CC BY
38
НОВЫЕ МЕТОДЫ И ИНСТРУМЕНТЫ
УДК 616. 717 + 616. 718] - 005 - 073. 48
СОНОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВАСКУЛЯРИЗАЦИИ В ЗОНЕ ПЕРЕЛОМОВ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
Ю.А. Клюшкина
Кафедра лучевой диагностики (зав. - проф. М.К. Михайлов) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
В настоящее время проблема изучения кровоснабжения тканей в зоне перелома представляет особый интерес, поскольку позволяет прогнозировать течение посттрав-матического периода и возможных в нем осложнений. Это обусловлено зависимостью тканевых и сосудистых реакций от характера кровообращения в данной зоне. С развитием сонографических методик значительно увеличились возможности изучения кровоснабжения тканей. В частности, благодаря применению методов ультразвуковой диагностики с использованием эффекта Допплера (цветового допплеровского картирования -ЦДК и энергетического допплеровского картирования - ЭД), можно получать информацию не только о характере кровотока, но и о ряде гемодинамических показателей (скорость кровотока, индексы пульсативности и резистивности, систоло-диастолическое соотношение). Можно вычислить индекс вас-куляризации интересующей области (количество сосудов на единицу площади).
Целью работы была разработка принципиальной схемы обследования больных с переломами длинных трубчатых костей. Под нашим наблюдением находились 25 пациентов с переломами костей верхних и нижних конечностей, а именно средней трети бедра (у 6), нижней трети большеберцовой кости (у 2), средней трети плеча (у 7), верхней трети плеча (у 6), лучевой и локтевой костей (у 4).
Исследования проводили на ультразвуковом сканере 128 ХР/10 “ACUSON” (США), линейным или конвексным датчиками. В первую очередь использовали высокочастотные датчики (7,5—8,0 МГц) для изучения поверхностно расположенных тканей (подкожная жировая клетчатка, поверхностные мышцы, ребра, грудина, ключица). Более глубокие структуры плеча и бедра обследовали датчиками 3,5-5,0 МГц. Анализировали стояние костных фрагментов, смещение по длине и ширине, наличие мелких костных фрагментов, наличие гематомы, повреждение сосудов в толще мышц, размеры и структуру параоссальных мягких тканей, оценивали параметры гемодинамики в зоне остеогенеза.
Наблюдения проводили с целью контроля за течением репаративного процесса в зоне первичного костеобразования поврежденной кости иммобилизированной гипсовой лонгетой, а также после чрескостного
остеосинтеза по Илизарову на поврежденной кости. Сканирование в реальном масштабе времени позволяло получать эхолокационную картину всех исследуемых объектов. Путем обследования в панорамном режиме, то есть по всей окружности травмированной конечности получали информацию о правильности сопоставления костных фрагментов по всему периметру кости.
При эхографии верхней конечности пациент находился в положении сидя, конечности придавалось среднефизиологическое положение для снижения тонуса мышц, что улучшало визуализацию костных структур. При травмах нижней конечности эхографию проводили в положении больного лежа. Исследования выполняли без предварительной подготовки больных. Начинали с общей сонографической оценки поврежденной области, затем переходили в режим допплерографии для изучения гемодинамики в зоне остеогенеза.
При оценке состояния магистрального кровотока датчик перемещали согласно анатомической проекции исследуемого сосуда с целью выявления его повреждения или изменения в нем гемодинамики. Для изучения гемодинамики в зоне остеогенеза датчик вначале располагали на передней поверхности перпендикулярно к проекции кости над уровнем перелома в поперечной, продольной и косой плоскостях, затем постепенно перемещали на медиальную, заднюю и латеральную поверхность для изучения всей окружности зоны репарации. В каждом положении поочередно использовали 2 режима исследования.
В режиме ЭК можно визуализировать все сосуды вне зависимости от угла их расположения по отношению к ультразвуковому датчику, при этом необходимо учитывать, что ЭК имеет высокую зависимость от перемещения окружающих структур и потому возможны двигательные артефакты. Однако ЭК позволяет визуализировать мелкие и глубокие сосуды, что имеет преимущество перед ЦДК-методом. По цветовой гамме можно получить информацию о количестве вас-куляризованных и аваскулярных зон в области остеогенеза.
