CC BY
64
10. Шашкова О.Н., Колесников С.И., Изатулин В.Г., Зобнин ной кислотой // Сибирский медицинский журнал (Иркутск).
Ю.В. Критерии оценки стадий стресса при отравлении уксус- - 2009. - №3. - С.74-79.
КЕБЕКЕКСЕ5
1. Volkotrub L.P., Doktorova E.E., Mikhaylova S.A. The epidemiology of suicide in the Altai Republic // Sotsial’naya meditsina i organizatsiya zdravookhraneniya. - Moskow, 2005. -P.46. (in Russian).
2. Govorin N.V., Sakharov A.V Suicidal behavior: typology and factorial causality. - Moscow: Ivan Fedorov, 2008. - 178 p. (in Russian).
3. Zobnin Yu.V., Lyubimov B.M., Malyh A.F., et al. Acute poisoning with caustics substances according to the Irkutsk toxicological centre // Aktual’nye voprosy intensivnoi terapii. -2012. - №29. - P.40-42. (in Russian).
4. Livanov G.A., Mykhalchuk M.A., Kalmason M.L. Acute renal failure in critical conditions. - St. Petersburg: St. Petersburg MAPO, 2005. - 203 p. (in Russian).
5. Luzhnikov E.A., Kostomarova L.G. Acute poisoning. -Moscow: Meditsina, 2000. - 434 p. (in Russian).
6. Malyshev V.D., Vedenina I. V., Lobster H. T. Intensive therapy.
- Moscow: Meditsina, 2002. - 581 p. (in Russian).
7. Medical toxicology: a national management / Ed. E.A. Luzhnikov. - Moskow: GEOTAR-Media, 2012. - P.22-36. (in Russian).
8. Sergeeva E.P., Sherbina A.A., Demin L.M., et al. In vitro blood purification in the treatment of severe poisoning with acetic acid // Klinicheskaya meditsina. - 2001. - №9. - P.53-57. (in Russian).
9. Shapovalova N.V., Struk Yu.V., Sviridova T.N. The structure and other functions of the liver in the treatment of severe exotoxic shock // Obshchaya reanimatologiya. - 2005. - Vol. 4. №1. - P11-
14. (in Russian).
10. Shashkova O.N., Kolesnikov S.I., Izatulin V.G., Zobnin Yu.V. Criteria of an estimation of stages of stress at a poisoning with acetic acid // Sibirskij medicinskij zurnal (Irkutsk). - 2009. -№3. - P.74-79. (in Russian).
Информация об авторах:
Соколова Наталья Анатольевна - д.м.н., профессор кафедры, 672090, Забайкальский край, г. Чита, ул. Горького, 39А, e-mail: natalasocolova@mail.ru; Говорин Анатолий Васильевич - д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, ректор; Витковский Юрий Антонович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой.
Information about the author:
Sokolova Natalia A. - MD, PhD, Professor of, 672090, Zabaikalsky territory, Chita Gorky st., 39A, e-mail: natalasocolova@mail.ru; Govorin Anatoly - MD, Ph.D., Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Rector; Witkowski Yuri Antonovich - MD,
Ph.D., Professor, Head of Department.
© СОВАЛКИН В.И., СОКОЛОВА Т.Ф., САБИРОВА О.Н. - 2013 УДК 616.24-002-022.91-07:612.017.1
СОДЕРЖАНИЕ ФНОА, ИЛ-1В, ИЛ-8 У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ РИСКА ЗАТЯЖНОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Валерий Иванович Совалкин, Татьяна Федоровна Соколова, Ольга Николаевна Сабитова (Омская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. А.И. Новиков, кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии, зав. - д.м.н., проф. В.И. Совалкин, Академический центр лабораторной диагностики, руководитель - д.м.н., проф. Т.И. Долгих)
Резюме. Цель работы: изучить содержание провоспалительных цитокинов у больных с различными клиническими факторами риска затяжного течения внебольничной пневмонии (ВП) и оценить их прогностическое значение. Были изучены клинические особенности, а также уровень ФНОа, ИЛ-ip, ИЛ-8 у пациентов с различными клиническими факторами риска затяжного течения ВП у 75 пациентов с ВП, из которых 30 человек имело затяжное течение заболевания. Выявлено, что содержание ФНОа повышалось у пациентов с грамотрицательной микрофлорой и снижалось с возрастом больного. Неблагоприятным для развития медленного разрешения был как высокий (>25 пг/мл), так и низкий (<4,2 пг/мл) уровень ФНОа. Его использование в оценке риска затяжного течения было сопоставимо с клиническими признаками. Низкие значения ИЛ-ip (< 12,5 пг/мл) являлись отличительной особенностью «не отвечающей» пневмонии. Уровень ИЛ-8 был высоким у пациентов с тяжелым, многодолевым поражением и наличием плеврального выпота. Таким образом, определение ФНОа >25 пг/мл и ИЛ-ip <12,5 пг/мл в дебюте заболевания могут быть использованы для раннего прогнозирования затяжного и «не отвечающего» течения ВП соответственно.
