CC BY
36
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 618.15-022
Состав микробиоты влагалища у больных бактериальным вагинозом
Полион Н. Н., Дюдюн А. Д., Агафонов В. Н., Каменев В. И., Кравченко М. А.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины» КЗ «Днепропетровский областной кожно-венерологический диспансер» Днепропетровского областного совета» Высшее государственное учебное заведение Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия», Полтава
Цель работ: изучить микробный состав слизистой влагалища у женщин, больных бактериальным вагинозом (БВ). Материалы и методы. Под наблюдением находилось 147 женщин, больных БВ. Проводились общепринятые микроскопические и бактериологические методы исследования, а также метод ПЦР диагностики в режиме реального времени с использованием набора реагентов «Фемофлор». Результаты обследования и их обсуждение. У женщин, больных БВ, находившихся под нашим наблюдением, был установлен у 57(38,8 %) умеренный и у 90 (61,2 %) значительный уровень условно-патогенных микроорганизмов на слизистой влагалища. Выводы. Выявленные изменения в количественном и качественном составе микробиоты влагалища у женщин, больных БВ, дают возможность обосновано планировать и проводить комплексное индивидуальное лечение пациентов с последующим контролем эффективности проведенной терапии, диспансерного наблюдения и предупреждения рецидивов заболевания.
Ключевые слова: микробный состав, дисбактериоз, инфекционные заболевания, бактериальный вагиноз, диагностика.
Несмотря на большой арсенал и широкое применение антибактериальных препаратов, инфекционные заболевания и осложнения, обусловленные микробными агентами, как и ранее, занимают доминирующее положение в патологических состояниях человека. Среди всех бактериальных заболеваний человека, большой удельный вес имеют патологические состояния, связанные с нарушениями нормальной микробиоты организма. Примером указанных состояний может служить, развитие влагалищных дисбактериозов у женщин. Чаще всего подобные состояния возникают при бактериальном вагинозе [1, 2].
Бактериальный вагиноз, вместе с трихомо-ниазом и кандидозом, относится к одной из ведущих причин патологических выделений у женщин детородного возраста. Так, у 95 % женщин с жалобами на длительные и обильные выделения из влагалища диагностируется бактериальный вагиноз [4, 8].
Бактериальный вагиноз предопределяет собой постоянное накопление и сохранение высоких концентраций условно-патогенных микроорганизмов, являясь фактором риска развития серьезных патологических акушерско-гинекологических состояний. Отмечена прямая связь бактериального вагиноза с неблагоприятными результатами беременности, а также
послеродового эндометрита, встречаемость которого у родильниц с бактериальным ваги-нозом увеличивается в три и более раз. В случаях проникновения и размножения условно-патогенных микробов в околоплодных водах, в большом количестве накапливаются фосфо-липазы микробного происхождения, запуская синтез простагландинов Кб и Е2 из тканевых фосфолипидов амнионального эпителия, что приводит к непроизвольным выкидышам и преждевременным родам [2, 8, 9, 11, 13, 15].
Кроме того, на фоне бактериального ваги-ноза из-за развивающейся тканевой гипоксии и высоких показателей рН влагалищного секрета резко увеличивается риск заражения ИППП. У больных бактериальным вагинозом происходит активация латентной вирусной инфекции, что весьма опасно во время беременности. Анкир-ская А. С. с соавт. указывают на эпидемическую связь бактериального вагиноза с неопластическими процессами шейки матки [1, 10, 12].
Многие неясные вопросы этиологии и патогенеза бактериального вагиноза создают определенные трудности при установлении диагноза и проведении лечения больных. Порой очень сложно и иногда невозможно дифференцировать причину возникновения заболевания от его следствий. Видимо, это обусловлено тем,
что возникновение и развитие патологического процесса является совокупностью множества составляющих, значительная часть из которых до конца не изучена [1, 3, 5, 6].
Достоверными данными для диагностики и дальнейшего успешного лечения больных с выявленными патологическими состояниями обеспечивает [4-7]:
- совокупность клинико-лабораторных данных;
- подробное изучение анамнеза;
- исключение безусловно патогенных возбудителей, которые вызывают заболевание органов мочеполовой системы;
- сопоставление количественного и качественного состава микроорганизмов;
- учёт периода жизненного цикла женщин.
