CC BY
104ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ УДК:616.61-036.12:616.34
СОСТОЯНИЕ БИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК II-III СТАДИИ
САПАРБАЕВА НАБИРА МАНГЕЛДИЕВНА Резидент II курса магистратуры по направлению Терапии Ташкентская Медицинская Академия, город Ташкент, Республика Узбекистан.
ЖАББАРОВ ОЗИМБОЙ ОТАХОНОВИЧ к.м.н., доцент Ташкентская Медицинская Академия, город Ташкент, Республика Узбекистан. СОБИРОВ МАКСУД ОТАБОЕВИЧ к.м.н., доцент Ташкентского государственного стоматалогического института, город Ташкент, Республика Узбекистан.
АННОТАЦИЯ
В работе представлены сведения о хронической болезни почек, и их функциональное состояние. Освещается вопрос о взаимосвязи хронической болезни почек и нарушений со стороны ЖКТ, в частности изменения биоценоза кишечника под воздействием эндотоксинов. Рассматривается возможность коррекции дисбактериоза с помощью пробиотиков.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, биоценоз кишечника, дисбактериоз, дисбиоз, пробиотики, бифилакс иммуно.
CONDITION BIOCENOSIS INTESTINE IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE II- III
SAPARBAYEVA NABIRA MANGELDIEVNA
IIst year resident of Master's degree of Therapy Tashkent Medical Academy, Tashkent city, Republic of Uzbekistan.
JABBAROV OZIMBOY OTAXONOVICH.
PhD, Tashkent Medical Academy, Tashkent city, Republic of Uzbekistan. SOBIROV MAKSUD OTABOYEVICH PhD, Tashkent State Dental Institute, Tashkent city, Republic of Uzbekistan.
ABSTRACT
The article provided information about chronic kidney disease and their functional status. We will have debated the question chronic kidney disease and the violation of the gastrointestinal tract, in particular changes in the intestinal biocenosis under the influence of endotoxins. The aid of the correction of dysbiosis probiotics are considerade.
Keywords: chronic kidney disease, intestinal biocenosis, overgrowth, dysbiosis, probiotics, bifilax immuno.
Почечные заболевания благодаря своей чрезвычайной распространённости являются актуальной медико-социальной проблемой для всего мира, так как их значимость определяется большими экономическими потерями. Хроническая болезнь почек является важной медицинской и социальной проблемой современной медицины. Оказалось, что распространенность дисфункции почек значительно больше, чем предполагалось ранее, и достигает 5-11% в общей популяции, а некоторые исследователи полагают, что наблюдающийся в настоящее время прогрессивный рост числа
пациентов с терминальной почечной недостаточностью приобретает характер пандемии.
Около 40% взрослых имеют повышенный риск развития хронической болезни почек, среди них значительное число больных с артериальной гипертензией, метаболическим синдромом и сахарным диабетом - [11,18].
Существенное влияние на развитие и прогрессирование хронических дисфункций почек в той или иной популяции может оказывать целый ряд факторов: увеличение возраста популяции, уровень заболеваемости некоторыми инфекциями, алкоголь и курение, состояние окружающей среды, климат, характер и традиции питания, генетические особенности населения и др. - [18].
Хроническая почечная недостаточность - это постепенное снижение работоспособности почек вплоть до ее полного прекращения. Болезнь развивается в результате медленной, необратимой гибели основных рабочих единиц почек - нефронов, вызванной хроническим заболеванием почек. Оставшиеся нефроны вынуждены работать с повышенной нагрузкой, что, в свою очередь, делает их более чувствительными к внешним воздействиям и ускоряет их гибель. Если количество погибших нефронов не превышает 50% от общего числа, работоспособность почек может сохраняться за счет усиления работы оставшихся. Несмотря на такие высокие компенсаторные возможности почек, уже на ранних стадиях хронической почечной недостаточности в организме возникают нарушения электролитного состава крови и белкового обмена, появляется ацидоз, и как следствие начинают задерживаться продукты обмена: мочевина, креатинин и мочевая кислота. Большинство хронических заболеваний почек имеют единый механизм прогрессирования. В результате гибели части нефронов, обусловленной основным заболеванием (гломерулонефрит, сахарный
диабет, сосудистый гломерулосклероз и пр.), в оставшихся непора-
20
женными нефронах развиваются компенсаторные структурные и функциональные изменения. Эти изменения представлены внутриклубоч-ковой гипертензией, гиперфильтрацией, гипертрофией нефронов в результате активации внутрипочечной ренин - ангиотензиновой системы - [10,19].
