CC BY
48
УДК 618.145. - 007
В.А. Линде, Н.В. Ермолова, Л.В. Колесникова, К.В. Слесарева, А.В. Ширинг, Н.Н. Скачков
СОДЕРЖАНИЕ КЛЕТОЧНЫХ БИОРЕГУЛЯТОРОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И ПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ У ЖЕНЩИН ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ
КИСТ ЯИЧНИКОВ
Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии
Цель: установить значение системных и локальных нарушений содержания низкомолекулярных клеточных регуляторов в формировании эндометриоидных кист яичников у пациенток репродуктивного возраста.
Материалы и методы: проведено обследование 83 пациенток. Все больные разделены на 3 клинические группы: I группу составили 36 больных с монолатеральным расположением эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ) (I-II стадией наружного генитального эндометриоза (НГЭ) по классификации r-AFS (1985)); II группу - 27 пациенток с билатеральным расположением ЭКЯ (III - IY стадией заболевания); III контрольную группу составили 20 пациенток без эндометриоза. Всем пациенткам проводилась лапароскопия по общепринятой методике. Определяли содержание факторов роста, гормонов, опухолевоассоциированного антигена СА-125, эндогенный уровень оксида азота в форме нитрит-аниона, активность ни-троксид синтазы, аргиназы, содержание пролина в сыворотке крови и перитонеальной жидкости.
Результаты: Эндометриоз яичников, а также конечный этап его развития - ЭКЯ сопровождается изменением моле-кулярно - клеточных взаимоотношений как на системном (сыворотка крови), так и локальном уровнях (перитонеальная жидкость).
Заключение: У пациенток с ЭКЯ местные повреждения (воспалительный процесс в малом тазу) вызывают метаболические изменения на системном уровне.
Ключевые слова: наружный генитальный эндометриоз, ангиогенез, апоптоз, эндометриоидные кисты яичников.
V.A. Linde, N.V. Ermolova, L.V.Kolesnikova, K.V. Slesareva, A.V. Shiring, N.N. Skachkov
CONTENT OF CELL BIOREGULATORS IN BLOOD SERUM AND IN PERITONEAL FLUID OF WOMEN IN THE FORMATION OF OVARIAL ENDOMETRIOID CYCTS
Rostov-on-Don Scientific Research Institute of Obstetrics and Pediatrics
Purpose: To set systemic and local disorolers of low molecular cellulas regulators content in the formation of ovarial endometrioid cysts (OEC) in patients of reproductive age.
Materials and Methods: 83 patients were examined. All patients were divided into 3 clinical groups: I group — 36 patients with monolateral location of OEC (I — II stage of external genital endometriosis on r-AFS classification (1985)); II — group 27 patients with bilateral location of OEC (III — IV stage of disease); III — group — control — 20 patients without endometriosis. Laparoscopy was carried out by the standard technique for all patients. Content of growth factors, hormones, cancer associated antigen CA-125, endogenic level of metric oxide in form nitrite anion, nitric oxide synthase and arginase activity, praline content were determined in blood serum and peritoneal fluid.
Results: Ovarial endometrios and OEC as a final stage of its development are accompanied by a change of molecular — cellular interactions in systemic (blood serum) and local (peritoneal fluid) levels.
Summary: In patients with OEC local damage (inflammation in pelvis) causes metabolic changes at the systemic level.
Key words: external genital endometriosis, angiogenesis, apoptosis, ovarial endometrioid cysts.
Введение
Из различных локализаций эндометриоза наиболее часто обнаруживаются поражения яичников [1, 2, 3, 4, 5].
По данным Минздравсоцразвития России за период с 2005 по 2009 г. заболеваемость эндоме-триозом возросла. Так число зарегистрированных случаев эндометриоза в 2005 г. составило 318,0 на 100000 женского населения, а в 2010 г. этот показатель увеличился на 20,2% и составил 395,6 на 100000 женщин [6].
В настоящее время накапливается всё больше доказательств того, что хирургическое лечение эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ) негативно влияет на овариальный резерв [7, 4, 8]. До настоящего времени спорными остаются вопросы тактики ведения и лечения, больных с эндометриоидными кистами яичников.
Цель исследования - установить значение системных и локальных нарушений низкомолекулярных клеточных регуляторов в формировании эндометриоидных кист яичников у пациенток репродуктивного возраста.