Ключевые слова: затяжная внебольничная пневмония, прогноз, цитокины, интерлейкин-ip, интерлейкин-8, фактор некроза опухоли-а.
THE CONTENT OF TNFA , IL-1B, IL-8 IN PATIENTS WITH DIFFERENT CLINICAL RISK FACTORS FOR PROLONGED COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA AND THEIR PROGNOSTIC SIGNIFICANCE
V.I. Sovalkin, T.F.Sokolova, O.N. Sabitova (Omsk State Medical Academy, Russia)
Summary. Objective: to study the content of pro-inflammatory cytokines in patients with different clinical risk factors for prolonged course of pneumonia and evaluate their prognostic significance. Materials and Methods: The clinical features and the level of ТОТа, IL -ip, IL-8 in patients with different clinical risk factors for prolonged course of community-acquired pneumonia. To do this, examined 75 patients with community-acquired pneumonia, of which 30 people had a prolonged course of the disease. Results: It was found that the content of ТОТа was increased in patients with gram-negative microflora and decreased with the age of the patient. Unfavorable for the development of the slow resolution was as high (> 25 pg/ ml) and low (<4,2 pg/ml) levels of ТОТа. Its use in assessing the risk of prolong course was comparable with clinical signs. Low values of IL-ip (< 12,5 pg/ml) were the distinguishing feature of early clinical falure. The level of IL-8 was higher in patients with severe, multilobaris lesions and the presence of pleural effusion. Conclusion: Determination of TNF > 25 pg/ml
and IL-ip < i2,5 pg/ml in the onset of the disease could be used for early prediction of prolonged course of out of hospital pneumonia.
Key words: community-acquired pneumonia, prognosis, cytokines, interleukin-ip, interleukin-8, tumor necrosis factor-а.
Несмотря на достижения в изучении патогенеза и терапии пневмоний, до настоящего времени не удалось достигнуть снижения в уровнях заболеваемости и смертности [13]. Заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) достигает 14-15%, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек [13]. Возрастает количество пациентов с вялотекущим течением заболевания (до 40%). Медленно разрешающаяся (затяжная) пневмония приводит к значительным финансовым затратам за счет привлечения дополнительного обследования, модификации терапии [11,13]. До настоящего времени актуальным и перспективным направлением является поиск раннего прогнозирования медленного разрешения пневмонии, что позволит улучшить прогноз и качество лечения больных с ВП.
Затяжное течение ВП отражает несостоятельность механизмов иммунной защиты органов дыхания и ослабление репаративных процессов в легочной ткани при воспалении [3,11]. Особый интерес представляет выделение наиболее значимых клинических и иммунологических факторов риска в развитии затяжной пневмонии. В сложных иммунных механизмах основную регуляторную функцию выполняют цитокины - медиаторы межклеточного взаимодействия [4,10]. Фактор некроза опухоли-альфа (ФНОа) первым вырабатывается макрофагами в ответ на повреждение и инфицирование, способствует привлечению практически всех типов клеток-эффекторов воспаления и стимулирует продукцию белков острой фазы воспаления [4,10]. Интерлейкин-1бета (ИЛ-1Р), также выделяясь макрофагами на первых этапах воспаления, во многом дублирует действие ФНОа. Воздействуя на гипоталамус, вызывает лихорадку, стимулирует выход нейтрофилов из костного мозга, активирует лимфоциты и нейтрофилы [4,10]. ФНОа и ИЛ-1Р стимулирует выработку интерлейкина-8 (ИЛ-8), который привлекает лейкоциты к участку повреждения [4,10]. Данные о связи провоспалительных цитокинов с развитием медленно разрешающегося течения ВП немногочисленны и противоречивы [2,7].
