CC BY
33
склеральных сращений в области хирургического вмешательства.
2. Использование желатиновой гемостатиче-ской губки уменьшает возможность развития геморрагических интраоперационных и послеоперационных осложнений.
3. Фрагмент губки, уложенный в зоне наружного отверстия шунта Ex-Press, играет роль временной «заглушки», что позволяет избежать выраженной гипотонии глаза в раннем послеоперационном периоде.
4. Квалификация хирурга и простота использования шунта Ex-Press в сочетании с гемо-статической губкой способствуют успешному результату хирургического лечения рефрактерной глаукомы и позволяют рекомендовать данную технологию для дальнейшего применения в офтальмохирургии.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Нестеров, А. П. Глаукома / А. П. Нестеров. — М.: Медицина, 1995. — 256 с.
2. Инвалидность вследствие глаукомы в России / Е. С. Либман [и др.] // Глаукома. Проблемы и решения. — 2004. — С. 430-432.
3. Еричев, В. П. Рефрактерная глаукома: особенности лечения / В. П. Еричев // Вестник офтальмологии. — 2000. — № 5. — С. 8-10.
4. Способы микродренирования в хирургии глаукомы /
B. В. Нероев [и др.] // Глаз. - 2010. - №2. - С. 11 - 15.
5. Багров, С. Н. Экспериментальное обоснование применения сополимера коллагена в хирургическом лечении глаукомы /
C. Н. Багров, В. В. Могильцев, Н. В. Перова // Офтальмология. — 2001. — № 3. — С. 24-29.
6. Анисимова, С. Ю. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы с использованием нового, стойкого к биодеструкции коллагенового дренажа / С. Ю. Анисимова, С. И. Анисимов, И. В. Рогачева // Глаукома. — 2006. — № 2. — С. 51-56.
7. Гаврилова, И. А. Первый опыт применения шунт ExPress в хирургии рефрактерной глаукомы / И. А. Гаврилова, А. Д. Чупров // Глаукома: теории, тенденции, технологии: сб. науч. трудов. — 2011. — С. 79-82.
8. Опыт имплантации шунта Ex-Press в хирургии глаукомы / М. Ф. Джумова [и др.] // ARS MEDICA (офтальмология). — 2012. — № 14 (69). — С. 53-58.
Поступила 06.06.2013
УДК 616.748.11-007.17-073.48-091.8
СОНОГРАФИЧЕСКАЯ И ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДИСТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОДВЗДОШНО-ПОЯСНИЧНЫХ СВЯЗОК (IN VITRO): ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬ МЕТОДИК
1А. М. Юрковский, 2О. И. Аникеев, 2С. Л. Ачинович
1Гомельский государственный медицинский университет 2Гомельский областной клинический онкологический диспансер
Цель исследования: оценка воспроизводимости методик сонографического и гистологического определения выраженности дистрофических изменений подвздошно-поясничных связок в различные возрастные периоды.
Материал исследования. Подвздошно-поясничные связки от 31 трупа (возраст умерших от 25 до 90 лет): 20 мужчин (средний возраст — 60,2 ± 9,6 года) и 11 женщин (средний возраст — 66 ± 9,4 года).
Результаты. Выделены критерии, позволяющие дифференцировать умеренные и выраженные дистрофические изменения, оценена воспроизводимость методики.
Заключение. Предложенная методика сонографической и гистологической оценки выраженности дистрофических изменений подвздошно-поясничных связок обладает хорошей воспроизводимостью и может быть рекомендована для использования в практической работе.
Ключевые слова: сонография, подвздошно-поясничная связка.
SONOGRAPHIC AND HISTOLOGIC ASSESSMENT OF DYSTROPHIC CHANGES IN ILIOLUMBAR LIGAMENT (IN VITRO): AGE PECULIAR FEATURES AND CONVERGENCE OF METHODS
1A. M. Yurkovskiy, 2O. I. Anikeyev, 2S. L. Achinovich
1Gomel State Medical University 2Gomel Regional Oncologic Hospital
Objective: to assess the reproducibility of sonographic and histologic determination of the severity of dystrophic changes in iliolumbar ligament in different age periods.
Materials and methods. Iliolumbar ligaments from 31 corpses (at the age from 25 till 90): of them, 20 men (middle age 60.2 ± 9.6) and 11 women (middle age 66 ± 9.4).