Материалы и методы
Проспективный анализ клинических проявлений заболевания и лабораторных исследований проведен у 83 пациенток, из них 63 пациентки с эндо-метриомами и 20 здоровых женщин (контрольная группа), проходивших обследование и лечение в отделении гинекологии ФГБУ РНИИАП с 2007 по 2011 гг. По основным клиническим параметрам -возрасту, жалобам, особенностям репродуктивной системы — больные в основной и контрольной группах не различались. Из исследования были исключены пациентки с миомой матки и адено-миозом, а также с рецидивами эндометриом. Все клинические исследования проводились с информированного согласия больных и протоколировались по стандартам Этического комитета РФ. В качестве объектов исследования были использованы кровь и перитонеальная жидкость (ПЖ), биоптаты брюшины и яичников.
В ходе проводимого исследования все больные были разделены на 3 клинические группы: I группу составили 36 больных с монолатеральным расположением ЭКЯ (I-II стадией НГЭ по классификации r-AFS (1985)), причём поражение левого яичника имело место у 23 пациенток, правого — у 13 больных; II группу — 27 пациенток с билатеральным расположением эндометриом (III - IY стадией заболевания). III контрольную группу составили 20 пациенток без эндометриоза, проводивших обследование по поводу бесплодия.
Все пациентки, включённые в исследование, были репродуктивного возраста. При этом средний возраст женщин I группы составил 28,8+0,1года, а женщин II группы - 30,5+0,3 года, III группы — 27,6+0,2 года.
Объем перитонеальной жидкости у пациенток с НГЭ составил 52,3+0,5 мл, у пациенток контрольной группы — 18,4 +0,6 мл.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза женщинам осуществляли ультразвуковым диагностическим прибором «Aloka SSP-1400», 1998, сканирующего в реальном масштабе времени.
Эндоскопические методы: лапароскопия проводилась по общепринятой методике с использованием оборудования фирмы Karl Storz (Германия). Оценка степени распространения НГЭ осуществлялась согласно классификации r-AFS (1985).
Гистологические срезы делались серийно, окрашивались гематоксилином-эозином и пикрофукси-ном по Ван Гизону.
Биохимические методы исследования. Определение содержания факторов роста, гормонов, опухолевоассоциированного антигена СА-125 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости. Вышеперечисленные соединения определяли в сыворотке крови и перитонеальной жидкости с помощью иммуноферментного анализа. Для ЭФР, СЭФР-А использовали иммуноферментные наборы (Cytimmune systems, USA). Содержание ТФР-а и ТФР-ß определяли иммуноферментными наборами «R&Dsystems», USA. МмП-9 - наборами фирмы Bender MedSystems (Austria).
Определение опухолевоассоциированного антигена СА-125 проведено набором DRG (Германия). Все анализы проведены на многофункциональном счетчике для иммуноферментных исследований с программным обеспечением Victor (Finland).
С целью оценки состояния эндокринного статуса репродуктивной системы обследуемых пациенток, проводилось определение концентрации уровня гормонов в плазме крови и перитонеаль-ной жидкости - стероидных гормонов: эстрадио-ла, эстрона, прогестерона, тестостерона; белковых гликопротеинов - ЛГ, ФСГ, а также полипептида — пролактина. Концентрацию гормонов определяли в первую фазу менструального цикла ИФА- методом с использованием тест — систем EIA-DRG (Germany) по прилагаемым протоколам.
Эндогенный уровень оксида азота в форме нитрит-аниона (NO-) определяли с помощью реактива Грисса. Активность нитрооксидсинтазы (NOS) измеряли по увеличению продукции оксида азота из L-аргинина в присутствии NADPH.
Определение активности аргиназы в сыворотке крови и перитонеальной жидкости проведено унифицированным колориметрическим методом.
Определение L- аргинина и пролина в сыворотке крови и перитонеальной жидкости проводили с применением капиллярного электрофореза на аппарате «Капель-105» (Россия).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Office 2003, Statistica 6.0. При статистической обработке цифрового материала нормальность распределения определялась по критерию согласия Пирсона. Для исследования переменных, имеющих неоднородную дисперсию или распределение, отличное от нормального, применяли U-критерий Манна-Уитни. Проводилась оценка показателей общей статистики, медианы (квартиль 50%), квартили 75% и 25%. Различие между средними значениями параметров считалось достоверным, если значение р-уровня для данных переменных оказывалось меньше 0,05.