Именно нарушение количественных соотношений в микробиоценозе влагалища и является важнейшим фактором клинических проявлений бактериального вагиноза; при этом степень нарушения микробиоты может касаться как видового состава, так и количественного уровня и активности каждого из множества существующих видов микроорганизмов [4, 5, 14, 16].
Вероятно, что количество микроорганизмов, имеющих значение для возникновения и развития бактериального вагиноза, будет постоянно расти, а задача специалистов заключаются в определении их этиологической роли в этом патологическом процессе, а также в установлении их отношений к нормальному влагалищному микробиотопу [2, 5, 6, 8]. Знание количественного и качественного состава микроорганизмов у больных бактериальным вагинозом позволяет врачам обосновано планировать и проводить комплекс медицинских мероприятий, направленных на санацию микробных агентов и лечения больного [4, 9, 12].
Цель работы - изучить микробный состав слизистой влагалища у женщин, больных бактериальным вагинозом.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 147 женщин, больных бактериальным вагинозом. В начале клинического обследования проводили сбор анамнеза и осмотр больных. Детализируя жалобы пациенток, акцентировали внимание на выделениях из половых органов, характере и количестве их, наличии запаха. Изучая динамику патологического процесса, выясняли частоту обострений и возможные их причины, какое и когда проводилось лечение и его эффективность. Для установления клинико-эпидемиологических особенностей дисбиотических нарушений мы уточняли
срок возникновения жалоб, их вариабельность, связь с половой жизнью, стрессовыми состояниями, экологическими, социальными, бытовыми условиями жизни. Также учитывали возраст больных, данные гинекологического, урологического анамнеза, характер половой жизни, перенесенные в прошлом венерические заболевания, методы лечения и их эффективность. Устанавливали наличие в настоящее время вредных привычек (курение, алкоголь, наркомания и т. д.), а также аллергологический анамнез.
Особое внимание обращали на характер выделений, их продолжительность и количество (умеренные или обильные), цвет, гомогенность, наличие запаха, а также как выделения распределяются по стенкам слизистой влагалища, связь характера выделений и наличия запаха с менструальным циклом и с половым актом.
Диагностика бактериального вагиноза состояла из двух этапов:
- на первом этапе учитывали клинико-лабо-раторные признаки бактериального вагиноза:
1) характер влагалищных выделений;
2) уровень водородного индекса вагинального секрета;
3) наличие специфического «рыбного запаха»;
4) положительный аминный тест;
5) наличие «ключевых» клеток при микроскопии влагалищных мазков, окрашенных по Граму или метиленовым синим; одновременно всем больным бактериальным
вагинозом проводилось обследование на ИППП;
- на втором этапе проводились бактериологические методы исследования с целью идентификации микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом.
Бактериологические методы исследования проводились по общепринятым методикам, которые были наиболее доступными и информативными, когда определяли грамм-вариабельны бактерии и палочки с образованием так наз. «ключевых клеток»:
- рН влагалищного содержимого определяли с помощью специального универсального индикатора фирмы Merck, что позволило получить результаты с точностью до 0,5;
- летучие амины, производящие анаэробы в виде солей в процессе метаболизма, определяли с помощью аминного теста; в основу метода положено смешивания равных пропорций вагинального секрета с 10-процентным раствором КОН, в результате чего образуются летучие амины с запахом «тухлой рыбы», как результат образования
путресцина, кадаверина, триметиламина;
- на питательных средах выделяли чистую культуру возбудителя и проводили идентификацию с изучением морфологических, тинкто-риальных, культуральных, ферментативных, серологических и других биологических свойств с определением чувствительности к антибактериальным препаратам;
- исследовали биологический материал из уретры, влагалища и шейки матки, сделав посевы на стандартный набор селективных и дифференцированно-диагностических питательных средах для выделения аэробных и анаэробных микроорганизмов:
1) агар Эндо (для энтеробактерий);
2) желточно-солевой агар (стафилококки);
3) агар Сабуро (дрожжеподобные грибы);
4) 5-процентный кровяной агар (гемолитические формы);
5) кровяной анаэробный бактоагар с кана-мицином и желчью (бактероиды гр. В. fragilis);
6) агар для лактобактерий (лактобактерии);
7) среда Вильсона Блэр (клостридии);
8) агар для бифидобактерий (бифидобак-терии);
9) энтерококковые дифференциально-диагностические среды (ЕДДС);
10) среды контроля стерильности (СКС). На 5-процентном кровяном агаре учитывали процентное соотношение между колониями, которые обладают или не обладают гемолитическими свойствами. Чашки со средой Сабуро выдерживали в термостате в течение 3-5 дней. Затем плотные колонии пересевали на среду с солодовым суслом и размещали в термостате на 3-4 дня. При изучении нативного препарата находили длинные или короткие нити мицелия, характерные для патогенных дрожжеподобных грибов.
