CC BY
21
Клшшна пед1атр1я
УДК 616.12-008.331.1-018.74-053.6 Н1КОНОВА В.В.
ДУ«1нститутохорони здоров'я дпей та п1длшв НАМН», м. Харюв
стан ендоте^альнот функцп у п1дл1тюв ¡з артер1альною г1пертенз18Ю
Резюме. У тдлттв iз р1зними формами артерiальноi гтертензп (первинна артерiальна гinертензiя та артерiальна гтертензЬя на тлi надмiрноi маси тиа) вивчено стан ендотелiальноi функцп. Выявлено, що у тдлтшв 1з артерiальною гiпертензieю та надмiрною масою тиа вiдбуваeться формування ендотелiальноi дисфункцп.
Ключовi слова: тдлтки, артерiальна гтертенз1я, надмiрна маса тла, ендотелiальна функщя.
Вщомо, що формування артерiальноl гшертензп (АГ) не тшьки пов'язане з втратою адекватного контролю за станом тонусу судин, але й асоцшеться з по-рушенням релаксацшних функцш ендотелш [1—3].
У хворих на АГ властивють ендотелiальних кль тин видшяти таы релаксуюта фактори, як оксид азоту, зменшуеться, але утворення судинозвужуючих компонентiв (ендотелiн-1) зберiгаеться або збшь-шуеться, тобто виникають передумови розвитку ен-дотелiальноl дисфункцп (ЕД) [4—6].
Порушення вазодилатацп при гшертензп шд-тверджено результатами рiзних дослiджень на рiз-них судинних ложах, включаючи малi судини опору. Крiм того, прояви ЕД не тшьки пов'язаш з серце-во-судинними захворюваннями, але й можуть випе-реджати 1х розвиток, як показано при дослшженнях нащадшв пацiентiв, хворих на гiпертонiчну хворобу. В шшому дослiдженнi виявлено ЕД у дггей без симптомiв захворювання та у молодих дорослих iз високим ризиком розвитку атеросклерозу [7—9]. У прямих родичiв (нормотошыв) пацiентiв, якi страж-дають вш цукрового дiабету 2-го типу, ЕД корелю-вала з iнсулiнорезистентнiстю. Також ЕД була ви-явлена при метаболiчному синдромi та дислшшемп, що пов'язують як з ожирiнням, так i з сидячим способом життя та палшням за вщсутносп серцево-су-динних захворювань [10].
Однак змши ендотелiальноl регуляцп судинного тонусу у хворих на артерiальну гшертензш далеко не однозначнi. 6 рiзнi точки зору на питання первин-ностi ендотелiальноl дисфункцп при артерiальнiй гшертензп. За даними деяких авторiв [11], ендотель альна дисфункцiя, що виявляеться при АГ, скорше е наслшком захворювання, нiж його причиною, яв-ляючи собою передчасне старшня кровоносних судин внаслiдок хрошчного впливу високого АТ.
Деякi дослшники [12, 13] вважають, що порушення ендотелшзалежно! вазодилатацп при АГ е первинним феноменом, тому що, по-перше, вияв-ляеться у нащадшв пащенпв iз АГ без пiдвищеного артерiального тиску, по-друге, вiдсутня чiтка коре-ляцiя з цифрами АТ, по-трете, не нормалiзуеться при його зниженш.
Таким чином, незважаючи на всю важливють проблеми, ЕД залишаеться одним iз найменш досль джених роздшв експериментально! та клМчно! ме-дицини, хоча е одним iз найбшьш суттевих факторiв серцево-судинних катастроф.
Обсяг та методи досл1дження
У зв'язку з поставленими завданнями проведено комплексне обстеження 112 юнашв iз первинною артерiальною гiпертензiею (ПАГ) з уперше встанов-леним дiагнозом у вщ 13—18 рокiв та 70 !х однолiткiв iз артерiальною гiпертензiею, що супроводжувалась надмiрною масою тiла (НМТ).
1ндекс маси тiла (1МТ) у обстежених шдлгтыв оцiнювали за номограмами з урахуванням вшу i ста-тi дитини. Нормальним вважався 1МТ мiж 15-м i 85-м перцентилями. Показники 1МТ мiж 85-м i 95-м перцентилями розцiнювалися як надмiрна маса тiла, 1МТ вище 95-го перцентиля — як ожиршня.