Результаты
При гистологическом исследовании у наблюдаемых пациенток склероз стромы, при котором имеет место уплотнение органа, обусловленное заменой его погибших функциональных элементов соединительной тканью, обычно фиброзной, был обнаружен в 56,8% (36) случаев у больных ЭКЯ. Причем, диффузный склероз, который развивается в исходе воспаления или хронической недостаточности кровоснабжения, выявлен в 50% случаев, тогда как очаговый склероз имел место в 25%. При монолатеральном расположении ЭКЯ — у 42,5% (15) пациенток, при билатеральных ЭКЯ — у 66,3% (18) больных. Атрофия и атрезия фолликулов имела место у 5% (2) наблюдаемых больных первой группы и у 8% (2) второй группы.
Капсула кисты легко отделялась у 65% (41) больных, или была интимно спаяна с оставшейся без поражения тканью яичника у 35% (22) пациенток. «Шоколадная» жидкость кисты обладает свойством увеличения интенсивности роста клеток эндометриомы. Одним из промоторов их роста является ТФРр1 — один их ключевых регуляторов клеточного роста и дифференцировки.
При проведении нашего исследования только у пациенток с монолатеральными ЭКЯ (I клиническая группа) в сыворотке крови были обнаружены
повышенные содержания ТФРр1 (р< 0,02) и ММП-9 (р< 0,05), а так же пролина (р< 0,0001). Обращает на себя внимание тот факт, что уровень пролина у больных с односторонним расположением ЭКЯ оказался намного (2 раза) выше, чем у пациенток с двусторонним поражением яичников, свидетельствующий о более активной метаболической ситуации при меньшей степени развития НГЭ.
Высокий уровень ТФРр1 определяет направленность метаболических процессов, характеризующихся усиленным синтезом пролина — источника склерозирования тканей. С другой стороны, ТФРр1 является индуктором аргиназы, которая способствует повышению синтеза пролина из Ь-аргинина через орнитинаминотрансферазу. При этом ММП-9 контролирует доступность факторов роста, и, отщепляя декорин, освобождает ТФРр1. В тоже время, высокое содержание тестостерона в сыворотке крови пациенток I группы (монолатеральные ЭКЯ) (в 2 раза выше нормы) (р< 0,03) также способно активировать функции ТФРр1.
Очень высокий уровень оксида азота (в 9,3 раза выше нормы) (р< 0,05) в сыворотке крови пациенток с монолатеральными ЭКЯ и в 2 раза больший, чем при двустороннем расположении кист, обусловлен активацией нитритредуктазного пути его синтеза, так как уровень NO-синтазы соответствует нормальным значениям.
Таблица 1.
Содержание клеточных биорегуляторов в сыворотки крови у пациенток с монолатеральным, билатеральным расположением ЭКЯ, ЭКЯ в сочетании со спаечным процессом, группы контроля
Показатель Моно латеральное расположение Р Би латеральное расположение Р ЭКЯ и спаечный процесс Р Контроль
1 2 3 4 5 6 7 8
ТФРа (пг/мл) 2760,25 [2453,2; 4906,25] 0,86* 0,44** 2846,4 [1717; 8120] 0,94* 0,87** 11506,75 [8292,00; 12876,00] 0,34* 2968,00 [2176,50; 8130,00]
ЭФР (пг/мл) 388,15 [301,9; 468,25] 0,96* 0,78** 378 [263,8; 474,2] 0,56* 0,68** 404,80 [258,20; 521,40] 0,17* 338,40 [151,80; 550,00]
СЭФР А (пг/мл) 200,95 [116,9; 339,5] 0,98* 0,56** 207,8 [157; 236,2] 0,89* 0,44** 228,10 [157,00; 370,00] 0,35* 186,70 [148,40; 282,60]
