CC BY
18
перестроить на субъект-объектную основу?». Данное противоречие решается через механизм обратной связи в общении и диалогизм, проявляющийся в периодической смене своих ролевых позиций (коммуникатора и реципиента) участниками взаимодействия.
Итак, определив основные позиции в духовно-нравственной культуры врача, мы может констатировать ее ориентацию на гуманистические ценности, способность строить отношения с пациентом на основе принципа диалога, уважая достоинство его личности.
Литература
1. Берулава, М.Н. Состояние и перспективы гуманизации образования [Текст] / М. Н. Берулава// Педагогика: научн.-теорет.журн. - 1996. - № 1. - 9-17 с.
2. Бондаревская Е.В. Воспитание как возрождение гражданина, человека культуры и нравственности // Опыт разработки концепции воспитания. - Часть 1. - Ростов н/Д, - 1993. - 11-43 с.
3. Калиничев В .К. Природа авторитета личности в социалистическом обществе: Автореф. дисс . канд. философ. наук. - М. - 1971. - 22 с.
4. Культура жизни личности: проблемы теории и методологии социально-психологического исследования /Под ред. Л.В. Сохань и В. А. Тихонович. Киев: Наукова думка. - 1989. - 192 с.
5. Леви В. Кассирский о врачевании //Вопросы философии. - 1971. - №1.
6. Орлов А.Н. Милосердие: Избранные лекции по деонтологии. - Изд-во Красноярского университета. - 1993. - 104 с.
7. Педагогический энциклопедический словарь / Гл. ред. Б.М. Бим-Бад; Редкол.: М.М. Безруких, В. А. Болотов, Л.С. Глебова и др. - М.: Большая Российская энциклопедия. - 2002. - 528 с.
8. Петровский В. А. Психология неадаптивной активности. - М.: ТОО «Горбунок». - 1992. - 224 с.
9. Развитие, социализация и воспитание личности. Региональная концепция. -Ставрополь. - 1993. - 32 с.
10. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. - 2001. - 192 с.
11. Столяренко Л.Д. Основы психологии. Ростов н/Д.: Издательство «Феникс». -1997 - 736 с.
Тлиш М.М.
Соотношение фармакологических и немедикаментозных инноваций в системе преподавания основ восстановительного лечения больных
зудящими дерматозами
Актуальность соотношения медикаментозных и немедикаментозных схем в преподавании студентам медицинских ВУЗов и слушателям факультетов
последипломного образования современных научных приемов реабилитации больных с зудящими дерматозами (в т.ч. экземой, атопическим или контактным дерматитом и др.) определяется тем, что клинические проявления этих заболеваний имеют разную картину, но лежащие в их основе патогенетические механизмы сходны. Ранее применяли термин «нейродерматозы». Сейчас это название употребляется редко, хотя именно оно подчеркивает роль изменений нервной системы и ее влияние на возникновение и течение заболевания. По свидетельству Ю.В. Сергеева (2006), «зуд (pruritus) - один из ведущих симптомов большинства аллергодерматозов. Зуд определяется, как «неприятное чувство, которое вызывает желание почесывания» (Wahlgren, 2001). Расчесы, повреждение поверхности кожи приводят к усиленной продукции и выбросу провоспалительных цитокинов эпидермоцитами, что может усиливать зуд и инициировать порочный круг, включающий эти явления. Повреждения кожи, наносимые пациентом при зуде, также являются входными воротами для инфекции, способствуют усилению пигментации кожи, ее утолщению, лихенификации, удлинению процесса регенерации». Как отмечают В.И. Новикова и соавт. (2010), «одной из причин зуда является клеточный избыток гистамина, тогда как другие механизмы -центральные и периферические, связанные с либерацией нейроактивных пептидов, еще изучаются. Известно, что пруритогенным действием обладают серотонин, протеазы, такие как каллекреин, папаин, пептиды - брадикинин, секретин, простагландины PGE1, PGE2 и PGH2, лейкотриены ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4, эйкозаноиды». Как отмечает Е.Е. Агафонова, А.Б. Захарова и соавт. (2008), «проблема лечения зудящих дерматозов остается весьма актуальной. В терапии заболеваний этой группы применение антигистаминных препаратов является «золотым стандартом». Характеристика противогистаминной активности разных препаратов базируется на способности снимать периферические эффекты основного медиатора аллергии - гистамина, и именно в тех тканях, которые преимущественно вовлекаются в клинические проявления аллергии. Со стороны кожи типичными клиническими проявлениями действия гистамина является чувство зуда и волдырно-гиперемическая реакция. Антигистаминные препараты предотвращают действие гистамина, блокируя его Н1-рецепторы. Быстрое проявление