Цель исследования: изучить содержание провоспа-лительных цитокинов у больных с различными клиническими факторами риска затяжного течения ВП и оценить их прогностическое значение.
Материалы и методы
Проведено открытое когортное проспективное исследование с формированием популяции из 75 пациентов (42 мужчин и 33 женщин, средний возраст 48 (32; 58) лет), находившихся на лечении в пульмонологическом отделении БУЗОО Областной клинической больницы ОКБ в 2008-2009 гг. Для подтверждения диагноза пневмонии использовались стандартные клиникорентгенологические и лабораторные критерии [13]. Из исследования были исключены пациенты с подтвержденной ВИЧ-инфекцией, больные, получавшие терапию иммунодепрессантами, беременные женщины. Работа одобрена этическим комитетом.
Отсутствие рентгенологического разрешения ин-фильтративных изменений в легких на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания [11] позволило диагностировать медленно разрешающуюся (затяжную) пневмонию (2 группа, п=30). Пациенты с разрешением пневмонической инфильтрации до 4 недель был отнесены в 1 группу (п=45).
Определение уровня цитокинов в сыворотке крови осуществлялось с помощью наборов реагентов Прокон, Протеиновый контур (г. Санкт-Петербург) и Вектор
БЕСТ (г. Новосибирск) в i-е сутки госпитализации (n=72). Был проведен тщательный подбор группы контроля (n=58) без острого инфекционного заболевания, которая была сопоставима по возрасту и сопутствующей патологии с пациентами с ВП.
Для оценки статистически значимых различий полученных данных использовали непараметрические критерии Манна-Уитни, Фишера, х2, расчет отношения шансов с определением доверительного интервала. Количественные данные представлены в виде Ме (Q25; Q75), где Ме - медиана, Q25 и Q75 - верхний и нижний квартили. Критический уровень значимости принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Жалобы и физикальные данные у наблюдаемых больных были типичными для пневмонии. Вместе с тем у 9 (i2%) больных наблюдалась стертость клинической симптоматики в виде слабовыраженной лихорадочной реакции или ее отсутствия, скудных явлений интоксикации. Во всех группах преобладали лица в возрасте 4i-60 лет. Среди пациентов с медленно разрешающимся течением заболевания чаще встречались лица мужского пола (73,3% против 44,4% у больных с обычным течением пневмонии; р=0,014, х2=6,10) более старшего возраста (i группа - 48 (27; 57); 2 группа - 52 (44; 65); р=0,049, Z=-2,04).
Часть пациентов (24%) начала лечится самостоятельно, но в связи с неэффективностью лечения больные были госпитализированы в стационар. Статистически значимо в группах отличалась неадекватная предшествующая антибактериальная терапия (АБТ) - 30% больных 2 группы получало лечение цефазолином и ципрофлоксацином против 8,9% в i группе (р=0,028). Средние сроки от момента появления первых симптомов заболевания до поступления в стационар составили 3 (1; 4) суток. Среди больных с медленно разрешающимся течением отмечено увеличение доли больных, обратившихся к врачу позднее 3 дней от начала заболевания (50% против 26,7%; р=0,039, х2=4,25).
Существенное влияние на течение ВП оказывала сопутствующая бронхо-легочная патология и привычка курения. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) среднетяжелого и тяжелого течения наблюдалась у 45,3% больных, статистически значимо чаще у больных с медленно разрешающейся пневмонией (60% против 35,6% у больных с обычным течением; р=0,037, Х2=4,34). Больные с индексом курения больше 10 пачка-лет превалировали в группе с длительным течением пневмонии (20% против 8,9%; р=0,185).
