CC BY
57
МП I 1МО 2 FUNDAMENTAL ПС1/1ИЛа
VUL. 1, N_ 2 and clinical medicine ЛЕКЦИЯ
СООТВЕТСТВУЕТ ЛИ СКРЫТЫЙ (БЕССИМПТОМНЫЙ, ИЛИ МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ) ЭНДОМЕТРИОЗ ОПРЕДЕЛЕНИЮ БОЛЕЗНИ?
М. ЭЛ-ДЖЕФУТ1, Н.В. АРТЫМУК2
1Университет Мута, Эль-Карак, Иордания
2ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия
Ш5ШЖ
SHOULD WE CONSIDER ASYMPTOMATIC AND MICROSCOPIC ENDOMETRIOSIS AS A DISEASE?
MOAMAR AL-JEFOUT1, NATALIA V. ARTYMUK2
1Mutah University, Al-Karak, Jordan
2Kemerovo State Medical University (22a, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056), Russian Federation
Резюме
В клинической лекции даны современные представления о скрытом (бессимптомном, или микроскопическом) эндометриозе. Бессимптомный эндометриоз не является маркером для потенциальных проблем. Бессимптомный эндометриоз без повреждения ткани не следует рассма-
тривать как болезнь и его не должны лечить. Тем не менее, остаются две основные области сомнений: каков риск прогрессирования бессимптомного эндометриоза и какова возможная профилактическая ценность терапии.
Ключевые слова: бессимптомный эндоме-триоз, микроскопический эндометриоз, болезнь.
Abstract
Here we describe the contemporary views on asymptomatic and microscopic endometriosis. Briefly, asymptomatic endometriosis should not be considered as a disease sign. Moreover, asymptomatic en-
dometriosis without tissue damage does not require ^ any treatment. Nevertheless, the risk of asymptomatic endometriosis progression is still unclear.
Keywords: asymptomatic endometriosis, microscopic endometriosis, disease.
English
Вопросы коллегам:
• Полагаете ли вы, что скрытый эндометриоз является болезнью или естественным феноменом?
• Оперируете ли вы случайно обнаруженный эндометриоз во время операции?
• Как вы думаете, должно ли быть бесплодие включено в критерии определения скрытого эндометриоза ?
• Как вы думаете, является ли эндо-
метриоз прогрессирующим заболеванием ?
• Как вы думаете, скрытый эндометриоз прогрессирует в явный или нет?
Оксфордский словарь английского языка определяет болезнь как: «отсутствие легкости», дискомфорт или раздражение, болезненное физическое состояние [1].
По определению, бессимптомный, или микроскопический эндометриоз не является причиной
ЛЕКЦИЯ
ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
ТОМ 1, № 2
«отсутствия легкости», дискомфорта, болезненного физического состояния. То есть, бессимптомный эндометриоз не соответствует большей части этого определения.
Состояние является заболеванием, если:
1. Состояние наносит какой-то вред или лишает преимуществ человека, если судить по стандартам культуры человека (критерий значения). Бессимптомный эндометриоз не соответствует этому критерию [2].
2. Состояние приводит к невозможности какого-либо внутреннего механизма выполнять свои естественные функции, при этом естественная функция представляет собой результат, который является частью эволюционного объяснения. Бессимптомный эндометриоз не соответствует этому критерию [2].
Болезнь - профессионально определяемая физиологическая или психологическая дисфункция.
Заболевание - субъективное состояние человека, у которого есть чувство осознания, что ему нездоровится.
Недуг - состояние социальной дисфункции, основанной на профессионально-социальной договоренности [2].
Бессимптомный, или микроскопический эндо-метриоз не соответствует ни одному из этих категорий.
Критерии проявления болезни относятся к симптомам, признакам, поведению, результатам лабораторных исследований, началу, течению, прогнозу, реакции на лечение, а также другим проявлениям данного состояния. Большинство хронических и психических заболеваний определяются критериями проявления болезни (например: сахарный диабет, шизофрения, рак, ишемическая болезнь сердца и эндометриоз). Бессимптомный эндометриоз не соответствует этим критериям.
Подходы к определению сущности болезни
Критерии причины: относятся к этиологии состояния, которые, конечно, должны были быть определены для того, чтобы их использовать.
Бессимптомный, или микроскопический эндо-метриоз не соответствует этим критериям.