Применялся метод ПЦР в режиме реального времени с использованием набора реагентов «Фемофлор». Метод основан на комплексной количественной оценке биоты с проведением сравнительного анализа конкретных представителей нормо- и условно-патогенной биоты с общим количеством микроорганизмов с целью выявления дисбаланса, его степени и определения этиологической роли конкретных микроорганизмов в его развитии. Данная методика позволяет в короткие сроки:
- объективно оценить качественный и количественный состав микробиоты;
- дифференцировать состояние физиологического равновесия и дисбаланса;
- оптимизировать и индивидуализировать терапию;
- проводить мониторинг эффективности терапии;
- определять критерии излечения и прогноз заболевания.
Результаты обследования и их обсуждение.
При микроскопическом исследовании биологического содержимого влагалища, у всех обследуемых больных были выявлены «ключевые» клетки; установлен:
- положительный аминовый тест - у 142 (96,6 %) пациенток;
- слабоположительный - у 5 (3,4 %) пациенток.
Дисбактериоз влагалища у обследуемых
больных характеризовался резким снижением или полным отсутствием лакто- и бифидобактерий, обильным полиморфизмом граммположи-тельных, граммотрицательных палочек и кокковых микроорганизмов.
Во время обследования применялся метод ПЦР в режиме реального времени с использованием набора реагентов «Фемофлор». Этот метод базируется на комплексной количественной оценке микроорганизмов методом ПЦР в режиме реального времени с проведением сравнительного анализа конкретной микробиоты и общим количеством микроорганизмов с целью выявления степени микробного дисбаланса и определения этиологической роли каждого конкретного микроорганизма в развитии патологического состояния. Этот способ позволил в короткие сроки:
- объективно оценить качественный и количественный состав микробиоты;
- дифференцировать состояния физиологичного равновесия и дисбаланса;
- оптимизировать и индивидуализировать врачебную терапию, а также проводить мониторинг эффективности проведенного лечения;
- определить критерии санации инфекционных агентов и прогноз заболевания.
Проведенные исследования позволили нам установить общую бактериальную массу; количество нормобиоты (Lactobacterium spp,); количество условно-патогенной микробиоты:
- факультативных аэробов:
1) Enterobactemceae;
2) Streptococcus spp;
3) Staphylococcus spp;
- анаэробов:
1) Gardnerella vaginalis / Prevotello bivio /
Porphyromonas spp;
2) Atopobium vaginae;
3) Eubacterium spp;
4) Sneathia spp /Leptotrihia spp / Fusobac-
terium spp;
5) Megasphera spp / Veilonella spp / Diali-
ster spp;
6) Lachnobacterium spp / Clostridium spp;
7) Mobiluncus spp / Corynebacterium spp;
8) Peptostreptococcus spp);
- Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum;
- Candida albicans.
Из 147 больных бактериальным вагинозом у 105 (71,4 %) выявлен анаэробный дисбаланс, который вызван анаэробными микроорганизмами:
- Gardnerella vaginalis;
- Prevotella bivia;
- Porphyromonas spp;
- Atopobium vaginae;
- Eubacterium spp;
- Sneathia spp;
- Leptotrihia spp;
- Fusobacterium spp;
- Megasphera spp;
- Veilonella spp;
- Dialister spp;
- Lachnobacterium spp;
- Clostridium spp;
- Mobiluncus spp;
- Corynebacterium spp; ЛИТЕРАТУРА
1. Анкирская А. С. Бактериальный вагиноз / А. С. Ан-
кирская // Акуш. и гин. - 2005. - № 3. - С. 10-13.
2. Акушерские и перинатальные осложнения у беременных, страдающих бактериальным вагинозом / Д. Р. Аглямова, К. Р. Бондаренко, Ю. Р. Гайсина, А. Р. Мавзютов // Сб. материалов 9 Всерос. науч. форума «Мать и дитя».
- М., 2007. - С. 7.
