CC BY
152
УДК 616.5-006.81-073.43
СОНО- И ДОППЛЕРОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ МЕЛАНОМЫ КОЖИ
© 2005 г. А. В. Казаков, *Т. П. Березовская
Областной клинический онкологический диспансер,
*Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
Меланома кожи является одной из самых агрессивных злокачественных опухолей. Частота ее возникновения во всем мире неуклонно возрастает. В Российской Федерации стандартизованный показатель заболеваемости меланомой кожи возрос за последнее десятилетие на 54,5 % [1]. В Архангельской области число больных меланомой увеличилось за последние 20 лет в 5 раз [2].
Возникновение меланомы связывают с сочетанным воздействием таких внешних факторов окружающей среды, как ультрафиолетовое излучение, ионизирующая радиация, электромагнитное излучение, флюоресцентное освещение, хроническая травматизация кожи и др. Показано, что техногенное разрушение озонового слоя атмосферы, появление так называемых «озоновых дыр» в стратосфере еще более увеличивает канцерогенный эффект инсоляции [2].
Клиническое течение меланомы характеризуется высокой склонностью к рецидивам и диссеминации процесса, увеличивающейся по мере роста опухоли. Известно, что примерно у 50 % больных первичной меланомой кожи после, казалось бы, радикального хирургического лечения со временем возникает то или иное прогрессирование заболевания [3]. Однако за последние годы мнение о меланоме как об опухоли с непременным фатальным исходом пересматривается [4], что связано прежде всего с достижениями в лечении этой патологии.
В этом контексте особую роль приобретают эффективные неинвазивные и доступные методы диагностики меланомы. К таким методам в полной мере может быть отнесено ультразвуковое исследование. Однако традиционно роль ультразвуковой диагностики при меланоме кожи сводилась только к выявлению отдаленных метастазов опухоли. За последние годы технические возможности УЗИ-сканеров существенно расширились: значительно увеличилась разрешающая способность и чувствительность метода, появились допплеровские режимы, обеспечивающие оценку внутриопухолевого кровотока. На основании возможностей современных ультразвуковых технологий нами была предпринята попытка расширить круг задач, решаемых с помощью УЗИ, при обследовании пациентов с меланомой кожи.
Целью данного исследования было изучение сонографических характеристик первичной меланомы кожи и возможностей дифференциации ее с доброкачественными пигментными образованиями кожи на основе комплексного УЗИ.
Материал и методы исследования
Обследовано 68 пациентов с различными пигментными образованиями кожи в возрасте от 19 до 85 лет. У 49 (73,5 %) пациентов по данным цитологического и гистологического исследований диагностирована меланома, в том числе опухоли с уровнем инвазии по С1агк I—II — в 12 случаях (24 %), с уровнем инвазии III—V —
Изучены сонографические и доппле-рографические характеристики пигментных образований кожи и установлены признаки, позволяющие дифференцировать меланому с доброкачественными опухолями кожи на основании комплексного ультразвукового исследования. Ключевые слова: меланома кожи, пигментные образования кожи, ультразвуковое исследование, допплеровские режимы.
в 38 случаях (76 %). В 19 случаях (26,5 %) выявлены различные доброкачественные пигментные образования, представленные различными видами невусов (интрадермальные, «голубой», дермальный), а также рядом доброкачественных узловых опухолей (ангиофибромы, ксантомы, фибромы, гемангиомы). Размеры пигментных образований варьировали от 1,5 х 0,5 до 41,0 х 33,0 мм.
Ультразвуковые исследования проводились на сканере высшей группы сложности «Sonoline Elegra» фирмы «Siemens» с датчиком высокого разрешения 12,0 МГц и использованием режима «нативной гармоники». Методика исследования включала режим «серой шкалы» (В-режим), энергетическое картирование (ЭДК), цветовое картирование со спектральным исследованием кровотока.
Статистическую обработку проводили с помощью пакета статистических программ Epitable (Epi Info 2000), рассчитывая отношение шансов наличия каждого из изучаемых признаков в группах доброкачественных пигментных образований и меланомы кожи. Различия считали статистически достоверными, если доверительный интервал полученного отношения шансов не включал единицу, а достоверность различий была менее 0,05 при уровне значимости 99 %.