ТФРР (пг/мл) 13028 [10008,5; 20737,5] 0,002* 0,35** 12345 [8292; 3210] 0,78* 0,35** 10964,00 [7206,00; 14879,00] 0,03* 9872,0 [6308,0; 13889,0]
NO (мкмоль/л) 16,5 [3,6; 43,15] 0,05* 0,97** 8,2 [5,34; 43] 0,05* 0,94** 32,00 [28,50; 37,00] 0,001* 1,78 [0,40; 31,00]
NOS (мкмоль/л) 46,74 [23,35; 60,7] 0,75* 0,93** 49,9 [34,6; 57,94] 0,67* 0,32** 49,9 [3,9; 356,8] 0,75* 51,20 [38,70; 77,26]
Пролин (мкг/мл) 0,45 [0,4; 0,69] 0,0001* 0,76** 0,44 [0,36; 0,96] 0,003* 0,23** 0,41 [0,37; 0,58] 0,04* 0,23 [0,19; 0,24]
Аргиназа (мккат/л) 1,42 [1,28; 1,57] 0,0002* 0,32** 1,46 [1,3; 1,57] 0,001* 0,68** 1,48 [0,72; 2,1] 0,01* 0,72 [0,68; 0,77]
L-аргинин (мкг/мл) 2 [1,8; 3,8] 0,05* 0,27** 1,75 [1,65; 1,85] 0,004* 0,27** 1,75 [0,84; 2,86] 0,05* 2,90 [23,80; 5,40]
1 2 3 4 5 6 7 8
ЛГ (мМЕ/мл) 6,55 [4,64; 10,45] 0,03* 0,001** 7,99 [7,84; 16,6] 0,24* 0,001** 14,8 [6,56; 22,00] 0,65* 10,2 [7,10; 12,30]
ФСГ (мМЕ/мл) 9,32 [7,1; 13,7] 0,26* 0,34** 7,8 [7,6; 17,2] 0,14* 0,45** 16,8 [8,44; 24,5] 0,05* 8,0 [6,0; 10,10]
Пролактин (мМЕ/мл) 360,25 [337,55; 480,4] 0,12* 0,00006** 592,2 [472,4;653,4] 0,0006* 0,12** 651,3 [328,7; 998,4] 0,04* 418,80 [200,6; 511,6]
Эстрон (нг/мл) 186,6 [125,6; 340,5] 0,25* 0,30** 268,8 [148; 544,5] 0,30* 0,30** 268,8 [176,10; 465,6] 0,05* 165,9 [21,2; 446,70]
Эстрадиол (пкг/мл) 45,05 [10; 122,85] 0,005* 0,08** 140,1 [25,2; 181,4] 0,05* 0,08** 26,8 [20,78; 32,50] 0,05* 360,8 [49,6; 400,0]
Прогестерон (нмоль/л) 17,1 [9,9; 33,5] 0,96* 0,003** 7,9 [7,5; 19,2] 0,001* 0,003** 14,8 [6,80; 16,70] 0,71* 20,8 [15,8; 22,2]
Тестостерон (нг/мл) 0,28 [0,11; 0,33] 0,03* 0,44** 0,5 [0,27; 1,25] 0,00001* 0,001** 0,28 [0,04; 0,35] 0,01* 0,140 [0,05;0,25]
ММП-9 (нг/мл) 463,25 [288,4;505,8] 0,05* 0,87** 386,0[350,5; 312,2] 0,50* 0,74** 323,8 [301,40; 376,20] 0,64* 366,50 [350,9;389,2]
СА-125 (U/ml) 16,1 [9,55; 32,25] 0,98* 0,84** 38,2 [29,2; 100,6] 0,08* 0,09** 15,70 [3,90; 31,50] 0,07* 11,40 [8,40; 16,80]
* - отличие показателей от контроля.
** - отличие от показателей при билатеральном и монолатеральном расположении ЭКЯ.
В ПЖ больных I группы (односторонняя локализация ЭКЯ) имело место повышение содержания оксида азота (р< 0,02), но менее выраженное, чем в сыворотке крови, а также активности аргиназы (р< 0,02) и уровня пролина (р< 0,01). Высокая генерация N0 — одного из представителей свободных радикалов, свидетельствует о наличии окислительного стресса, представляющего собой нарушение баланса между продукцией свободных радикалов (активированные кислородные метаболиты) и системой их обезвреживания.
В работах И.С.Сидоровой и соавт. [9] подчеркивается, что микроочаги эндометриоза и эндоме-триоидные кисты яичников могут быть формами — фазами заболевания, а прогрессирование проли-феративных процессов и неоангиогенеза в микроочагах эндометриоза приводит к образованию эн-дометриоидных кист. Так при морфологическом исследовании ангиоматоз оказался более выраженным (25%(7) случаев) у больных с билатеральными ЭКЯ. При этом в строме, окружающей железы, встречалась слабо выраженная лимфоидная и плаз-моцитарая инфильтрация в 12% (3) случаев, имеющая очаговый характер. В процентном отношении по клиническим группам больных по этому признаку различий не обнаружено. Так, в I группе — 12,5% (5),во II группе - 13,8% (4).