3. Бадретдинова Ф. Ф. Реабилитационные мероприятия при бактериальном вагинозе / Ф. Ф. Бадретдинова, М. А. Ахматгалиева, С. А. Минибаева // Вестн. восстановительной медицины. - 2007. - № 2. - С. 62-64.
4. Дюдюн А. Д. Комплексне лшування хворих на бактерiальний вагшоз з урахуванням м> кробютичних та iмунних порушень / А. Д. Дюдюн, О. В. Кружнова, В. В Гладишев // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2013. - № 1-4. - С. 21-29.
5. Исследование микробного спектра состава ва-
гинального содержимого с использованием ДНК-чипов / К. И. Плахова, М. А. Гомберг, М. Е. Атрошкина [и др.] // Второй Всерос. конгресс дерматовенерологов : Тез. науч. работ. - СПб., 2007. - С. 162.
6. Количественное выявление микроорганизмов
с помощью ПЦР в реальном времени - новые возможности в лабораторной диагностике дисбактериоза влагалища / О. Ю. Шипулина, В. С. Насонова, О. В. Пикасова, Г. А. Шипу-лин // Сб. мат. 9 Всерос. науч. форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 573-574.
- Peptostreptococcus spp. У 42 (28,6 %) больных выявлен смешанный дисбаланс, который был вызван сочетанием одновременно анаэробных та аэробных микроорганизмов (Enterobacteraceae, Streptococcus spp и Staphylococcus spp ), а также наличием мико-плазм и грибов рода Кандида, которые определялись в значимых количествах.
У женщин, больных бактериальным вагинозом, находящихся под нашим наблюдением, был установлен у 57(38,8 %) умеренный и у 90 (61,2 %) значительный уровень условно-патогенных микроорганизмов на слизистой влагалища.
Выводы. Выявленные изменения в количественном и качественном составе микробиоты влагалища у женщин, больных бактериальным вагинозом, дают возможность обосновано планировать и проводить комплексное индивидуальное лечение пациентов с последующим контролем эффективности проведенной терапии, диспансерного наблюдения и предупреждения рецидивов заболевания.
7. Мавров I. I. Ушфшащя лабораторних метсдов
дослщження в дiагностицi захворювань, що передаються статевим шляхом / I. I. Мавров, О. П. Белозоров, Л. С. Тацька. - Харюв, 2000. - 120 с.
8. Макаров О. В. Бактериальный вагиноз -новые возможности диагностики и лечения / О. В. Макаров, А. 3. Хашукоева, 3. 3. Ха-шукоева // Сб. мат. 9 Всерос. науч. форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 449-450.
9. Микроэкология влагалища при дисбиозе / Бондаренко К. Р., Хасанова Г. Ф., Аглямова Д. Р. [и др.] // Сб. мат. 9 Всерос. науч. форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 336-337.
10. Москаленко В. Ф. Диагностика урогениталь-ных нарушений у женщин, обусловленных условно-патогенными микроорганизмами, с применением метода полимеразной цепной реакции в режиме реального времени / В. Ф. Москаленко // Украинский журнал дерматологии, венерологии, косметологии. - 2012. -№ 2 (45). - С.123.
11. Перспективы нового подхода к лечению бактериального вагиноза и кандидозного кольпита в первом триместре беременности / В. А. Мельников, Н. А. Краснова, Н. А. Семенова [и др.] // Сб. мат. 9 Всерос. науч. форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 164.
12. Порiвняльний кшьюсний аналiз показниюв мшробюценозу рiзних бюлопчних серед-овищ у жшок з вiрусно-бактерiальною та бактерiальною етюлопею запальних про-
цешв гешталш / I. Б. Вовк, О. О. Ревенько, О. Ю. Борисюк [та ш.] // Здоровье женщины. - 2005. - № 3. - С. 79-82.
13. Потатуркина-Нестерова Н. И. Изменение показателей иммунореактивности у женщин с нарушением микробиоценоза влагалища при метаболическом синдроме / Н. И. Потатуркина-Нестерова, О. И. Ивандеева, И. С. Немова // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 5-2. - С. 334-337.
14. Семеняк А. В. Стан мшробюценозу тхви у
жшок iз хрошчним аднекситом / А. В. Семеняк, О. В. Бакун // Буков. мед. вюн. - 2011. - Т. 15, № 2. - С. 71-74.