Тем не менее, бывают исключения из этого правила. Например, когда выявляется бессимптомная аневризма сосудов головного мозга, как правило, проводят вмешательство (оперативное лечение).
Бессимптомный эндометриоз определяется как случайное обнаружение перитонеального,
яичникового или глубокого эндометриоза без боли в области таза, и / или инфертильности. Истинная распространенность бессимптомного эндометриоза не известна, но по данным различных авторов, от 3 до 45% женщин, перенесших лапароскопическую стерилизацию, был поставлен диагноз эндометриоз [3, 4].
Инструменты для диагностики эндометриоза: клинические, рентгенорадиологические, лапароскопия.
Что делать, если диагностирован бессимптомный эндометриоз?
• В случаях с клиническим диагнозом.
• В случаях с рентгенорадиологическим диагнозом (эндометриома, эндометриоз кишечника).
• В случаях с лапароскопическим диагнозом (легкой, средней, тяжелой формами).
До настоящего времени не проведены какие-либо клинические исследования, чтобы определить, будет ли полезной операция для случайно выявленной патологии в момент хирургического вмешательства. Кроме того, в ходе последующих исследований был сделан вывод: существует небольшой риск того, что бессимптомный минимальный эндометриоз, обнаруженный случайно, станет симптомным [5].
Следовательно, не может быть одобрено хирургическое иссечение или аблация очагов эндо-метриоза при неотъемлемых рисках повреждения кишечника, мочевого пузыря, мочеточников и кровеносных сосудов для случайно обнаруженного бессимптомного эндометриоза.
В соответствии с рекомендациями GPP (группы по разработке руководств) ESHRE (2013) клиницисты не должны рутинно проводить хирургическое иссечение и аблацию для лечения случайно обнаруженного бессимптомного эндометрио-за во время хирургического вмешательства, так как не ясен естественный ход заболевания. GPP рекомендует клиницистам в полной мере информировать и консультировать женщин по поводу случайно выявленного эндометриоза [6].
Согласно протоколу лечения эндометриоза CNGOF (Франция, 2006), нет показаний к лечению бессимптомного эндометриоза независимо от стадии болезни (так как нет боли, бесплодия, эндометриомы) (Уровень B) [7].
Распространенность эндометриоза у женщин, не имеющих симптомов
В исследовании определяли частоту случаев
VOL. 1, № 2
FUNDAMENTAL
AND CLINICAL MEDICINE
ЛЕКЦИЯ
эндометриоза у 86 женщин, которые отрицали наличие симптомов, типичных для данного состояния, и которым проводилась лапароскопия по другим показаниям (острая боль, стерилизация и т.д.). У 45,3% этих пациенток были обнаружены характерные для эндометриоза поражения тазовой брюшины. Эти данные свидетельствуют о том, что эндометриоз может быть более распространен у женщин детородного возраста, не имеющих симптомов, чем считалось ранее [4].
Эпидемиология эндометриоза среди рожавших женщин
За 6-летний период 3384 повторнородящим женщинам была сделана лапароскопия для стерилизации маточных труб. Эндометриоз был обнаружен у 126 пациенток (3,7%). Таким образом, распространенность эндометриоза относительно низка среди повторнородящих женщин, и некоторые менструальные и репродуктивные особенности связаны с его развитием [8].
Становится ли бессимптомный эндометриоз симптоматическим?
Исследование, проведенное Моеп (2002), включало 39 женщин с эндометриозом, диагностированным в связи со стерилизацией в 1986 -1989 гг. Группа сравнения состояла из 157 женщин, обследованных в тот же период, у которых не было эндометриоза.
Результаты проведенного исследования показали, что среди менструирующих женщин спонтанно или вследствие заместительной гормонотерапии у 27% женщин по сравнению с 23% в контрольной группе была дисменорея, 67 % по сравнению с 43% имели предменструальную боль. Тазовая боль имела распространенность у 6% против 19%, и, соответственно, 16 % против 13 % обследовались по поводу этого симптома. Данное исследование продолжалось 13 лет, и оно доказывает, что у женщин с бессимптомным эндометриозом не развиваются боли в тазовой области чаще, чем у женщин без него [9].