терапевтического действия и повышение безопасности их медицинского использования - необходимые характеристики современных противогистаминных средств. Однако большинство этих препаратов, прежде всего традиционные антигистаминные препараты, дают ряд неблагоприятных побочных эффектов, чаще всего в виде сонливости, что приводит к ограничению их применения. Кроме того, к ним может развиться привыкание». Как указывают известные европейские дерматологи J.M. Hanifin, G. Rajka (2009), «именно привыкание обусловливает повышенный интерес к антигистаминным препаратам нового поколения, которые обладают высокой терапевтической эффективностью, оказывают быстрое и длительное действие и при этом не влияют на трудоспособность, концентрацию внимания, координацию движений. Препаратом, отвечающим этим характеристикам, является левоцетиризин, который
предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, оказывает противоэкссудативное, противозудное и противовоспалительное действие. Левоцетиризин блокирует Н1-гистаминовые рецепторы. Левоцетиризин -стабильный Я-энантиомер цетиризина, относящийся к группе конкурентных антагонистов гистамина. Сродство к Н1-гистаминовым рецепторам у левоцетиризина в 2 раза выше, чем у цетиризина. Фармакокинетические характеристики, такие как высокая биодоступность, линейная фармакокинетика, низкий метаболизм, отсутствие взаимодействия с другими лекарственными препаратами, делают этот препарат доступным для лечения аллергии у всех пациентов, в том числе страдающих заболеваниями печени. Левоцетиризин начинает действовать в течение первого часа у всех групп больных. Доказана эффективность одной дозы препарата (5 мг левоцетиризина) в течение более 24 часов».
Данные многочисленных исследований (I ^Брег!, Я. А^апуап, М. БагЬапс| е1 а1., 2010) указывают «на отсутствие влияния на внутрисердечную проводимость (длительность интервала ОТе/ОТ достоверно не менялась), что позволяет назначать препарат пациентам с заболеваниями сердца. Доказана хорошая переносимость левоцетиризина при длительном приеме с сохранением высокой эффективности. Применение антигистаминных препаратов 3-го поколения более оправдано при проведении долговременной терапии аллергических заболеваний, в генезе которых значительную роль играют медиаторы поздней фазы аллергического воспаления. Левоцетиризин противопоказан при повышенной чувствительности к любому из компонентов препарата или производным пиперазина, при тяжелой форме хронической почечной недостаточности (ХПН) - клиренс креатинина менее 10 мл/мин. При среднетяжелой и тяжелой ХПН, а также у пожилых больных со сниженной клубочковой фильтрацией требуется коррекция режима дозирования».
Одновременно с этим, при преподавании немедикаментозных инноваций восстановительного лечения больных зудящими дерматозами, надлежит акцентировать внимание студентов медицинских ВУЗов и слушателей факультетов последипломного образования на перспективность лечения зудящих дерматозов с помощью фторсодержащих минеральных вод Кубани. При этом, следует адресоваться к ионному составу эффективно применяемой нами для лечения зудящих дерматозов природной минеральной воды "Пластунская". Эта лечебная, слабоминерализованная (1,7-2,0 г/дм3), гидрокарбонатно-натриевая, со слабощелочной реакцией вода содержит биологически активные компоненты: бром, фтор, йод, бор, кремниевую кислоту. Добывается на Пластунском месторождении, расположенном в Хостинском районе города Сочи, в административных границах села Пластунка, в долине реки Сочи, в 11 км от её устья. Данная минеральная вода способствует активному выведению из организма радионуклидов, пестицидов и солей тяжелых металлов, а также повышению общего тонуса и сопротивляемости организма. Сравнительно невысокая минерализация сочинских питьевых минеральных вод делает эти воды приятными на вкус, а содержание биологически активных компонентов: железа, фтора, брома, кремния, бора - выгодно отличает их от большинства минеральных вод, имеющихся в
розничной продаже, в том числе и привозимых из-за рубежа. Особое значение имеет достаточно высокое содержание в этих водах фтора. Находясь в минеральной воде в хорошо усваиваемой форме, фтор, вне сомнения, может составить конкуренцию фторсодержашим пастам и жевательным резинкам. Эксплуатационные запасы составляют по категории В 370 м3/сут. Эксплуатация месторождения осуществляется скважиной 48-э, которая по фактическому состоянию является и эксплуатационной, и наблюдательной (отбирается 14,8% запасов).