На ранних этапах формирования почечной недостаточности отмечается снижение функционального резерва почки, в частности, уменьшение способности к росту СКФ в ответ на белковую нагрузку. На этом этапе течение почечной дисфункции бессимптомно. Дальнейшая потеря функционирующих нефронов (до 30% от нормы) приводит к более выраженным нарушениям функции почек - повышению концентрации азотистых метаболитов (мочевины, креатинина), нарушению баланса электролитов, анемии и т.д. Также при хронической болезни почек изменяется бактериальный состав кишечной микрофлоры, которая обычно играет большую роль предотвращая попадания болезнетворных патогенов и поддерживая баланса микроэлементов. ЖКТ часто подвергается поврежденно экзогенными и эндогенными факторами, которые могут значительно нарушить гомеостаз ЖКТ. Вследствие высокой метаболической нагрузки, которая встречается в ЖКТ, токсины могут возникнуть из-за неблагоприятных бактериальной активности, или при диетических и экологических воздействиях, и они могут значительно снизить функцию энтероцитарного барьера -[9,14,25,26].
По литературным данным почти 90% населения в той или иной степени страдают дисбактериозом. Дисбактериоз кишечника считается вторичным проявлением или осложнением какого-либо заболевания - [4,15]. В свою очередь, выраженные дисбиотические изменения ухудшают течение основного заболевания и результаты лечения и могут стать патогенетическим фактором функциональных и морфологических нарушений в организме человека. Пациентов с нарушением
21
микробиоценоза кишечника, даже при отсутствии - клинических проявлений, рассматривают как группу риска возникновения функциональных расстройств желудочно - кишечного тракта - [13,17]. Согласно различным этапам учения о микробиоценозе кишечника было принято несколько определений «дисбактериоза». Необходимо помнить о том, что дисбиоз - понятие более широкое, включающее в себя не только наличие изменений со стороны бактериального пула микроорганизмов, но и вирусов, простейших, грибов. Кроме того, понятие дисбиоза применяется для обозначения нарушений состава микробиоты в разных биотопах организма человека - [4,24].
Дисбактериоз кишечника — это клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного или количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств. Термин «дисбактериоз», впервые введен Nissle в 1916 году, который под дисбактериозом первоначально понимал изменения, касающиеся только кишечной палочки - [15].
До настоящего времени широко использовалось и другое определение дисбактериоза как состояния, характеризующегося нарушением подвижного равновесия кишечной микрофлоры, в норме, заселяющей нестерильные полости и кожные покровы, возникновением качественных и количественных изменений в микробном пейзаже кишечника.