Риск прогрессирования симптомов при глубоком инфильтрирующем эндометриозе
В проспективном исследовании 88 пациенток, которые не проходили лечения по поводу бессимптомного ректовагинального эндометри-
оза, наблюдались в течение от 1 до 9 лет. Болевой синдром и результаты трансректального УЗИ оценивались до и через каждые 6 месяцев после установления диагноза. Прогрессирование заболевания и появление специфических симптомов наблюдалось редко у пациенток с бессимптомным ректовагинальным эндометриозом [10].
Лечение женщин с тяжелой формой заболевания, не имеющих симптомов
При отсутствии боли или проблем бесплодия трудно обосновать необходимость высококвалифицированного хирургического вмешательства. Риск интраоперационных осложнений явно перевешивает любые потенциальные преимущества. Оптимальная тактика ведения этой подгруппы женщин до сих пор неизвестна.
Какой подход мы должны принимать в настоящее время при лечении эндометриоза?
Некоторые авторы предполагают, что эндоме-триоз следует рассматривать как патологический процесс, только если есть очевидное прогресси-рование повреждения тканей или нарушения физиологических процессов как при наличии боли, так и без нее.
Объем доказательств: были найдены пять исследований, определяющих распространенность бессимптомного эндометриоза. Однако риск систематических ошибок в настоящее время остается умеренно высоким, поскольку много информации основано на исследовании типа «случай-контроль» и, в лучшем случае, на основе популяции и клинических исследований на основе наблюдений.
В настоящее время недостаточно убедительных доказательств значимости бессимптомного эндометриоза для женщин.
Применимость доказательств в настоящее время неясна [9, 11-14].
Согласованные утверждения и классификации
1) Бессимптомный эндометриоз - обычное явление, часто не имеющее важного клинического значения. Маловероятно, что поражения, выявленные случайно, будут прогрессировать и станут причиной боли или повреждения тканей и, вероятно, нет необходимости пытаться удалить эндометриоидные гетеротопии или даже более глубокие поражения при глубоком инфильтративном эндометриозе, которые выявляются случайно вследствие возможных ос-
ЛЕКЦИЯ
ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
ТОМ 1, № 2
ложнений.
2) В определение бессимптомного эндоме-триоза следует включить бесплодие.
Проведение «скрининг-лапароскопии» следует, безусловно, избегать при отсутствии симптомов.
Эндометриоз со скрытым течением - болезнь или природное явление?
Микроскопический перитонеальный эндо-метриоз
Микроскопический эндометриоз существует. Даже у женщин с эндометриозом микроскопический эндометриоз присутствует только в небольшом количестве случаев, если для этого проводится тщательнейший поиск. Для более тщательного поиска эндометриоза необходимо ближе размещать лапароскопическую камеру к поверхности брюшины. Чем ближе размещена камера, тем меньше вероятность упустить эндометриоз. Есть четко определенные стандарты мест проведения лапароскопии, выполняемой всеми гинекологами-хирургами по отношению к расстоянию обзора от лапароскопической камеры [15].
Чем тщательнее поиск эндометриоза и сочетание этого поиска с тщательным удалением всех поражений, тем больше вероятность, что эндоме-триоз будет ликвидирован при помощи лапароскопической хирургии.
Остается неподтвержденным, приносит ли пользу женщинам, страдающим от симптомов заболевания, этот тщательный поиск и удаление всех микроскопических эндометриоидных гете-ротопий при лапароскопии.
Одним из основных требований исследования у молодых женщин является выявление маркеров, которые предсказывают возникновение потенциальных проблем, связанных с эндометрио-зом в будущем, и дадут руководство по раннему вмешательству, которое может изменить ход тече-
ния заболевания.
Бессимптомный эндометриоз
Если женщины с эндометриозом страдают бесплодием, это исключает эндометриоз как бессимптомный. Скрининг-лапароскопии следует избегать при отсутствии симптомов. Прежде чем определить женщину, как имеющую бессимптомный эндометриоз, следует собрать полный анамнез, провести тщательный физикальный осмотр, чтобы выяснить, является ли он действительно бессимптомным. Неизвестно, прогрессирует ли бессимптомный эндометриоз в симптомное заболевание и, если да, то какие существуют триггеры этой прогрессии.
Неизвестно, имеет ли бессимптомный эндоме-триоз последствия для потенциальных и сопутствующих заболеваний, связанных с эндометри-озом.
