CC BY
14
DOI: 10.24412/2409-6636-2023-12859
Сопоставление правильности применения двух капсульных дозирующих порошковых ингаляторов у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких
^ WW
и с бронхиальной астмой
И.Ю. Визель, А.И. Резяпова, А.А. Визель
Актуальность исследования обусловлена сложностями в достижении правильной техники ингаляции препаратов, применяемых при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астме (БА); значимость этой проблемы определена в национальных клинических рекомендациях и в руководствах GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких) и GINA (Global Initiative for Asthma - Глобальная инициатива по бронхиальной астме). Целью работы было сравнить два капсульных дозирующих порошковых ингалятора (ДПИ) - Бризхалер (Breezhaler, Novartis, Швейцария) и CDM-ингалятор (CDM-Haler, Emphasys Innovatec, Бразилия), которые широко используются в России при лечении пациентов с ХОБЛ и БА. В неинтервенционное наблюдательное поперечное исследование было включено 208 пациентов - 100 больных ХОБЛ (48,1%) и 108 больных БА (51,9%). Сопоставляли правильность применения двух указанных устройств, имеющих главное общее качество - использование порошка в одноразовой капсуле, на 3 этапах исследования: до прочтения пациентом инструкции на основании интуиции, после прочтения инструкции и после обучения пациента технике ингаляции врачом-исследователем. Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы SPSS 18 (IBM, США). Статистически значимым принималось значение p < 0,05. Пациенты с ХОБЛ правильно использовали Бризхалер на 3 этапах исследования в 37, 72 и 100% случаев соответственно, а CDM-ингалятор - в 30, 89 и 100% случаев соответственно. Пациенты с БА правильно использовали Бризхалер на 3 этапах исследования в 36,1; 88 и 100% случаев соответственно, а CDM-ингалятор - в 36,2; 88,9 и 100% случаев соответственно. Правильность применения двух однодозовых кап-сульных ДПИ была сопоставима по частоте у пациентов с ХОБЛ и БА, а обучение врачом играло решающую роль в достижении 100% правильной техники ингаляции. Прочтение инструкции оказалось недостаточным условием для успешной ингаляции с помощью капсульных ДПИ.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, капсульный дозирующий порошковый ингалятор, Бризхалер, CDM-ингалятор.
Введение
Ведение таких бронхообструктивных заболеваний, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА), в значительной степени основано на ингаляционной терапии, когда доставка лекарственных
Кафедра фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО "Казанский государственный медицинский университет" Минздрава России.
Ирина Юрьевна Визель - докт. мед. наук, профессор РАЕ, доцент.
Алина Игоревна Резяпова - аспирант; врач-пульмонолог клинико-диагностического отделения ГАУЗ "Республиканская клиническая больница" Минздрава Республики Татарстан.
Александр Андреевич Визель - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой.
Контактная информация: Визель Александр Андреевич, lordara@inbox.ru
препаратов зависит от правильного использования ингалятора. В национальных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ХОБЛ и БА, а также в руководствах GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких) и GINA (Global Initiative for Asthma - Глобальная инициатива по бронхиальной астме) рекомендуется использовать ингаляторы только после обучения пациента [1-4]. Дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ) на основе капсул широко используются для доставки различных препаратов, однако оценка их качества и правильности применения часто основана на описательных характеристиках, а не на прямом сравнении [5].
Целью исследования было сравнить два кап-сульных ДПИ - Бризхалер (Breezhaler, Novartis, Швейцария) и CDM-ингалятор (CDM-Haler, Emphasys Innovatec, Бразилия), которые широко используются в России при лечении больных ХОБЛ и больных БА.
Материал и методы
Исследование было неинтервенционным наблюдательным поперечным. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО "Казанский государственный медицинский университет" Минздрава России. Врач-исследователь осуществлял сбор анамнеза, проводил объективное обследование пациентов, фиксировал результаты лабораторного обследования, параметры спирометрии при форсированном выдохе. Нарушение остроты зрения оценивалось по факту его снижения, ношению очков или корректирующих линз. Приверженность врачебным назначениям оценивали с помощью вопросника Т.В. Фофановой и соавт. [6]. Когнитивные способности оценивались с помощью теста слежения (Trail Making Test) [7].
