CC BY
20
УДК 615.22:615.07
Н. Д. Черешнева, А. В. Смирнов Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн, г. Йошкар-Ола
Соответствие назначений лекарственных препаратов
при ишемической болезни сердца Российским стандартам оказания медицинской помощи
В настоящее время одной из основных причин смертности пожилых остается ишемическая болезнь сердца (ИБС). Для снижения фетальных осложнений у пациентов с ИБС необходимо совершенствование методов лечения. Современная фармакотерапия располагает широкими возможностями лечения ишемиче-ской болезни сердца: наряду с мощными сосудорасширяющими средствами, воздействующими на тонус коронарных артерий, появились препараты совершенно нового механизма действия.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, потребление лекарственных средств, структура назначения.
Широкая распространенность стабильной стенокардии (СС), высокий риск развития неблагоприятных последствий, в том числе инфаркта миокарда (ИМ), выдвигают эту форму ишемиче-ской болезни сердца (ИБС) в ряд приоритетных направлений здравоохранения. В России от болезней органов кровообращения ежегодно умирают более 1 млн человек [3].
По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, в РФ около 10 млн трудоспособного населения страдают от ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию (СС). Смертность больных СС составляет 2 % в год [1]. В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС растет, а по смертности от них наша страна находится на одном из первых мест в мире, что обусловливает необходимость использования врачами современных и эффективных методов их лечения и профилактики. Среди населения России сохраняется высокое распространение основных факторов риска развития ИБС, из которых наибольшее значение имеют курение, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия.
Для исследования использовали истории болезней 75 пациентов в возрасте от 60 лет и старше, пролеченных в стационаре на дому. Изучение показало, что наибольший удельный вес (33,3 %) составили пациенты в возрастной группе от 81 до 85 лет, 24% составила возрастная группа 86 лет и старше. Доля пожилых граждан в возрасте 60-70 лет составила 20 %. Средний возраст пациентов составил 78,5 ± 7,43 лет.
Изучение наличия основных диагнозов пожилых граждан, находящихся на лечении в стационаре на дому показало, что наибольший удельный
вес в структуре болезней пожилых людей, занимает группа «болезни системы кровообращения» — 67,7 %. На втором месте — «болезни нервной системы» (18 %), третье место занимают «болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» — 9,9 %, «болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» 2,5 %. Сумма процентов первых трех мест составляет 98,2 %, оставшиеся проценты занимают такие группы заболеваний, как «болезни органов дыхания», «болезни органов пищеварения» и «злокачественные новообразования» (по 0,6 %).
В самой большой группе — «болезни системы кровообращения» — превалирует ишемическая болезнь сердца (28,4 % в группе и 19,3 % от общего числа больных) (табл. 1).
Таблица 1 — Структура основных диагнозов в группе «болезни системы кровообращения»
№ Нозологическая форма Число больных % в группе % от общего числа больных
1 ИБС 31 28,4 19,3
2 ЦВЗ 27 24,8 16,8
3 ГБ 23 21,1 14,3
4 Аритмия 7 6,4 4,3
5 ХСН 7 6,4 4,3
6 Кардиосклероз 5 4,6 3,1
7 Атеросклероз 4 3,7 2,5
8 Диабетическая ан-гиопатия 2 1,8 1,2
9 ВСД 1 0,9 0,6
10 Порок сердца 1 0,9 0,6
11 Тромбофлебит 1 0,9 0,6
Всего 109 100,0 67,7
Чуть меньший процент в группе занимает ЦВЗ (24,8 % в группе и 16,8 % от общего числа больных). Гипертоническая болезнь занимает 21,1 и 14,3 % соответственно. Диагноз аритмия и ХСН при изучении основных нозологий встречались по 7 раз, что составляет по 6,4 % от общего числа больных и по 4,3 % в группе. Кардиосклероз встречался 4,6 и 3,1 % соответственно, атеросклероз — 3,7 и 2,5 % соответственно. Также в группе с незначительным процентом (1-2 %) встречаются нозологии, диабетическая ангиопа-тия, вегетососудистая дистония (ВСД), порок сердца и тромбофлебит.
На следующем этапе нами проводилось детальное изучение назначений ЛП больным с основным диагнозом ишемическая болезнь сердца, занимающей наибольший удельный вес в структуре основных диагнозов больных стационара на дому (19,3 %).