Results. The criteria making it possible to differentiate moderate and expressed dystrophic changes have been sorted out and the reproducible technique has been defined.
Conclusion. The proposed method of sonographic and histologic assessment of severity of the dystrophic changes of iliolumbar ligament has a good reproducibility and can be recommended to be used in practical work.
Key words: sonography, iliolumbar ligament.
Введение
Синдром боли в нижней части спины (СБНС) в 8,9 % случаев может быть обусловлен патологией связок пояснично-крестцовой области, и в частности, подвздошно-пояс-ничной связки [1]. Предполагается, что эти повреждения возникают при динамических нагрузках, превышающих функциональные возможности связки [1-4]. Причем риск возникновения подобных повреждений возрастает при появлении в ППС дистрофических изменений [4].
По данным П. Л. Жаркова (2009), такие дистрофические изменения возникают в зонах энтезов у женщин после 35 лет, а у мужчин — после 40-45 лет [4]. Иногда они могут появляться и раньше: например, у спортсменов, артистов балета [1, 2], а также у пациентов, имеющих определенную фоновую патологию. В качестве примера можно привести случай выраженных дистрофических изменений ППС у 25-летнего пациента с проявлениями синдрома недифференцированной соединительнотканной дисплазии [5].
Согласно данным К. Б. К. Ьик с соавт. (1986), очаги мукоидной дистрофии в ППС могут появляться у части субъектов уже с 30-40 лет (по данным авторов, в 2 из 4 случаев) и у всех (8 случаев из 8) — после 50 лет. Широко распространенным явлением, судя по тем же данным, после 60 лет является жировая дистрофия (особенно часто у женщин). Интересно, что в 2 из 14 исследованных указанными авторами образцов, относившихся к 7-й и 8-й декадам жизни, дистрофические изменения обнаружены не были [6]. Однако это скорее исключение, нежели правило, что как раз и подтверждают результаты другого исследования, в котором в отличие от предыдущего дистрофические изменения разной степени выраженности были выявлены во всех (п = 62) исследованных образцах ППС (средний возраст мужчин 61,8 ± 9,7 года, женщин — 66,7 ± 9,1 года). При этом итоговая оценка по шкале Бопаг колебалась в диапазоне от 5 до 10 баллов. Более того, подтверждено наличие тесной взаимосвязи между возрастом человека и выраженностью дистрофических изменений (Я = 0,97; р < 000002) [7].
Таким образом, представляется очевидным, что дистрофические изменения в ППС — распространенное явление у людей зрелого и пожилого возраста [4, 6, 7]. Причем оно сопряжено с высоким риском повреждения связок [8, 9], и как следствие, с высоким риском инициации СБНС [2-4]. В связи с этим и возникает необходимость оценки надежности методик, используемых для определения выраженности дистрофических изменений ППС [7] в различные возрастные периоды.
Цель работы
Оценка воспроизводимости методики со-нографического и гистологического определения выраженности дистрофических изменений подвздошно-поясничных связок в различные возрастные периоды.
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели было произведено сопоставление данных сонографии морфологических исследований. Для этого на первом этапе была выполнена аутопсия под-вздошно-поясничных связок от 31 трупа (возраст умерших от 25 до 90 лет): 20 мужчин (средний возраст на момент смерти 60,2 ± 9,6 года) и 11 женщин (средний возраст на момент смерти 66 ± 9,4 года). На втором этапе проводилось соногра-фическое исследование образцов ППС на ультразвуковом сканере «Toshiba Aplio XG» с использованием датчиков с диапазоном частот 16-18 МГц.
Эхоструктура связки расценивалась как «поврежденная» в случае отсутствия четкой визуализации фибриллярной текстуры, разво-локнения и разрыва волокон, наличия гипоэхо-генных участков и кальцификатов в пределах связок. Оценка эхо-паттерна проводилась двумя специалистами ультразвуковой диагностики по единой схеме независимо друг от друга.
На заключительном этапе производилось приготовление гистологических препаратов: осуществлялась стандартная процедура парафиновой проводки; срезы толщиной 5 мкм окрашивались гематоксилин-эозином; кроме того, проводилась ШИК-реакция и окраска по Ван Гизону. Микроскопия гистологических препаратов проводилась в проходящем свете на большом увеличении (*400).