Для сравнения были выбраны два устройства - Бризхалер и CDM-ингалятор, имеющие общее качество, связанное с использованием порошка лекарственного средства в одноразовой капсуле. Общим для них является и метод ингаляции - совершение пациентом сильного глубокого вдоха из мундштука устройства с последующей задержкой дыхания. Различия между этими ДПИ состоят в подготовке дозы: устройства имеют разную технику открытия и вложения капсулы, а также разную технику разрушения капсулы внутри устройства (в обоих случаях техника работы пальцев рук существенно различается).
Пациенты были опрошены в отношении использования ДПИ до включения в исследование. Оценка правильности применения устройств основывалась на наличии следующих действий пациента: вложение капсулы в ДПИ, разрушение капсулы внутри устройства, сильный глубокий вдох, задержка дыхания после ингаляции. Параметры ингаляции оценивали на 3 этапах: 1) на основании интуиции - до прочтения пациентом инструкции к ДПИ; 2) после прочтения инструкции к ДПИ; 3) после обучения пациента технике ингаляции врачом-исследователем. Обучение и оценку проводил один врач-исследователь.
Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы SPSS 18 (IBM, США). Нормальность распределения вариационного ряда определяли по статистике Колмогорова-Смирнова (ZKC), при нормальном распределении рассчитывали M ± SE (средняя ± ошибка
средней), при отличии распределения от нормального - Mе [Qx; Q3] (медиана и 1-й и 3-й квартили). Для сравнительного анализа данных рассчитывали критерий сопряженности %2 Пирсона с учетом степеней свободы (d.f.). Для малых выборок (менее 5 наблюдений в 1 ячейке таблицы 2 х 2) рассчитывали точный критерий Фишера (ТКФ). За статистически значимое различие принималось значение p < 0,05.
В исследование было включено 208 пациентов (67,8% мужчин, 32,2% женщин) в возрасте от 21 до 82 лет (60,0 [53,3; 67,0] лет), из которых 76,9% были старше 50 лет, а 23,1% - в возрасте 50 лет и младше. У 100 пациентов (48,1%) был установлен диагноз ХОБЛ, у 108 (51,9%) - диагноз БА.
Результаты
Пациенты с ХОБЛ
Все пациенты (n = 100) были мужского пола. Возраст пациентов варьировал от 45 до 78 лет (62,9 ± 0,8 года) и имел нормальное распределение (ZKC = 0,914). Длительность ХОБЛ на день проведения исследования составляла от 1 до 20 лет (6,52 ± 0,47 года; ZKC = 0,113). Согласно классификации GOLD 2007 г. 1% пациентов соответствовал GOLD 1, 28% - GOLD 2, 51% -GOLD 3, 20% - GOLD 4; по классификации GOLD 2017 г. 10% пациентов соответствовали GOLD A, 39% больных - GOLD B, 4% - GOLD C, 47% -GOLD D. При применении классификации GOLD 2023 г. группа GOLD E составила 51% (сумма случаев GOLD C и GOLD D. - Прим.ред.). Индекс курения составил 45,5 [30,0; 60,0] пачек-лет. Пациенты с ХОБЛ на 3 этапах исследования правильно использовали Бризхалер в 37, 72 и 100% случаев соответственно, а CDM-ингалятор - в 30, 89 и 100% случаев соответственно.
Пациенты с БА
Среди респондентов (n = 108) был 41 мужчина (38%) и 67 женщин (62%). Возраст пациентов варьировал от 21 до 82 лет (54,7 ± 1,3 года) и имел нормальное распределение (Z = 0,09). Длительность БА на день проведения исследования не имела нормального распределения и составляла от 1 до 55 лет (7,00 [3,00; 19,75] лет). Контролируемая БА по критериям GINA была у 32 пациентов (29,6%), частично контролируемая - у 21 (19,4%), неконтролируемая - у 55 (50,9%). Курение в анамнезе отмечено у 32 пациентов (29,6%). Пациенты с БА на 3 этапах исследования правильно использовали Бризхалер в 36,1; 88,0 и 100% случаев соответственно, а CDM-ингалятор - в 36,2; 88,9 и 100,0% случаев соответственно.
