CC BY
24
Состояние двигательных функций у больных, оперированных по поводу грыжи диска поясничного отдела позвоночника
И.Р.Мусаева
НИИ медицинской реабилитации МЗ Азербайджана, г. Баку
В лечении больных с грыжей диска поясничного отдела позвоночника широко применяется хирургическое вмешательство [5, 7, 8, 10, 11, 12]. На основе многочисленных исследований известно, что операция по удалению грыжи диска не всегда устраняет двигательные нарушения у данной категории больных, а лишь способствует их устранению при дальнейшем реабилитационном лечении. Вместе с тем недостаточно освещен двигательный дефицит у оперированных больных. Клиническая картина у больных в послеоперационном периоде характеризуется большим разнообразием патологических проявлений. В основе двигательных нарушений чаще всего лежат уже существующие до операции патологические изменения в корешках под действием грыжи межпозвонкового диска, а также возникшие новые нарушения, обусловленные операционной травмой [2, 3, 5, 6, 7, 8]. Физическая нейрореабилитация в первую очередь должна быть направлена на восстановление и коррекцию двигательных нарушений.
Настоящая задача исследования заключается в выявлении нарушений двигательных функций у больных, оперированных по поводу удаления грыжи диска поясничного отдела позвоночника, и обосновании применения электростимуляции у данной категории больных.
Анализ материалов РНХБ Азербайджанской Республики за период 1997 - 2002 гг., проведенный нами на основе историй болезни 2618 больных, оперированных по поводу грыжи диска поясничного отдела позвоночника, показал, что после операции с улучшением выписались 1926 (73,56%) больных, а у 692 больных (26,44%) остались различные неврологические синдромы, проявляющиеся болевым синдромом, двигательными и чувствительными нарушениями, а также расстройством функций тазовых органов [5]. Из них 78,03% больных имели радикулярный синдром с двигательным дефицитом в миотомах, иннервируемых пораженным корешком, 5,50% больных имели каудальный синдром с двусторонним легким парезом мышц стопы, а у 16,47% больных наблюдался корешково-сосудистый синдром в виде артериальной радикулоишемии, ишемии эпикону-са и конуса спинного мозга, артериальной миелоише-мии поясничного утолщения, венозной радикулоише-мии, сопровождаемые грубыми парезами мышц нижних конечностей. Парез перонеальной группы мышц наблюдался в 371 случаях, парез тибиальной группы мышц - в 147 случаях, парез обоих групп мышц - у 176 больных. Перонеальному парезу предшествовало пора-
жение преимущественно L5 корешка, тибиальному парезу - преимущественно S1 корешка, а перонеально-ти-биальный парез наблюдался при бирадикулярном (L5, S1), полирадикулярном синдромах и при сосудистых синдромах.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Под нашим наблюдением находились 130 оперированных больных, 80 из которых имели двигательный дефицит различной степени выраженности. Силу мышц оценивали в баллах по пятибалльной Шкале комитета Медицинских исследований (Medical Research Council Scale) (no R. Van der Ploeg и соавт., 1984). Для определения функционального состояния мышц использовали элект-ронейромиографию (ЭНМГ) и электромиографию (ЭМГ). Исследование проводили на электромиографе "Nicolet" (США). Качество жизни (КЖ) оперированных больных оценивалось по опроснику "Изменение качества жизни в связи с заболеванием" (А.Н.Белова, В.Н.Григорьева, 1997), модифицированному нами.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. При клинико-неврологическом обследовании у 40 больных наблюдался корешковый синдром в виде монорадикулярного (L4, L5 или S1 корешка) и бирадикулярного синдрома (L4 и L5, L5 и S1). Синдром конского хвоста наблюдался у 7 больных и проявлялся двусторонним ассиметрич-ным парезом мышц стопы. Корешково-сосудистый синдром наблюдался у 33 больных, в том числе у 29 больных синдром радикулоишемии, проявляющийся парезом мышц, иннервируемых сегментами L4-S1. У 4 больных наблюдался синдром конуса и эпиконуса, проявляющийся поражением мышц, иннервируемых крестцовым сплетением.