При проведении исследования было обнаружено, что активность аргиназы в сыворотке крови больных была достоверно повышена и в I и во II клинической группах соответственно (р<0,0002) и (р<0,001). Исходя из этих данных, нами предложен способ диагностики ЭКЯ, при котором в случае наличия у пациентки кисты яичника и активности аргиназы в сыворотке крови равной 0,73 мккат/л и выше диагностируют эндометрио-мы (заявка на изобретение).
У этих больных уровень аргинина в сыворотке крови оказался сниженным как при моно-, так и билатеральном расположении кист практически одинаково (р<0,05) и (р<0,004) соответственно. Низкий уровень аргинина свидетельствует о превращении его в оксид азота.
При монолатеральном расположении ЭКЯ в ПЖ (локальный уровень) нами обнаружен повышенный уровень оксида азота (р<0,02), однако, в 2 раза ниже, чем в сыворотке крови. Содержание пролина также было повышено в 2 раза (р<0,01), но меньше чем на системном уровне. Увеличенной оказалась и активность аргиназы в ПЖ (р<0,02). Эта метаболическая ситуация приводит к локальной реваскуляризации эндометриоидных гетеротопий. В то же время, можно полагать, что повышение активности аргиназы в ПЖ носит компенсаторный характер, так как обусловливает снижение содержания аргинина в ПЖ и является положительным моментом, поскольку для формирования и роста ЭКЯ используется эта аминокислота.
Многие исследователи отмечают сочетание воспалительных процессов с эндометриозом [3, 1]. Воспаление в строме эндометриоидных гетерото-пий в нашем исследовании было обнаружено в 35% (22) случаев у пациенток с ЭКЯ, при монолатеральных ЭКЯ — у 42% (15) пациенток, при билатеральных ЭКЯ — у 28% (8) больных. Обращает на себя внимание тот факт, что воспалительные изменения в эндометриоидных гетеротопиях более выражены при иП стадии НГЭ (монолатеральное расположение ЭКЯ), тогда как склероз и гиалиноз как исходы этого процесса преобладают у больных при Ш-^ стадии НГЭ (билатеральное расположение ЭКЯ).
В отличие от сыворотки крови, в ПЖ при монолатеральном расположении ЭКЯ нами выявле-
ны повышенные уровни ФСГ (р<0,04) и особенно эстрона (р<0,028).
Гормонозависимость эндометриоза не следует понимать примитивно как стандартную реакцию на избыток эстрогенов и дефицит прогестерона. В числе генетических детерминант заболевания есть и изменённая реакция на стероидные гормоны. Эндометриоидные гетеротопии в меньшей степени чувствительны к гормонам, чем нормальный эндометрий, это подтверждается снижением экспрессии рецепторов эстрадиола и прогестерона, прямо зависимой от степени удалённости очага поражения от матки.
Уровень эстрадиола в сыворотке крови пациенток с монолатеральным расположением ЭКЯ оказался совершенно неожиданно в 3 раза сниженным (р< 0,005), как и сниженное по сравнению с контролем содержание ЛГ (р< 0,03), которое ослабляет его влияние на аденилатциклазную систему в яичнике, следствием чего является нарушение фолликулогенеза. Высокое содержание тестостерона (р< 0,03) и низкое ЛГ на системном уровне являются ведущими факторами модификации гормонального статуса при ЭКЯ. Нами обнаружены достоверные отличия в содержании ЛГ, про-лактина и прогестерона от значений у пациенток с билатеральными ЭКЯ соответственно р< 0,001, р< 0,00006 и р< 0,003.
При выполнении исследования мы определяли в сыворотке крови наблюдаемых пациенток раковый антиген СА-125 для доказательства отсутствия неопластического процесса. Показатели изученного антигена во всех случаях соответствовали нормальным величинам, характерным для здоровых женщин.
Проведение корреляционного анализа представленных данных обнаружило в группе больных с монолатеральными ЭКЯ наличие умеренной отрицательной обратной связи между пролином и прогестероном (г=-0,53), пролином и тестостероном (г=-0,55), аргиназой и тестостероном (г=-0,59), а так же положительной между ЛГ и эстроном (г=0,60). Вышеизложенные результаты свидетельствуют о наличии взаимосвязи изменений тестостерона с пролином и активностью аргиназы.