Середне значення 1МТ у пацiентiв iз АГ та НМТ становило 27,79 ± 0,33 кг/м2 на вшмшу вiд хворих iз ПАГ, у яких цей показник знаходився в межах 22,82 ± 0,19 кг/м2 (р < 0,001). Для виявлення абдо-мшального типу ожиршня, що е одним iз маркерiв метаболiчного синдрому, використовувався iндекс вiдношення окружност талп до окружностi стегон (ОТ/ОС). При сшввщношенш ОТ/ОС понад 0,9 у юнаыв констатували абдомiнальну форму ожиршня. Встановлено статистично значущу вшмшшсть
www.pediatric.mif-ua.com
31
середшх показникiв iндексу ОТ/ОС у пашенпв i3 ПАГ та хворих i3 АГ та НМТ (0,79 ± 0,01 проти 0,85 ± 0,01; р < 0,001).
Ушм шдиткам було проведено добове мошто-рування артерiального тиску (ДМАТ). ДМАТ проводили на апарат АВРМ-04 (Угорщина), при цьо-му визначали середш значення систолiчного АТ (серСАТ), дiастолiчного АТ (серДАТ) у денний i нiчний час, пульсовий тиск, добовий шдекс (Д1) для САТ i ДАТ.
Вазодилатацiйна функцiя ендотелiю оцшюва-лась за допомогою цифрово! системи ультразву-ково! дiагностики SA 8000 Live лшшним датчиком 5 МГц за методикою Celermajer та сшвав. (1992). Плечову артерiю вiзуалiзували в повздовжньому напрямку на 2—5 см вище згину лштя. Дiаметр ощ-нювали в станi спокою шсля 10 хвилин вiдпочинку. Стимулом, що викликае залежну вiд ендотелiю ва-зодилатацiю, е реактивна гiперемiя, що створюва-лась манжетою, в якш був тиск на 40—50 мм рт.ст. вище за систолiчний. Дiаметр оцiнювали пiсля зняття манжети через 60 секунд. Шсля вшновлення дiаметра артери через 15 хвилин пащент приймав 0,5 мг нiтроглiцерину сублшгвально як ендотелш-незалежний стимул. Нормальною реакщею плечово! артери слш вважати прирiст на 10 % та бшьше вiд вихiдного дiаметра при пробi з реактивною ri-перемiею та 20 % i бiльше — при пробi з штрогли церином.
Ендотелiн-1 у сироватцi кровi визначався методом iмуноферментного аналiзу за допомогою набору DRG, International Inc. (США). Кшьшс-не визначення С-реактивного протешу (СРП) у сироватш кровi проводилося за допомогою конкурентного твердофазного iмуноферментного аналiзу. Вмют iнтерлейкiну-6 (1Л-6) у сироватцi кровi визначали твердофазним iмуноферментним методом з використанням тест-систем «1Л-6 1ф = ФА-Бест» (м. Новосибiрськ, Росiя) на iмунофер-ментному аналiзаторi Human-reader фiрми Human (Нiмеччина).
Статистичну обробку матерiалу проведено на IBM PC Pentium-4 з використанням пакета при-кладних програм SPSS-17.0.
Результати та Тх обговорення
Оцiнюючи клiнiчну симптоматику шдлгтшв iз рiзними варiантами АГ, слщ вiдзначити, що маш-фестацiя захворювання в групi iз ПАГ вщбувалась у 14,33 ± 0,13 року, у шдитшв iз АГ та НМТ — у 13,14 ± 0,20 року (р < 0,05). Тривалють захворюван-
ня на момент першого звернення до лшаря стано-вила у хворих iз ПАГ 1,64 ± 0,13 року, в груш з АГ та надмiрною масою тiла — 2,47 ± 0,24 року (р < 0,05).
У бшьшосп випадкiв пiдлiтки iз ПАГ скарги не пред'являли, шдвищення АТ було встановлено при профшактичних оглядах. Однак при поглибленому опитуванш 47,8 ± 6,8 % iз них скаржились на го-ловш болi, що супроводжувались пiдвищенням АТ та метеочутливютю, болi в дшянш серця на тлi зна-чних психоемоцшних та фiзичних навантажень, погане самопочуття. У груш пщдотшв iз АГ та НМТ таких хворих було значно бшьше — 64,3 ± 5,7 % (р < 0,01).
Вщомо, що добовий профшь артерiального тиску у шдлгтшв е найбiльш об'ективним показником динамши його змiн протягом доби. Середш значення АТ протягом доби у шдлгтшв дослщжуваних груп були шентичними.