Нормальный состав кишечной микрофлоры может быть только при нормальном физиологическом состоянии организма. Как только в организме происходят патологические изменения, меняются состав и свойства кишечной микрофлоры, нарушаются ее локальные и системные функции - [2]. Нормальная микрофлора кишечника оказывает ряд положительных функций для организма:
- образует на поверхности слизистой оболочки кишечника биопленки, которые являются своеобразным барьером на пути проникновения патогенной и условно-патогенной микрофлоры и ее токсинов в организм человека;
- обеспечивает стабильный постоянный состав микрофлоры открытых полостей организма за счет межмикробного антагонизма и активации иммунной системы;
- оказывает детоксикационную функцию путем гидролиза продуктов метаболизма, белков, липидов, углеводов;
-участвует в синтезе аминокислот, витаминов группы В, РР, К, биотина, гормонов, антибиотических и других веществ;
- усиливает всасывание ионов железа, кальция, витамина D;
- участвует в реализации пищеварительной функции, активируя пристеночное пищеварение в кишечнике;
- обеспечивает антихолестеринемический эффект путем де-конъюгации солей желчных кислот, ассимиляции и преципитации холестерина;
- нормализует артериальное давление;
- подавляет развитие колоректального рака.
Нормофлору по характеру метаболизма можно разделить на: сахаролитическую (бифидобактерии, лактобациллы, пропионо-бакте-рии и др.), ферментирующую углеводы с выделением короткоцепочеч-ных жирных кислот; протеолитическую (протеи, эшерихии, некоторые виды клостридий, фузобактерий, аэробные споровые бациллы и др.), метаболизирующую белки и аминокислоты с образованием большого количества аммиака, аминов и других токсических веществ - [1,3,5].
Главная микрофлора толстой кишки включает в себя анаэробные бактерии родов Bacteroides, Вifidobacterium. Аэробные бактерии (кишечные палочки, лактобациллы, энтерококки и др.), составляют сопутствующую микрофлору. К остаточной микрофлоре относят ста-
23
филококки, клостридии, протей, грибы. Однако, такое деление крайне условно. Выполнение основных функций нормальной микрофлоры кишечника может нарушаться при снижении количества или полном исчезновении облигатных ее представителей и увеличении популяций условно-патогенных или патогенных бактерий - [1,20].
Классификация дисбактериоза кишечника:
Представляет определенный интерес микробиологическая классификация дисбактериоза толстой кишки, предложенная И.Б. Кувае-вой и К.С. Ладодо.
I степень - латентная фаза дисбактериоза, проявляется только в снижении на 1-2 порядка количества защитной молочнокислой флоры - бифидобактерий, лактобацилл, а также полноценных кишечных палочек до 80% общего количества. В этой фазе возможно вегетиро-вание в кишечнике отдельных представителей условно патогенной флоры в количестве 103. Как правило, начальная фаза не вызывает дисфункций кишечника.
II степень - пусковая фаза, характеризуется выраженным дефицитом бифидобактерий на фоне нормального или сокращенного количества лактобацилл или их сниженной кислотообразующей активности, дисбалансом в количестве и качестве кишечных палочек. При этом снижается количество полноценных эшерихий. На фоне дефицита защитных компонентов кишечного микробиоценоза происходит размножение либо протеев до 105 и выше КОЕ/г, либо грибов рода Candida. Функциональные расстройства пищеварения выражены неотчетливо.
При III степени тяжести (фаза агрессии) дисбиоза отмечается значительное подавление анаэробного микробного компонента, прежде всего бифидобактерий и лактобацилл. Это сопровождается избыточным размножением различных видов условно патогенных микроорганизмов и патогенной газообразующей микрофлоры, снижением
24
количества полноценных эшерихий, размножением протеев, золотистого стафилококка. Такие продвинутые формы дисбиоза характеризуют клинические симптомы кишечной диспепсии: снижение аппетита, запор, диарея, метеоризм, боль.
IV степень дисбиоза (фаза ассоциированного дисбактериоза) встречается довольно редко. По существу, только при особых клинических ситуациях. Например, длительный прием антибиотиков на фоне цитостатиков или гормональной терапии. Другой пример: рентгеновское облучение органов брюшной полости, малого таза при онкологических заболеваниях или химиотерапевтическое лечение больных этого профиля. В подобных случаях может развиться тяжелая степень дисбиоза с отсутствием бифидобактерий. В этой фазе необходимо особенно тщательно изучать представителей семейства Enterobacte-riaceae, так как возможно вегетирование энтеропатогенных серотипов E. Coli. Сальмонелл. Шигелл и других возбудителей острых кишечных инфекций. Эта фаза сопровождается функциональными расстройствами пищеварительной системы и нарушениями нутритивного статуса - [7,8,21].