При переходе в режим ЦДК можно более детально оценить регионарную гемодинамику в зоне репарации, направление кровотока - зависимости от цвета, скорость
кровотока - от интенсивности цветов. Для определения характера сосуда строили доп-плерограмму - расположение кривой на ней позволяло определять тип сосуда и судить о его функциональной фазе. Одновременно измеряли индексы пульсативности и резистивности, которые дают возможность косвенно судить о величине периферического сопротивления в сосуде. Однако при ЦДК необходимо учитывать вероятность возникновения артефактов, путающих цветовую картину, а также зависимость визуализации от направления ультразвукового луча по отношению к сосуду (перпендикулярные датчику сосуды не определяются). Существенным ограничением также считается невозможность визуализации мелких сосудов с очень маленькой скоростью кровотока, информацию о которых можно получить в режиме ЭД.
Для оценки эхосемиотики повреждений костно-мышечной системы необходимо знать нормальную эхографическую картину костей и мягких тканей. На эхограммах здоровой конечности визуализируются все слои в анатомической последовательности: кожа, подкожный жировой слой, мышечная ткань и кость. Кожа визуализируется в виде равномерного линейного образования повышенной эхогенности, имеющего четкие контуры. Подкожная жировая клетчатка представлена неоднородной по эхогенности структурой, ее толщина зависит от конституциональных особенностей обследуемого. Фасции представлены в виде четкой гиперэхогенной полосы. Мышечная ткань имеет вид гипоэ-хогенного образования с равномерными штриховидными структурами повышенной эхогенности. Кортикальная пластинка здоровой кости отображается в виде линейного гиперэхогенного образования с дистальной акустической тенью. Компактная кость в норме не видна.
При УЗ-ангиограф ии в режиме ЭД визуализировалась картина нормального кровотока, соответствующая области исследования, включая сосуды мелкого калибра. При ЦДК регистрировались сосуды, питающие костную ткань, и сосуды параосальных мягких тканей, имеющие сформированную сосудистую стенку и высокие индексы пульсатив-ности и резистивности (рис. 1, 2).
В первые 2 недели с момента травмы в зоне перелома визуализируется прерывание гиперэхогенной линии (отображающей кортикальный слой кости) ступенеобразной формы, показывающее степень смещения отломков; края костных отломков острые с четкими контурами. По высоте «ступеньки» измеряют степень смещения отломков. В толще прилегающих мышц в ряде случаев наблюдаются гиперэхогенные включения размерами от 5 до 30 мм часто неправильной формы, характерные для мелких костных фрагментов. Отек подкожного жирового слоя эхографически проявляется как утолщение
Рис. 1. Эхограмма продольного сканирования верхней трети плеча. УЗ допплерография. Питающая ветвь плечевой артерии.
Рис. 2. Эхограмма поперечного сканирования большеберцовой кости. УЗ допплерография в режиме ЭК.
и появление неоднородности структуры по сравнению с противоположной здоровой стороной. Межмышечная гематома эхографически представлена как однородный гипоэхогенный участок, не имеющий отчетливых границ с неровными и нечеткими очертаниями. Размеры гематомы зависят от уровня и характера травмы (объем гематомы - от 30 до 500 мл). При ЦДК кровоток отмечается выше и ниже зоны перелома. В области гематомы кровоток не регистрируется.
Начиная с 3-4-й недели края костных отломков сглаживаются, между ними появляется гипоэхогенная зона в виде муфты с гиперэхогенными структурами, свидетельствующими о развитии мягкой мозоли. Мягкие ткани востанавливают размеры и строение, аналогичное таковым на здоровой стороне. В области репарации наблюдаются венозный и артериальный кровотоки, скорость кровотока варьирует от 15 до 26 см/с, индекс пульсативности выше 0,6, индекс резистив-ности не ниже 0,42, что свидетельствует об умеренной зрелости вновь образованных сосудов (рис. 3, 4).
