CC BY
15
УДК 576.8.097.37:616.61 008.64-073.27 Л. И. КОТОВ А
В. И. СОВАЛКИН Т. Ф. СОКОЛОВА Н. Г. ГОРДИЕНКО
Областная клиническая больница
Омская государственная медицинская академия
СОДЕРЖАНИЕ ФРАКЦИЙ КОМПЛЕМЕНТА
У ПАЦИЕНТОВ С ДИАЛИЗ-ЗАВИСИМОЙ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
У 40 пациентов с диализ-зависимой ОПН исследовали содержание в крови СЗ и С4 фракций комплемента до и после гемодиализа. В лечении использованы диализаторы с полусинтетической мембраной гемофан (п=19) и синтетической мембраной АН-69 (п=21). У пациентов с ОПН при полиорганной недостаточности (ПОН) отмечается изначально снижение СЗ и С4 фракций. Процедура гемодиализа в обеих группах не изменяла статистически достоверно содержание исследуемых фракций, что соответствует современным представлениям о биосовместимости мембран.
Острая почечная недостаточность (ОПН) — угрожающее жизни состояние, которое возникает у пациентов любой области медицины, значительно отягощающее состояние больного и требующее неотложных мер. В настоящее время ОПН все чаще проявляется не только как моноорганная патология, но и как составляющая синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) [1,5]. Несмотря на совершенствование методов интенсивной терапии, применение современных диализных технологий, лабораторный мониторинг, летальность при ОПН достигает 50-70%, что стимулирует изучение факторов риска в исходе ОПН [2].
«Золотым стандартом» заместительной почечной терапии (ЗПТ) у пациентов с ОПН в рамках ПОН является низкопоточная продолжительная гемодиа-фильтрация [4]. Интермитгирущий гемодиализ остается основным у пациентов с изолированной ОПН. Известно, что инфекционные осложнения являются главной причиной гибели пациентов с синдромом ОПН [1]. Влияние процедуры экстракорпорального методалечения на исходы ОПН широко обсуждается в современной литературе [7, 8, 9, 10]. Установлено, что контакт крови больного с гетерогенным материалом диализного оборудования вызывает изменение содержания лейкоцитов в крови [6], уровня комплемента и цитокинов [5] каку пациентов с ТХПН, так и при ОПН. Активация системы комплемента играет центральную роль в воспалительном каскаде. Продуктами активации системы комплемента являются хемо- и анафилатоксины, которые оказывают выраженное действие на фагоциты, обмен веществ, систему свертывания, индуцируя картину шока при тяжелой инфекции. Активированный комплемент вызывает секвестрацию лейкоцитов в легочных капиллярах, повреждение эндотелиальных клеток через механизм, освобождающий свободные радикалы, метаболиты
арахидоновой кислоты и протеазы. В свою очередь, эти токсические промежуточные продукты вызывают мощный протеолиз, являющийся важнейшей чертой генерализованной реакции воспаления и стресса [4], Все это может индуцировать развитие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) при изолированной ОПН и поддерживать его при ПОН.
Состояние системы комплемента у пациентов с ОПН, вероятно, зависит от характера основного заболевания, вызвавшего его развитие, от процессов катаболизма, метаболического ацидоза. Изменение системы комплемента происходит в зависимости от биосовместимости диализных мембран. Под биосовместимос-тыо понимают реакцию воспаления, сопровождающуюся изменением иммунного статуса: в первую очередь активацией комплемента и провоспалитель-ных цитокинов, в ответ на контакт крови с материалом диализного оборудования. Установлено, что некоторые мембраны (изготовленные на основе целлюлозы) вызывают активацию комплемента, тем самым, возможно, влияя на исходы лечения ОПН [8, 9, 10].
Целью нашего исследования явилось определение уровня СЗ и С4 фракций комплементау пациентов с изолированной ОПН и ОПН при ПОН и их изменение после процедуры интермштирующего гемодиализа, проведенного надиализаторахс различными мембранами (полусинтетическая мембрана гемофан и синтетическая мембрана-АН-69).
Материалы и методы
Исследовано содержание СЗ и С4 фракций комп-лемена у 40 пациентов с ОПН, степень тяжести которых соответствовала значению индекса Лиано 0,437 ± ±0,083. Средний возраст больных составил 43±4,8. Соотношение мужчин и женщин составило 28:12. У
Ц1 ■Ск
МЕДИЦИНА
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 4 (25) 2003
120 изолированная ОПН, АН-69
р=0,86
100
ео ими ■Р®
60
40
20 р=0,314
0
СЗ ДО СЗ ПОСЛЕ С4 ДО С4 ПОСЛЕ
220 т
140 100 60 20 -20
СЗ ДО СЗ ПОСЛЕ С4 ДО С4 ПОСЛЕ
изолированная ОПН, гемофан
ПОИ, гемофан
140---.-—-
О
.20 -----
СЗДО СЗПОСЛЕ С4ДО С4ПОСЛЕ
Рис. 1. Содержание СЗ и С4 фракции комплемента в крови больных с изолированной ОПН и ПОН до и после гемодиализа через диализаторы с мембраной АН-69 и гемофан.