Дисбиоз кишечника - это клинико-лабораторный синдром, возникающий при целом ряде заболеваний и клинических ситуаций, который характеризуется изменением качественного и/или количественного состава нормофлоры определенного биотопа, транслокацией различных ее представителей в несвойственные биотопы, метаболическими иммунными нарушениями, сопровождающимися у части пациентов клиническими симптомами. Нельзя рассматривать понятие «дисбиоз» как сугубо гастроэнтерологическое, так как нарушение микробиоценоза наблюдается и на других участках слизистых оболочек, поверхности кожи. Любое изменение состава микрофлоры организма приводит к нарушению выполнения ее физиологических функций - [13,20]. Желудочно-кишечный тракт является важным звеном в
25
компенсации электролитных и азотных нарушений, а также тех сдвигов в кислотно-щелочном состоянии, которые возникают при острых и хронических заболеваниях почек, особенно в стадии хронической почечной недостаточности. Поэтому желудочно-кишечные расстройства при хронической уремии являются нередко первым признаком заболевания - [22, 23, 25].
В практическом отношении удобна классификация дисбиоза кишечника, приведенная в Национальном руководстве "Инфекционные болезни" (Москва, 2009). В данной систематизации степень дисбиоза сопоставляется с клинической картиной нарушенного пищеварения -[6,15].
Классификация дисбиоза кишечника
Степень дисбиоза Данные микробиологического исследования содержимого толстой кишки Данные клинического обследования
I Снижение общего количества основных представителей микрофлоры (бактеро иды, бифидо- и лактобактерии) до 107-108 КОЕ/г, уменьшение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью до 106 КОЕ/г, снижение количества Измененный аппетит, метеоризм, неустойчивость стула, неравномерная окраска каловых масс
условно патогенных энтеробактерий, золотистых стафилококков, грибов рода Candida до 103 КОЕ/г
II Снижение основных представителей кишечной микрофлоры до 105 КОЕ/г, увеличение количества лактозонегативной кишечной палочки до 104105 КОЕ/г на фоне уменьшения количества их нормальных форм, повышение количества условно-патогенных энтеробактерий, золотистых стафилококков, грибов рода Candida до 104 КОЕ/г Метеоризм. Умеренно выраженные диарея и запоры, чувство распирания после приема пищи, мигрирующие, неопределенные боли в животе, симптомы гиповитаминоза. Отрыжка, изжога, кожные аллергические реакции
III Снижение до 103-104 КОЕ/г; отсутствие эшерихий с нормальной ферментативной активностью на фоне повышения числа их неполноценных штаммов, повышение уровня условно-патогенных энтеробактерий, золотистых стафилококков, грибов рода Candida до 104 Усиление симптомов желудочно-кишечной диспепсии. Появление трофических расстройств
КОЕ/г
Отсутствие основных
представителей анаэробной Симптомы общей
микрофлоры, отсутствие интоксикации.