Средняя мышечная сила, мануально определяемая по пятибалльной системе у больных с радикулопатией в соответствующей миотоме составляла в среднем 4,1 ± 0,21 балла, у больных с радикулоишемией сила мышц стопы составляла 2,3 ± 0,15 балла, при каудальном синдроме - 3,8 ± 0,12 балла и при конус-эпиконусном синдроме 1,9 ± 0,17 балла. При монорадикулярном синдроме с поражением L5 корешка чаще страдали m. tibialis anterior, m. extensor digitorum communis and brevis, m. extensor hallucis longus, при поражении S1 корешка страдали m. gastrocnemius, m. soleus, m. flexor digitorum commu-nis, би- и полирадикулярные синдромы сопровождались парезом как в мышцах разгибателях, так и в мышцах-сгибателях. Сосудистые синдромы, сопровождались более грубыми парезами во всех мышцах стопы с преимущественным поражением мышц-разгибателей. При ко-решково-сосудистом синдроме мышечная сила в перо-
Таблица 1. Электронейромиографические показатели больных, оперированных по поводу грыжи МПД, с
различными неврологическими синдромами
^^показатели п.регопеив п.ИЫаМэ
^-^НМГ СПИэфф Латен. Амп. М- Площ.М- СПИэфф Латен. М- Амп. М-отв, Площ.М-
синдромы м/с М-отв, мс отв, мВ отв, мВ мс м/с отв, мс мВ отв, мВ мс
Радикулярный 43.61±0.61*** 4.3 ±0.15* 5.6 ±0.11* 17.2±0.76*** 46.21±0.73* 4,9±0.15* 6.1 ±0.16* 18.7 ±0.72**
синдром 46,23±0,36 3,8±0,14 10,2± 0,32 25,0±0,74 48,23±0,69 3,3±0,10 10,6_±0,41 22,8±0,61
(п=30)
Каудальный 37.51±0.65*** 4.6 ±0.29 * 5.2 ±0.41* 13.0 ±0.61*** 42.01±0.42* 5.6 ±0.12** 5.1± 0.12* 18.8 ±0.62**
синдром 40,82±0,64 4,2±0,15 6,1±0,53 18,4±0,50 45,32±0,51 3,3 ±0,25 7,0± 0,17 24,8 ±0,54
(п=5)
Сосудистый 32.98±0.71*** 5.82±0.55 * 4.2 ±0.64 * 10.2 ±0.83*** 33.52±0.63** 6.2±0.13* 4.5±0.46* 12.1 ± 0.54*
синдром (ради- 43,71±0,64 4,0 ±0,12 7,0 ±0,12 20,0±0,72 46,63±1,23 3,9±0,21 9,2±0,42 17,9 ±0,61
кулоишемия,
синдром конуса-
эпиконуса (п=21)
Контрольная 50,23 ±0,8 4,04±0,71 8,97± 4,03 4,0±0,6 48,29±4,53 4,28±0,74 14,11±6,23 6,8 ± 0,6
группа
Примечание: в числителе - данные пораженной стороны, в знаменателе - интактной стороны. * - р<0,2, ** - р<0,05, *** - р<0,001
неальной группе мышц составляла в среднем 1,5 ± 0,12 балла, в то время как в тибиальной группе мышц составила 3,2 ± 0,14 балла.
Качество жизни больных было снижено, на что указывало высокое значение интегрального показателя КЖ (ИПКЖ), составляя в среднем 29,11±1,22 баллов. КЖ оперированных больных с двигательным дефицитом характеризовалось неудовлетворенностью человека собой и своей жизнью в заданных социальных условиях. Двигательные нарушения сопровождались отрицательными эмоциями, негативными переживаниями, снижением работоспособности и будничной активности.
Проведенное электронейромиографическое исследование больных заключалось в определении скорости проведения импульса (СПИэфф) по мало- и большебер-цовому нервам и определение показателей М-ответа, таких, как амплитуда, латентность, площадь. Как видно из таблицы 1, наиболее низкие значения ЭНМГ-показате-лей наблюдались у больных с радикулярно-сосудистым синдромом. Скорость проведения импульса по малобер-
цовому нерву составила у больных с радикулярным синдромом 43,61 ± 0,61 м/с, у больных с каудальным синдромом этот показатель составил 37,51 ± 0,65 м/с, а у больных с радикулоишемией 32,98 ± 0,71 м/с. Амплитуда М-ответа с мышц разгибателей при корешковом синдроме составила в среднем 5,6 ± 0,11мВ, с мышц-разгибателей - 6,1 ± 0,16 мВ. Этот показатель при ради-кулоишемии снизился до 4,2 ± 0,64мВ и 4,5 ± 0,46 мВ., клинически проявляясь более выраженным парезом.
