендуемых показателей при МВ [2] и физиологической нормы на 38-89%, что, по-видимому, обусловлено высоким потреблением молочных и кисломолочных продуктов, а также дополнительным приемом специализированных продуктов для энтерального лечебного питания.
Анализ потребления микронутриентов, потребность в которых при МВ повышена, показал, что поступление жирорастворимых витаминов с пищей не достигало даже физиологической нормы для здоровых детей. Так, недостаток поступления с рационом витамина А составил 65-76%, Е - 63-86%, й - 31-43%. Был выявлен дефицит потребления калия в группах детей 10-18 лет на уровне 62% и 3-5 лет на уровне 27%, а в группе детей 1-2 лет поступление с рационом превышало на 20% физиологическую норму. Следует отметить, что поступление натрия с рационом во всех группах было на уровне 137-198% физиологической нормы и объясняется дополнительным приемом соленых продуктов в связи с увеличенной потребностью в этом микронутриенте у пациентов с МВ.
Антропометрические показатели
Антропометрические показатели у детей разных возрастных групп представлены в табл. 7.
Выявлено, что ИМТ (перцентиль и Z-критерий) прогрессивно снижался у детей старше 5 лет. В 1-й возрастной группе дефицит массы тела по ИМТ ^-критерий <-1 БО) имели 7 человек (17,5%), во 2-й возрастной группе - 7 детей (17,1%), в 3-й - 13 человек (30,2%), в 4-й возрастной группе - 14 обследованных (53,8%).
При этом необходимо отметить, что процессы снижения ИМТ у детей старше 5 лет, страдающих МВ, протекают на фоне выявленного уменьшения пищевой ценности рациона у детей старше 3 лет.
Обсуждение
Таким образом, полученные нами данные по анализу состояния фактического питания, выполненные у репрезентативной группы пациентов, больных МВ, свидетельствуют о недостаточном потреблении энергии (103-116% при рекомендуемой норме для данной патологии 110-200% физиологической потребности для здоровых детей). Дефицит потребления энергии увеличивался, начиная с 3-5 лет, достигая 32% к 18 годам (р1-4=0,000).
Установлено, что потребление белка и жира превышало физиологическую потребность, а углеводов не достигало ее во всех группах детей. Доля белка в суточной энергетической ценности составляла 15-18% (рекомендуемые значения при МВ - 20%). Доля жира
превышала рекомендуемую норму при МВ (35-40%) у 45% пациентов в возрасте 3-5 и 10-18 лет. Доля углеводов в энергетической ценности рациона (38,8%) была ниже рекомендуемой в возрасте 10-18 лет. Выявлен дисбаланс в обеспеченности насыщенными и длинно-цепочечными ПНЖК. Обнаружен дефицит поступления витаминов С, В1, В2, А, Е, О, железа и калия. Уровень потребления фосфора, кальция и натрия был в пределах рекомендуемых норм и выше.
Наши данные аналогичны полученным в европейских центрах МВ. В ряде исследований было показано, что от 40 до 60% детей имели суточную калорийность пищи, не превышающую 110-120% рекомендуемых норм [3, 5]. В 40-72% случаев калорийность не достигла минимальных рекомендуемых значений [6].
Исследование, проведенное в Нидерландах на большой когорте пациентов (п=234, от 2 до 18 лет), показало, что пациенты с МВ младшей возрастной группы потребляли около 127% калорий физиологической нормы, к 18 годам энергетическая ценность статистически значимо снижалась до 100%. В группе контроля, у здоровых детей (п=2860), калорийность рациона снижалась соответственно со 115 до 83%. В среднем дети с МВ потребляли на 18% больше калорий, чем здоровые дети. Процентное соотношение макронутриентов в рационе больных МВ составило: белка - 13-15%, жира - 35-36%, углеводов - 52-53%; в группе контроля: белка - 14%, жира - 29-32%, углеводов - 51-58%. Потребление белка в расчете на 1 кг массы тела в группе пациентов с МВ уменьшалось с возрастом ребенка, начиная с 3,1 г в возрасте 1-3 года до 1,7 г к 18 годам. В группе кон-