Оценка последовательности
включения устройств в исследование
Возможным фактором, влияющим на правильность применения ДПИ, могла быть предшествующая оценка подобного устройства. В общей когорте (п = 208) 130 пациентов (62,5%) первоначально получили для оценки Бризхалер, 78 пациентов (37,5%) - CDM-ингалятор; в группе ХОБЛ (п = 100) - 65 и 35% пациентов соответственно; в группе БА (п = 108) - 60,2 и 39,8% пациентов соответственно. Частота правильно выполненных ингаляций при помощи Бризхалера и CDM-ингалятора в общей когорте больных с разным порядком включения в исследование этих устройств представлена в таблице. Нами не было установлено значимого влияния оценки обоих ДПИ до начала исследования на последующую технику ингаляции с помощью любого из двух изучаемых устройств, что сделало правомочным дальнейшее их сравнение.
Пол пациентов
Все пациенты с ХОБЛ (п = 100) были мужского пола. На 3 этапах исследования они правильно применяли Бризхалер в 37, 72 и 100% случаев соответственно, CDM-ингалятор - в 30, 89 и 100% случаев соответственно.
Среди пациентов с БА (п = 108) мужчины (38%) и женщины (62%) на 3 этапах исследования правильно использовали Бризхалер в 29,3 и 40,3% случаев соответственно (х2 = 1,34; d.f. = 1;
Частота правильного применения Бризхалера или ОБМ-ин-галятора в общей когорте (п = 208) с учетом разного порядка включения в исследование этих устройств (абс. (%))
р > 0,1), в 82,9 и 91,0% случаев соответственно (X2 = 1,58; d.f. = 1; р > 0,1) и в 100 и 100% случаев соответственно; ОБМ-ингалятор - в 26,8 и 40,3% случаев соответственно (%2 = 2,02; d.f. = 1; р > 0,1), в 85,4 и 91,0% случаев соответственно (X2 = 0,83; d.f. = 1; р > 0,1) и в 100 и 100% случаев соответственно.
При разделении пациентов по возрасту (>65 и <65 лет) значимых различий в правильности применения исследуемых ДПИ между ними не выявлено.
Приверженность врачебным назначениям до включения в исследование также не имела сопряженности с правильностью использования ингаляторов.
давность заболевания
У больных ХОБЛ с длительностью заболевания <10 лет (п = 73) и >10 лет (п = 27) частота правильного применения Бризхалера до прочтения инструкции составила 30,1 и 55,6% соответственно (х2 = 5,46; d.f. = 1; р < 0,05), после прочтения инструкции - 68,5 и 81,5% соответственно (х2 = 1,649; d.f. = 1; ТКФ = 0,150), после обучения врачом 100% пациентов обеих групп верно использовали ДПИ. Длительность болезни была сопряжена с правильной техникой использования Бризхалера на уровне интуитивного понимания устройства. Частота правильного применения ОБМ-ингалятора у этих же пациентов до прочтения инструкции составила 28,8 и 33,3% соответственно (х2 = 0,196; d.f. = 1; р > 0,1), после прочтения инструкции - 90,4 и 85,2% соответственно (х2 = 0,550; d.f. = 1; ТКФ = 0,338), после обучения врачом 100% пациентов обеих групп верно использовали устройство. Длительность болезни не была сопряжена с правильной техникой использования ОБМ-ингалятора.
Среди больных БА с длительностью заболевания <10 лет (п = 63) и >10 лет (п = 45) правильно применяли Бризхалер до прочтения инструкции 31,7 и 42,2% соответственно (х2 = 1,249; d.f. = 1; р > 0,1), после прочтения инструкции - 82,5 и 95,6% соответственно (х2 = 4,200; d.f. = 1; ТКФ = 0,036), после обучения врачом 100% пациентов обеих групп верно использовали ДПИ. Больший срок болезни сопровождался лучшей техникой ингаляции после прочтения инструкции. Среди этих же пациентов правильно применяли ОБМ-ингалятор до прочтения инструкции 27,0 и 46,7% соответственно (х2 = 4,459; d.f. = 1; р < 0,05), после прочтения инструкции - 82,5 и 97,8% соответственно (х2 = 6,717; d.f. = 1; ТКФ = 0,011), после обучения врачом 100% пациентов обеих групп верно использовали устройство. Больший срок болезни сопровождался луч-
Этап Первым включали в исследование* х2** P
Бризхалер (П = 130) CDM-ингалятор (П = 78)
Частота правильного использования Бризхалера
До прочтения инструкции 46 (35,4) 30 (38,5) 0,199 >0,1
После прочтения инструкции 101 (77,7) 66 (84,6) 1,476 >0,1
После обучения врачом 130 (100,0) 78 (100,0) - -
Частота правильного использования ОБМ-ингалятора
До прочтения инструкции 43 (33,1) 25 (32,1) 0,023 >0,1
После прочтения инструкции 114 (87,7) 71(91,0) 0,551 >0,1
После обучения врачом 130 (100,0) 78 (100,0) - -
* Каждый пациент испытал оба ингалятора, здесь приводится распределение в зависимости от того, какой ингалятор был оценен в начале исследования. ** Для d.f. = 1.
