CC BY
0Соматические дисфункции грудного отдела позвоночника. Часть I. Висцеро-соматические дисфункции, особенности остеопатической, клинической и инструментальной диагностики
Е. Л. Малиновский, ООО «СТ-Дент», г. Малоярославец
С. В. Новосельцев, Институт остеопатической медицины СЗГМУ им. И. И. Мечникова В. В. Смирнов, ООО «Центр Реабилитации», г. Обнинск
Резюме
Закономерности распределения соматических дисфункций грудного отдела позвоночника висцеральной и структуральной этиологии, обусловленные заболеваниями бронхолегочной системы, представлены в данной работе.
Ключевые слова: соматическая дисфункция, грудной отдел позвоночника, групповая дисфункция Мартиндейла, хронический бронхит, постпневмонический синдром.
Somatic Dysfunction of the Thoracic Spine.
Part I. Viscera-Somatic Dysfunction, Features Osteopathic,
Clinical and Diagnostic Tool
E. Malinovski, ST-Dent, Maloyaroslavets
S. Novoseltsev, Institute of Osteopathic Medicine of NWSMU n. a. I. I. Mechnikov V. Smirnov, Rehabilitation Centre, Obninsk
Abstract
The patterns of distribution of somatic dysfunction of the spine and visceral structural etiology, disease caused by broncho-pulmonary systemare presented in this paper.
Keywords: somatic dysfunction, thoracic spine, Martindale group dysfunction, chronic bronchitis, post pneumonic syndrome.
Наличие у пациента соматических дисфункций [5] в грудном отделе позвоночника (ГОП) является объектом внимания врачей, практикующих мануальные способы коррекции позвоночника. Соматические дисфункции (СД) — не только источник различных болевых синдромов, но и причина двигательных нарушений, затрагивающих пораженный регион позвоночного столба и другие отделы позвоночника. Страдают также и смежные структуры. К ним прежде всего относятся ребра и внутренние органы.
Согласно концепциям, предлагаемым в мануальной терапии, соматические дисфункции в грудном отделе позвоночника (ГОП) обусловлены вертебральными и нейрофизиологическими причинами [8].
Следует отметить, что в остеопатической медицине также присутствует понятие соматической дисфункции. Однако в отличие от несколько упрощенных градаций, принятых у мануальных терапевтов, в остеопатии дифференцируется несколько ее типов. К ним относятся дисфункция Вебстера и групповые дисфункции Мартиндейла по флексионному и экстензионному типам [9].
Причины развития данных дисфункций схожи. Развитию СД как по типу Вебстера, так и по типу групповой дисфункции Мартиндейла (ГДМ) предшествуют висцеральные проблемы. Имея одинаковое направление (висцеро-соматическое), СД по типам Вебстера и Мартиндейла имеют
тем не менее и различие. Оно состоит в том, что СД по типу Вебстера является локальной висцеро-соматической дисфункцией, а СД по типу Мартиндейла имеет регионарную природу.
СД по типу ГДМ встречается во всех отделах позвоночника. Стратегия коррекции данного типа поражения подразумевает выполнение коррекционных остеопатических техник в первую очередь на пораженном висцеральном органе. Корректное устранение биомеханической проблемы со стороны этого органа создает в большинстве случаев предпосылки для «самопроизвольного исчезновения» ГДМ. Такое «исчезновение» СД указывает на то, что ГДМ по сути является лишь одним из звеньев компенсаторного механизма, направленного на минимизацию повреждения пораженного внутреннего органа.
Практические результаты собственных исследований остеопатического лечения больных с наличием СД по типу ГДМ в различных отделах позвоночника показывают, что наибольшие успехи достигаются при коррекции в поясничном отделе позвоночника. Результаты коррекции ГДМ в ГОП несколько хуже. Это проявляется, в частности, в виде повторного выполнения программы предыдущего лечебного сеанса (сеансов), направленного на коррекцию структур грудной клетки (чаще всего ребер и долей легких), что влечет за собой пролонгирование курса остеопатического лечения.
Для выявления причин низкой эффективности остеопатической коррекции СД по типу ГДМ и было предпринято наше исследование.