Причинно-значимый возбудитель ВП выделен у 56% обследованных больных, при этом у 36% больных он выявлен в виде монокультуры, ассоциации бактерий служили причиной пневмонии у 20%. Актуальным возбудителем являлся Streptococcus pneumoniae, обнаруженный в 42,9% случаев от выявленной микрофлоры. При затяжном течении внебольничной пневмонии отмечалось статистически значимое увеличение частоты Staphylococcus aureus (23,5% против 8%; р=0,063) и грамотрицательной микрофлоры (Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa - 47,1% против 20%; р=0,056) по сравнению с 1 группой больных.
Анализ рентгенограмм легких обследуемых больных обнаружил различия степени распространенности инфильтративного процесса. У большинства больных
1 группы инфильтрация носила сегментарный характер (20% против 6,7% у 2 группы; p=0,182), а во 2 груп-
пе больных превалировали мультилобарные поражения (36,7% против 11,1% у 1 группы; р=0,008, х2=7,00). Наиболее частым осложнением пневмонии являлся плевральный выпот (26,7% больных 1 группы и 53,3% больных 2 группы; р=0,019, х2=5,47). Двусторонний выпот (п=4), инфицирование плеврального выпота с развитием эмпиемы плевры (п= 1) имело место только у больных 2 группы.
В качестве оценки тяжести ВП у больных и назначения эмпирической антибактериальной терапии использовались Рекомендации Российского Респираторного общества [13]. Тяжелая ВП значимо чаще приводила к медленному разрешению заболевания (60% у пациентов
2 группы против 26,7% у больных 1 группы; р=0,004, Х2=8,33).
При анализе схем лечения не выявлено отличий в эмпирической антибактериальной терапии, тем не менее у 25 больных через 72 часа от начала лечения не удалось достичь признаков клинической стабильности, что позволило диагностировать «не отвечающую» на лечение ВП [11]. «Не отвечающая» пневмония наряду с затяжным течением относится к «трудным» случаям ВП [11]. «Не отвечающая» пневмония является фактором риска развития затяжной пневмонии [11,13] и в нашем исследовании способствовала пролонгированию сроков разрешения инфильтрации лёгочной ткани (46,7% у больных 2 группы против 24,4% у 1 группы; р=0,046, Х2=4,00).
Таким образом, клиническими особенностями медленно разрешающейся ВП явились: развитие заболевания на фоне хронической обструктивной болезни легких, курения, у больных старшей возрастной группы, мужского пола, неадекватная антибактериальная терапия до госпитализации и неэффективность стартовой терапии, позднее обращение за медицинской помощью и тяжелое течение заболевания, рентгенологически преобладание полисегментарных изменений в легких,
плеврального выпота. Оценка прогностического значения клинических факторов в развитии затяжной ВП показала, что наличие хотя бы одного их данных признаков повышало вероятность развития пневмонии в 2,7 (1-7,3) - 4,6 (1,4-15,2) раза (табл. 1).
В нашем исследовании у больных ВП по сравнению с контрольной группой (табл. 2) были повышены ФНОа (13,1 (8,1-33,7) против 4,2 (1,8-6,4) пг/мл; р=0,008, 7=2,64) и ИЛ-1Р (46,4 (16,3-189,5) против 28,2 (8,3-34,2)
Таблица 2
Содержание цитокинов в сыворотке крови у больных ВП и в контрольной группе
Цитокины, пг/мл Больные с ВП (п=72) Контрольная группа (п=58) Р
ФНОа 13,1 (8,1- 33,7) 4,2 (1,8-6,4) 0,008
ил-ір 46,4 (16,3-189,5) 28,2 (18,3-34,2) 0,020
ИЛ-8 9 (2,6-22,2) 34,2 (21,3-45,6) > 0,05
пг/мл; р=0,017, 7=2,38).
Выраженная клиническая симптоматика с высокой температурой тела, сильной интоксикацией, выраженной одышкой соответствовала высоким уровням про-воспалительных цитокинов (ИЛ-ф 51,95 (22,7-287,1) против 14,3 (9,8-43,1) пг/мл, р=0,007, 7=2,62; ФНОа 13,45 (9-34,5) против 6,7 (4,2-11) пг/мл, р=0,018, 7=2,32;
ФНОа ИЛ-1Р ИЛ-8
Примечания: грам+ - больные с выявленной грамположитель-ной флорой, грам- - больные с выявленной грамотрицательной флорой. Статистическая значимость рассчитана с использованием критерия Манна-Уитни (для ФНО а - р=0,031).