шей техникой ингаляции как на уровне интуитивного понимания устройства, так и после прочтения инструкции.
Оценка предшествующего
опыта применения дПИ
Предшествующее использование Бризхалера пациентами с ХОБЛ (п = 8), среди которых у всех была верная техника ингаляции с помощью этого ДПИ, приводило к более частому правильному применению этого устройства до прочтения инструкции - 100,0% против 31,5% у не применявших его ранее (х2 = 14,81; d.f. = 1; ТКФ = 0,0001). Однако после прочтения инструкции различия исчезали - 100,0 и 69,7% соответственно (X2 = 3,38; d.f. = 1; р = 0,066; ТКФ = 0,064), а после обучения врачом 100% пациентов обеих групп правильно использовали Бризхалер.
Предшествующее использование CDM-инга-лятора пациентами с ХОБЛ (п = 8), среди которых у всех была верная техника ингаляции с помощью этого устройства, приводило к более частому правильному применению указанного ДПИ до прочтения инструкции - 80,0% против 21,2% у не применявших ранее этот ингалятор (X2 = 21,01; d.f. = 1; ТКФ = 0,0001). После прочтения инструкции различия также исчезали -100,0 и 87,1% соответственно (х2 = 2,18; d.f. = 1; ТКФ = 0,151), после обучения врачом 100% пациентов обеих групп правильно использовали CDM-ингалятор.
Предшествующее использование Бризхалера пациентами с БА (п = 2), среди которых у всех была верная техника ингаляции с помощью этого ДПИ, обеспечило в 100% случаев правильность его применения на всех этапах исследования. В соответствии с 3 этапами исследования частота правильной техники ингаляции с помощью Бризхалера у больных БА, применявших ранее этот ДПИ, и у пациентов, его не применявших, составила 100,0 против 34,9% (х2 = 3,61; d.f. = 1; ТКФ = 0,128) до прочтения инструкции, 100,0 против 87,7% (х2 = 0,279; d.f. = 1; ТКФ = 0,773) после прочтения инструкции, и 100% пациентов обеих групп верно использовали Бризхалер после обучения врачом. Однако различия были статистически незначимыми, возможно, ввиду малого числа пациентов с БА, применявших ранее Бризхалер.
У больных БА с предшествующим опытом использования CDM-ингалятора (п = 23), среди которых у всех была правильная техника ингаляции с помощью этого устройства, и у пациентов с отсутствием такого опыта верная техника ингаляции была отмечена в 91,3 и 20,0% случаев соответственно (х2 = 40,36; d.f. = 1; ТКФ = 0,0001)
до прочтения инструкции, в 100,0 и 85,8% случаев соответственно (х2 = 3,653; d.f. = 1; ТКФ = 0,047) после прочтения инструкции, и 100% пациентов обеих групп верно использовали ДПИ после обучения врачом. На 1-м и 2-м этапах исследования предшествующее использование CDM-ингалято-ра было статистически значимым для выполнения правильной техники ингаляции.