Бессимптомный эндометриоз - обычное явление, часто вообще не имеющее клинического значения, при отсутствии семейного анамнеза.
Возможность бессимптомных поражений, обнаруженных случайно, прогрессирующих с возникновением болевого синдрома или повреждения тканей маловероятно. Видимо, нет необходимости пытаться ликвидировать эндо-метриоидные гетеротопии или более глубокие поражения при инфильтративном эндометри-озе, которые выявляются случайно из-за возможных осложнений.
Таким образом, бессимптомный эндометри-оз не является маркером для потенциальных проблем. Бессимптомный эндометриоз без повреждения ткани не следует рассматривать как болезнь и его не требуется лечить. Тем не менее, остаются две основные области сомнений: каков риск прогрессирования бессимптомного эндометриоза и какова возможная профилактическая ценность терапии.
Литература / References:
1. Oxford English Dictionary, 2015.
2. Wakefield JC. (1992) The concept of mental disorder: on the boundary between biological facts and social values. American Psychologist, 47, 373-388.
3. Gylfason JT, Kristjansson KA, Sverrisdottir G., Jonsdottir K., Rafnsson V., Geirsson RT. Pelvic endometriosis diagnosed in an entire nation over 20 years. Am J Epidemiol. 2010; 172 (3): 237-243.
4. Rawson JM. Prevalence of endometriosis in asymptomatic women. J Reprod Med. 1991; 36 (7): 513-515.
5. Moen MH, Stokstad T. A long-term follow-up study of women with asymptomatic endometriosis diagnosed incidentally at sterilization. Fertil Steril. 2002; 78(4):773-776.
6. Guideline on the Management of Women with Endometriosis. ESHRE, 2013.
-•-•-
86
VOL. 1, № 2
FUNDAMENTAL
AND CLINICAL MEDICINE
ЛЕКЦИЯ
7. CNGOF Guidelines for the Management of Endometriosis 2006.
8. Sangi-Haghpeykar H., Poindexter AN 3rd. Epidemiology of endometriosis among parous women. Obstet Gynecol. 1995; 85 (6): 983-992.
9. Moen MH. Drug treatment of endometriosis. Tidsskr Nor Laegeforen. 2002; 122 (24): 2367-2368.
10. Fedele L., Berlanda N. Emerging drugs for endometriosis. Expert Opin Emerg Drugs. 2004; 9 (1): 167-177.
11. Vercellini P., Bocciolone L., Crosignani PG. Is mild endometriosis always a disease? Hum Reprod. 1992; 7(5):627-629.
12. Audebert A., Bäckström T., Barlow DH, Benagiano G., Brosens I., Bühler K. et al. Endometriosis 1991: a discussion document. Hum Reprod. 1992; 7 (3): 432-435.
13. Leibson CL, Good AE, Hass SL, Ransom J., Yawn BP, O'Fallon WM et al. Incidence and characterization of diagnosed endometriosis in a geographically defined population. Fertil Steril. 2004; 82 (2): 314-321.
14. Sangi-Haghpeykar H., Poindexter AN 3rd. Epidemiology of endometriosis among parous women. Obstet Gynecol. 1995; 85 (6): 983-992.
15. The Jordanian Dead Sea Scrolls Consensus 2015.
Сведения об авторах
Moamar Al-Jefout, PhD, доцент кафедры акушерства и гинекологии, медицинский факультет Мута, университет Мута, Эль-Карак, Иордания
Артымук Наталья Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Кемерово, Россия.
Корреспонденцию адресовать:
Dr. Moamar Al-Jefout,
PO Box 33, 61151, Al-Karak, Al-Thaniya, Jordan
E-mail: drmoamar@yahoo.co.uk
Authors
Dr. Moamar Al-Jefout, MD, PhD, Associate Professor in Reproductive Medicine and Endoscopic Surgery, Department of Obstetrics and Gynecology, Mutah Medical Faculty, Mutah University, Al-Karak, Jordan
Prof. Natalia V. Artymuk, MD, PhD, Head of the Department of the Obstetrics and Gynecology № 2, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation
Corresponding author
Dr. Moamar Al-Jefout,
PO Box 33, 61151, Al-Karak, Al-Thaniya, Jordan
E-mail: drmoamar@yahoo.co.uk
Acknowledgements: There was no funding for this article.