При билатеральном расположении ЭКЯ (II клиническая группа) нами обнаружен более высокий уровень тестостерона (р< 0,00001) в сыворотке крови, чем при монолатеральной локализации процесса, что обусловлено высоким уровнем ФСГ, регулирующим его синтез и секрецию. У больных эндометриозом возникают хаотические пиковые выбросы ФСГ и ЛГ, наблюдается снижение ба-зального уровня прогестерона, у многих выявлены гиперпролактинемия и нарушение андрогенной функции коры надпочечников [3].
К особенностям изменения содержания гормонов в сыворотке крови при двустороннем расположении ЭКЯ (II группа) следует отнести повышение уровня пролактина (р< 0,0006), тестостерона (р< 0,00001), снижение показателей эстрадиола (р< 0,05) и прогестерона (р< 0,001).
На местном уровне, в ПЖ у пациенток с билатеральным расположением ЭКЯ, нами обнаружено повышение содержания ТФРа (р< 0,0003) (не вы-
явлено изменений этого показателя при одностороннем расположении ЭКЯ), а так же повышение активности ММП-9 (р< 0,002) и содержания аргинина (р< 0,03), основного источника роста опухолевых клеток. Этот фермент является ключевым эффектором тканевого ремоделирования, экспрес-сирующимся при опухолевых процессах и фиброзах различного генеза. Она участвует в деградации базальной мембраны, специфически взаимодействуя с её компонентами, при этом обеспечивает инвазию, пролиферацию, выживание клеток.
Увеличенное содержание ТФРа (р< 0,0003) в ПЖ у больных с двусторонним расположением ЭКЯ, проявляя ангиогенные свойства, способствует стимуляции фибробластов и развитию эндотелия. Отличительными особенностями содержания изучаемых соединений в ПЖ и сыворотке крови при двустороннем расположении ЭКЯ (II клиническая группа) оказались достоверно высокие сывороточные уровни тестостерона (р< 0,0001) и аргиназы (р< 0,0016), тогда как в ПЖ они были достоверно ниже контрольных значений.
Проведенный корреляционный анализ выявил тесную положительную зависимость в ПЖ между активностью аргиназы и уровнем пролина (г=0,69) чем подтверждается роль данного фермента в повышении содержания пролина, способствующего развитию фиброза ЭКЯ, поскольку является основной структурной единицей соединительной ткани. При этом так же установлена взаимосвязь между показателем оксида азота и активностью NO-синтазы (г=0,85) .
При спаечном процессе, сопровождающим ЭКЯ, на системном и локальном уровнях нами обнаружены однонаправленные (в сторону увеличения содержания) достоверные изменения для ТФРР (р<0,03) (р<0,01), пролина (р<0,04) (р<0,04) и оксида азота (р<0,001) (р<0,001), но в сыворотке крови уровень последнего был значительно больше, чем в ПЖ. Разнонаправленные изменения определены для аргинина (снижение в сыворотке крови (р<0,05) и повышение в ПЖ (р<0,01)) и аргиназы (повышение в сыворотке крови (р<0,01) и снижение в ПЖ (р<0,05).
В нашем исследовании, у пациенток с ЭКЯ в сочетании со спаечным процессом, в сыворотке крови обнаружены достоверно высокие уровни содержания ФСГ (р<0,05), пролактина (р<0,04), тестостерона (р<0,01) и эстрона (р<0,05) и низкий эстрадиола (р<0,05) в отличие от контрольных значений. Такая метаболическая ситуация предопределяет ускоренную реакцию трансформации тестостерона в эстрон и блокаду реакции превращения его в эстрадиол. В настоящее время доказано, что в ЭКЯ снижена экспрессия рецепторов эстрадиола, прогестерона и андрогенов [9]. При эндометриозе обнаружены аномальные рецепторы к прогестерону, модификация которых обусловлена генетическими факторами [10]. Эта ситуация определяет высокий уровень эстрона, синтезируемого из тестостерона и отсутствие «необходимости» в повышении продукции эстрадиола и прогестерона.
Особенностями изменений в содержании изучаемых показателей в ПЖ явились повышение активности ММП-9 (р<0,05) и аргиназы (р<0,05), снижение уровня прогестерона (р<0,05).