Таблица 1. Ионный состав минеральной воды «Пластунская»,
рекомендуемой для лечения больных зудящими дерматозами
№ Товарный Формула полнот знак состава Специфика, дебит, мг/д \г1 М ,'сут Использование
Л»48-Э Плас* тунка «Пластун- СЩНСО, +Щ }97 «Жемчу- Л/1,6 ■ - рНч, 1 жина Со- 1 Мг99 чн» и др, Н, ВО,'45,0 370 Р Ч 1 Г заводы розлива
Комментируя вышеуказанную таблицу, необходимо подчеркнуть приоритетность интраназального использования фтористых природных минеральных вод для ингаляционной терапии. В частности, ведущие сотрудники Сочинского НИЦ КиР Н.Т. Рыжков, В.П. Утехина, ТВ. Мельникова, М.И. Коновалова, М.И. Завора (2005) указывают, что «известные на курорте Сочи углекисломышьяковистые, фтор- и йодсодержащие минеральные воды обладают с разной степенью выраженности общеукрепляющим действием, улучшающим обменные процессы, оказывающим тренирующее действие, способствующее повышению физической работоспособности. За счет входящих в состав этих вод микроэлементов мышьяка, железа, фтора йода, кремния, бора, натрия, кальция и др. отмечается высокое корригирующее влияние на иммунную систему, адаптивные, компенсаторные возможности организма. В этом плане заслуживают внимание ультразвуковые ингаляции омагниченных аэрозолей минеральных вод курорта. Омагничивание жидких средств, в т. ч. аэрозолей, изменение их физико -химических свойств увеличивают биодоступность и всасываемость через слизистую верхних дыхательных путей, оказывая терапевтический эффект. Рекомендуются оптимальные комплексные методы использования минеральных вод курорта в реабилитации больных путем проведения в период адаптации новым экономическим методом - ультразвуковыми ингаляциями омагниченного аэрозоля минеральной воды и укороченным курсом общих минеральных ванн. Выбор минеральных вод для ультразвуковых ингаляций (мышьяк-, фтор-, йодсодержащие) и для общих ванн (сероводородные или йодобромные) определен с учетом дифференцированного подхода к тяжести клинического синдрома, факторов риска заболевания, сопутствующего заболевания, обусловлен химическим составом, физико-химическими свойствами воды». Преимущество предлагаемого комбинированного метода состоит в том, что он обеспечивает коррекцию 38
адаптационных систем организма больных путем последовательных этапов воздействия ультразвуковыми ингаляциями омагниченного аэрозоля одной из минеральных вод (мышьяковистой или фтор- или йодсодержащей), применяемых данным способом впервые и общими ваннами (сероводородные или йодобромные) укороченного курса, режим которых определен с дифференцированным подходом. Впервые в рекомендуемом комплексе использования минеральных вод в терапии больных для достижения высокого терапевтического и медикоэкономического эффекта используется метод транспульмонального введения минеральной воды в организм в виде ультразвукового (высокодисперсного} омагниченного аэрозоля. Диспергирование жидкости и ее омагничивание усиливает фармакокинетику, фармакодинамику, биодоступность аэрозоля - скорость всасывания и, естественно воздействие выше, чем при общем (через кожу) или питьевом использовании минеральной воды.
Методика ультразвуковых ингаляций омагниченного аэрозоля минеральных вод осуществляется с помощью серийно выпускаемого ультразвукового ингалятора TUR USI 50 (регистрационный номер 21/6-52-86 "Государственного реестра медицинских изделий", 1996г.), кольцевой магнитной насадки К-44-24-9,3 мм из комплекта МН-1-001 для лазерных биофизических приборов (регистрационный номер 94/271-123" Государственного реестра медицинских изделий", 1996 год).