Таблица 5. Фактическое потребление жира у детей, страдающих муковисцидозом (M±SD)
Table 5. Actual fat intake in children with cystic fibrosis (M±SD)
Показатель Parameter Группа детей Group of children
1-я (1-2 года), n=40 (26,7%) 1st (1-2 years old), n=40 (26.7%) 2-я (3 года - 5 лет), n=41 (27,3%) 2nd (3-5 years old), n=41 (27.3%) 3-я (6-9 лет), n=43 (28,7%) 3rd (6-9 years old), n=43 (28.7%) 4-я (10-18 лет), n=26 (17,3%) 4th (10-18 years old), n=26 (17.3%)
Жиры, г/сут Fats, g/day 64,6±17,7 89,4±31,9 99,4±42,2 125,2±57,5
Р p1-2=0,000 p1-3=0,000 рг-в=0,223 p2-4=0,001 p3_4=0,035 p1-4=0,000
Физиологическая потребность, г/сут Physiological requirement in fats, g/day 43,6±3,5 43,6±3,5 66,7±4,7 81,5±9,9
Р Pi_2=0,871 p1-3=0,000 р2-3=0,000 p2-4=0,000 p3-4=0,000 p1-4=0,000
Потребление/физиологическая потребность, % Intake/physiological requirement, % 147,2±33,7 149,0±53,2 148,4±61,5 162,3±72,7
Жиры/энергетическая ценность рациона, % Fat/energy value, % 37,8±6,2 41,9±6,5 39,6±7,5 43,4±7,4
Р p1-2=0,005 Pi-3=0,257 Р2-3=0,132 p2_4=0,408 P3-4=0,046 Pr_4=0,001
Потребление жира, г на 1 кг массы тела Fat intake, g/kg body weight 5,7±1,3 5,5±2,0 4,2±1,8 3,0±1,7
Р p1-2=0,706 p1-3=0,000 p2-3=0,001 p2-4=0,000 p3_4=0,009 p1-4=0,000
Таблица 6. Фактическое потребление углеводов у детей, страдающих муковисцидозом (M±SD) Table 6. Actual carbohydrate intake in children with cystic fibrosis (M±SD)
Показатель Parameter Группа детей Group of children
1-я (1-2 года), n=40 (26,7%) 1st (1-2 years old), n=40 (26.7%) 2-я (3 года - 5 лет), n=41 (27,3%) 2nd (3-5 years old), n=41 (27.3%) 3-я (6-9 лет), n=43 (28,7%) 3rd (6-9 years old), n=43 (28.7%) 4-я (10-18 лет), n=26 (17,3%) 4th (10-18 years old), n=26 (17.3%)
Углеводы, г/сут Carbohydrates, g/day 177,9±60,6 199,3±58,6 246,2±77,6 240,5±91,9
Р Pj_2=0,109 p1-3=0,000 p2-3=0,002 p2-4=0,028 p3-4 =0,781 p1-4=0,001
Физиологическая потребность, г/сут Physiological requirement in carbohydrates, g/day 189,2±14,7 261,0±0 290,6±20,8 355,1±43,0
Р p1-2= 0,000 p1-3=0,000 р2-3=0,000 p2-4=0,000 p3-4=0,000 p1-4=0,000
Углеводы/физиологическая потребность, % Intake/physiological requirement in carbohydrates, % 93,4±29,3 76,3±22,4 84,5±25,8 71,6±27,0
Углеводы/энергетическая ценность рациона, % Carbohydrates/ energy value, % 45,7±7,7 42,3±6,4 44,6±9,0 38,8±6,91
Р p1-2=0,034 Pi-3=0,552 P2-3=0,184 p2-4=0,044 p3-4=0,007 p1-4=0,000
Углеводы, г на 1 кг массы тела Carbohydrates' intake, g/kg body weight 15,8±4,4 12,4±3,9 10,3±3,3 5,8±2,4
Р p1-2=0,005 p1-3=0,000 p2-3=0,008 p2-4=0,000 p3-4= 0,000 p1-4=0,000
троля эти значения составили соответственно от 2,9 до 1,2 г/кг [7]. В работе C. Smith и соавт. [8], было показано, что потребление энергии у детей с МВ (n=24, от 1 до 18 лет) составляло 116% физиологической потребности, а доля макронутриентов в энергетической ценности рациона была равной 13,4% для белка, 43% - для жиров и 43,6% - углеводов. Не было вы-
явлено корреляции между энергетической ценностью рациона, содержанием в нем макронутриентов и ИМТ ^-критерий).