Таблица 2.
Содержание клеточных биорегуляторов в перитонеальной жидкости у пациенток с монолатеральным, билатеральным расположением ЭКЯ, ЭКЯ в сочетании со спаечным процессом, группы контроля
Показатель Моно латеральное располож. р Би латеральное расположение р ЭКЯ и спаечный процесс р Контроль
ТФРа (пг/мл) 6835 [2774,75; 8377,5] 0,83* 0,004** 8556 [8156; 14120] 0,0003* 0,83** 1625,65 [1370,2; 2876,0] 0,20* 5060,5 [3586,0; 6380,0]
ЭФР (пг/мл) 4,73 [3,45;6,48] 0,22* 0,28** 6,2 [3,8;12,4] 0,10* 0,28** 4,6 [3,50;6,00] 0,26* 8,0 [4,5; 17,5]
СЭФР А (пг/мл) 129 [77,25; 255,25] 0,31* 0,07** 146,7 [38,7; 308,4] 0,34* 0,78** 142,55 [74,90; 243,80] 0,89* 155,6 [110,2; 248,0]
ТФРР (пг/мл) 1466 [1227; 2034,3] 0,28* 0,04** 2480 [1399,6;10800] 0,25* 0,04** 2203,7 [2045,0; 5646,00] 0,01* 1550,5 [1250,0;2200,4]
NO (мкмоль/л) 28,75 [8; 54,45] 0,02* 0,53** 16,87 [5,56; 29] 0,52* 0,53** 40,0 [30,40; 49,80] 0,001* 7,0 [2,77; 27,0]
NOS (мкмоль/л) 35,3 [11,6; 63,8] 0,43* 0,07** 32,6 [12,7; 44,7] 0,55* 0,08** 43,2 [6,9; 68,6] 0,02* 25,0 [18,7; 32,6]
Пролин (мкг/мл) 0,43 [0,41; 0,46] 0,01* 0,06** 0,28 [0,22; 0,35] 0,08* 0,06** 0,36 [0,30; 1,64] 0,04* 0,22 [0,20; 0,33]
Аргиназа (мккат/л) 1,41 [1,22; 1,68] 0,02* 0,01** 0,67 [0,66; 1,2] 0,02* 0,01** 0,75 [0,33; 1,2] 0,05* 0,97 [0,660; 1,220]
L-аргинин (мкг/мл) 7 [3,4; 19] 0,76* 0,98** 7,5 [4,3; 8,6] 0,03* 0,98** 6,45 [2,5; 14,7] 0,01* 2,10 [1,80; 2,70]
ЛГ (мМЕ/мл) 2,5 [1,215; 3,355] 0,92* 0,002** 0,76 [0,17; 1,46] 0,0002* 0,002** 0,7 [0,35; 1,00] 0,14* 2,26 [1,64; 4,70]
ФСГ (мМЕ/мл) 4,45 [3,43; 5,6] 0,04* 0,001** 3 [0,59; 4,3] 0,12* 0,001** 4,45 [4,10; 6,98] 0,68* 3,30 [2,30; 4,50]
Пролактин (мМЕ/мл) 429,2 [343,15; 545,6] 0,09* 0,09** 425,6 [126; 780,8] 0,25* 0,56** 234,8 [138,10; 399,6] 0,84* 355,6 [206,4; 445,8]
Эстрон (нг/мл) 168,4 [3,85; 299,6] 0,02* 0,0003** 3,6 [2,6; 30,6] 0,29* 0,0003** 106,6 [74,40; 204,60] 0,93* 39,7 [26,5; 168,7]
Эстрадиол (пкг/мл) 150,95 [87,65; 336,25] 0,65* 0,005** 70,2 [38,4; 156,5] 0,05* 0,005** 148,1 [98,53; 326,3] 0,54* 149,0 [65,2; 353,2]
Прогестерон (нмоль/л) 32,8 [11,15; 157,35] 0,84* 0,71** 2,7 [1,3; 8,2] 0,0002* 0,89** 13,35 [1,8; 31] 0,055* 26,8 [6,8; 168,4]
Тестостерон (нг/мл) 0,9 [0,67; 1,51] 0,39* 0,06** 0,74 [0,52; 0,86] 0,001* 0,06** 0,8 [0,45; 18,4] 0,74* 1,40 [0,78; 2,1]
ММП-9 (нг/мл) 0,13 [0,11; 0,2] 0,93* 0,000005** 0,63 [0,167; 0,8] 0,002* 0,000005** 0,36 [0,01; 1,7] 0,05* 0,22 [0,111; 0,265]
* - отличие показателей от контроля.