Состояние зрения
Больные ХОБЛ с нормальной (п = 69) и с нарушенной (п = 31) остротой зрения правильно применяли Бризхалер в 37,7 и 35,5% случаев соответственно (х2 = 0,044; d.f. = 1; р > 0,1) до прочтения инструкции, в 78,3 и 58,1% случаев соответственно (х2 = 4,328, d.f. = 1; р < 0,05) после прочтения инструкции, 100% респондентов обеих групп верно использовали ДПИ после обучения врачом. Нарушение зрения повлияло на правильность использования Бризхалера на этапе после прочтения инструкции к препарату. Эти же пациенты правильно применяли CDM-ингалятор в 34,8 и 19,4% случаев соответственно (х2 = 2,424; d.f. = 1; р > 0,1) до прочтения инструкции, в 89,9 и 87,1% случаев соответственно (х2 = 0,166; d.f. = 1; ТКФ = 0,461) после прочтения инструкции, 100% респондентов обеих групп верно использовали устройство после обучения врачом. Нарушение зрения повлияло на правильность использования CDM-ингалятора на интуитивном уровне, но сопряженность не была значимой.
Больные БА с нормальной (п = 84) и с нарушенной (п = 24) остротой зрения правильно применяли Бризхалер в 35,7 и 37,5% случаев соответственно (х2 = 0,026; d.f. = 1; р > 0,1) до прочтения инструкции, в 92,9 и 70,8% случаев соответственно (х2 = 8,55; d.f. = 1; р < 0,01) после прочтения инструкции, 100% респондентов обеих групп верно использовали устройство после обучения врачом. Острота зрения значимо сказалась на результатах прочтения инструкции и, как следствие, на исполнении техники ингаляции. Эти же пациенты правильно использовали CDM-ингалятор в 36,9 и 29,2% случаев соответственно (х2 = 0,49; d.f. = 1; р > 0,1) до прочтения инструкции, в 92,9 и 75,0% случаев соответственно (х2 = 6,03; d.f. = 1; р < 0,05) после прочтения инструкции, 100% респондентов обеих групп верно использовали ДПИ после обучения врачом. Нарушение зрения снижало частоту правильного применения CDM-ингалятора после прочтения инструкции.
Состояние суставов
Больные ХОБЛ с сохранной (п = 91) и с нарушенной (п = 9) функцией суставов кистей пра-
(а) 120 г 100 . 80 60 40 20
ей я о я
(б)
са я о
(В)
:
о 120 100 80 60 40 20 О
120 100 80 60 40 20 О
53,4
22,6
10,1
Интуитивно
56,0
23,0
Интуитивно
50,9
22,2
13,9 13,0
77,4
11,5
8,2
Прочтение инструкции
68,0
21,0
7,0
Прочтение инструкции
1,9 2,8
9,3
100,0
0 0
Обучение
100,0
0 О
Обучение
100,0
О О
О
Интуитивно Прочтение инструкции Обучение
Оба правильно ■ Бризхалер правильно СБМ-ингалятор правильно Оба неправильно
Частота правильного и неправильного применения Бризхалера и CDM-ингалятора до и после прочтения инструкции и после обучения врачом в общей когорте (а) и в группах ХОБЛ (б) и БА (в).
вильно использовали Бризхалер до прочтения инструкции в 38,5 и 22,2% случаев соответственно (х2 = 0,93; d.f. = 1; ТКФ = 0,281), после прочтения инструкции - в 72,5 и 66,7% случаев соответственно (х2 = 0,14; d.f. = 1; р > 0,1), после обучения врачом - в 100% случаях в обеих группах. Эти же пациенты правильно использовали CDM-ингалятор до прочтения инструкции в 30,8
и 22,2% случаев соответственно (х2 = 0,29; d.f. = 1; ТКФ = 0,457), после прочтения инструкции - в 89,0 и 88,9% случаев соответственно (х2 = 0,001; d.f. = 1; ТКФ = 0,666), после обучения врачом - в 100% случаев в обеих группах.
Больные БА с нормальной (п = 99) и с нарушенной (п = 9) функцией суставов кистей правильно использовали Бризхалер до прочтения
инструкции в 37,4 и 22,2% случаев соответственно (х2 = 0,82; d.f. = 1; ТКФ = 0,486), после прочтения инструкции - в 91,9 и 44,4% случаев соответственно (х2 = 17,56; d.f. = 1; ТКФ = 0,0001), после обучения врачом - в 100% случаев в обеих группах. Те же пациенты правильно использовали ОБМ-ингалятор до прочтения инструкции в 37,4 и 11,1% случаев соответственно (х2 = 2,50; d.f. = 1; ТКФ = 0,108), после прочтения инструкции - в 92,9 и 44,4% случаев соответственно (х2 = 19,63; d.f. = 1; ТКФ = 0,001), после обучения врачом - в 100% случаев в обеих группах.