Исследований, посвященных изучению потребности в основных пищевых веществах (белке, жирах и углеводах) при МВ, в научной литературе крайне мало. Сообщается, что положительный белковый баланс
Показатель Parameter Группа детей Group of children
1-я (1-2 года), n=40 (26,7%) 1st (1-2 years old), n=40 (26.7%) 2-я (3 года - 5 лет), n=41 (27,3%) 2nd (3-5 years old), n=41 (27.3%) 3-я (6-9 лет), n=43 (28,7%) 3rd (6-9 years old), n=43 (28.7%) 4-я (10-18 лет), n=26 (17,3%) 4th (10-18 years old), n=26 (17.3%)
ИМТ, кг/м2 BMI, kg/m2 15,8 (14,7-17,1) 15,0 (14,5-15,7) 14,5 (14,2-15,1) 15,6 (13,9-17,4)
ИМТ, Z-критерий BMI, Z-score -0,1 (-0,8...+0,7) -0,1 (-0,7. .+0,3) -0,8 (-1,0.-0,4) -1,5 (-2,2.-0,8)
ИМТ, перцентиль BMI, percentile 44,5 (16,0-76,0) 43,5 (24,0-62,0) 22,5 (16,0-35,0) 7,5 (2,0-22,0)
Рост, Z-критерий Growth, Z- score -0,1 (-1,8...+0,6) -0,5 (-1,1...+0,1) -0,3 (-0,9...+0,1) -0,7 (-0,9.-0,4)
Рост, перцентиль Growth, percentile 46,2 (3,5-71,5) 29,0 (14,0-52,0) 39,0 (21,5-52,5) 23,0 (19,1-32,9)
ИМТ - индекс массы тела. BMI - body mass index.
Таблица 7. Антропометрические показатели детей по возрастным группам [Me (Q1-Q3)] Table 7. Anthropometric indicators of children by age groups [Me (Q1-Q3)]
у детей с задержкой роста и стабильным течением МВ наблюдался, когда количество белка в пище находилось на уровне от 1,5 до 5 г на 1 кг массы тела в сутки, в течение 4 дней [9]. Для сравнения: здоровым детям ВОЗ рекомендует от 0,7 до 1,1 г/кг в зависимости от пола, возраста, физической активности и массы тела [10]. В нашем исследовании было показано, что потребление белка в расчете на массу тела (г/кг) составило 5,5 (в группе с хорошим пищевым статусом) и 2,6 (в группе подростков, имеющих низкие показатели ИМТ).
Данные о взаимосвязи сниженного потребления энергии, некоторых макронутриентов и пищевого статуса больных МВ до настоящего времени остаются предметом анализа, отчасти в связи с многофакторным генезом нарушений при данной патологии. Тем не менее в нашем исследовании показано, что процессы снижения пищевого статуса идут параллельно со снижением энергетической ценности и содержания макронутриен-тов в рационе начиная с 3-5 лет. Учитывая доказанную положительную корреляцию между пищевым статусом и функцией легких при МВ [1-3], необходимы своевременные меры профилактики данных нарушений, основанные на оценке состояния фактического питания для их последующей индивидуальной коррекции.
Сведения об авторах
Выводы
1. Энергетическая ценность рациона обследованных детей с МВ снижалась со 116% физиологической нормы (для здоровых детей) в возрасте 1 года до 103% у подростков и не соответствовала рекомендуемому уровню при МВ (110-200%). Установлено, что только дети в возрасте до 3 лет имели оптимальный по энергетической ценности рацион.
2. Потребление белка у обследованных больных с МВ в возрасте от 1 года до 18 лет снижалось с 5,5 до 2,6 г на 1 кг массы тела. Потребление белка в количестве 2,6 г/кг у подростков с МВ недостаточно для поддержания пищевого статуса.
3. Выявлен дисбаланс макронутриентов в рационе больных МВ, который характеризовался преимущественным поступлением липидов. У 45% детей потребление жира в суточном рационе превышало 40% общей калорийности. Снижение доли белка в калорийности рациона (15-18% при норме 20%) выявлено во всех возрастных группах, углеводов (38,8% при норме 40-45%) - в подростковом возрасте (10-18 лет).
4. Питание пациентов с МВ требует индивидуальных подходов к коррекции.
Максимычева Татьяна Юрьевна (Tatyana Yu. Maksimycheva) - научный сотрудник научно-клинического отдела му-ковисцидоза ФГБНУ «МГНЦ», старший лаборант кафедры диетологии и нутрициологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва, Российская Федерация) E-mail: t.y.leus@yandex.ru https://orcid.org/0000-0003-4029-7921
Кондратьева Елена Ивановна (Elena I. Kondratyeva) - доктор медицинских наук, профессор, руководитель научно-клинического отдела муковисцидоза ФГБНУ «МГНЦ» (Москва, Российская Федерация) E-mail: elenafpk@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-6395-0407 Сорвачева Татьяна Николаевна (Tatyana N. Sorvacheva) - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой диетологии и нутрициологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва, Российская Федерация) E-mail: sorvacheva@mail.ru orcid 0000-0001-0003-3482-0616
Пырьева Екатерина Анатольевна (Ekaterina A. Pyrieva) - кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией возрастной диетологии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», доцент кафедры диетологии и нутрициологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва, Российская Федерация) E-mail: pyrieva@ion.ru https://orcid.org/0000-0002-9110-6753
Евдокимова Татьяна Анатольевна (Tatyana A. Evdokimova) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры диетологии и нутрициологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва, Российская Федерация) E-mail: et2005@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-9178-6659
Литература
Кондратьева Е.И., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Национальный консенсус. Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. М. : Компания Боргес, 2016. 205 с.