эшерихий с нормальной Патологические
ферментативной примеси в кале,
IV активностью, подавляющее нарушения общего
превосходство условно статуса организма,
патогенных энтеробактерий, генерализация
золотистых стафилококков, процесса при крайнем
грибов рода Candida и их ослаблении
ассоциаций (более 108 организма
КОЕ/г
Дисбиоз при ХБП с ослажнением ХПН связан с целым рядом причин: повышением уровня мочевины и поступлением ее в толстый кишечник, что заканчивается ее гидролизом уреазой микрофлоры и выделением большого количества аммония, изменением рН среды в кишечнике и возникновением энтероколита. Изменение кишечной микрофлоры повышает опасность уремии, развития местных и системных воспалительных процессов, а также приводит к расстройствам питания пациента с ХПН - [21,26,30]. В последнее время принято считать, что токсины, которые в больших количествах вырабатываются бактериальной флорой кишечника и не выводятся у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), проникают в кровоток и оказывают большое влияние на течение этого заболевания. В основном это конечные продукты гликирования, фенолы и индолы - [22, 28]. Появились сообщения, которые свидетельствуют, что бактериальная нагрузка и конечные продукты метаболизма кишечной флоры
являются звеном патогенеза хронической болезни почек - [1,2,21], а живые культуры пробиотиков обладают большим потенциалом при лечении хронических заболеваний - [24]. У больных с почечной недостаточностью высокая метаболическая нагрузка на желудочно-кишечный тракт в результате жизнедеятельности бактерий, неправильного питания и влияния окружающей среды приводит к сбою в работе энте-роцитарного барьера и повышению содержания токсических соединений в организме хозяина. Предшественники уремических токсинов образуются в результате ферментации бактериями таких аминокислот как фенилаланин, тирозин и триптофан. Это приводит к образованию пара-крезола (р-крезол), фенола, индола, которые после прохождения через кишечник и печень попадают в кровоток или в виде материнской субстанции или в виде конъюгатов (р-крезол сульфата, р-крезол глюкуронида, фенил сульфата, фенил глюкуронида, индол сульфата, индол глюкуронида) - [22,27]. Эти соединения обладают провоспалительным эффектом - стимулируют лейкоцитоз и дисфункцию эндотелия. Установлено, что длительное течение дисбактериоза кишечника и воспалительных процессов желудочно-кишечного тракта приводит к перенасыщению ткани почек уремическими токсинами, тяжелому течению хронической болезни почек и сокращению промежутка времени до наступления терминальной стадии почечной недостаточности. Следует признать наличие взаимосвязи между провоспа-лительными реакциями в желудочно-кишечном тракте, дисбиозом кишечника и течением хронической болезни почек - [23,29].
Таким образом, заболевания почек, осложненные хронической почечной недостаточностью, вызывают в желудочно-кишечном тракте изменение кишечного микрофлору, которые требуют от клиницистов принятия мер профилактики и лечения. Торможение процесса выработки уремических токсинов является одним из эффективных путей снижения их концентрации в крови больных на гемодиализе. Наиболь-
29
шее значение среди методов коррекции дисбактериоза, по мнению большинства специалистов, имеет использование пробиотических и пребиотических препаратов. В этом отношении наиболее эффективны пробиотики, влияющие на организм больного, пребиотики, включающие в себя полисахариды, усиливающие рост полезных для организма кишечных бактерий, синбиотики - комбинацию пребиотиков и про-биотиков, которые все вместе нормализуют внутрикишечную экологическую нишу и уменьшают концентрацию токсичных продуктов жизнедеятельности бактерий - [12,16].
Пробиотики - это препараты, восстанавливающие микрофлору кишечника путем его наполнения готовыми микроорганизмами -лактобактериями, бифидобактериями и малочнокислыми энтерококками, содержащимся в самом лекарстве. Пребиотики же это препараты для нормализации микрофлоры кишечника, которые направлены не на заселение его микроорганизмами, а на создание среды, благоприятствующей их самостоятельному размножению. Активизировавшиеся в кишечнике бактерии продуцируют уксусную и молочную кислоты, создавая кислую среду, которая угнетает гнилостные и газообразующие МО (клостридии, протей, бактероиды), а также синтезируют антибактериальные вещества, тормозящие деление различных условно-патогенных бактерий и возбудителей кишечных инфекций. При этом пробиотики назначаются не как заместительная терапия, а как средства, обеспечивающие условия для восстановления нормальной микрофлоры, что позволит устранить или, во всяком случае, корригировать дисбактериоз кишечника и уменьшить проявление хронического колита - [15,16].