Различия достоверны при р<0,05, непараметрический критерий для зависимых выборок Вилкоксона.
Таблица
Таблица абсолютных частот парных наблюдений больных с ОПН до и после гемодиализа с различными мембранами
Изучаемые показатели Эффект лечения Chi-square и уровень различия (р)
Концентрация не изменялась или уменьшалась Концентрация увеличивалась
1.Гемодиализ через гемофильтр с мембраной АН-69 (ПОН)
СЗ до/после 10/9 0/1 1,050, р=0,305
С4 до/после 10/9 0/1 1,050, р=0,305
2. Гемодиализ через гемофильтр с мембраной АН-69 ( изолированная ОПН)
СЗ до/после 9/8 0/1 1,060, р=0,304
С4 до/после 9/9 о/о -
3. Гемодиализ через диализатор с мембраной Гемофан (ПОН)
СЗ до/после 10/9 0/1 1,050, р=0,305
С4 до/после 10/10 о/о -
4. Гемодиализ через диализатор с мембраной Гемофан (изолированная ОПН)
СЗ до/после 11/8 0/3 3,470, р=0,062
С4 до/после 11/10 0/1 1,050, р=0,306
Примечание. Сравнение частот бинарного признака (снижение концентрации - концентрация не снижается) в двух связанных группах наблюдений (до и после гемодиализа) проводили с помощью критерия СЫ-зяиаге. Нулевая гипотеза отклонялась (влияние гемодиализа существует) при р<0,05.
20 пациентов ОПН носила изолированный характер, у 20 — ОПНприПОН. 19 пациентам гемодиализ проводился с использованием диализатора Nephral-300 (синтетическая мембрана АН-69) и бикарбонатного буфера диализирующего раствора, 21 пациенту лечение проводилось с применением диализатора GFS-12 Plus (полусинтетическая мембрана гемофан) и ацетатного диализирующего раствора. У пациентов до процедуры и непосредственно после процедуры определяли содержание СЗ и С 4 фракций комплемента тур-бидиметрическим методом с использованием реагентов «ITT-C3, С4» производства «Hospitex diagnostics» (Италия) нахимическом анализаторе «Mais». Значение СЗ от 85 до 195mg/dl, С4 от 15 до 45mg/dl соответствовали норме.
Результаты исследования
У пациентов с изолированной ОПН уровни СЗ и С4 фракций комплемента укладываются в рамки нормальных величин (СЗ-94,5- 104,3mg/dl; С4-19,9-19.7 mg/dl). У пациентов с ПОН имеется относительная комплементарная недостаточность, связанная скорее всего с интенсивным потреблением факторов (СЗ — 84,7^87,5 mg/dl; С4 13,4-14,0 mg/dl)
Чтобы оценить влияние гемодиализа с двумя исследуемыми типами диализных мембран, мы сравнили активность СЗ и С4 фракций комплемента до и после гемодиализа с целью определения роли фракций комплемента в развитии системного воспалительного ответа при изолированной ОПН и ОПН в рамках ПОН.
Данные сравнительного анализа представлены на рис. 1.
Использование непараметрического критерия для зависимых выборок Вилкоксона не позволило отвергнуть «нулевую гипотезу». Полученные данные свидетельствуют о статистически незначимых изменениях содержания уровня СЗ и С4 фракций у пациентов с ПОН при проведении различных режимов гемодиализа.
Статистически значимых различий не получено и при сравнении частот бинарного признака (снижение концентрации - концентрация не снижается) в двух связанных группах наблюдений (до и после гемодиализа) (табл.).
Таким образом,
1) У пациентов с синдромом системного воспалительного ответа (ССВО), когда ОПН является составляющей ПОН, отмечается функциональное истощение системы комплемента, снижение содержания СЗ и С4 фракций, связанное с чрезмерной активацией и потреблением профакторов в процессе заболевания.
2) Лечение пациентов с ОПН, требующей проведения диализной терапии, следует проводить с применением диализных мембран, отвечающих современным требованиям биосовместимости с целью исключения риска развития или прогрессирования ССВО.