Материалы и методы
Обследовано 27 человек (8 мужчин и 19 женщин). Распределение по возрастным подгруппам представлено на рис. 1.
Количество, %
18-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60 и старше
Рис. 1. Распределение пациентов по возрастным подгруппам
Пациенты при обращении к остеопату предъявляли жалобы на головные боли (7,4%), онемение верхних конечностей (5,6%), боли в отделах позвоночника: шейном (14,8%), грудном (20,4%) и поясничном (16,7%).
При сборе анамнеза выявлены следующие заболевания: хронический бронхит (8,2%), хлыстовая травма (4,1%), ишемический инсульт (4,1%), сколиотическая болезнь (5,5%), хронический колит (8,2%), грыжа межпозвоночного диска в шейном отделе (5,5%), межпозвоночная грыжа в поясничном отделе (5,5%). Также из анамнеза жизни стало известно, что 26% пациентов в ранние периоды жизни перенесли острую пневмонию.
Критерием отбора в данную группу исследования явилось наличие при проведении остеопатического осмотра соматических дисфункций со стороны ГОП по типу ГДМ и наличие висцеральных дисфункций со стороны легких.
Остеопатическое обследование пациентов при первичном осмотре производилось согласно рекомендациям Института остеопатической медицины СЗГМУ им. И. И. Мечникова. Данное исследование содержит общую часть, регионарные и локальные тесты. Общая часть включает осмотр тела, выполнение различных тестов (теста «кумушки», флексионного теста, активных тестов
верхних и нижних конечностей), наклоны позвоночника (вперед, назад, в стороны), фасциальное прослушивание. В регионарных исследованиях выделено этапное исследование структуральной, висцеральной и краниальной систем. Затем следует локальная диагностика пораженной зоны.
Для получения дополнительных сведений о состоянии бронхолегочной системы также использовалась «тихая» перкуссия легких. Перкуссия легких является физикальной разновидностью клинического исследования пациента. По силе перкуторного звука различаются следующие виды перкуссии: «громкая», «тихая» и «тишайшая».
«Громкий» тип используется при перкуссии грудной клетки взрослых и детей старше 15-16 лет. «Тишайший» тип (так называемая пороговая перкуссия Гольдшайдера) применяется в педиатрической практике при клиническом исследовании новорожденных и детей грудного возраста [4].
«Тихий» вид перкуссии часто используется в детской практике для диагностики проблем грудной клетки у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Также этот тип перкуссии применяется в пульмонологической практике у взрослых пациентов для определения степени пневматизации долек легких. Дифференцирование воздушности сегментов легких оказывает помощь в определении ряда заболеваний: простого бронхита, обструктивного бронхита, острой пневмонии, постпневмонического синдрома. Заметим, что с внедрением в клиническую практику современных инструментальных методов диагностики (УЗИ, лучевые методы) врачи-клиницисты перкуссионный метод диагностики применяют довольно редко [7].
Результаты и обсуждение
При остеопатическом обследовании пациентов было выявлено следующее типологическое распределение соматических дисфункций: структуральных СД—69,6%, висцеральных СД—19,6%, краниальных СД — 10,8%. Структура выявленных дисфункций представлена в таблице 1-3.
Таблица 1
Структура выявленных дисфункций структурального типа в группе исследования
Регион (орган) поражения Количество, %
Дисфункция костей стопы 7,5
Коленный сустав и малоберцовая кость 10,8
Тазобедренный сустав 9,5
Таз 22,1
Плечевой сустав 3,2
Ключицы и грудино-ключичный сустав 7,5
Позвоночник
Шейный отдел 28,5
Грудной отдел 100,0
Поясничный отдел 9,5
Грудная клетка
Грудина 1,2
Ребра
из них: 25,0
дисфункция «на вдохе» 8,8
дисфункция «на выдохе» 3,8
блокирование 1-го ребра в верхнем положении 11,3
Напряжение мышц грудной клетки 5,0
Детализируя типологию зафиксированных дисфункций позвоночника в ГОП у пациентов исследуемой группы, следует указать следующие отклонения: СД (ГДМ) по типу ERS (экстензия, ротация и боковой наклон) — 8,4%, по типу FRS (флексия, ротация и боковой наклон) 91,6%. В числе СД выявлены сколиотические деформации позвоночного столба, классифицируемые как сколиотиче-ская болезнь II степени: S-образный сколиоз—4,5%, С-образный сколиоз—2,5%.
