CC BY
53
Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей
49
Содержание средних молекулярных пептидов при антенатальной гибели плода
Алиева Т.Д., Нишанова Ф.П. Кафедра акушерства и гинекологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, Казахстан Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии МЗ РУз, Узбекистан
По мнению большинства авторов, задержка погибшего плода в матке приводит к значительным изменениям всех основных показателей свертывающей системы крови [4,10,11]. Одни авторы считают, что при синдроме мертвого плода развивается острая или подострая форма ДВС-синдрома [8,12]. Другие высказывают мнение о том, что у женщин с внутриутробной гибелью плода в течение какого-то времени развивается хроническая форма ДВС-синдрома [1,4]. При этом степень тяжести осложнений зависит от продолжительности пребывания погибшего плода в матке [2,10].
Пребывание мертвого плода в полости матки в течение 6-7 дней, как правило, не вызывает развитие патологического кровотечения, а нахождение его до 2 недель приводит к патологическому кровотечению у 15-35 % женщин [8,10]. При задержке мертвого плодного яйца в матке до 3-4 недель патологическое кровотечение имело место у 35-40% больных. При задержке мертвого плодного яйца до 5 недель и более, чаще наступает резкое снижение основных показателей свертывания крови до критических уровней - это фаза декомпенсации свертывающей системы крови. У 70-80% больных наблюдается патологическое кровотечение, а у 7% - кровотечение, угрожающее жизни [11,12].
В последние годы появилась новая концепция о том, что при многих патологических состояниях беременности (анемии, гестозы, почечные заболевания, ПОНРП) в организме больных образуются в значительном количестве мембранноактивные эндогенные токсины - пептиды с молекулярной массой 300-5000 Д, так называемые средние молекулы [5,7,9]. Существует мнение о том, что до 80% средние молекулярные пептиды (СМП), являясь продуктами нарушенного белкового обмена - протеолиза, действуют как вторичные эндотоксины, вызывая угнетение или расстройство различных функциональных процессов [7]. Эндогенные токсины способны вызывать разнообразные патофизиологические эффекты, прежде всего в результате нарушения функций форменных элементов крови. В значительной мере эти эффекты могут быть связаны с неспецифическим мембраннотропным действием СМП [5]. Они разрушают форменные элементы крови с после-
Таблица 1. Содержание СМП в крови у беременных с физиологическим течением беременности и с АГП в III триместре (мг/мл)
Содержание средних молекулярных пептидов при антенатальной гибели плода
Алиева Т.Д., Нишанова Ф.П.
По современным представлениям средние молекулярные пептиды (СМП) в плазме крови здоровых людей присутствуют в незначительном количестве, а при патологических состояниях их концентрация в крови возрастает в 1,5-2раза по сравнению с нормой. Накопление в крови большого количества средних молекулярных пептидов приводит к поражению стенок сосудов и клеток крови, способствуя активации адгезивных и агрегационных свойств клеток крови и в целом развитию ДВС крови. При антенатальной гибели плода в зависимости от срока задержки плода автором установлено достоверное увеличение накопления в крови и повышенное выведение средних молекулярных пептидов с мочой. Полученные результаты еще раз подтверждают важную роль средних молекулярных пептидов в развитии коагулопатических кровотечений при антенатальной гибели плода
The Average Molecular Peptides In Fetal Death
Alieva T.D., Nishanova ЕР.
Our research shows that average molecular peptides in blood and urine depends on the length of the delay trimester of pregnancy and stillbirth in the uterus. When fetal death, depending on the length of the delay of the fruit found reliable increase accumulation in the blood and increased excretion medium molecular peptides in the urine. Accumulation in the blood of many secondary molecular peptides leads to the defeat of vascular walls and blood cells by activating adhesives and blood cell platelet aggregative properties and overall development ofDisseminated Intravascular Coagulation of blood. The results once again confirmed the important role of middle molecular peptides in the development of koagulopatic bleeding with fetal death.