Оценка патогистологических изменений проводилась в баллах двумя специалистами по следующим критериям: оценка фибробласти-ческого дифферона (0 баллов — удлиненная форма ядра без отчетливой визуализации ци-топлазмы;1 балл — форма ядра приобретает яйцевидную конфигурацию, но без отчетливой визуализации цитоплазмы; 2 балла — ядро округляется, немного увеличивается, визуализируется малое количество цитоплазмы; 3 балла — ядро округлое, большое, с обильной цитоплазмой и формирующимися углублениями); оценка межуточного вещества (0 баллов — отсутствие окрашивания межуточного вещества; 1 балл — окрашивающийся муцин между волокнами; 2 балла — окрашивающийся муцин между волокнами с нарушением дифференци-ровки коллагеновых волокон; 3 балла — муцин повсюду, с незаметным прокрашиванием волокон коллагена); оценка коллагеновых волокон (0 баллов — четкая дифференцировка волокон; 1 балл — разделение отдельных волокон с сохранением четкости границ; 2 балла —
разделение волокон с утратой четкости границ, увеличение межуточного вещества; 3 балла — разделение волокон коллагена с полной потерей архитектоники связки); васкуляризация (0 баллов — кровеносные сосуды, расположенные между волокнами, не визуализируются; 1 балл — капилляры в количестве до 1 в 10 полях зрения; 2 балла — 1-2 капилляра в 10 полях зрения; 3 балла — более чем 2 в 10 полях зрения). В дальнейшем выполнялось ранжирование изменений от 0 (неизмененные связки) до 12 баллов (наиболее выраженные из поддающихся обнаружению нарушения) [7].
Статистический анализ проводился с применением пакета прикладных программ
С учетом того, что изменения состояния коллагеновых волокон, межуточного вещества и васкуляризации в наибольшей степени влияют на формирование сонографического паттерна, был проведен анализ возможного вклада этих факторов в итоговую оценку выраженности дистрофи-
«Statistica», 8, StatSoftlnc [10]. Для оценки воспроизводимости методики (согласие методика/наблюдатель) применялась процедура определения каппы Кохена [11].
Результаты и обсуждение
Среди исследованных образцов (n = 62) соно-графические признаки дистрофических изменений разной степени выраженности были выявлены во всех случаях (данные представлены в таблице 1). В связи с тем, что статистически значимых различий в оценках выраженности дистрофических изменений (по шкале Bonar) в контра-латеральных связках выявлено не было (Wilcoxon matched pairs test: Z — 1,6; p = 0,1), полученные данные были объединены в одну строку.
ческих изменений ППС применительно к различным возрастным периодам.
Васкуляризация с 40 до 70 лет у мужчин и у женщин практически во всех случаях оценивалась (по шкале Бопаг) не ниже 2 баллов, а с 70 лет — 3 баллов. То есть в возрастной группе старше
Таблица 1 — Морфологическая характеристика образцов ППС
№ п/п Возраст субъектов Оценка образцов ППС (n = 62) в баллах по модифицированной шкале Bonar
фибробластический дифферон (ФД) межуточное вещество коллаген васкуляризация сумма баллов
1-2 71 3 2 2 3 10
3-4 90 2 3 2 3 10
5-6 34 1 1 1 2 5
7-8 53 1 1 1 2 5
9-10 38 1 1 1 2 5
11-12 62 2 2 2 2 8
13-14 75 2 2 2 3 9
15-16 55 1 2 1 2 6
17-18 57 3 2 2 2 9
19-20 70 3 2 2 3 10
21-22 66 2 2 2 2 8
23-24 79 3 2 2 3 10
25-26 57 2 1 2 2 7
27-28 61 2 1 2 2 7
29-30 42 3 2 2 3 10
31-32 72 2 2 2 3 9
33-34 61 2 1 2 2 7
35-36 67 2 2 2 2 8
37-38 50 1 2 1 2 6
39-40 70 2 2 2 3 9
41-42 69 2 2 2 3 9
43-44 59 2 1 2 2 7
45-46 70 2 2 2 3 9
47-48 70 2 2 2 3 9
49-50 63 2 1 2 2 7
51-52 25 2 1 2 2 7
53-54 62 2 2 2 2 8
55-56 60 2 1 2 2 7
57-58 70 2 2 2 3 9
59-60 68 2 2 2 2 8
61-62 83 3 2 2 3 10
70 лет во всех образцах отмечалось более 2 капилляров в 10 полях зрения. Это означает, что теоретически при допплеровском картировании сосудистый паттерн при определенных условиях может быть выявлен у большинства пожилых пациентов (разумеется, при наличии хорошего акустического окна). Впрочем, это тема требует отдельного обсуждения.