Постепенно, через 3-4 месяца с момента травмы, в зависимости от уровня повреж-
Рис. 3. Эхограмма продольного сканирования перелома средней трети плеча на сроке 4 недели после травмы по задней поверхности. УЗ допплерография. Вновь образованный сосуд с низким периферическим сопротивлением.
дения образуется твердая костная мозоль, проявляющаяся следующими признаками: кортикальная пластинка визуализируется в виде непрерывного гиперэхогенного сигнала с дистальной акустической тенью, толщина костной мозоли - 3-5 см, мягкие ткани имеют нормальную эхоструктуру. В зоне мозоли регистрируется единичный питающий сосуд с высоким периферическим сопротивлением, индекс пульсативности выше 2,0; индекс резистивности выше 0,8.
Предлагаемый нами метод сонографичес-кого исследования позволяет изучать кровообращение в зоне перелома костей, а также наблюдать в динамике за кровотоком на этапах остеогенеза.
Поступила 10.06.02.
Рис. 4. Эхограмма продольного сканирования перелома средней трети плеча на сроке 4 недели после травмы по латеральной поверхности. УЗ допплерография. Вновь образованный сосуд с низким периферическим сопротивлением.
SONOGRAPHY OF VASCULARIZATION IN FRACTURE ZONE OF TUBULAR BONES
Yu. A. Klyushkina
S u m m a г у
The principal scheme of examining patients with fractures of long tubular bones is developed. The observations were carried out to control the reparative process course in the primary osteogenesis zone of the injured bone immobilized by plaster... as well as after transbone osteosynthesis by Elizarov on the injured bone. Scanning in real time made it possible to obtain picture of all studied objects. Information on correctness of constituting osteal fragments on the whole bone parameter was obtained by examining the whole circle of the traumatized limb. The sonography makes it possible to study blood circulation in the bone fracture zone as well as to observe blood flow at the osteogenesis stages.
ХРОНИКА
Научная библиотека ГИДУВа была открыта в марте 1922 г. Большое участие в ее организации приняли сотрудники ГИДУВа, передавшие в дар свои личные библиотеки, — профессора Р.А.Лу-рия, Е.М.Лепский, М.П.Тушнов, М.О.Фридман, И.И.Русецкий.
На протяжении последующих лет фонд библиотеки непрерывно развивался, и к 20-летию института в ней было сосредоточено все, что необходимо курсантам для учебы. Посещаемость достигала 200 человек в день. Например, в 1939 г. на абонементе насчитывалось 45737 человек, в читальном зале — 34507, объем книговыдачи составил 50898 экземпляров. Несмотря на трудности военного времени (1941—1945 гг.), библиотека вела активную работу, помогала в повышении квалификации врачей, многие из которых, пополнив свои знания, уходили на фронт, в госпитали. В 1961 г. был создан библиографический отдел и началась работа по организации предметного каталога. К 1988 г. фонд библиотеки составил 220470 единиц хранения.
В настоящее время, в день своего 80-летия, библиотека медицинской академии обладает богатейшим собранием медицинской литературы — от отечественных изданий XVIII века до самых
современных. В ней содержится около 300 тысяч единиц хранения. Основными читателями (4350 человек) научной библиотеки КГМА являются профессорско-преподавательский состав, аспиранты, ординаторы, врачи-интерны, слушатели последипломного обучения врачей, практические врачи и другие специалисты медицинского профиля всех регионов России.
Справочные аппараты фонда—это предметный, систематический, алфавитный, электронный каталоги. Фонд электронного каталога нашей библиотеки насчитывает 1058 книг, 1475 авторефератов и диссертаций, 90836 статей из журналов — всего 93369 названий. Кроме электронного каталога информационное обслуживание читателей проводится с использованием базы данных ГЦНМБ (Москва), МЕОЬШЕ (США), CANCERLIT, что позволяет удовлетворять запросы любой сложности, оперативно давать информацию не только в традиционном, но и в элек тронном варианте.
В 2002 г. научная библиотека КГМА подключилась к Интернету.
Директор библиотеки Г. М. Мингазова (Казань)