При исследовании типологии структуральных проблем в грудной клетке у больных с ГДМ установлена прямая зависимость между наличием СД и дисфункциями ребер «на выдохе» единичного или группового характера (до 3 ребер). При этом выявлено, что реберные дисфункции позиционировались на стороне, противоположной направлению сколиотической дуги.
Таблица 2
Структура выявленных дисфункций висцерального типа в группе исследования
Регион (орган) поражения Количество, %
Органы мочеполовой системы 22,4
Органы пищеварительного тракта 20,9
Сердечно-сосудистая система 4,4
Переднешейные органы 6,0
Грудная полость 53,7
В том числе следующие дисфункции:
Нарушение мобильности легкого 16,1
Нарушение мотильности отделов легких 38,7
Напряжение связок купола легких 16,1
Дисфункция диафрагмы 16,1
Гидростатические нарушения в легких 26,5
Поражение фасций в грудной клетке 26,5
Таблица 3 Структура краниальных поражений в группе исследования
Тип дисфункции Количество, %
Физиологические паттерны сфенобазилярного синхондроза 46,0
Нефизиологические паттерны сфенобазилярного синхондроза 10,8
Стаз венозной крови в краниальных синусах 5,4
Напряжение твердой мозговой оболочки 13,5
Напряжение глазодвигательных мышц 2,7
Напряжение мышц дна ротовой полости 2,7
Столь большое разнообразие различного типа дисфункций успешно ранжируется при проведении фасциального прослушивания. Распределение акцентов при нем показывает проблемную зону в области грудной клетки в 65,7% случаев. Детальное распределение дисфункциональных областей при фасциальном прослушивании представлено в таблице 4.
Анализ дисфункций висцерального и структурального типа, а также данные фасциального прослушивания указывают на то, что наиболее частой проблемой у пациентов в данной группе исследования является наличие патологических отклонений в грудной полости.
Таблица 4
Распределение дисфункциональных областей при фасциальном прослушивании в группе исследования
Грудная полость, %
Дыхательные мышцы 6,2
ГОП 6,2
Диафрагма 9,4
Реберная дуга 15,6
Грудные позвонки и смежные ребра 9,4
Бронхолегочная система 18,9
Остальные органы и регионы, %
Структуры головы 9,4
Гипогастральная область 3,1
Сердце 3,1
Плечевой сустав 3,1
Шейный отдел позвоночника и гортаноглоточный комплекс 15,6
В большинстве случаев при остеопатическом обследовании выявлялось сочетание ГДМ, реберных дисфункций «выдохового» типа на стороне, соответствующей сколиотическому искривлению, и наличия висцеральных дисфункций в легких в виде нарушения мотильности. Такие поражения, как дисфункция диафрагмы и нарушение мобильности отделов легких, имели менее регулярный характер (см. таблицу 2).
Вышеописанный симптомокомплекс при остеопатическом обследовании сопровождался фи-зикальными данными, полученными при выполнении «тихой» перкуссии отделов легких. Во всех случаях с выявленными остеопатическими поражениями в области грудной полости, особенно при наличиии ГДМ, фиксировалось притупление перкуторного звука. Регион легкого со сниженной пневматизацией легочной ткани позиционировался на тех же уровнях, где фиксировалась СД ГОП по типу ГДМ. Необходимо отметить, что легочное поле со сниженной пневматизацией регистрировалось в направлении сколиотической дуги.
Уменьшение пневматизации легкого (по данным перкуссии), наличие сопутствующих остео-патических дисфункций (СД и реберные дисфункции на стороне, одноименной сколиотическому искривлению позвоночного столба), отсутствие жалоб, указывающих на явления бронхита, — все эти данные позволяют утверждать, что у пациентов присутствует постпневмонический синдром. Заметим, что лишь 26% пациентов смогли указать при опросе на перенесенную ранее пневмонию. В остальных случаях диагноз устанавливался на основании остеопатического и клинического исследования. Отметим и то, что активные жалобы пациентов не акцентировались на бронхолегоч-ных проблемах (наличие кашля, нарушение дыхания и пр.). С позиций аллопатической медицины такой пациент здоров. Остеопатическое же обследование выявило ряд структуральных и висцеральных дисфункций, являющихся по сути компенсацией систем организма патологических процессов, имеющихся в органах грудной клетки.