Наиболее характерным электромиографическим признаком у рассматриваемой категории больных было снижение амплитуды биопотенциалов. Среднестатистические данные амплитуды ЭМГ максимального сокращения у больных, оперированных по поводу грыжи диска, с наличием двигательного дефицита представлены в таблице 2. Как видно из представленной таблицы, в исходном состоянии выявлено снижение амплитуды биопотенциалов в обследованных мышцах. Активность мышц менее 400 мкВ свидетельствует о недостаточном развитии мышцей произвольного усилия. Было замечено, что при поражении L5 корешка снижение амплиту-
Таблица 2. Амплитуда биопотенциалов (мкВ) ЭМГ максимального сокращения различных мышц в
зависимости от неврологического синдрома
Неврол. синдромы Мышцы Монорадикулярный синдром Бирадикул. синдром Полирадикул синдром Сосудистый синдром
Ь5 Ь5, 1Л, Ь5, Радикуло-ишемия Синдром конуса-эпиконуса
Передняя болынебер-цовая мышца 298.52±16.04*** 445,26±16,58 405.57±25.03** 423,26±12,75 296.30±15.74** 462,43±19,53 361.30±15.74** 405,54±14,32 214.55±15.76*** 478,93±12,11 389.97±12.10* 394,21±15,53
Короткий разгибатель пальцев стопы 257.16±23.87*** 409,23±17,45 387.56±23.14*** 400,94±22,28 265.26±17.57*** 399.48±13.64 309.26±18.53** 421.14±14.81 256.87±13.40*** 421,40±19,66 385.90±13.76* 326,45±16,74
Икроножная мышца 496.60±13.57** 513,89±24,39 339.56±21.14*** 485,60±14,58 339.22±12.35*** 479,14±17,28 347.98±20.65** 447,67±13,10 312.11±12.43*** 429,10±13,57 328.96±15.74* 324,15±14,99
Камбаловидная мышца 423.32±12.15*** 454,22±13,17 324.43±21.65** 479,12±14,32 367.32±17.44*** 459,45±11,65 364.25±15.29* 441,12±13,16 360.07±19.10*** 412,80±11,47 290.47±15.76* 267,18±13,95
Мышца,отводящая большой палец 397.05±12.48** 402,07±19,34 321.15±12.06*** 415,72±15,91 340.61±19.10*** 364,36±12,18 335.64±10.89** 415,76±19,38 287.76±14.29*** 312,53±13,30 254.39±14.21* 231,22±12,36
Сгибатель большого пальца стопы 412.28±15.11* 390,54±17,85 297.17±17.34*** 425,94±13,76 319.22±11.96** 401,33±17,37 327.43±16.75** 452,17±15,10 365.18±14.74*** 412,93±12,47 287.37±10.19* 264,90±12,70
Примечание: в числителе - данные пораженной стороны, в знаменателе - интактной стороны. * - р<0,1, ** - р<0,05, *** - р<0,001
ды наблюдалось преимущественно в мышцах разгибателях m. tibialis anterior, m. extensor digitorum brevis. При поражении S1 корешка амплитуда была снижена в следующих мышцах: икроножной (m. gastrocnemius), кам-баловидной (m. soleus) и сгибающей большой палец стопы (m. flexor hallucis). Значения ЭМГ соответствовали ЭНМГ-показателям. При синдроме конского хвоста ЭМГ изменения затронули мышцы обеих конечностей, проявляясь снижением амплитуды в разной степени. Сосудистые синдромы давали значительно низкие показатели амплитуды по сравнению с корешковыми синдромами. При синдроме конус - эпиконуса парезы дис-тальных мышц проявлялись симметричным снижением амплитуды мышц, преимущественно сгибателей.
Таким образом, у больных, оперированных по поводу грыжи межпозвонкового диска, могут оставаться неврологические нарушения в виде двигательного дефицита с разной степенью выраженности. Этот факт служит причиной поиска эффективного метода лечения данной патологии. С этой целью рекомендуется применение электростимуляции ослабленных мышц [1, 5, 9]. При перонеальном парезе, что наблюдается при поражении L5 корешка, целесообразно применять электростимуляцию мышц-разгибателей стопы и пальцев стопы (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum communis and brevis, m. extensor hallucis longus). При поражении крес-цового корешка показано проводить электростимуляцию мышц-сгибателей стопы и пальцев стопы (m. gas-trocnemius, m. soleus, m. flexor digitorum communis). При перонеально-тибиальном парезе стимуляцию проводят как мышц-разгибателей, так и мышц-сгибателей. Во всех случаях необходимо также воздействие на сегментарный отдел позвоночника, что находится на уровне T10-L2 позвонков. С целью восстановления двигательных функций мы проводили электростимуляцию от аппарата "Амплипульс" в режиме работы II c глубиной модуляции 75-100%, частотой 30-50 Гц., продолжительностью процедуры по 5 минут на каждую группу мышц и сегментарный отдел в течение 10 дней 29 больным, оперированным по поводу грыжи диска, с наличием двигательных нарушений.