** - отличие показателей при билатеральном и монолатеральном расположении ЭКЯ.
Заключение
В заключение следует отметить, у пациенток с ЭКЯ местные повреждения (воспалительный процесс в малом тазу) вызывают метаболические последствия на системном уровне. Прежде всего, это реализуется в высокий уровень тестостерона и низкий ЛГ на системном уровне, являющиеся ведущими факторами модификации гормонального статуса при ЭКЯ, заключающиеся в особенно значимом падении содержания эстрадиола.
Что касается изменений низкомолекулярных клеточных регуляторов, то наиболее существенные из них, вырабатываемые макрофагами воспалительного очага, обусловлены высокой продукцией ТФРß, активирующей аргиназу (классического
фактора, определяющего фиброз) и ингибирующе-го NO-синтазу, как и низкий уровень эстрадиола. Наличие воспалительного процесса, сопровождающегося кислородным дефицитом, который также обусловливает снижение активности NO-синтазы, как кислородзависимого фермента. В этих условиях (ЭКЯ) активируется нитритредуктазный путь синтеза оксида азота (высокий уровень) с одной стороны усиливающего кровоснабжение гетерото-пий, с другой — выступающего как антиапоптоти-ческий агент. Указанные метаболические особенности при различных клинических вариантах ЭКЯ зависят от уровня продукции Ь-аргинина, определяющего степенью компенсации патологического процесса или его активностью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баскаков В.П. Эндометриоидная болезнь /Баскаков В.П., Цвель Ю.В., Кира Е.Ф./ Санкт - Петербург: Н - Л, 2002.452 с.
2. Озерская И.А. Эхография в гинекологии /Озерская И.А./ М.: МЕДИКА, 2005, - 292 с.
3. Адамян Л.В. Сравнительный анализ содержания факторов роста эндотелия сосудов в сыворотке крови больных злокачественными и доброкачественными опухолями яичников /Адамян Л.В., Кушлинский Д.Н., Герштейн Е.С., Ермилова В.Д., Лактионов К.П., Носов В.Б. / Проблемы Репродукции, спецвыпуск, V международный конгресс по репродуктивной медицине, 2011, с. 204 - 205.
4. Somigliana E. The presents of ovarian endometriomas is associated with reduced responsiveness to gonadotropins. / Somigliana E., Infantino M., Benedetti F., Arnoldi M., Calanna G., Ragni G./ Fertil Steril 2006; 86: 192 - 196.
5. Benaglia L. Endometriotic ovarian cysts negatively affect the rate of spontaneous ovulation / L.Benaglia, E.Somigliana, P.Vercellini et al. // Hum. Reprod. - 2009. - 24 (9): P.2183-2186.
6. Фарзинова Е.Г. Заболеваемость эндометриозом в Российской федерации / Фарзинова Е.Г., Фролова О.Г. / Проблемы
Репродукции, спецвыпуск, V международный конгресс по репродуктивной медицине, 2011, с.23.
7. Серебренникова К.С. Овариальный резерв яичников у женщин с оперированными яичниками по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований / Серебренникова К.С., Кузнецова Е.П., Протопопова Т.А., Лапшихин А.А., Аглямова Д.Р., Иванова Т.В. / Проблемы Репродукции, спецвыпуск, V международный конгресс по репродуктивной медицине, 2011, с. 190 - 191.
8. Tsoumpou I. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. / Tsoumpou I., Kyrgiou M., Gelbaya T.A., Nardo L.G./ Fertil Steril 2009; 92: 75 - 87.
9. Сидорова И.С. Клинико-патогенетические особенности эндометриоидных поражений яичников: возможности прогнозирования и профилактики рецидивов / Сидорова И.С., Унанян А.Л., Коган Е.А., Леваков С.А., Гуриев Т.Д. / Вопр. Гинекол., акуш. и перинатол., 2007, т. 6, №1, с. 18 - 23.
10. Attia G.R. Progesterone receptor isoform A but not B is expressed in endometriosis / Attia G.R., Zeitoun K., Edwards D. et al. /J Clin Endocrinol Metab 2000; 8: 2897 - 2902.