При лечении стенокардии назначают лекарственные препараты, которые устраняют и/или предупреждают приступы стенокардии, а при их возникновении уменьшают их частоту и тяжесть. Изучение современных подходов и принципов лечения ИБС показало, что при этом придерживаются двух основных принципов:
- назначение препаратов, расширяющих коронарные сосуды, и тем самым улучшающих снабжение сердца кровью и кислородом;
- назначение препаратов, снижающих интенсивность сердечной деятельности и понижающих потребность сердечной мышцы в кислороде. Это достигается разными путями. Например, для уменьшения нагрузки на сердце можно добиться путем расширения периферических сосудов, что, в свою очередь, приведет к снижению артериального и венозного давления и — соответственно — к уменьшению интенсивности работы сердца для продвижения крови по сосудам. Другой путь — понижение силы и частоты сердечных сокращений, то есть уменьшение сердечного выброса.
К документам, регламентирующим лечение ИБС на современном этапе в стационарных условиях, относятся:
1. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца».
2. Стандарт медицинской помощи больным стенокардией (утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 671 25 сентября 2006 г.).
В соответствии с Российскими национальными рекомендациями в настоящее время признаны рациональными и используются следующие комбинации фармакотерапевтических групп (ФТГ):
1. Препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС: антитромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел); статины; бло-каторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
2. Препараты, улучшающие симптомы заболевания: бета-адреноблокаторы; антагонисты кальция; нитраты и нитратоподобные средства (молсидомин); ивабрадин; никорандил; ранола-зин; триметазидин.
Изучение фактических назначений ЛП проводилось по следующим этапам:
1. Изучение фактических назначений
2. Сравнение назначенных ЛП с рекомендуемыми НД, как для лечения основного заболевания, так и сопутствующих нозологий.
Изучение проводилось на основании выкопи-ровки информации из медицинских карт больных с диагнозом ИБС, находящихся на лечении в стационаре на дому.
Для изучения фактических назначений нами определены критерии выборки медицинских карт:
Основной диагноз — ИБС, стенокардия.
Сопутствующие нозологии из группы болезней системы кровообращения.
Число сопутствующих нозологий — не более четырех.
В результате обработки 75 карт больных критериям выборки соответствовали 16.
Изучение фактически назначенных ЛП в разрезе ФТГ групп для лечения основного диагноза ишемическая болезнь сердца, показало, что назначались ЛС из 6 ФТГ. При этом:
1. Восьми пациентам были назначены ЛП из трех ФТГ, что составило 50 %, при этом:
- двум пациентам — ингибиторы АПФ, Р-бло-каторы и антагонисты кальция (12,5 %).
- двум пациентам — антитромбоцитарные, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция (12,5 %).
- двум пациентам — антитромбоцитарные, Р-блокаторы, нитраты и нитратоподобные средства (12,5 %).
- одному пациенту — антитромбоцитарные, ингибиторы АПФ и Р-блокаторы (6,25 %);
- одному пациенту — антитромбоцитарные, ингибиторы АПФ и нитраты и нитратоподобные средства (6,25 %).
Таблица 2 — Комбинации ФТГ, фактически назначаемые при ишемической болезни сердца
в исследуемых картах
ФТГ/число случаев назначений Антитромбоцитарные Ингибиторы АПФ Р-блока-торы Антагонисты кальция Нитраты и нитратоподобные средства
факт. % факт. % факт. % факт. % факт. %
Антитромбо-цитарные - 4 25 4 25 2 12,5 3 18,75
Ингибиторы АПФ/9 4 25 - 4 25 4 25 1 6,25
Р-блокаторы/8 4 25 4 25 - 2 12,5 2 12,5
Антагонисты кальция/6 2 12,5 4 25 2 12,5 - -
Нитраты и нитратоподобные средства/3 3 18,75 1 6,25 2 12,5 - -
2. Четырем пациентам были назначены ЛП из двух ФТГ, что составило 25 %, при этом:
- одному пациенту — антитромбоцитарные и антогонисты кальция (6,25 %);
- одному пациенту — Р-блокаторы и ингибиторы АПФ (6,25 %);
- одному пациенту — антитромбоцитарные и Р-блокаторы (6,25 %);
- одному пациенту — ингибиторы АПФ и ан-тогонисты кальция (6,25 %).