Рис. 1. Уровень цитокинов у пациентов с различными возбудителями ВП.
ИЛ-8 10,1 (4,4-23,1) против 1,6 (1,4-26) пг/мл, р=0,001, 7=3,02) при сравнении со скудной клинической симптоматикой.
Среди больных с поздним обращением к врачу (более
3 дней) содержание ФНОа выше у больных 2 группы -23,8 (10,9; 34,5) пг/мл, в сравнении с больными 1 группы (10,1 (8,1; 12,1) пг/мл; р=0,015, 7=-2,42). Предшествующая АБТ не оказала существенного влияния на уровень ци-
токинов.
Также нами был проведен анализ изменения провос-палительных цитокинов в зависимости от этиологии ВП, особенностей больного и самого заболевания. У больных с грамотрица-тельной микрофлорой (рис. 1) в сравнении с больными, инфицированными грампо-ложительными бактериями, содержание ФНОа и ИЛ-1в статистически значимо отличалось и было выше в первом случае (32,7 (23,8; 53,9) и 86,3 (42,6; 1744) против 9,95 (6,45; 20,1) и 33,95 (12,35; 57,9) пг/мл во втором случае; р=0,011, 7=-2,51 и р=0,044, 7=-2,02 соответственно). Липополисахарид клеточной стенки данных бактерий является мощным стимулом для выброса цитокина [5].
Низкий уровень ФНОа наблюдался в основном у больных старше 55 лет (9,5 (6,1-16,4) против 13,7 (9,641,2) пг/мл у больных моложе 55 лет; р=0,019) и мог отражать ослабление иммунной защиты с возрастом [6]. Различий уровня ФНОа, ИЛ-ф и ИЛ-8 в зависимости от сопутствующей патологии не выявлено, хотя есть данные о снижении уровня ИЛ-8 у больных с ХОБЛ на фоне тяжелой пневмонии [15].
При сравнении показателей цитокинов в зависимости от тяжести течения (рис. 2) и наличия осложнений было выявлено значимое повышение содержания ИЛ-8
Таблица 1
Клинические особенности больных с ВП различного течения
Признаки, абс. (%) Незатяжная ВП (п=45) Затяжная ВП (п=30) Р ОШ (95% ДИ)
Мужской пол 20 (44,4) 22 (73,3) 0,014 3,44 (1,26-9,35)
Неадекватная АБТ до госпитализации 4 (8,9) 9 (30) 0,028 4,39 (1,21-15,96)
Позднее обращение к врачу 12 (26,7) 15 (50) 0,039 2,75 (1,04-7,29)
Грамотрицательная флора 5 (11,1) 8 (26,7) 0,056* -
Тяжелая ВП 12 (26,7) 18 (60) 0,004 4,13 (1,54-11,05
«Не отвечающая» ВП* 11 (24,4) 14 (46,7) 0,046 2,7 (1,01-7,27)
Плевральный выпот 12 (26,7) 15 (53,3) 0,019 2,75 (1,04-7,29)
Мультилобарная 5 (11,1) 11 (36,7) 0,008 4,63 (1,41-15,22)
ХОБЛ 16 (35,6) 18 (60) 0,037 2,72 (1,05-7,04)
*Примечания: Критерии клинической стабильности: температура тела < 37,8оС; частота сердечных сокращений < 100 в минуту; частота дыхания < 24 в минуту; систолическое артериальное давление > 90 мм рт.ст.; сатурация артериальной крови > 90% или р02 > 60 мм рт.ст.; возможность приема лекарств внутрь; отсутствие нарушений сознания.
35
20
15
р=0,002
ШШш.
ЩШ
ФНОа ИЛ-1р ИЛ-8
Рис. 2. Уровень цитокинов у пациентов в зависимости от тяжести течения ВП.
у больных с тяжелым течением ВП (16,3 (7,2-64,4) против 6 (1,6-12,3) пг/мл в сравнении с больными нетяжелого течения; р=0,002, 7=2,94) и мультилобарным поражением (16,8 (7,8-81,4) против 8,3 (1,6-16,3) пг/мл при сегментарной и долевой инфильтрации; р=0,036, 7=2,41), а также у больных с наличием плеврального выпота (11,5 (6,35-40) против 8,3 (1,4-16,8) пг/мл у больных без выпота; р=0,017, 7=2,34).