Оценка по шкале Бопаг состояния межуточного вещества в возрастном периоде от 60 лет и у мужчин, и у женщин в большинстве случаев была не ниже 2 баллов, а иногда и выше — 3 балла (у мужчин — в 20 случаях из 22, у женщин — в 14 случаях из 18). С этими данными согласуются показатели сонографического исследования образцов, относящихся к указанному возрастному периоду: почти во всех случаях (в 40 из 42 в группе 60-летних и старше) были выявлены зоны пониженной эхогенности, причиной наличия которых была мукоидная и (или) жировая дистрофия.
При экспертизе состояния коллагеновых волокон в образцах, относящихся к возрастному периоду 60-69 лет и старше, во всех случаях оценка по шкале Бопаг была не ниже 2 баллов. В возрастном периоде 50-59 лет оценка состояния коллагеновых волокон у мужчин была следую-
щей: в 4 образцах — 1 балл, а в 6 — 2 балла. Примечательно, что в большинстве случаев оценке состояния коллагеновых волокон в баллах соответствовала такая же по величине оценка состояния клеток фибробластического дифферона (ФД). Более того, в ряде случаев оценка ФД была и больше — 3 балла (у мужчин — в 8 из 30 случаев, у женщин — в 4 из 18 случаев). Наличие такой взаимосвязи между оценкой состояния ФД и оценкой состояния кол-лагеновых волокон подтвердил и корреляционный анализ, причем как у мужчин (Я = 0,73; р = 0,00024), так и у женщин (Я = 0,78; р = 0,0044).
Указанные изменения внеклеточного матрикса и ФД, выявленные при гистологическом исследовании, позволяют лучше понять причину почти полного исчезновения фибриллярной текстуры ППС на сонографических сканах (в 6 из 12 образцов — на пятой декаде жизни, и в 40 из 42 — на шестой).
Еще одна интересная закономерность была отмечена при сравнении средних показателей шкалы Бопаг различных возрастных периодов (таблица 2). Речь идет о коэффициенте, характеризующем отношение средних значений итоговой оценки по шкале Бопаг между различными возрастными периодами: у мужчин этот коэффициент в среднем составлял 1,23, а у женщин — 1,24.
Таблица 2 — Средние значения оценок по шкале Бопаг исследованных образцов ППС в зависимости от возраста
№ п/п Возраст, лет Среднее значение итоговой оценки по шкале Бопаг
муж. жен.
1 20-35 (предполагаемая оценка — 4,1) (предполагаемая оценка — 3,9)
2 35-49 5,0 5,0
3 50-59 6,25 6,0
4 60-69 7,6 7,7
5 > 70 9,3 9,6
Примечание. 1) при составлении таблицы 2 не использовались результаты гистологической экспертизы ППС пациента, имевшего проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани; 2) в строку < 35 лет внесены только предполагаемые значения шкалы Бопаг в связи с отсутствием на момент проведения исследования соответствующего морфологического материала.
Судя по приведенным в таблице 2 данным, через определенные временные промежутки происходят возрастные изменения свойств и структуры ППС. При этом среднее значение итоговой оценки по шкале Бопаг в каждом из указанных возрастных периодов отличается от предыдущего примерно на одну и ту же величину: 1,23 — у мужчин и 1,24 — у женщин. Это означает, что приведенные в таблице 2 усредненные оценки по шкале Бопаг могут использоваться в качестве ориентиров, позволяющих (разумеется, в случае превышения указанных значений), диагностировать дистрофические изменения, не ассоциированные с возрастом: например, изменения, возникшие вследствие функциональной перегрузки или же, так называемой, «фоновой» патологии [5].
Воспроизводимость методики, использовавшейся в данном исследовании для гистологической оценки выраженности дистрофических изменений, продемонстрировала довольно хорошее согласие методика/наблюдатель (величина каппа Кохена соответствовала уровню 0,78).
