CC BY
101
В.А.БУЛГАКОВА, к.м.н., И.И.БАЛАБОЛКИН, профессор, член-корр. РАМН, НЦЗД РАМН, Москва
Сочетанные проявления
респираторной и кожной аллергии у детей
Современные представления об этиологических факторах и патогенезе аллергических болезней свидетельствуют о единых механизмах развития аллергии, независимо от локализации органа-мишени. Аллергическое воспаление покровных тканей (кожи и слизистой оболочки дыхательных путей) при сочетанном течении у одного и того же пациента двух таких серьезных заболеваний, как атопический дерматит и бронхиальная астма (БА), обусловливает наиболее тяжелое течение болезни, при котором наблюдаются периодически возникающие обострения как атопического дерматита, так и БА, с кратковременными ремиссиями, что неблагоприятно сказывается на качестве жизни больного ребенка и всей семьи в целом.
■ Частота одновременного диагноза атопического дерматита и БА в структуре аллергической патологии составляет более 35—40%.
Актуальность данной проблемы обусловлена также достаточно высокой распространенностью сочетанных кожных и респираторных проявлений аллергии. Так, по данным различных авторов, у 37—40% детей с БА заболеванию предшествует атопический дерматит, в то же время у 31—33% детей с бронхиальной астмой в процессе болезни отмечаются проявления атопического дерматита [1, 2]. Частота одновременного диагноза ато-пического дерматита и БА в структуре аллергической патологии составляет более 35—40% [3].
При сочетанной респираторной и кожной аллергии респираторный компонент может быть также представлен аллергическим ринитом, астматическим бронхитом, острыми стенозами верхних дыхательных путей, экзогенным аллергическим альвеолитом, кожной рецидивирующей крапивницей, отеком Квинке, контактным дерматитом.
В практике для удобства обозначения сочетанных проявлений кожной и респираторной аллергии часто используют термин «дерморес-пираторный синдром» (ДРС), впервые предложенный еще в середине прошлого века (B.Ratner и со-авт., 1951). ДРС не является нозологической формой болезни и диагнозом в медицинском понимании, поэтому в рубрикации МКБ-10 он не используется. Несмотря на то что данный термин вызывает определенную критику у некоторых специалистов, имеет смысл использовать его в практической работе, поскольку он подчеркивает единство патогенетиче-
ских механизмов, лежащих в основе поражения как кожи, так и респираторной системы [4].
ДРС формируется у детей первых лет жизни, ато-пический дерматит при этом предшествует развитию БА. Среди факторов, способствующих возникновению дермореспираторной аллергии, выделяют наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям; проживание в районах с экологически неблагоприятной ситуацией; высокий уровень аллергенной нагрузки на организм ребенка в антенатальном, интранатальном и последующих периодах его развития; вирусные и бактериальные инфекции [5]. Характерной особенностью данного синдрома является быстрое расширение спектра этиологически значимых аллергенов с формированием поливалентной сенсибилизации организма пищевыми, клещевыми, пыльцевыми, эпидермаль-ными, лекарственными, грибковыми и бактериальными аллергенами, что и обусловливает его непрерывно рецидивирующее течение.
Сенсибилизация к пищевым аллергенам встречается в подавляющем большинстве случаев дерморе-спираторной аллергии, однако обострению респираторных проявлений у 10—12% больных способствуют пищевые продукты.
В то же время обострение кожных проявлений при пищевой аллергии встречается у 95% детей с ДРС. У детей раннего возраста преобладает сенсибилизация к белкам коровьего молока, куриным яйцам, глютену, глиадину. У детей более старшего возраста большое значение приобретает аллергия к шоколаду, цитрусовым, орехам, клубнике, моркови, формируется чувствительность к пищевым добавкам и пищевым красителям [6].
Значительную роль в развитии респираторной и кожной аллергии играют перекрестные реакции на различные группы аллергенов (табл. 1). Сенсибилизация к аллергенам домашней пыли и клещей Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae имеет этиологическую значимость в обострении как кожной, так и респираторной аллергии у 40—47% больных с ДРС, при этом сенсибилизация к аллергенам домашней пыли почти у трети детей сочетается с грибковой аллергией.