Высокий уровень ИЛ-8 у больных с тяжелым течением, наличием выпота и мультилобарным поражением мог быть обусловлен функцией медиатора - привлечением нейтрофилов к очагу воспаления, способствуя его ограничению и препятствуя избыточному повреждению [1,8,9,14].
Особый интерес представляло изучение уровня цитокинов в дебюте заболевания у больных с затяжным и «не отвечающим» течением пневмонии. Иммунологическое исследование показало преобладание уровня ФНОа (23,8 (9,5-72,8) против 11,5 (6,9-16,9)
щей» пневмонии по данным литературы не проводился. Возможно, низкий уровень ИЛ-1|3 в начале заболевания способствовал вялому воспалительному ответу, который не мог противодействовать размножению микроорганизмов и их токсинов, и, как следствие, приводил к длительному сохранению клинических проявлений [6,10]. п Наибольшей информативностью для оценки про-
.гноза обладало содержание ФНОа > 25 пг/мл, при котором возможность развития длительного течения увеличивалась в 3,7 (1,3-10,6) раза (табл. 3).
Вероятность развития затяжного течения у больных с поздним обращением к врачу (более 3 дней) при выявлении уровня ФНОа > 25 пг/мл составила 100%. Возможно, отсутствие АБТ в первые часы заболевания у данных больных приводило к несдерживаемому размножению бактерий и мощному выбросу медиаторов воспаления в ответ на бактериальную агрессию, что в данном случае было адекватным, но вызванное бактериями более обширное повреждение являлось предпосылкой для длительного разрешения инфильтрации лёгочной
Таблица 3
Количественное содержание ФНОа в сыворотке крови и частота повышения ФНОа > 25 пг/мл у больных с различным течением ВП
Цитокины Незатяжная ВП (п=45) Затяжная ВП (п=30) Р
ФНОа, пг/мл* 11,25 (6,9-16,9) 23,8 (9,5-72,8) 0,025
ФНОа > 25 пг/мл, абс. (%) 9 (20) 13 (48,1)# 0,005
Примечания: * - данные представлены в виде медианы (нижнего -верхнего квартилей), # - ОШ для затяжного течения ВП - 3,71 (1,3-10,62).
ткани [7]. В то же время определение у больных уровня ФНОа (< 4,2 пг/мл) ниже контрольных значений среди больных с «не отвечающей» пневмонией также сопровождалось повышением риска развития затяжного течения заболевания в 6,1 (1,1-33,1) раз. В данном случае низкий уровень ФНОа мог способствовать персистенции микроорганизмов и, как следствие, медленному разрешению инфильтрации лёгочной ткани [2,4].
Таким образом, определение ФНОа >25 пг/мл и ИЛ-1Р < 12,5 пг/мл в 1 сутки заболевания позволяло прогнозировать развитие затяжного и «не отвечающего» течения заболевания наряду с клиническими признаками. Содержание ИЛ-8 повышалось у больных с тяжелым и осложненным течением, мульти-лобарным поражением лёгких.
Таким образом, клиническими факторами риска медленно разрешающегося ВП являлись: развитие заболевания на фоне хронической обструктивной болезни лёгких, курения, у больных старшей возрастной группы, муж-Примечания: обозначены отличия между указанными группами уровня ИЛ-1|3 ского пола неадекватная антибактериальная
П=пт0- # - п=ЛЛ19) и уповнст ФНОа (** - п= 0 017* Л - п=ППП3) > А У
(* - р=0,009; # - р=0,019) и уровня ФНОа (** - р= 0,017; л - р=0,003).
Рис. 3. Уровень цитокинов у больных с «трудным» течением пневмонии.
пг/мл; р=0,020, 7=-2,32) у больных с затяжной пневмонией в начале госпитализации в сравнении с 1 группой больных. При сравнении групп больных, ответивших и «не ответивших» на лечение, отмечена противоположная тенденция. Было установлено, что у больных во втором случае наблюдался низкий уровень ИЛ-ф (29 (8,5-59,9) против 55,5 (23-291,6) пг/мл; р=0,007, 7=2,66)
(рис. 3).