В отношении постпневмонического синдрома следует сказать, что после острой пневмонии инфекционного характера в большинстве случаев формируется ряд патологических изменений со стороны конечных отделов бронхиального дерева и ацинусного поля. Фиброзно-рубцовые изменения в легочной ткани, прилежащей париетальной плевре, вегетативные нарушения в бронхах приводят в конечном итоге к нарушению дренажной функции бронхиального дерева. Это
обусловливает снижение функции легкого (на уровне поражения), наличие застойных явлений. Бронхиальный застой, в свою очередь, приводит к формированию хронического очага инфекции. В этих случаях возникает иммунодефицитное состояние, имеющее вторичный характер. Нередко спутниками постпневмонического синдрома являются хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов, трахеит, бронхит (простого, реже обструктивного типа) [10].
Также у таких больных регистрируются повторные заболевания острой пневмонией. В ранние периоды отечественной медицинской деятельности эти случаи расценивались как хроническая пневмония [1]. С момента появления в отечественном здравоохранении Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) 1999 г. диагноз «хроническая пневмония» из номенклатуры болезней исключен. Также исключен и диагноз «постпневмонический синдром». В качестве «заменителя» используется термин «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ) [3].
Такое исключение не могло не сказаться на качестве лечения больных, так как ХОБЛ и постпневмонический фиброз легочной ткани патогенетически различны. Изменились и критерии диагностики.
Следует отметить, что вышеописанным перкуссионным методом диагностика постпневмонических состояний не ограничивается. Возможно выявление патологических изменений бронхоле-гочной системы с использованием инструментальных методов. Косвенные данные, маркирующие снижение функции легких, можно получить при проведении спирометрии [2].
Богатые возможности диагностики означенных патологических синдромов мы получаем при использовании лучевых методов. Наиболее доступной из них является обзорная рентгенография органов грудной клетки. Визуализируемая рентгенологическая симптоматика позволяет выявить маркеры, сопутствующие хроническому простому бронхиту (усиление легочного рисунка по ин-терстициальному типу, фиброзные изменения в корнях легких, нарушения структурности корней легких, наличие одно- и многокамерных кист бронхиального дерева), обструктивному бронхиту (возможное наличие симптоматики, сопутствующей простому бронхиту; увеличение прозрачности легочных полей, горизонтализация задних отрезков ребер, изменение формы грудной клетки; расширение ретростенального пространства—на боковой рентгенограмме), постпневмоническому синдрому (пневмосклероз, пневмофиброз различной локализации, плевральные, плевродиафраг-мальные спайки, перисциссуральные спайки — на боковой рентгенограмме) [6].
В связи с существенным изменением в последние несколько десятилетий отношения к темам хронической пневмонии и постпневмонического синдрома получение рентгенологического описания по представленным здесь рентгенологическим маркерам должно быть целевым. В общем протоколе описания обзорных рентгенограмм органов грудной клетки вышеназванная симптоматика, как правило, врачами-рентгенологами не отражается.
У некоторых пациентов из группы исследования выборочно были проанализированы обзорные рентгенограммы органов грудной клетки. Заметим, что часть рентгенограмм не была «свежей». Критерием временного отбора в данном случае являлось датирование рентгенограммы в пределах сроков регистрации воспалительных заболеваний органов бронхолегочной системы, поэтому давность анализируемых рентгенограмм составляла от 0 до 2 лет.
Отсутствие добротной результативности при остеопатической коррекции СД по типу ГДМ и висцеральных дисфункций легких указывает на то, что первичными являются проблемы не функционального, а структурального типа. Вышеозначенные тканевые изменения в виде фиброза корней легких, пневмосклероза, пневмофиброза, плевральных спаек и являются отражением патологических структурных изменений.
Наличие поражения структуры органа свидетельствует о невозможности эффективного использования остеопатического лечения. Поэтому для выбора результативного варианта лечения больных с ГДМ в ГОП, обусловленных наличием хронически текущих бронхитов и постпневмонических состояний, следует использовать комплексную методику лечения.