Дисфункция суставов была значимой в отношении правильной техники ингаляции с помощью обоих ДПИ только у пациентов с БА и только после прочтения инструкции.
Когнитивные нарушения
У больных ХОБЛ с сохранными когнитивными способностями (п = 95) и с их нарушениями (п = 5) частота правильного применения Бризха-лера составила 37,9 и 20,0% соответственно (х2 = 0,653; d.f. = 1; ТКФ = 0,386) до прочтения инструкции, 73,7 и 40,0% соответственно (х2 = 2,673; d.f. = 1; ТКФ = 0,132) после прочтения инструкции, 100% в обеих группах после обучения врачом. Отсутствие значимости в различиях могло быть связано с малым количеством пациентов, имевших когнитивные расстройства. У этих же пациентов частота правильного применения ОБМ-ингалятора составила 30,5 и 20,0% соответственно (х2 = 0,251; d.f. = 1; ТКФ = 0,526) до прочтения инструкции, 90,5 и 60,0% соответственно (х2 = 4,521; d.f. = 1; ТКФ = 0,092) после прочтения инструкции, 100% в обеих группах после обучения врачом. Когнитивные способности не были значимыми на этапе прочтения инструкции.
У больных БА с сохранными когнитивными способностями (п = 104) и с их нарушениями (п = 4) частота правильного применения Бризха-лера до прочтения инструкции составила 36,5 и 25,0% соответственно (х2 = 0,222; d.f. = 1; ТКФ = 0,543), после прочтения инструкции - 89,4 и 50,0% соответственно (х2 = 5,654; d.f. = 1; ТКФ = 0,07); после обучения врачом у всех пациентов обеих групп наблюдалась верная техника ингаляции с использованием этого ДПИ. У этих же пациентов частота правильного применения ОБМ-ингалятора до прочтения инструкции составила 36,5 и 0% случаев соответственно (х2 = 2,255; d.f. = 1; ТКФ = 0,171), после прочтения инструкции - 90,4 и 50,0% соответственно (х2 = 6,361; d.f. = 1; ТКФ = 0,06); после обучения врачом у всех пациентов обеих групп отмечалась верная техника ингаляции при помощи этого устройства.
Сопоставление по правильности
применения дПИ
Сопоставление устройств по совпадению правильного и неправильного применения в общей когорте (п = 208) представлено на рисунке, а. Между группами ХОБЛ (п = 100) и БА (п = 108) до прочтения инструкции значимых различий в правильности применения того или иного ДПИ обнаружено не было (х2 = 2,09; d.f. = 3; р > 0,1); после прочтения инструкции больные БА чаще использовали оба ингалятора верно по сравнению с больными ХОБЛ (86,1 против 68,0%); группы ХОБЛ и БА не различались по частоте неудач для обоих устройств - 9,3 против 7,0% (х2 = 18,29; d.f. = 3; р < 0,001) (рисунок, б, в). При этом в группе ХОБЛ на интуитивном уровне имелась тенденция к лучшему пониманию пациентами Бризхалера, а после прочтения инструкции - ОБМ-ингалятора.
Обсуждение
В проведенном исследовании в группе БА имелась тенденция к лучшему использованию обоих ДПИ женщинами, но она не достигала значимых различий. Один из самых сильных мета-анализов исследований по правильности применения ингаляторов представили в 2022 г. итальянские авторы, которые отметили большую вероятность ошибок у женщин. Однако при детальной оценке включенных в этот обзор работ значимого влияния пола на применение Бризха-лера выявлено не было [8].
В проведенном нами исследовании длительность ХОБЛ >10 лет и опыт применения конкретного ингалятора до начала исследования имели очевидную взаимосвязь с правильной техникой ингаляции для обоих ДПИ.
Предшествующий исследованию опыт применения Бризхалера в 3,17 раза чаще сопровождался его правильным интуитивным применением и в 1,84 раза чаще у пациентов с большим стажем ХОБЛ. Предшествующее применение ОБМ-ин-галятора в 3,77 раза увеличивало вероятность правильности его использования до прочтения инструкции, тогда как давность болезни не повлияла на этот показатель.