Анализ уровня ФНОа и ИЛ-ф при «не отвечаю-
терапия до госпитализации и неэффективность стартовой терапии, позднее обращение за медицинской помощью и тяжелое течение заболевания, рентгенологически преобладание поли-сегментарных изменений в лёгких, плеврального выпота. Вероятность медленного разрешения возрастала у больных с ФНОа > 25 пг/мл, особенно у больных, обратившихся к врачу позднее 3 дней, а также у больных с сочетанием ФНОа <4,2 пг/мл и «не отвечающей» пневмонии. Прогностическим признаком «не отвечающей» на лечение пневмонии служил низкий уровень ИЛ-1Р < 12,5 пг/мл.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанян В.В. Влияние факторов воспаления на течение внебольничной пневмонии // Цитокины и воспаление.
- 2006. - Т. 5. № 3. - С.16-20.
2. Азнабаева Л.Ф., Никулическа В.И., Козырева Л.С. Иммунологические особенности больных с тяжелой формой
внебольничной пневмонии и их прогностическая значимость // Цитокины и воспаление. - 2010. - Т. 9. №2. - С.52-56.
3. Барков В.А. Гнойная деструкция легких у больных с затяжной пневмонией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 23 с.
4. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины. - СПб: Фолиант, 2008. - 552 с.
5. Кондрашова Н.М., Костюшко А.В. Роль грамотрица-тельных бактерий в цитокиновом дисбалансе при пневмонии // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - №3.
- С.36-38.
6. Кудряшова И.А., Полунина О.С. Сравнительное изучение продукции провоспалительных цитокинов при внеболь-ничной пневмонии в разные сроки заболевания в зависимости от возраста пациентов // Фундаментальные исследования. - 2007. - №12. - C.113-114.
7. Маркелова Е.В., Костюшко А.В., Красникова В.Е. Патогенетическая роль нарушений в системе цитокинов при инфекционно-воспалительных заболеваниях // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2008. - №3. - С.24-29.
8. Руднов В.А. Особенности течения системной воспалительной реакции при внебольничной пневмонии у военнослужащих срочной службы // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2010. - №6. - С.16-21.
9. Пикуза О.И. Изменения содержания липидов и цитокинов в крови при бронхите и пневмонии у детей // Российский
педиатрический журнал. - 2009. - №1. - С.30-32.
10. Серебренникова С.Н., Семинский И.Ж. Роль цитокинов в воспалительном процессе // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2008. - №8. - С.5-8.
11. Синопальников А.И., Зайцев А.А. «Трудная» пневмония. - М., 2010. - 56 с.
12. Соколова Т.Ф., Совалкин В.И., Панева М.А. Клиникоиммунологические маркеры затяжной внебольничной пневмонии у пожилых больных // Клиническая геронтология. -2010. - №7. - С.9-13.
13. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей. - М., 2010. - 107 с.
14. Calbo E., Alsina M., Rodriguez-Carballeira M., et al. Systemic expression of cytokine production in severe pneumococcal pneumonia. The effects of treatment with a bet-lactam vs a fluoroquinolone // Antimicrob Agents Chemother. -2008. - Vol. 52. №7. - P.2395-2402.
15. Crisafulli E., Menendez R., Huerta A. Systemic inflammatory pattern of patients with community-acquired pneumonia with and without COPD // Chest. - 2013. - Vol. 4. №143. - Р.1009-1017.
REFERENCES
1. Aghajanyan V.V. The influence of inflammatory factors for a community-acquired pneumonia // Citokiny i vospalenie. - 2006.
- Vol. 5. №3. - P. 16-20. (in Russian).
2. Aznabayeva L.F., Nikulicheska V.I., Kozyreva L.S. Immunological features of patients with severe community-acquired pneumonia and their prognostic significance // Citokiny i vospalenie. - 2010. - Vol. 9. №2. - P.52-56. (in Russian).
3. Barkov V.A. Purulent destruction of the lungs in patients with slowlyresolved pneumonia: Author. dis. ... cand. med. science. - Moscow, 2006. - 23 c. (in Russian).