3) Использование диализаторов с мембраной гемофан и акрилнитрилв интермиттирующем гемодиализе у пациентов с изолированной ОПН и ОПН при ПОН не изменяло статистически достоверно содержание в крови СЗ и С4 фракций комплемента, что позволяет их безопасное использование в лечении пациентов данного профиля.
Библиографический список
1. Ермоленко В.М. Острая почечная недостаточность // Нефрология. Руководство для врачей под редакцией И.Е. Та-реевой. -М: Медицина, 2000,- С. 580-595.
2. Лемер Н. Новые достижения в лечении ОПН //Сборник материалов Междун. нефрол. симпозиума.— Москва, 1998 — С. 45-55.
3. Тимохов B.C., Казаков И.В.. Ипатьева Е.И.и др. Гемо-фильтрация в лечении острой почечной недостаточности // Сов.Медицина.- 1990 - №3.-С. 104-107.
4. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. // М. :Медицина,2000.
5. Яковлева И.И. Постоянная гемофильтрация в комплексном лечении больных с полиорганной недостаточностью. Автореферат дис. ... кандидата мед. наук. - М.,2002. -48 с.
6. Ярмолинский И.С., Стецюк Е.А., Осипов А.И. Системная реакция лейкоцитов при взаимодействии крови с мембраной купрофан // Урология и нефрология. —1987. —№1.-С. 43-45.
7. Hakim R.,Wingard RL, Parker RA. Effect of dialysis membrane in treatment of patients with ARF// N Engl J Med. — 1994. — №20. — Vol.331.-P. 1338-1342.
8. Himmelfarb J., Hakim RM. The use biocompatibility dialysis membranes in ARF // Adv Ren Replace Ther. - 1997. - Vol.4. -P.72-80.
9. Kurtal H.,von Herrath D., Schaefer K. Is the choice of the membrane important patients with ARF requiring hemodialysis? //Atif Organs. 1995.-Vol. 19. - P. 391-394.
10. Pascual M., Swiniord R.D. ARF: Role of dialysis membrane biocompatibilily // Annu Rev. Med. - 1997. - Vol. 48. - P. 467-476.
КОТОВА Лидия Ивановна, заведующая отделением нефрологии и гемодиализа Омской областной клинической больницы.
СОВАЛКИН Валерий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №1 Омской государственной медицинской академии.
СОКОЛОВА Татьяна Федоровна, кандидат медицинских наук, заведующая иммунологической лабораторией Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии.
ГОРДИЕНКО Наталья Геннадьевна, младший научный сотрудник иммунологической лаборатории Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии.
УДК 616-089.5-032.329:618.1+616.6]-006 £ Д ЦЫН
В. т. долгих
В. Н. ЛУКАЧ И. А. ВОЛОДИН О. В. ЛЕОНОВ
Омская государственная медицинская академия
Омский областной онкологический диспансер
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ И ОНКОУРОЛОГИИ _
На основании динамики артериального давления, частоты сердечных сокращений, содержания глюкозы в сыворотке крови, оцениваемых на четырех этапах оперативного лечения 10 3 онкологических больных, установлено, что разработанная комбинация и дозировка препаратов, используемых для выполнения спинально-эпидуральной анестезии, является наиболее оптимальной при выполнении объемных и травматичных операций у пациентов с опухолевыми поражениями органов брюшной полости и малого таза. Послеоперационная летальность уменьшиласьв 3 раза (с 15% до 5%).
В течение последнего десятилетия хирургия новообразований органов брюшной полости и малого таза переживает большие изменения: у хирургов-онкологов появилось закономерное желание расширить показания к хирургическому лечению больных, считавшихся ранее неоперабельными [ 1 ]. Увеличился процент комбинированных, реконструктивно-вос-становительных оперативных вмешательств, сопряженных с определенными трудностями: шокоген-ность зон операции, наличие исходного болевого и токсико-анемического синдромов, опасность крово-потери, выраженная сопутствующая патология, как правило, пожилой возраст [2]. Все это потребовало радикально пересмотреть анестезиолого-реанима-ционный подход к проведению анестезиологического пособия при операциях подобного рода [3, 4].
Общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает блокады прохождения ноцицептивных импульсов на сегментарном уровне [4, 6,10]. Слабо анестезированный спинной мозг во время операций, выполняемых в условиях общей анестезии, подвергается интенсивному воздействию повреждающими импульсами из операционной раны, вызывающими пластические изменения ЦНС и обусловливающими формирование послеоперационного болевого синдрома. На основании современных представлений о патофизиологии острой боли, адекватность анестезии должна оцениваться с позиции защиты спинного мозга от ноцицептивных воздействий [8,10]. Определяющим фактором адекватности защиты является фармакологическая блокада ноцицептивных импульсов всех модальностей их зоны хирургической трав-