Специальный комплекс бифидо и лактобактерий в составе «Бифилакс Иммуно» обеспечивает многоуровневую защиту кишечника, стимулируя иммунный ответ и активизируя неспецифические факторы защиты организма.
1 капсула препарата содержит не менее 10 миллиардов (10 х 109 КОЕ) живых лиофилизированных кислотоустойчивых клеток бактерий естественной микрофлоры кишечника следующих штаммов:
• Lactobacillus paracasei, CRL-431?
• Bifidobacterium animalis ssp. lactis, BB-12.
Учитывая все вышесказанное, можно заключить, однако, что на сегодняшний день нет достаточного объема убедительных данных об эффективности применения Бифилакс Иммуно в качестве компонента энтеропротективной терапии у больных ХБП II-III стадии, что требует дальнейших исследований в этом направлении.
Список литературы:
1. Арутюнов Г.П., Кафарская Л.И., Власенко В.К. и др. Биоценоз кишечника и сердечно-сосудистый континуум // Сердечная недостаточность. - 2008. - Т. 5, № 5. - С. 224-229.
2. Барышникова Н.В., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Синдром избыточного бактериального роста.
3. Беляева Е. А. Дисбиотические изменения микролфоры кишечника у здоровых людей: научное издание / Е. А. Беляева, В. М. Червинец [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. - М., 2013. - N3. - C. 45-47. - Библиогр.: 4 назв.
4. Воробьев A.A., Абрамов H.A., Бондаренко В.М.: Шендеров Б.А. Дисбактериозы актуальная проблема медицины. //Вестник Российской1. АМН. 1997, №3. С. 4-7.
5. Бухарин О.В. Структурно-функциональная характеристика микробиоценоза человека: научное издание.
6. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., Хлопко Ю.А. // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии. - Москва, 2009. -№4. - C. 4-8.
7. Гапон М.Н., Терновская Л.Н., Акелина О.В., Зарубинский В.Я. Показатели местного цитокинового статуса у людей с дисбактериозом кишечника: научное издание // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - М., 2014. - N6. - C. 73-77. - Библиогр.: 14 назв.
8. Гапон М.Н., Терновская Л. Н. Биохимические критерии степени дисбактериоза толстого кишечника: научное издание // Клиническая лабораторная диагностика. - Москва, 2011. - №2. - C. 18-20. -Библиогр.: 17 назв.
9. Григорьев П., Яковенко Э., Жуховицкий В., Яковенко Э., Жуховицкий В. Нарушения кишечного биоценоза: Конспект врача // Медицинская газета. - 2002. - №3-4 (18 янв.). - C. 8-9
10.Григорьев П.Я., Яковенко А.В. «Клиническая гастроэнтерология» - М., «Медицинское информационное агенство».- 2004.
11. Ермоленко В.М Хроническая почечная недостаточность. (ред. проф. И.Е.Тареева). - М., «Медицина». - 2000. - C.596-698.
12. Ильина Р.М., Молокеев А.В., Никулин Л.Г., Молокеева Н.В. Использование бифидосодержащих лечебно-диетических продуктов питания для профилактики дисбактериозов // Гигиена и санитария. -2000. - №6. - C. 35-38. - Библиогр.: 9 назв.
13. Хавкин А.И. Микробиоценоз кишечника и иммунитет, РМЖ, Том 11 № 3, 2003.
14. Лукичёв Б.Г. Выведение уремических токсинов через желудочно-кишечный тракт / Б.Г. Лукичёв, И.Ю. Панина // Нефрология. -СПб, 2001. - №2. - C. 7-12. - Библиогр.: 42 назв.
15. Материалы вебсайта http://www.disbak.ru/
16. Машкеев А.К. О новых подходах к коррекции дисбактериоза кишечника. «Педиатрия и детская хирургия Казахстана" №3, 2002 г.