4. Ketlinsky S.A., Simbirtsev S.A. Cytokines. - St. Petersburg: Foliant, 2008. - 552 p. (in Russian).
5. Kondrashova N.M., Kosctuscko A.V. The role of gramnegative bacteria in the cytokine imbalance with pneumonia // Tihookeanskij medicinskij zurnal. - 2011. - №3. - P.36-38. (in Russian).
6. Kudryashova I.A., Polunina O.S. A comparative study of the pro duction of proinflammatory cytokines in community-acquired pneumonia in different periods of the disease, depending on the age of the patients // Fundamentalnye issledovaniya. - 2007. -№12. - P.113-114. (in Russian).
7. Markelova E.V, Kosctuscko A.V., Krasnikova V.E. Pathogenetic role of disturbances in the system of cytokines in infectious and inflammatory diseases // Tihookeanskij medicinskij zurnal. - 2008. - №3. - P.24-29. (in Russian).
8. Rudnov V.A. Features ofthe course of systemic inflammatory response in community-acquired pneumonia in military
conscripts // Vestnik anestesiologii I reanimatologii. - 2010. - №6.
- P.16-21. (in Russian).
9. Pikuza O.I. Changes in lipids and cytokines in blood with bronchitis and pneumonia in children // Rossijskij pediatricheskij zurnal. - 2009. - №1. - P.30-32. (in Russian).
10. Serebrennikova S.N., Seminsky I.Z. Role of cytokines in the inflammatory process // Sibirskij medicinskij zurnal (Irkutsk). -2008. - №8. - P.5-8. (in Russian).
11. Sinopalnikov A.I., Zaitsev A.A. “Hard” pneumonia. -Moscow, 2010. - 56 p. (in Russian).
12. Sokolova T.F., Sovalkin V.I., Paneva M.A. Clinical and immunological markers of lingering community-acquired pneumonia in the elderly // Klinicheskaj gerontologia. - 2010. -№7. - P.9-13. (in Russian).
13. Chuchalin A.G. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for the diagnosis, treatment and prevention: A guide for physicians. - M., 2010. - 107 p. (in Russian).
14. Calbo E., Alsina M., Rodriguez-Carballeira M., et al. Systemic expression of cytokine production in severe pneumococcal pneumonia. The effects of treatment with a bet-lactam vs a fluoroquinolone // Antimicrob Agents Chemother. -2008. - Vol. 52. №7. - P.2395-2402.
15. Crisafulli E., Menendez R., Huerta A. Systemic inflammatory pattern of patients with community-acquired pneumonia with and without COPD // Chest. - 2013. - Vol. 4. №143. - P.1009-1017.
Информация об авторах:
Совалкин Валерий Иванович - профессор, д.м.н., заведующий кафедрой, 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел. (3812) 359362, e-mail: vsovalkin@mail.ru; Соколова Татьяна Федоровна - д.м.н., заведующая иммунологической лабораторией; Сабитова Ольга Николаевна - аспирант, e-mail: olleus@mail.ru.
Information about the author:
Sovalkin Valery Ivanovic - Professor, MD, PhD, Head of Department of Hospital Therapy with the course of Endocrinology, 12, Lenin St., Omsk, 644043, Russia, tel. (3812) 359362, e-mail: vsovalkin@mail.ru; Sokolova Tatiana Fedorovna - MD, PhD, Head of immunological laboratory, Akademic Center of laboratory diagnostics; Sabitova Olga Nikolaevna - graduate student of Department of Hospital Therapy with the course of Endocrinology, Omsk State Madical Academy, e-mail: olleus@mail.ru.
© СУМИН А.Н., ОСОКИНА А.В., КОЧЕРГИНА А.М. - 2013 УДК 615.47-114:916-07-08
КЛИНИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ АДАПТАЦИИ У БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Алексей Николаевич Сумин, Анастасия Вячеславовна Осокина, Анастасия Михайловна Кочергина (Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, директор - д.м.н., проф. О.Л. Барбараш, отдел мультифокального атеросклероза, зав. - д.м.н. А.Н. Сумин)
Резюме. В кардиологической реабилитации доказано, что регулярные адекватные физические тренировки приводят к смещению вегетативного баланса в сторону преобладания парасимпатической активации. Поэтому оценка