После электростимуляции мышечная сила по шкале Medical Research Council Scale (no R. Van der Ploeg и соавт., 1984) у больных с радикулярным синдромом возросла от 3,9 ± 0,07 балла до 4,8 ± 0,08 балла, у больных с каудальным синдромом от 3,6 ± 0,15 до 4,3 0,12 балла, у больных с радикулоишемией от 1,8 ± 0,07 до 2,7 ± 0,09 балла, а у больных с конус-эпиконусным синдромом от 2,0 ± 0,16 до 2,8 ± 0,18 балла.
Регресс двигательных нарушений сопровождался повышением уровня качества жизни больных, что подтверждалось существенным снижением ИПКЖ с 34,26 ± 1,22 балла до 13,44 ± 1,28 балла после лечения. При этом достоверно улучшилась бытовая и физическая активность всех больных, положительно влияя на эмоциональную сферу больного.
После проведенного нами лечения наблюдалась также положительная динамика ЭНМГ-показателей,
проявляясь повышением СПИэфф как по малоберцовому нерву, так и по большеберцовому нервам (р<0,001). Рост мышечной силы характеризовался увеличением амплитуды и площади М-ответа в соответствующих мышцах, латентность же М-ответа снизилась, что также указывает на улучшение нервно-мышечной проводимости в результате электростимуляции. С увеличением мышечной сократимости после электростимуляции достоверно возросла амплитуда мышц на электромиог-раммах (р<0,001).
Таким образом, на основе вышеизложенного можно заключить, что у больных, оперированных по поводу грыжи межпозвонкового диска, могут наблюдаться двигательные нарушения разной степени выраженности, и, ввиду положительного влияния электростимуляции на регресс двигательного дефицита, целесообразно ее применение у данной категории больных.
ЛИТЕРАТУРА
I. Багель Г.Е.Электростимуляция и электродиагностика синусоидально-модулированными токами при центральных, смешанных и периферических парезах. Автореф. дис....д-ра мед.наук. М., 1983, 37 с.; 2. Лебедев А.С. Отдаленные результаты хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков и пути их улучшения. Авт. канд. СПб., 2002, 20 с.; 3. Матвеев В.И., Глущенко А.В. Отдаленные результаты хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. - Боль, 2005, N.3 (8), c.41-44; 4. Мусаев А.В., Абдуллаева Ф.А. Нейрофизиологические и нейрохимические механизмы анальгезирующего действия чрезкожной электростимуляции. - ВКФ и ЛФК, 1991, N.3, c.69-72; 5. Мусаев А. В., Гусейнова С. Г., Мусаева И.Р. Постдискэктомический синдром: Клинико-электро-нейромиографическая характеристика и методы восстановительного лечения. - Журн. невропат. и псих, 2008, N.1, c.23-30; 6. Стрелкова
H.И., Мусаев А.В. Моносинаптический Н-рефлекс у больных, оперированных по поводу грыжи межпозвонкового диска поясничной локализации. - Журн. невропат. и псих., 1979, N.4, с.405-409; 7. Шульман Х.М. Хирургическое лечение компрессионных форм остеохондроза поясничного отдела позвоночника с протезированием межпозвонковых дисков. - Казань: Изд-во Казан. ун-та, 1980; 8. Шустин В.А., Па-нюшкин А.И. Клиника и хирургическое лечение дискогенных пояс-нично-крестцовых радикуло-миелоишемий. - Л., 1985; 9. Ясногородс-кий В.Г. Электролечение. - М., 1987, 240 с.; 10. Caspar W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach. - Adv. Neurosurg, 1997, N.4, p.74-77;
II. Davis R.A. A long-term outcome analysis of 984 - surgically treated herniated lumbar discs - J. Neurosurg., 1994, v.80, p.415-421; 12. Williams R.W. Microlumbar discectomy: A 12-year statistical review. - Spine, 1986, v.11, p.851-852.
SUMMARY
Condition of motor functions at patients after operation concerning a hernia of a lumbar part's disk of a backbone
I.Musayeva
The present article dedicated to the problems of revealing infringments of motor functions at patients, passed throw operation for removal of a hernia of lumbar part's disk of a backbone. Was investigated influence of substantiation application of electrostimulation at the mentioned category of patients.
Поступила 10.08.2008