17. Молекулярные взаимосвязи между макроорганизмом и его микрофлорой в норме и патологии. Под ред. В.Н. Бабина. Москва, 2003.
18. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Моисеев С.В. и соавт. Хронические прогрессирующие нефропатии и образ жизни современного человека // Тер.архив. 2004. 9, С.5-11.
19. Подганецкая О.Ю., Валюхов В.П., Лукичев Б.Г., Юрин Б.В. О природе уремического запаха при хронической почечной недостаточности - перспективы определения аммиака в выдыхаемом воздухе: обзор: научное издание // Нефрология. - СПб., 2007. - №2. - C. 26-30. -Библиогр.: 46 назв.
20. Циммерман Я. С. Эубиоз и дисбиоз желудочно-кишечного тракта: мифы и реалии: обзор: научное издание// Клиническая медицина - М., 2013. - Том 91 N1. - C. 4-11. - Библиогр.: 77 назв
21. Щербаков П.Л., Щербакова М.Ю. и др. Клиническая эффективность функцио-нального питания у больных с желудочно-кишечной патологией: научное издание // Терапевтический архив. - М., 2014. -Том 86 N8. - C. 62-69. - Библиогр.: 26 назв.
22. Яковенко А.А., Кучер А.Г., Асанина Ю.Ю., Бовкун И.В. и др. Значение "Потенциально уремических токсинов" в развитии недоста--
точности питания у гемодиализных больных: обзор // Нефрология. -Санкт-Петербург, 2008. - №3. - C. 13-17. - Библиогр.: 42 назв.
23. Яковенко А.А., Яковлев В.Д., Асанина Ю.Ю., Кучер А.Г. // Роль хронического воспаления в патогенезе "уремической недостаточности питания" у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом - Нефрология -Санкт-Петербург, 2009. - №1. - C. 51-55. - Библиогр.: 41 назв.
24. Arumugam M., Raes J., Pelletier E., Le Paslier D., Yamada T., Mende D.R., Fernandes G.R., Tap J., Bruls T., Batto J.M., Bertalan M., Borruel N., Casellas F., Fernandez L., Gautier L., Hansen T., Hattori M., Hayashi T., Kleerebezem M. et al. Enterotypes of the human gut microbio-me // Nature. 2011. Vol. 473. P.174-180.
25. Duranton F., Cohen G., De Smet R., Rodriguez M., Jankowski J., Vanholder R., Argiles A. European Uremic Toxin Work Group. Normal and pathologic concentrations of uremic toxins. // J Am Soc Nephrol. 2012. Vol. 23.P. 1258-1270.
26. Vaziri N.D., Wong J., Pahl M., Piceno Y.M., Yuan J., DeSantis T.Z., Ni Z., Nguyen T.H., Andersen G.L. Chronic kidney disease alters intestinal microbial flora. // Kidney Int. 2013.Vol. 83. P. 308 - 315.
27.Vitetta L., Alford H. The pharmacobiotic potential of the gastrointestinal tract micro-biometabolome-probiotic connect: A brief commentary // Drug Dev Res. 2013.Vol. 74. P.353-359.
28. Vitetta L., Briskey D., Hayes E., Shing C., Peake J. A review of the pharmacobiotic regulation of gastrointestinal inflammation by probiotics, commensal bacteria and prebiotics. // Inflammopharmacology. 2013. Vol. 20. P. 251-266.
29. Vitetta L., Gobe G. Uremia and chronic kidney disease: The role of the gut microflora and therapies with proand prebiotics. // Mol Nutr Food Res. 2013.Vol. 57.P. 824-832.
30. Zheng X., Zhao A., Xie G., Chi Y., Zhao L., Li H., Wang C., Bao Y., Jia W., Luther M., Su M., Nicholson J.K., Jia W. Melamine-induced renal toxicity is mediated by the gut microbiota. // Sc. Transl Med. 2013. Vol. 5, N 172. P 172ra22.