За результатами добового мошторування АТ у пiдлiткiв iз ПАГ групу з нормальним шчним зни-женням артерiального тиску (dipper) становили 57 дослшжуваних — 50,9 ± 6,6 %. У групу з недостат-нiм нiчним зниженням АТ (non-dipper) увшшло 28 пацiентiв — 25,0 ± 8,3 %. У третш групi були пiдлiтки з надмiрним зниженням артерiального тиску в шчний перiод часу (over-dipper) — 27 омб (24,1 ± 8,3 %). Добового профшю night-peaker за-реестровано не було.
У груш з АГ та НМТ розподш був такий: шдлгт-кiв iз нормальним нiчним зниженням артерiального тиску було 36 (51,4 ± 6,3 %), хворих iз недостатнiм шчним зниженням АТ (non-dipper) зареестровано 26 (37,2 ± 7,6 %), а в групу з надмiрним зниженням артерiального тиску в шчний перюд часу (over-dipper) увшшло лише 8 пашенпв (11,4 ± 9,1 %). Добового профшю night-peaker зареестровано не було.
Аналiз показнишв судинно! реактивностi плечо-во! артери у 60 пiдлiткiв iз АГ залежно вш наявностi НМТ (табл. 1) показав, що дiаметр плечово! артерИ в станi спокою у пашенпв iз АГ та НМТ був вiро-гiдно бiльшим порiвняно з показниками пiдлiткiв iз ПАГ (0,49 ± 0,01 см проти 0,45 ± 0,01 см; р < 0,05).
Прирют дiаметра артерп пiсля реактивно! гi-перемИ у пщдотшв iз ПАГ досяг 17 % i становив 0,53 ± 0,01 см, що вшповшае нормальним значен-ням. У той же час у пашенпв iз НМТ середнш дiа-метр артерil пiсля реактивно! гшеремп залишався практично незмiнним — 0,51 ± 0,01 см, прирют його був не бiльше 4 % (табл. 1).
Крiм того, у шести юнашв iз НМТ (22,2 %) та лише в одного пашента з ПАГ (3,03 %) при про-
Таблиця 1. Показники функци ендотел1ю в пщлтюв ¡з р1зними формами артерiальноl ппертензи (М ± m)
Показник ПАГ, n = 33 АГ i3 НМТ, n = 27
Дiаметр плечово! артери в стаы спокою 0,45 ± 0,01 0,49 ± 0,01
Дiаметр артери через 1 хв топя реактивно! ппереми 0,53 ± 0,01 0,51 ± 0,01
Дiаметр артери через 5 хв топя прийому 0,5 мг нггроглщерЫу 0,60 ± 0,01 0,55 ± 0,01*
Дiаметр артери через 10 хв топя прийому 0,5 мг нггроглщерину 0,53 ± 0,01 0,56 ± 0,01
Примтка: * — р < 0,01 порiвняно з групою з ПАГ.
2(37) • 2012
Клтт'чна пед!атр!я
веденш проби зареестровано парадоксальну вазо-констрикторну реакцш пiсля реактивно! гшеремп ^аметр артерп, навпаки, зменшився), що свщчить про значно виражену дисфункцiю ендотелш у цих пiдлiткiв.
При проведенш проби з нiтроглiцерином (ен-дотелшнезалежна вазодилатацiя) встановлено, що дiаметр плечово1 артерп через 5 хвилин шсля при-йому нiтроглiцерину в шдитшв iз ПАГ становив 0,60 ± 0,01 см, у пацiентiв iз НМТ та ожирiнням — 0,55 ± 0,01 см. Отже, показник проценту приросту дiаметра артерп на ендотелшнезалежний стимул у пiдлiткiв iз НМТ та ожирiнням був у два рази менше вiд норми (10,7 %), в той час як у пащенпв iз ПАГ цей показник становив 15,0 %, що практично на-ближаеться до нормальних значень (20 %) (табл. 1).
Через 10 хвилин шсля проби з штроглщерином у пашенпв iз АГ та НМТ вщзначено прирiст дiа-метра плечово1 артерп на 1,8 %, а у груш юнашв iз ПАГ дiаметр плечово1 артерп, навпаки, знизився на 11,7 %, що е нормальною реакшею на виведення ш-троглщерину з кровотоку (табл. 1).
Багатьма авторами порушення властивостей ендотелш розглядаеться як основний механiзм фор-мування та стабшзацп АГ. У розвитку цього пато-логiчного стану вщграе роль не тiльки зменшення видшення оксиду азоту судинною стшкою, але й активна локальна секрешя едотелiну-1 iз порушен-ням його утилiзацil.