3. Четырем пациентам — из одной ФТГ — либо прочие препараты для лечения заболеваний сердца, либо Р-блокаторы (15 %), либо ингибиторы АПФ, либо антитромбоцитарные (25 %).
Изучение назначений АТХ групп выявило, что наиболее часто, по 56,25 % случаев (по 9 больных), назначались антитромбоцитарные средства и ингибиторы АПФ. Противоаритимические средства (Р-блокаторы) назначались в 50 % случаев. Гипотензивные средства (антагонисты кальция) назначались в 37,5 % случаях. Меньше всего назначений у нитратов и нитратоподобных средств (18,75 %) и прочих препаратов для лечения заболеваний сердца — 6,25 % (1 больной).
Анализ исследуемых ФТГ позволил выявить следующую частоту комбинаций ЛП: наиболее часто встречающиеся комбинации (по 25 % случаев) — «ингибитор АПФ — антитромбоцитарные», «Р-блокаторы — антитромбоцитарные», «ингибитор АПФ — антагонисты кальция», «Р-блокаторы — ингибитор АПФ» (табл. 2).
Таким образом, основываясь на данных таблицы 2, можно сделать вывод, что фактически назначаемые комбинации ФТГ соответствуют комбинациям, приведенным в Российских национальных рекомендациях по диагностике и лечению хронической ишемической болезни сердца.
—т—-
1. Кожанова И. Н. Романова И. С., Хапалюк А. В. Основы фармакоэпидемиологического и фармакоэкономическо-го анализа использования лекарственных средств при хронических заболеваниях: учеб.-метод. пособие. Минск: Бел-МАПО, 2006. 39 с.
2. Организация лекарственной помощи лицам старшего возраста / Черешнева Н. Д., Смирнов А. В., Азин А. Л., Со-лонинина А. В., Одегова Т. Ф. // Клиническая геронтология. 2011. Т. 17. № 11-12. С. 115-116.
3. Проявления метаболического синдрома при сочетании артериальной гипертонии с отдельными факторами коронарного риска / Р. Г. Оганов, Н. В. Перова, Н. В. Щель-цына и др. // Кардиология. 2005. № 7. С. 27-33.
4. Смусева О. Н., Шаталова О. В., Соловкина Ю. В. Анализ потребления лекарственных средств при лечении стенокардии // СМЖ (Томск). 2012. № 4. С. 79-82.
1. Kozhanova I. N. Romanova I. S., Khapalyuk A. V. Osnovy farmakoepidemiologicheskogo i farmakoekonomicheskogo analiza ispolzovaniya lekarstvennykh sredstv pri khronicheskikh zabolevaniyakh: ucheb.-metod. posobie. Minsk: BelMAPO, 2006. 39 s.
2. Organizatsiya lekarstvennoy pomoshchi litsam starshego vozrasta / N. D. Chereshneva, A. V. Smirnov, A. L. Azin, A. V. Soloninina, T. F. Odegova // Klinicheskaya gerontologiya. 2011. T. 17, № 11-12. S. 115-116.
3. Proyavleniya metabolicheskogo sindroma pri sochetanii arterialnoy gipertonii s otdelnymi faktorami koronarnogo riska /
R. G. Oganov, N. V. Perova, N. V. Shcheltsyna i dr. // Kardiologiya. 2005. № 7. S. 27-33.
4. Smuseva O. N., Shatalova O. V., Solovkina Yu. V. Analiz potrebleniya lekarstvennykh sredstv pri lechenii stenokardii // SMZh (Tomsk). 2012. № 4. S. 79-82.
Natalya D. Chereshneva, Anatoly V. Smirnov The Republic of Mari El Clinical Hospital for War Veterans, Yoshkar-Ola
The Correlation between Drugs Prescribed by Doctors for Patients with Coronary Artery Disease and the Health Care Standards of the Russian Federation
Coronary artery disease (CAD) is one of the main causes of mortality in the elderly today. To reduce fetal complications in the patients with CAD it is necessary to improve methods of treatment. Modern pharmacological therapy has extensive possibilities in CAD treatment: together with strong vasodilatory drugs affecting the tone quality of the coronary artery the drugs of completely new mechanism of action have appeared.
Key words: ischemic heart disease, drug usage, prescription structure.