В следующем сообщении мы дадим описание такого комплексного лечения.
Представленные ниже рентгенограммы иллюстрируют некоторые из описанных рентгенологических симптомов.
Рис. 2. Рентгенограмма пациента С. 1—многокамерная киста, 2—пневмосклероз корня легкого, 3—пневмофиброз в нижней доле правого легкого (проекция Б7-8), 4—деформация легочного рисунка по интерстициальному типу.
Рис. 3. Обзорная рентгенограмма больного П. 1—пневмосклероз в верхней доле правого легкого, 2—фиброз корня правого легкого, 3—фиброз корня левого легкого, 4 — нарушение структурности корня легкого.
Рис. 4. Рентгенограмма больного Т. 1, 3—деформация легочного рисунка по смешанному типу, 2—фиброз правого корня легкого, 4—фиброз корня левого легкого, 5—плевродиафрагмальная спайка.
Выводы
Возникновение соматических дисфункций в грудном отделе позвоночника по типу групповой дисфункции Мартиндейла обусловлено структурными поражениями либо вегетативными нарушениями вследствие перманентного воспаления. Результатом обозначенных нарушений являются заболевания органов бронхолегочной системы.
Наклон сколиотической дуги и ротация позвонков (в соответствии со 2-м законом Фрайетта) при наличии групповой дисфункции висцеро-соматического типа всегда направлены в сторону поражения. Фактически, этот симптом является маркером, указывающим сторону, на которой следует осуществлять поиск первичного поражения (легкого).
Наличие соматической дисфункции в грудном отделе позвоночника в большинстве случаев сопровождается наличием дисфункций ребер «на выдохе». Этот симптом связан с биомеханическими и анатомическими взаимоотношениями позвонков и прикрепляющимися к ним ребрам (за исключением свободных ребер).
Зарегистрировано существенное количество совпадений дисфункций структурального (позвонков, ребер) и висцерального (со стороны легких) типа.
Определение тактики остеопатического лечения основывается на дополнительных методах диагностики. Для дифференциальной диагностики постпневмонических состояний возможно в качестве скринингового метода использование перкуссии легких. Для выявления структуральных изменений бронхов и легочной ткани следует назначать обзорную рентгенографию органов грудной клетки в прямой, а при необходимости и в боковой проекции. Для получения необходимой информации следует при назначении рентгенологического исследования ставить (врачу-рентгенологу) задачу по выявлению вышеописанной рентгенсемиотики.
Библиографические ссылки
1. Болезни органов дыхания у детей: Руководство для врачей/Рачинский С. В., Таточенко В. К., Артамонов Р. Г. и др./под. ред. С. В. Рачинского, В. К. Таточенко. — М.: Медицина, 1988.—496 с.
2. Большая медицинская энциклопедия/под. ред. Б. В. Петровского. — М.: Советская энциклопедия, 1985.—Т. 24.—544 с.
3. Международная классификация болезней. Краткий вариант, основанный на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-й Всемирной Ассамблеей Здравоохранения. — М.: Медицина, 1999. — 741 с.
4. Молчанов В. И., Домбровская Ю. Ф., Лебедев Д. Д. Пропедевтика детских болезней. — М.: Мед-гиз, 1960.—323 с.
5. Парсонс Д., Марсер Н. Остеопатия. Модели для диагностики, лечения и практики.—СПб.: Меридиан-С, 2010. — С. 23-57.
6. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания/Розенштраух Л. С., Рыбакова Н. И., Вин-нер М. Г. — М.: Медицина, 1987.—640 с.
7. Физиология человека: Учебник/под ред. В. М. Смирнова. — М.: Медицина, 2001.—606 с.
8. Шитиков Т. А. О классификации нарушений осанки и сколиотических деформаций в практике мануальной медицины // Мануальная терапия. — 2008. — № 3 (31).—С. 37-45.
9. Cahiers d'osteopathie. Techniques structurelles rachidiennes. Paris: Maloine, 2010. P. 69.
10. Hebgen E. U. Viscersal manipulation in osteopathy. New York: Thieme, 2011. P. 185-186.
melich@mail.ru