Середнi показники ендотелiну-1 як основного вазоконстриктора мали вiрогiдну рiзницю в до-слiджуваних групах хворих i становили у шдитыв iз ПАГ 0,71 ± 0,03 пмоль/л, у пашенпв iз АГ та НМТ — 0,79 ± 0,05 пмоль/л (р < 0,05).
Вщомо, що виражешсть ожирiння мае високу кореляцш з рiвнем циркулюючих маркерiв запа-лення як у хворих iз метаболiчним синдромом, так i в загальнiй популяцп. Жирова тканина е одним iз найбшьш потужних продуцентiв прозапальних ци-тошшв. Бiльше нiж 30 % циркулюючого 1Л-6 утво-
рюеться в адипоцитах. На сьогодш СРП вважаеться маркером запалення будь-яко1 природи, через що його визначення необхщне для встановлення рангу участ процесiв запалення в формуванш ЕД. Тому доцiльним було провести аналiз вмiсту основних факторiв запалення (СРП, 1Л-6) у хворих дослщжу-ваних груп (табл. 2).
Встановлено, що рiвень 1Л-6 не мав статистич-но значущо1 вiдмiнностi в дослiджуваних групах пашенпв (2,61 ± 0,36 пг/мл — у шдлгтшв iз ПАГ та 2,46 ± 0,26 пг/мл — у юнашв iз АГ та НМТ), але середнш показник СРП виявився вiрогiдно ви-щим у пашенпв iз НМТ, нiж у шдлгтшв iз ПАГ (3,38 ± 0,64 мг/л проти 1,82 ± 0,38 мг/л вiдповiдно по групах, р < 0,01) (табл. 2).
Таким чином, у шдлгтшв iз АГ та НМТ виявлена гшерсекрешя вазоконстрикторного фактора ендо-телiну-1 та фактора запалення СРП, що не виклю-чае !х вплив на функцюнальний стан ендотелiю су-дин, змшюючи його релаксацiйну здатнiсть.
Для бшьш детального дослiдження маркерiв дисфункци ендотелiю пiдлiткiв iз рiзними формами АГ було роздшено на групи залежно вщ реак-ци плечово1 артерИ на ендотелiйзалежну стимуля-цiю (табл. 3). Виявлено вiрогiдний прирiст рiвня С-реактивного проте1ну в груш шдитшв iз НМТ (6,27 ± 1,72 мг/л проти 2,64 ± 1,21 мг/л; р < 0,01) по-рiвняно з шдитками iз ПАГ, навiть iз нормальною вщповщдю судин у пробi з реактивною гiперемiею, а також суттеве зростання показнишв ендотелiну-1 у шдитыв цiеl групи при неадекватнiй судиннш ре-акцИ (0,85 ± 0,04 пмоль/л проти 0,76 ± 0,03 пмоль/л вщповщно; р < 0,05).
Таким чином, у шдлгтшв iз АГ та НМТ виявлено розвиток ендотелiальноl дисфункцil у виглядi неа-декватно1 реакцИ судин як в ендотелшзалежнш, так i ендотелiйстимульованiй пробах, що супроводжу-еться значним шдвищенням рiвня ендотелiальних факторiв (ендотелiну-1) та факторiв системного не-специфiчного запалення (СРП).
Таблиця 2. Показники факторiв системного запалення в пщл1тк1в ¡з р1зними формами артерiальноl
ппертензи (М± т)
Показник Пщл^ки з ПАГ, п = 58 Пщл^ки з АГ та НМТ, п = 37
1нтерлейкш-6, пг/мл 2,61 ± 0,36 2,46 ± 0,26
С-реактивний проте'ш, мг/л 1,82 ± 0,38 3,38 ± 0,64*
Примтка:* — р < 0,01 порiвняно з пдлтками з ПАГ.
Таблиця 3. Маркери дисфункци ендотелю та фактори системного запалення у пщл1тк1в ¡з р1зними формами АГ залежно в 'щ реакцп плечовоI артерп (М ± т)
Показник Пщл^ки з ПАГ Пщл^ки з АГ та НМТ
Нормальний прирют дiаметра плечово''' артерп, п = 24 Недостатнш прирют дiаметра плечово! артери, п = 9 Нормальний прирют дiаметра плечово! артерi!, п = 9 Недостатнiй при-рiст дiаметра плечово! артерп, п = 18
1нтерлейкш-6, пг/мл 2,68 ± 0,35 2,04 ± 0,55 2,55 ± 0,50 2,26 ± 0,56
С-реактивний проте'ш, мг/л 2,64 ± 1,21 2,91 ± 1,05 6,27 ± 1,72** 4,11 ± 1,35**
ЕндотелЫ-1, пмоль/л 0,73 ± 0,03 0,63 ± 0,06 0,76 ± 0,08 0,85 ± 0,04*
Примтки: * — р < 0,05 порiвняно з пдлтками з ПАГ; ** — р < 0,01 порiвняно з пдлтками з ПАГ.