Для ультразвуковых ингаляций используются воды:
а) слабоминерализованная гидрокарбонатная хлоридная натриево-кальциевая, углекисломышьяковистая, борная с содержанием ортоборной кислоты 43,6 мг/дм3, метакремниевой - 27,1 мг/дм3, мышьяковистой кислоты - 0,87 мг/ дм3 ("Чвижепсе");
б) слабоминерализованная щелочная гидрокарбонатнонатриевая (содовая), фторсодержащая вода с содержанием ортоборной кислоты 33,2 мг/дм3, метакремниевой - 30,0 мг/дм3, а также заслуживает внимания содержание фторида - 4,8 мг/дм3 ("Пластунская");
в) среднеминерализованная, щелочная хлоридно-гидрокарбонатная натриевая, йодная борная, фтористая ("Сочинская").
Все минеральные воды для ультразвуковых ингаляций используются согласно нормативных документов "ГОСТ 13273-88" "Воды минеральные питьевые лечебные и лечебно-столовые", отнесенные к применению минеральных питьевых вод.
Полученные в эксперименте данные о позитивном совершенствовании ряда ведущих показателей здоровья больных зудящими дерматозами обеспечивались (в том числе) внедрением на базах исследования авторских модернизированных форм ингаляционной терапии при помощи ультразвукового отечественного ингалятора «Элисир-4» на основе омагничивания тубусными насадками природных минеральных вод Сочи, Геленджика и Анапы в противовес традиционному задействованию интраназальных аэрозолей топических кортикостероидов (ТС) для изучаемого контингента пациентов. Традиционное задействование интраназальных аэрозолей ряда топических кортикостероидов (препараты беклометазона дипропионата, флютиказона пропионата, мометазона
фуората и др.) при лечении больных зудящими дерматозами находится в обратной корреляционной зависимости с логической объединяющей связью союзного терапевтического эффекта (т.е. принципа конъюнкции) природной фторсодержащей бальнеотерапии и современных методов аппаратного физиотерапевтического воздействия, к которым в полной мере относится низкоинтенсивное лазерное излучение ближнего инфракрасного диапазона, обладающее (А.Г. Шиман, 2005) противовоспалительным, противоотечным, трофикостимулирующим и иммуномодулирующим действием. Для этого в рамках исследования использовался многофункциональный лазерный полупроводниковый аппарат АЛП-01 «Латон» (Россия). При этом, терминал лазера располагался на расстоянии 0,7-0,8 см от облучаемого объекта, режим облучения ИК-лазером проводился при длине волны 0,8-0,84 мкм (с максимально обрабатываемой во время Зх-минутного локального сеанса площадью пораженной кожи до 50 см2 и суммарной продолжительностью экспозиции 1 сеанса на все очаги поражения не более 20 минут при выходной мощности 1020-30-40-50 мВт по нарастающей). В период пребывания в здравницах - базах исследования этот метод позволял отказаться от назначения для изучаемого контингента больных (например, на фоне приёма внутрь в виде лечебного питья фторсодержащей природной минеральной воды «Пластунская») различных кортикостероидов, в т.ч. фторированных. Фторированные кортикостероиды (КС), как правило, обладают большей противовоспалительной активностью, но чаще приводят к возникновению побочных эффектов. Фторированные КС не рекомендуется использовать на область лица и кожных складок, длительность их применения не должна превышать 7 дней, тогда как нефторированные КС можно использовать на этих областях в течение 2 нед, а на остальной поверхности кожи до 30 дней.
Литература
1. Агафонова Е.Е.,Захарова А.Б. и соавт. Опыт применения Левоцетиризина в дерматологической практике. // Consilium Medicum. - 2008. - №1. - 1218 с.
2. Новикова В.И., Сергеев Ю.В., Новикова Н.Д. Клиническая эффективность кестина при лечении аллергических заболеваний. // Иммунология. Аллергология. Инфектология. - 20.- N3. - 58-60 с.
3. Сергеев Ю.В. Атопический дерматит. - М.: «Медицина», - 2006. - 216 с.
4. Hanifin J.M., Rajka G.W. Diagnostic features of atopic dermatitis. // Acta Derm Venereal Suppl (Stockh). - 2009. - №6.- 44-47 р.
5. Gispert J., Antanijan R., Barbanoj M. et al. Comparative assessment of antiH1 activity // Poster presentation at EAACI Congress 2010, Lisbon.