Пыльцевые аллергены являются причинно-значимыми у 22—32% детей с ДРС, при этом клинически преобладают обострения респираторной аллергии, и лишь у 7% больных этой группы при экспозиции к пыльцевым аллергенам наблюдалось обострение атопического дерматита. Причиной обострения респираторных проявлений аллергий часто являются рекуррентные респираторные инфекции [7], а обострения кожных симптомов — вирусные, особенно герпесвирусная инфекция. Бактериальная
Таблица 1. Перекрестно реагирующие аллергены
Аллергены Аллергены, обладающие перекрестной сенсибилизацией
Пищевые аллергены
Яйцо Курица, продукты, содержащие в своем составе яйца, противогриппозная вакцина
Молоко Говядина, творог, сливочное масло, мороженое, некоторые кондитерские изделия
Рыба Креветки, крабы, другие морепродукты, корм для рыб
Мясо кролика Шерсть кролика, перхоть лошади, конина, противостолбнячная вакцина
Апельсины Мандарины, лимоны
Клубника Ежевика, земляника, малина, черная смородина
Грибы Сыры, сухофрукты, черствый хлеб, ацидофилин, домашняя пыль
Пыльцевые аллергены
Пыльца березы Яблоки, орехи, черешня, вишня, абрикосы
Пыльца полыни, одуванчика, подсолнечника Мед, растительное масло, семена подсолнечника, халва, маргарин, дыни, арбузы, картофель, ромашка
Эпидермальные аллергены
Перхоть лошади Противостолбнячная сыворотка, конина, конский волос, ремни, матрацы
Шерсть кролика Меховые изделия, пледы
Шерсть кошки Шерстяные ковры, шерстяные изделия
Шерсть овцы Мохер, пледы, дубленка
Лекарственные аллергены
Пенициллин Все пенициллины, цефалоспорины, сыры, продукты, содержащие дрожжи, солод
Тетрациклин Олететрин, метациклин, рондомицин
Левомицетин Синтомицин
Сульфаниламиды Новокаин, дикаин, анестезин, алмагель А, гипотиазид, фуросемид, церукал, бутамил
Пипольфен Препараты фенотиазинового ряда (аминазин, пропазин и др.)
Эуфиллин Супрастин, теофиллин
Барбитал Вся группа барбитуратов
Йод Комбинированные препараты, содержащие йод, раствор Люголя
■ Обострение кожных проявлений при пищевой аллергии встречается у 95% детей с ДРС.
сенсибилизация, особенно к стафилококку и стрептококку, также служит причиной торпидного течения как кожной, так и респираторной аллергии [8].
Особенности течения заболевания зависят от формы аллергического поражения кожи и бронхо-легочной системы: у детей раннего возраста чаще встречается атопическая БА в сочетании с экссуда-тивным компонентом атопического дерматита. У детей старшего возраста чаще наблюдается атопичес-кая БА в сочетании с пролиферативной формой ато-пического дерматита. Для детей всех возрастов характерно быстрое расширение спектра причинно-значимых аллергенов и формирование поливалентной сенсибилизации. Одновременное обострение БА и атопического дерматита наблюдается редко. Чаще во время обострения БА атопический дерматит переходит в стадию ремиссии, и наоборот, в стадии ремиссии или неустойчивой ремиссии БА наблюдается обострение атопического дерматита. Клинические особенности ДРС характеризуются также развитием патологических изменений со стороны нервной системы, желудочно-кишечного тракта, мочевы-делительной системы. Интеркуррентные ОРВИ у больных с сочетанными кожными и респираторными проявлениями аллергии сопровождаются обострением респираторных проявлений аллергии в начале заболевания ОРВИ. Обострение атопического дерматита у больных с ДРС чаще всего наступает после окончания ОРВИ и наиболее часто вызывается парагриппозной и PC-вирусной инфекцией [7].
У больных с ДРС часто отмечается постоянный зуд кожи, нередко развиваются хейлит или перио-ральный дерматит. Кожа сухая, с участками инфильтрации и лихенизации в локтевых и коленных сгибах, иногда по всему телу, часто поражается волосистая часть головы (себорейные корочки). В жаркое время года возможно присоединение ста-фило- или стрептодермии. Язык «географический», бывает обложенным бело-желтым налетом у корня, губы сухие. Характерны ладонно-по-дошвенный гипергидроз, микрополиадения, симптом «отполированных ногтей», белый или смешанный дермографизм. Нередко беспокоят боли в животе, запоры. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области и в точке желчного пузыря. По всем полям легких выслушиваются рассеянные сухие и иногда влажные хрипы в зависимости от периода и формы БА. Дыхание через нос затруднено из-за сопутствующего аллергического ринита. Весной, помимо указанной симптоматики, возможны присоединение риноконъюнктивального синдрома, усиление обструктивных явлений, а также обострение атопического дерматита.
Часто клиническим проявлением возникшей бактериальной аллергии у больных с ДРС бывает рецидивирующая стрепто- или стафилодермия, развивающаяся на фоне атопического дерматита [1, 2].
В зависимости от клинического течения можно выделить четыре группы больных с сочетанными проявлениями БА и атопического дерматита:
1) с обострением БА и атопического дерматита;
2) с обострением атопического дерматита и БА в межприступном периоде;
3) с обострением БА и ремиссией атопического дерматита;
4) с ремиссией БА и атопического дерматита. Терапия больных с ДРС является сложной задачей и зависит от клинических проявлений аллергии. Программа лечебно-реабилитационных мероприятий руководствуется основными направлениями, рекомендуемыми современными протоколами ведения больных с БА и атопическим дерматитом [9—12] и включает:
■ соблюдение элиминационной диеты с исключением причинно-значимых продуктов и продуктов — либераторов гистамина;
■ соблюдение гипоаллергенного элиминационно-го режима в быту (установка системы очистителей воздуха в жилище; спреи, уничтожающие плесневые грибки и пылевых клещей; специальные защитные покрытия для мягкой мебели и постели; гипоаллергенные средства бытовой химии);
■ фармакотерапию, включающую: лечение острого периода БА и лечение острого периода атопи-ческого дерматита, базисную (противовоспалительную, противорецидивную) терапию БА и ато-пического дерматита, лечение сопутствующих заболеваний и патологических состояний;
■ аллергенспецифическую иммунотерапию;
■ санаторно-курортное лечение;
■ разъяснительную работу с пациентами и членами их семей.