Беременные срок задержки плода в полости матки
до 2 недель от 2 до 4 нед 4 и > недель
антенатальная гибель плода 0,183± 0,011* 0,216±0,013* 0,304±0,09*
физиологическое течение 0,160±0,05
Примечание: где * - Р<0,05 достоверность различия по отношению к контрольной группе
Таблица 2. Содержание СМП в моче у беременных с физиологическим
Беременные срок задержки плода в полости матки
до 2 недель от 2 до 4 нед 4 и > недель
антенатальная гибель плода 0,198±0,02* 0,226±0,014* 0,300±0,04*
физиологическое течение 0,130±0,03
Примечание: где * - Р<0,05 достоверность различия по отношению к контрольной группе
дующим выходом активаторов коагуляции, приводящих к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), при котором первостепенное значение имеет активация функции тромбоцитов.
В норме система мать - плод, в результате накопления недоокисленных продуктов метаболизма, пребывает в состоянии «физиологического эндотоксикоза» и функционального напряжения органов и систем напряжения [4,6]. Любые неблагоприятные факторы, заболевания и осложнения у беременных, приводящие к гипоксии, способствуют повреждению мембран клеток, возрастанию содержания СМП. Доказана прямая зависимость между степенью эндогенной интоксикации и концентрацией пептидов СМП, приводящие к развитию ДВС-синдрома.
Действие СМП удается преодолеть временно лишь резким увеличением дозы вводимого гепарина, однако, это чревато опасностью развития кровотечений в акушерстве и вторичной депрессии АТ-Ш [3]. В силу этого гепаринопрофилактика и лечение гепарином тромбозов и синдромов ДВС, часто не оправдывают возлагающих на них надежд [1,2,5].
50
Вестник АГИУВ №4, 2011
Такое состояние можно трактовать как гепаринрезистент-ность. Эти данные также свидетельствуют о том, что СМП являются чувствительными маркерами ДВС-синдрома и можно предположить, что они играют определенную роль в патогенезе прерывания беременности [4,7,8]. Изучение и определение концентрации пептидов в крови у женщин с антенатальной гибелью плода позволит нам с новых позиций раскрыть генез развития массивных кровотечений при данной патологии.
В связи с чем, целью нашего исследования явилось изучение содержания средних молекулярных пептидов при антенатальной гибели плода в зависимости от срока задержки плода в полости матки.
Материал и методы исследования
С целью изучения количества пептидов, выделенных из крови и мочи при антенатальной гибели плода (АГП), нами отобраны 74 женщин с АГП в III триместре беременности, которые составили основную группу и были разделены на 3 подгруппы в зависимости от срока задержки плода в полости матки. I подгруппу составили 26 пациенток с АГП и с задержкой плода до 2 недель, во II подгруппу вошли 27 пациенток с АГП и с задержкой плода от 2 до 4 недель. III подгруппу представили 21 женщина с АГП и с задержкой плода более 4 недель. 30 условно здоровых беременных с аналогичным сроком гестации с физиологическим течением беременности составили контрольную группу. Все обследованные женщины находились в одном возрастном цензе, средний возраст составил в основной группе - 29,1±6,5 лет, в контрольной группе - 27,4±6,4 лет.
Концентрацию средних молекул в крови беременных с АГП исследовали ускоренным методом, основанном на предварительном отделении крупномолекулярных белков с последующим отделением средних молекул по Лоури.
Результаты и их обсуждение: Результаты исследования концентрации СМП в сыворотке крови беременных сравниваемых групп в зависимости от срока задержки плода в полости матки в представлены в таблице 1. Как видно из таблицы СМП в плазме крови присутствуют в определенном количестве даже у беременных с физиологическим течением гестации. Установлено, что в динамике гестационного процесса отмечается повышение концентрации СМП: в I триместре физиологической беременности концентрация СМП составляет 0,083 мг/мл, во II триместре - 0,110 мг/мл и в III триместре - 0,160 мг/мл.