Turck D., Braegger C.P., Colombo C., Declercq D., Morton A., Pancheva R. et al. ESPEN-ESPGHAN-ECFS guidelines on nutrition care for infants, children, and adults with cystic fibrosis // Clin. Nutr. 2016. Vol. 35, N 3. P. 557-577.
Calvo-Lerma J., Hulst J., Asseiceira I., Claes I., Garriga M., Colombo C. et al. Nutritional status, nutrient intake and use of enzyme supplements in paediatric patients with cystic fibrosis; a European multicentre study with reference to current guidelines // J. Cyst. Fibros. 2017. Vol. 16, N 4. P. 510-518. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432-08.
1.
2
4
9.
Утв. Главным государственным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко 18.12.2008. М., 2008. 46 с.
5. Schall J.I., Bentley T., Stallings.V.A .Meal patterns, dietary fat 8. intake and pancreatic enzyme use in preadolescent children with cystic fibrosis // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006. Vol. 43, N 5. P. 651-659.
6. Woestenenk J.W., Castelijns S.J., van der Ent C.K., Houwen R.H. Dietary intake in children and adolescents with cystic fibrosis // Clin. Nutr. 2014. Vol. 33, N 3. Р. 528-532. 10.
7. Woestenenk J.W., Dalmeijer G.W., van der Ent C.K., Houwen R.H. The relationship between energy intake and body-growth in chil-
dren with cystic fibrosis // Clin. Nutr. 2018. N 5. P. S0261-S0561.
Smith C., Chetty K., Kapur A., Seddon P. Food diary analysis and growth: do they correlate? A pilot study // J. Cyst. Fibros. 2018. Vol. 17, N 3. P. 122-123.
Geukers V.G., Oudshoorn J.H., Taminiau J.A.,.van der Ent C.K, Schilte P., Ruiter A.F. Short-term protein intake and stimulation of protein synthesis in stunted children with cystic fibrosis // Am. J. Clin. Nutr. 2005. Vol. 81, N 3. P. 605-610. Protein and amino acid requirements in human nutrition Report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation (WHO Technical Report Series 935). 2007.
References
National consensus. Cystic fibrosis: definition, diagnostic criteria, therapy. Moscow: Kompaniya Borges; 2016: 205 p. (in Russian) Turck D., Braegger C.P., Colombo C., Declercq D., Morton A., Pancheva R. at al ESPEN-ESPGHAN-ECFS guidelines on nutrition care for infants, children, and adults with cystic fibrosis. Clin Nutr. 2016; 35 (3): 557-77.
Calvo-Lerma J., Hulst J., Asseiceira I., Claes I., Garriga M., Colombo C., et al. Nutritional status, nutrient intake and use of enzyme supplements in paediatric patients with cystic fibrosis; a European multicentre study with reference to current guidelines. J Cyst Fibros. 2017; 16 (4): 510-8.
Norms of physiological requirements for energy and nutrients for various groups of the population of the Russian Federation. Guidelines MP 2.3.1.2432-08. Approved Chief State Sanitary Doctor of the Russian Federation Gennady G. Onishchenko 18.12.2008. Moscow; 2008: 46 p. (in Russian)
Schall J.I., Bentley T., Stallings V.A. Meal patterns, dietary fat intake and pancreatic enzyme use in preadolescent children
10.
with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006; 43 (5): 651-9.
Woestenenk J.W., Castelijns S.J., van der Ent C.K., Houwen R.H. Dietary intake in children and adolescents with cystic fibrosis. Clin Nutr. 2014; 33 (3): 528-32.
Woestenenk J.W., Dalmeijer G.W., van der Ent C.K., Houwen R.H. The relationship between energy intake and body-growth in children with cystic fibrosis. Clin Nutr. 2018; (5): S0261-561. Smith C., Chetty K., Kapur A., Seddon P. Food diary analysis and growth: do they correlate? A pilot study. J Cyst Fibros. 2018; 17 (3): 122-3.
Geukers V.G., Oudshoorn J.H., Taminiau J.A., van der Ent C.K., Schilte P., Ruiter A.F. Short-term protein intake and stimulation of protein synthesis in stunted children with cystic fibrosis. Am J Clin Nutr. 2005; 81 (3): 605-10.
Protein and amino acid requirements in human nutrition Report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation (WHO Technical Report Series 935); 2007.
1.
2.
6.
7.
8.
4
9
5