По данным сравнительного исследования, проведенного в Египте, частота правильного применения пациентами с ХОБЛ Бризхалера без предшествующего его использования после прочтения инструкции составила 73% [9]. В нашем исследовании получена близкая к этому величина - 69,7%.
У пациентов с БА давность болезни значимо влияла на правильность применения обоих устройств после прочтения инструкции и на ин-
туитивное применение CDM-ингалятора. Предшествующее применение того или иного ДПИ также увеличивает частоту правильности его использования, что отражено в большей вероятности успеха ингаляции с помощью CDM-инга-лятора как до, так и после прочтения инструкции. В международном исследовании пациенты с БА, не применявшие ранее Бризхалер, правильно применили его в 59% случаев после прочтения инструкции и в 91% случаев после первого обучения медработником [10], а в нашем исследовании эти величины составили 87,7 и 100% соответственно, что больше данных литературы.
Персонализированное использование ингалятора может быть связано не только с устройством, но и с характеристиками пациента. Значимость когнитивных способностей и мелкой моторики была ранее отмечена немецкими исследователями при использовании различных ДПИ [11]. В нашем исследовании снижение когнитивных способностей приводило к тенденции уменьшения частоты правильного применения ДПИ всеми пациентами с обструктивной патологией.
Еще одна группа немецких исследователей в качестве серьезных проблем, затрудняющих достижение правильной техники ингаляции у пожилых людей, указала нарушения зрения, снижение когнитивных функций или двигательные/сенсорные нарушения работы пальцев, для преодоления которых была необходима интенсивная тренировка в течение 8 дней [12]. В нашем исследовании нарушения функции кистей были значимыми для использования обоих устройств у пациентов с БА после прочтения инструкции - отмечалась меньшая вероятность успешной техники ингаляции. Нарушение остроты зрения было значимым на этапе после прочтения инструкции для Бризхалера при ХОБЛ и для обоих устройств при БА (меньшая вероятность успешной техники ингаляции).
Заключение
Проведенное исследование показало, что правильность применения двух однодозовых кап-сульных ДПИ была сопоставима по частоте как при ХОБЛ, так и при БА. Однако пациенты с БА после прочтения инструкции чаще правильно использовали оба ингалятора, чем пациенты с ХОБЛ. Обучение врачом играло решающую роль в достижении 100% правильности ингаляции. Прочтение инструкции повышало эту вероятность, но было недостаточным для достижения успеха в технике ингаляции. Продолжительность заболевания >10 лет и предшествующее использование каждого из ДПИ были факторами, связанными с большей частотой правильного примене-
ния устройств. Нарушения остроты зрения и/или функции суставов кистей были негативными факторами для интуитивного понимания устройств и их применения после прочтения инструкции, преодолеть которые можно только при личном обучении врачом таких пациентов.
Список литературы
1. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Белевский А.С., Лещенко И.В., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению. Пульмонология 2022;32(3):356-92.
2. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Белевский А.С., Васильева О.С., Геппе Н.А., Игнатова Г.Л., Княжеская Н.П., Малахов А.Б., Мещерякова Н.Н., Ненашева Н.М., Фассахов Р.С., Хаитов Р.М., Ильина Н.И., Кур-бачева О.М., Астафьева Н.Г., Демко И.В., Фомина Д.С., Намазова-Баранова Л.С., Баранов А.А., Вишнева Е.А., Новик Г.А. Бронхиальная астма: федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению. Пульмонология 2022;32(3):393-447.
3. Venkatesan P. GOLD COPD report: 2023 update. The Lancet. Respiratory Medicine 2023 Jan;11(1):18.
4. Reddel HK, Bacharier LB, Bateman ED, Brightling CE, Brus-selle GG, Buhl R, Cruz AA, Duijts L, Drazen JM, FitzGerald JM, Fleming LJ, Inoue H, Ko FW, Krishnan JA, Levy ML, Lin J, Mortimer K, Pitrez PM, Sheikh A, Yorgancioglu AA, Boulet LP. Global Initiative for Asthma Strategy 2021: executive summary and rationale for key changes. The European Respiratory Journal 2021 Dec;59(1):2102730.