Сравнительный анализ аналогичных показателей женщин основной группы показал, что на фоне АГП в сыворотке крови выявляется достоверное повышение концентрации СМП в зависимости от длительности нахождения антенатально погибшего плода в полости матки. Так, концентрация СМП в крови у женщин с АГП в I подгруппе почти в 1,1 раза (0,183± 0,011 мг/мл), во II подгруппе - в 1,3 раза (0,216±0,013 мг/мл), а в III подгруппе - в 1,9 раза достоверно больше по сравнению с показателями контрольной группы (0,304±0,09 против 0,160±0,05 мг/мл соответственно Р<0,05).
При физиологическом течении беременности существенных изменений в концентрации СМП (табл.2), выделяемые с мочой, в динамике беременности не наблюдалось (от 0,126 в I триместре до 0,130 мг/мл в III триместре). Изучение содержания СМП в моче у беременных
с АГП вне зависимости от срока задержки плода в полости матки показало возрастание уровня СМП в 1,5 раза при задержке плода до 2 недель (0,198±0,02 и 0,130±0,03 мг/ мл соответственно, Р<0,05), при задержке плода от 2 до 4 недель установлено достоверное увеличение выделения СМП с мочой в 1,7 раза (0,226±0,014 мг/мл), а при задержке более 4 недель - в 2,3 раза (0,300±0,04 мг/мл).
Заключение
Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что содержание СМП как в крови, так и в моче зависит от срока задержки мертвого плода в полости матки. Установлено достоверное увеличение накопления в крови и повышенное выведение СМП с мочой у женщин с антенатальной гибелью плода. Согласно данным литературы накопление в крови большого количества СМП приводит к поражению стенок сосудов и клеток крови, способствуя активации адгезивных и агрегационных свойств клеток крови и в целом развитию ДВС крови. Полученные нами результаты еще раз подтверждают важную роль СМП в развитии коагулопатических кровотечений при АГП.
Список использованной литературы
1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед, 2002.
2. Бахрамова М.М. Роль эндогенного пептидного токсина крови в развитии коагулопатических кровотечений при неразвивающейся беременности. Автореф. дис. .. канд. мед. наук. Т., 2007.
3. Верткий А. Л.. Ткачева О. Н, Гальперин В. А. Профилактика тромбозов и особенности антикоагулянтной терапии у беременных// Гинекология. - 2003. - № 6. - 263-264.
4. Владимирова, Н. Ю, Чижова Г. В.Дифференцированный подход к реабилитационной терапии синдрома потери плода вирусной этиологии// Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», Москва, 12-15 октября 2004 г. - М., 2004. - 45-46.
5. Владыка А. С., Левицкий Э.Р., Поддубная Л.П. и др. Средние молекулы и проблема эндогенной интоксикации при критических состояниях различной этиологии //Анестезиология и реаниматология- 1987- Ы2-С. 37-42.
6. Кузник Б.И., Васильев Н.В., Цыбиков Н.Н. Иммуногенез, гемостаз, неспецифическая резистентность организма. - М.: Медицина, 1999. - 320с.
7. Лифщиц Р.И., Вольдман Б. М., Влоьчегорский И. А. И др. Роль среднемолекулярных пептидов крови в развитиии кардио-депрессии при термических ожогах // Бюллетен . экспер. Биолог. И мед. 1987-N3 -С. 280-282
8. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противо-тромботическая терапия в акушерской практике. М.: Триада-Х, 2003.
9. Малахова М. Я., Соломенщиков А. В., Беляков Н. А. И др. Определение фракции молекул средней массы в сыворотке крови осаждением белков ТХУ и ультрафильтрацией//Лаб. дело - 1987 - N3 - С. 224-226.
10. Неъматова З.Г., Курбанов Д.Д., Султанов С.Н. и др. Тактика ведения при неразвивающейся беременности: Метод. рекомендации./ - Ташкент, 1999. - 10 с.
11. Салов И.А... Неразвивающаяся беременность (патогенез, клиника, диагностика и лечение): Автореф. дис... д.м.н. Саратов, 1998; 38 стр.
12. Brenner B. Thrombophilia in pregnancy and its role in abortion. Women's Health 2005; 1(1): 35-8.