Результаты и обсуждение
Сравнение изучаемых групп, проведенное по полу и возрасту, а также по размеру, локализации и форме роста опухолей, не выявило статистически значимых различий между ними, что делает невозможным использование этих критериев для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных пигментных образований кожи.
Изучение морфологических характеристик пигментных образований, основанное на их изображении в режиме «серой шкалы», показало, что для доброкачественных форм было характерно наличие плоских либо небольших узловых структур с ровными и четкими контурами, без нарушения структуры и границ эпидермиса и дермы (рис. 1, 2).
Рис. 1. Интрадермальный невус. На сонограмме визуализируется плоское гипоэхогенное образование с ровными и четкими контурами. Архитектоника эпидермиса, дермы и подкожно-жирового слоя не нарушена
Рис. 2. Ксантома кожи. В режиме «серой шкалы» и ЭДК визуализируется узловое образование пониженной эхогенности с ровными четкими контурами и неоднородной структурой; граница между опухолью и кожей четкая, ровная, эпидермис не изменен; в узле отмечаются единичные однотипные сосудистые сигналы
Меланома кожи в фазе радиального роста имела вид плоского солидного образования, локализованного между эпидермисом и дермой (рис. 3). Меланома в фазе вертикального роста представляла собой узел на широком основании либо полиповидное образование «на ножке» (рис. 4).
а
Рис. 3. Меланома в фазе радиального роста (плоская форма), II уровень инвазии по С1агк. На сонограмме (а) определяется гипоэхогенное образование с нечеткими границами, эхогенность в неравномерном по толщине подлежащем слое дермы снижена. В режиме ЭДК (б) регистрируется единичный питающий опухоль сосуд в подкожно-жировом слое; в самой опухоли сосудистых сигналов не выявлено
а
УР13-5]
Рис. 4. Меланома в фазе вертикального роста, III — IV уровень инвазии по С1агк. Дуплексное исследование в В-режиме и режиме ЭДК. Определяется образование диффузно-неоднородной структуры с участками пониженной и повышенной эхогенности, неровным и нечетким контуром. Эпидермис неравномерно утолщен. В основании опухоли — выраженные изменения на всю толщину кожи, на границе опухоли — зоны лимфангита. В опухоли регистрируется кровоток с локусами различной интенсивности
При оценке эхогенности пигментных образований было установлено, что меланомам, независимо от фазы роста, присуща низкая эхогенность, в то время как для доброкачественных образований более характерна смешанная эхогенность. Эти результаты согласуются с данными, полученными другими авторами [6, 7].
Следующим признаком, характерным для меланомы кожи, было истончение или утолщение (вследствие гиперкератоза) эпидермиса с нарушением его структуры.
Под основанием узловых или полиповидных форм меланомы было отмечено изменение структуры кожи со значительным снижением эхогенности. В ряде случаев изменения визуализировались и глубже, захватывая подкожно-жировой слой. Внутренняя граница меланомы часто была очерчена узкой полосой гипоэхогенного сигнала, анатомическим субстратом которого, по-видимому, является плотная лентовидная лимфоцитарная инфильтрация [5]. Кроме того, при меланоме по периферии опухоли отмечались зоны лимфангита.
Морфологические УЗ-признаки, по которым было выявлено достоверное отличие между меланомами и доброкачественными пигментными образованиями, суммированы в таблице.
Частота встречаемости ультразвуковых признаков патологии в В-режиме в зависимости от характера пигментного образования
УЗ-признак Меланома п=49 Доброкачественные пигментные образования п = 18 Досто- верность различий
Низкая эхогенность 40 (81 %) 4 (22 %) 0,001
Смешанная эхогенность 7 (14,2 %) 14 (77 %) 0,001
Изменение структуры
эпидермиса 42 (85 %) 3 (16 %) 0,002
Снижение эхогенности
под основанием опухоли 47 (96 %) 3 (16 %) 0,001
Лимфангит на границе
опухоли 40 (81 %) 2 (11 %) 0,001
При исследовании медленных кровотоков (ЭДК) не было выявлено сосудистых структур в плоских доброкачественных пигментных образованиях (см. рис. 1). В узловых формах доброкачественных опухолей кожи визуализировались единичные питающие сосуды с медленным и правильным кровотоком, расположенные преимущественно по периферии (см. рис. 2). При цветовом картировании со спектральным анализом в них определялись низкая скорость и высокая резистентность кровотока: средняя максимальная систолическая скорость (12,34 + 6,00) см/сек.; индекс резистентности 0,68 ± 1,16.