5. Ding L, Brunaugh AD, Stegemann S, Jermain SV, Herpin MJ, Kalafat J, Smyth HDC. A quality by design framework for capsule-based dry powder inhalers. Pharmaceutics 2021 Aug;13(8):1213.
6. Фофанова Т.В., Агеев Ф.Т., Смирнова М.Д., Свирида О.Н., Кузьмина А.Е., Тхостов А.Ш., Нелюбина А.С. Отечественный опросник приверженности терапии: апробация и применение в амбулаторной практике. Системные гипертензии 2014;2:13-6.
7. Министерство здравоохранения Российской Федерации; Российское общество психиатров; Российская ассоциация геронтологов и гериатров; Всероссийское общество неврологов. Клинические рекомендации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: F00-03, G30-31, I67-69. Год утверждения (частота пересмотра): 2020. Возрастная категория: взрослые. Пересмотр не позднее: 2022. М., 2020. 239 с. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/ recomend/617 Ссылка активна на 15.03.2023.
8. Calzetta L, Aiello M, Frizzelli A, Ritondo BL, Pistocchini E, Rogliani P, Chetta A. Impact of sex on proper use of inhaler devices in asthma and COPD: a systematic review and meta-anal-ysis. Pharmaceutics 2022 Jul;14(8):1565.
9. Harb HS, Laz NI, Rabea H, Abdelrahim MEA. First-time handling of different inhalers by chronic obstructive lung disease patients. Experimental Lung Research 2020 Sep;46(7):258-69.
10. van der Palen J, Slade D, Rehal S, Verma M, Plank M. A randomized, cross-over study comparing critical and overall errors, learning time, and preference of the ELLIPTA versus BREEZHALER dry powder inhalers in patients with asthma. Respiratory Medicine 2022 Dec;205:107031.
11. Ruessel K, Luecke E, Schreiber J. Inhaler devices in a geriatric patient population: a prospective cross-sectional study on patient preferences. Patient Preference and Adherence 2020 Oct;14:1811-22.
12. Luley MC, Loleit T, Knopf E, Djukic M, Criée CP, Nau R. Training improves the handling of inhaler devices and reduces the severity of symptoms in geriatric patients suffering from chronic-obstructive pulmonary disease. BMC Geriatrics 2020 Oct;20(1):398.
Comparison of Correct Application of Two Types of Capsule-based Dry Powder Inhalers in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Asthma
I.Yu. Vizel, A.I. Rezyapova, and A.A. Vizel
The study relevance is explained by the challenge in the correct inhalation technique of drugs for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma therapies. The problem has been defined in the Russian clinical guidelines and recommendations of GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) and GINA (Global Initiative for Asthma). The study purpose was to compare two capsule-based dry powder inhalers (DPIs), Breezhaler (Novartis, Switzerland) and CDM-Haler (Emphasys Innovatec, Brazil), commonly used in COPD and asthma therapies in Russia. The non-interventional observational cross-sectional study included 208 patients, 100 of them suffering from COPD (48.1%) and 108 patients with asthma (51.9%). The inhalation technique accuracy of respondents for Breezhaler or CDM-Haler was compared during three study stages: before ("intuitive using") and after reading the DPI manual, and after training of the correct inhalation technique by clinical investigator. The two DPIs have a common constructive feature, as a drug powder carrier is represented by a disposable capsule. SPSS 18 software (IBM, USA) was used for statistical analysis. The value of statistical significance was 0.05 for all tests. Breezhaler was correctly used by 37, 72, and 100% COPD patients, while CDM-Haler was correctly used in 30, 89, and 100% cases at all three stages of trial, respectively. Breezhaler was correctly used by 36.1, 88, and 100% of patients with asthma, whereas CDM-Haler was correctly used by 36.2, 88.9, and 100% of patients, respectively. The accuracy of application of two two capsule-based DPIs was comparable in frequency for both COPD and asthma patients in three study stages. The training for correct inhalation technique was essential for achieving 100% correctly usage of both inhalers. Familiarization with manuals was not enough to achieve successful inhalation with capsule-based DPIs.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, asthma, capsule-based dry powder inhaler, Breezhaler, CDM-Haler.