-www.pediatric.mif-ua. сот - 33
Список л1тератури
1. Визир В.А., Березин А.Е. Роль эндотелиальной дисфункции в формировании и прогрессировании артериальной гипер-тензии. Прогностическое значение и перспективы // Укр. мед. часопис. — 2000. — № 4(18). — С. 23-33.
2. Puddu P., Puddu G.M., Zaca F., Muscari A. Endothelial dysfunction in hypertension // Acta Cardiol. — 2000. — Vol. 55(4). — P. 221-232.
3. Esper J.R., Nordaby A.R., Paragano A. Endothelial dysfunction: a comprehensive appraisal // Cardiovascular Diabetology. — 2006. — Vol. 5. — P. 1475-1500.
4. Бабак О.Я., Шапошникова Ю.Н., Немцова В.Д. Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца — эндо-телиальная дисфункция: современное состояние вопроса // Укр. терапевт. журн. — 2004. — № 1. — С. 14-21.
5. Шишкин А.Н., Лындина М.Л. Эндотелиальная дисфункция и артериальная гипертензия//Артериальная гипертензия. — 2008. — Т. 14, № 4. — С. 315-319.
6. Heitz.er T., Schlinzig T., Krohn K. et al. Endothelial dysfunction, oxidative stress, and risk of cardiovascular events in patients with coronary disease //Circulation. — 2001. — 104. — 2673-8.
7. Perticone F., Ceravolo R., Pujia A. et al. Prognostic significance of endothelial dysfunction in hypertensive patients // Circulation. — 2001. — 104. — 191-6.
Никонова В.В.
ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН», г. Харьков
СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Резюме. У подростков с разными формами артериальной гипертензии (первичная артериальная гипертензия и артериальная гипертензия на фоне избыточной массы тела) изучено состояние эндотелиальной функции. Выявлено, что у подростков с артериальной гипертензией и избыточной массой тела происходит формирование эндотелиальной дисфункции.
Ключевые слова: подростки, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, эндотелиальная функция.
8. Tzemos N., Lim P.O., MacDonald T.M. Nebivolol reverses endothelial dysfunction in essential hypertension. A randomized, double blind, cross-over study // Circulation. — 2001. — 104. — 511-4.
9. Ким В.Н., Карпов Р.С., Кривулина Г.Б., Шевелев В.М. Доклиническая оценка нарушений сосудистой и вегетативной реактивности у молодых мужчин-студентов с факторами риска атеросклероза // Кардиология. — 2004. — № 7. — С. 67-70.
10. Meigs J.B., Hu F.B., Rifai N., Manson J.E. Biomarkers of endothelial dysfunction and risk of type 2 diabetes mellitus // JAMA. — 2004. — Vol. 291. — P. 1978-1986.
11. Simon A., Castro A., Kaski J.C. Assessment of endothelial dysfunction and its clinical usefulness // Rev. Esp. Cardiol. — 2001. — Vol. 54. — P. 2117.
12. Затейщиков Д.А., Минушкина Л.О., Кудряшова О.Ю. Полиморфизм генов NO-синтетазы и рецептора ангиотензи-на II 1-го типа и эндотелиальный гемостаз у больных ишеми-ческой болезнью сердца // Кардиология. — 2000. — № 11. — С. 28-32.
13. Минушкина Л.О., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Генетические аспекты регуляции эндотелиальной функции при гипертонии//Кардиология. — 2000. — № 3. — С. 68-76.
Отримано 15.02.12 □
Nikonova V.V.
SI «Institute of Children's and Adolescents Health of NAMS of Ukraine», Kharkiv, Ukraine
ENDOTHELIAL FUNCTION STATE IN ADOLESCENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION
Summary. In adolescents with the different forms of arterial hypertension (primary arterial hypertension and arterial hypertension following overweight) there was studied the endothelial function state. It is revealed, that endothelial dysfunction is forming in adolescents with arterial hypertension and overweight.
Key words: adolescents, arterial hypertension, overweight, endothelial function.