15. Interleukin-6, interleukin-10 and interleukin-12 in vaginal fluid from women with bacterial vaginosis / T. Weissenbacher, C. Walter, I. Mylonas [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. - 2010. - Vol. 281, No 1. - P. 77-80.
16. Smart S. Social and sexual risk factors for bacterial vaginosis / S. Smart, A. Singal, A. Mindel // Sex. Transm. Infect. - 2004. - Vol. 80. - Р. 58-62.
СКЛАД М1КРОБ1ОТИ П1ХВИ У ХВОРИХ НА
БАКТЕР1АЛЬНИЙ ВАГ1НОЗ
Полюн Н. М., Дюдюн А. Д., Агафонов В. М.,
Каменев В. I., Кравченко М. А.
ДЗ «Дн/'пропетровська медична академ1я МОЗ Украни»
КЗ «Дн1пропетровський обласний шюрно-венеро-лог'тний диспансер» Дн'тропетровсьш обласно'1 ради» Вищий державний навчальний заклад Украни «Укранська медична стоматолог1чна академ/'я», Полтава
Мета роботи: вивчити ммкробний склад слизовоТ тхви у жшок, хворих на бактерiальний вагшоз (БВ). Ма-терiали та методи. Пщ спостереженням перебувало 147 жшок, хворих на БВ. Проводилися загальноприй-нят мiкроскопiчнi i бактерюлопчш методи дослщжен-ня, а також метод ПЛР дiагностики у режимi реального часу з використанням набору реаген^в «Фемоф-лор». Результати обстеження та Тх обговорення. У жшок, хворих на БВ, що знаходилися пщ нашим наглядом, був встановлений у 57 (38,8 %) помiрний i у 90 (61,2 %) значний рiвень умовно-патогенних мь кроорганiзмiв на слизовш пiхви. Висновки. Виявленi змши у кiлькiсному i якiсному складi мiкробiоти пiхви у жiнок, хворих на БВ, дають можливiсть обфунтова-но планувати i проводити комплексне шдивщуальне лiкування пацieнтiв з подальшим контролем ефек-тивностi проведеноТ терапп, диспансерного спосте-реження та попередження рецидивiв захворювання. Ключов1 слова: млкробний склад, дисбактерiоз, шфек-цiйнi захворювання, бактерiальний вагiноз, дiагностика.
THE COMPOSITION OF THE VAGINAL MI-CROBIOTA IN PATIENTS WITH BACTERIAL VAGINOSIS
Polyon N. M., Dyudyun A. D., Agafonov V. M,
Kamenev V. I., Kravchenko M. A.
"Dnipropetrovsk Medical Academy of Health Ministry of Ukraine" SE
"Dnipropetrovsk Regional Skin and Venereologic Dispensary" of Dnipropetrovsk Regional Council" ME Higher State Educational Establishment of Ukraine "Ukrainian Medical Stomatological Academy", Poltava
The aim: to investigate the microbial composition of the vaginal mucosa in female patients with bacterial vaginosis (BV). Methods. 147 female patients with BV were under our observation. Generally used microscopic and bacteriological methods of research and diagnostic and also PCR method in real-time were used with the set of reagents "Femoflor". Results and discussion. 57 (38.8 %) cases of moderate level and 90 (61.2 %) cases of significant level of opportunistic pathogens were diagnosed in the vaginal mucosa of female patients with BV being under our observation. Conclusions. The changes in the quantitative and qualitative microbiological composition of the vagina in women patients with BV having been identified can justify the individual treatment plan for patients with the following monitoring of effectiveness of the therapy having been carried out, dispensary observation and prevention of the relapses. Keywords: microbiological composition, dysbacteriosis, infectious diseases, bacterial vaginosis, diagnostics.
Полион Наталья Николаевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры кожных и венерических болезней ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины».
Дюдюн Анатолий Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины».
Агафонов Владимир Николаевич - врач-дерматовенеролог КЗ «Днепропетровский областной кожно-венерологический диспансер» Днепропетровского областного совета».
Каменев Владимир Иванович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней и медицины неотложных состояний, с кожными и венерическими болезнями Высшего государственного учебного заведения Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия», Полтава.
Кравченко Марина Анатолиевна - врач-дерматовенеролог КЗ «Днепропетровский областной
кожно-венерологический диспансер» Днепропетровского областного совета».
andd@ua.fm