В меланомах, в отличие от этого, регистрировалось сразу несколько питающих сосудов, расположенных по всей площади опухоли либо расходящихся от центра к периферии (центрипитальный тип). Кроме того, прослеживалась различная интенсивность сосудистых локусов, характерная для патологического типа кровотока. В зависимости от уровня инвазии меланомы была установлена следующая закономерность внутриопухолевого кровотока:
при уровне инвазии I — II по С1агк в опухолях диаметром менее 6 мм кровоток не определялся, а при большем диаметре был зарегистрирован лишь в трех из восьми образований;
при уровне инвазии III—V по С1агк кровоток регистрировался практически постоянно (38 из 40 случаев), что достоверно чаще, чем в группе с минимальными уровнями инвазии (р = 0,01).
В режиме цветового картирования и спектральной допплерометрии кровоток в меланомах характеризовался значительным расширением спектра допплеровского сдвига частот и «зашумлением» основного сигнала, что указывает на наличие дополнительных потоков и турбуленции. Прослеживался широкий спектр скоростей (от 3,9 до 129 см/сек., в среднем (28,9 ± 14,1) см/сек.) в сочетании с пониженными индексами резистентности (0,64 + 0,08).
Таким образом, на основании полученных данных мы пришли к выводу, что ультразвуковое исследование в В-режиме в сочетании с оценкой основных параметров внутриопухолевого кровотока предоставляет ценную информацию о морфологии и васкуляризации
пигментного образования, которая может быть использована для определения его доброкачественного или злокачественного характера на дооперационном этапе обследования пациента.
Список литературы
1. Лемехов В. Г. Эпидемиология, факторы риска, скрининг меланомы кожи / В. Г. Лемехов // Практическая онкология. — 2001. — № 4. — С. 3—6.
2. Левит М. Л. Злокачественные опухоли кожи / М. Л. Левит, А. Г. Золотков. — Архангельск, 2003. — 110 с.
3. Вагнер Р. И. Меланома кожи / Р. И. Вагнер,
В. В. Анисимов, А. С. Барчук. — СПб. : Наука, 1996. — Ч. 2. — 350 с.
4. Демидов Л. В. Меланома кожи. Микростадирование и клинико-гистологическая классификация / Л. В. Демидов // Российский журнал кожных и венерических болезней.
— 1998. — № 4. — С. 12—17.
5. Пожарисский К. М. Патоморфологическая характеристика и особенности меланомы кожи / К. М. Пожарисский, А. Г. Кудайбергенова, Е. Е. Лееман // Практическая онкология. — 2001. — № 4 — С. 23—26.
6. Трофимова Е. Ю. Ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей / Е. Ю. Трофимова, Д. Л. Вейзе // Ультразвуковая диагностика. — 1999. — № 2. — С. 77.
7. Филимонов С. И. Возможности эхографии в диагностике злокачественных опухолей мягких тканей /
С. И. Филимонов, А. Г. Веснин // Эхография в онкологии.
— Л.,1990. — С. 69—70.
SONO- AND DOPPLERGRAPHY IN DIAGNOSIS OF SKIN MELANOMA
A. V. Kazakov, *T. P. Berezovskaya
Regional Clinical Oncologic Dispensary,
*Northern State Medical University, Arkhangelsk
The sonographic and dopplergraphic characteristics of skin pigmentary formations have been studied and the signs have been determined that allow to differentiate melanoma from skin benign tumors on the basis of a complex ultrasound examination.
Key words: skin melanoma, skin pigmentary formations, ultrasound examination, Doppler regimens.