Что же касается сонографии, то величина каппы Кохена при этом способе оценки зависела от выраженности дистрофических изменений (при сканировании в основном использовался диапазон частот 16-18 МГц):
— при выраженных (п = 30) дистрофических изменениях (8 и выше баллов по шкале Бопаг) каппа Кохена соответствовала уровню 0,96 (при сонографии отмечалось отсутствие фибриллярной текстуры, множественные гипоэхо-генные зоны в ткани связки и кальцификаты);
— при умеренных (п = 18) дистрофических изменениях (6-7 баллов по шкале Бопаг) каппа Кохена соответствовала уровню 0,73 (при сонографии отмечалось отсутствие четкого отображения фибриллярной текстуры и наличие гипоэхогенных зон в пределах связки);
при незначительно (п = 6) выраженных дистрофических изменениях (< 5 баллов по шкале Бопаг) каппа Кохена соответствовала уровню 0,6 (при сонографии отмечалось лишь отсутствие четкого отображения фибриллярной текстуры). Выводы
Иимеется определенный параллелизм между гистологическими и сонографическими критериями, позволяющий проводить оценку выраженности дистрофических изменений (при этом оценка состояния ППС должна проводиться с учетом ее возрастных морфологических особенностей).
Использование предложенных методик сонографической и гистологической оценок выраженности дистрофических изменений ППС обеспечивает достаточно высокий уровень сопоставимости результатов при проведении исследований разными специалистами.
Предложенные методики сонографической и гистологической оценки выраженности дистрофических изменений подвздошно-поясничных связок могут быть рекомендованы к использованию в практической работе.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Миронов, С. П. Поясничные боли у спортсменов и артистов балета: патология пояснично-подвздошной связки / С. П. Миронов, Г. М. Бурмакова, А. И. Крупаткин // Вестник травма-тол. ортопед. — 2001. — № 4. — С. 14-21.
2. Миронов, С. П. Пояснично-крестцовый болевой синдром у спортсменов и артистов балета (диагностический алгоритм) / С. П. Миронов, Г. М. Бурмакова // Вестник РАМН. — 2008. — № 8. — С. 8-12.
3. Sims, J. A. The role of the iliolumbar ligament tin low back pain / J. A. Sims, S. J. Moorman // Medical Hypotheses. — 1996. — Vol. 46, Issue 6. — P. 511-515.
4. Жарков, П. Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения опорно-двигательной системы у взрослых и детей / П. Л. Жарков. — М.: Видар-М, 2009. — С. 191-200.
5. Юрковский, А. М. Медуллобластома ассоциированная с фиксирующим гиперостозом: случай из практики и краткий обзор литературы / А. М. Юрковский, С. Л. Ачинович // Проблемы здоровья и экологии. — 2012. — № 3. — С. 46-51.
6. Luk, KDK. The iliolumbar ligament: a study of its anatomy, development and clinical significance / K. D. K. Luk, H. C. Ho, J. C. Y. Leong // J. Bone Joint Surg. [Br]. — 1986. — Vol. 68-B, № 2. — P. 197-200.
7. Юрковский, А. М. Сопоставления сонографических и гистологических данных при дистрофических изменениях подвздошно-поясничной связки / А. М. Юрковский, О. И. Аникеев, С. Л. Ачи-нович // Журнал ГрГМУ. — 2011. — № 4. — С. 74-77.
8. Collagen fibres of the spontaneously ruptured human tendons display decreased thickness and crimp angle / T.A.H. Jarvinen [et al.] // J. Orthop. Research. — 2004. — Vol. 22, №6. — P. 1303-1309.
9. Tallon, C. Ruptured Achilles tendons are significantly more degenerated than tendinopathic tendons / C. Tallon, N. Maffulli, S. W. Ewen // Med. Sci. Sports. Exerc. — 2001. — Vol. 33, № 12. — Р. 1983-1990.
10. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. — М.: МедиаСфера, 2002. — 312 с.
11. Бахтадзе, М. А. Оценка воспроизводимости методик (согласие методика/ наблюдатель): критерий каппа Кохена / М. А. Бахтадзе, О. А. Святкина, В. В. Беляков // Мануальная терапия. — 2008. — № 2. — С. 49-59.
Поступила 07.06.2013