Назначение элиминационных диет детям с ДРС положительно влияет на динамику кожного процесса. При назначении лечебного питания осуществляется элиминация продуктов, вызвавших развитие патологического процесса. Больным, которым по тем или иным причинам невозможно провести аллергологическое обследование и выявить причинно-значимые пищевые продукты, назначают эмпирические диеты, исключающие употребление продуктов, обладающих высокой аллергенной активностью (молока, яиц, рыбы, орехов, шоколада, цитрусовых, клубники), а также продуктов, ранее явившихся причиной возникновения пищевой аллергии.
У детей с атопическим дерматитом, обусловленным поливалентной пищевой сенсибилизацией, диетотерапия может начинаться с назначения на ко-
роткий срок (1—3 нед.) питания, основу которого составляют строгие гипоаллергенные рационы, состоящие из одного вида приготовленных дома натуральных пищевых продуктов — мяса, овощей, зерновых культур, фруктов, масла. В последующем диету расширяют за счет использования специализированных заменителей коровьего молока, готовых диетических продуктов, сахара, соли и других, ранее не использованных в питании ребенка продуктов. Продолжительность устранения из питания продуктов, причинно-значимых в развитии аллергии, определяется уровнем сенсибилизации к ним. В случаях, когда пищевые продукты были причиной развития системных аллергических реакций (анафилактического шока, аллергических отеков, крапивницы, бронхоспазма), элиминация таких продуктов из питания должна осуществляться на протяжении всей жизни больного. При отсутствии указаний на развитие системных проявлений аллергии на продукты, вызвавшие развитие атопического дерматита и его обострений, продолжительность их элиминации колеблется от 6 мес. до 2 лет, после чего может быть сделана попытка постепенного введения их в питание больного. Если на вводимый в рацион больного продукт вновь развивается обострение аллергического процесса, то его следует вновь исключить из питания.
При проведении диетотерапии больным следует осуществлять коррекцию пищевого рациона с учетом близости антигенного состава ряда пищевых продуктов и возможности возникновения по этой причине перекрестных аллергических реакций (табл. 1). Так, при наличии у больного связи возникновения атопического дерматита с аллергией к белкам коровьего молока возможно возникновение обострения болезни при введении в питание говядины; при непереносимости яиц может выявиться непереносимость мяса курицы. Поэтому при составлении пищевых рационов детям с ато-пическим дерматитом следует исключать из питания пищевые продукты, родственные в антигенном отношении.
У детей из-за риска развития дефицита питания не применяются обширные исключающие диеты [8]. В случае невозможности определения причинно-значимого продукта, являющегося аллергеном, за рубежом назначается т.н. ротационная диета, при которой исключается однообразное питание (табл. 2—4). Ее рекомендуется назначать в том случае, когда у больного есть аллергическая реакция на продукт определенной группы и есть риск развития аллергических реакций на другие продукты из этой же группы [3, 6, 8]. Например, при аллергии на картофель возможно развитие аллергии на другие представители семейства пасленовых — томаты, перец. Кроме того, эта диета может применяться в тех слу-
чаях, когда у ребенка отсутствует непосредственная реакция на продукты, относящиеся к облигатным аллергенам, и родители не могут определить связь этих продуктов с возникновением и поддержанием аллергического заболевания у ребенка, а также при дозозависимом характере аллергической реакции. С другой стороны, при использовании такой диеты можно определить причинно-значимый продукт, вызывающий аллергическую реакцию.
Основным принципом ротационной диеты является правило: ни один продукт не следует употреблять чаще 1 раза в 4 дня и ни один продукт того же семейства — чаще 1 раза в 2 дня, а разрешенный продукт желательно употреблять 1 раз в день. Например, при переходе на ротационную диету, пшеницу или продукты из нее употребляют не каждый день, а лишь каждый 4 день, но не исключают полностью. Диетотерапию с использованием ротационной диеты проводят под наблюдением врача, рацион составляют с учетом переносимости пищевых продуктов. Пациент должен вести пищевой дневник. Принципы ротационной диеты можно использовать при введении прикорма детям первого года жизни, страдающим пищевой аллергией [13].
Уменьшение содержания аллергенов в окружающей среде и диетотерапия могут способствовать облегчению состояния ребенка с ДРС, снижению тяжести течения болезни. Однако особенность сочетанной аллергической патологии с периодически возникающими обострениями респираторных симптомов и кожного процесса требует проведения активной и адекватной медикаментозной терапии.
Среди широкого спектра ЛС, используемых для контроля за течением БА, выделяют препараты для экстренной помощи и препараты противовоспалительного (профилактического) действия. При этом предпочтение отдают ингаляционным методам введения ЛС. Они выпускаются в виде спрея в дозированных аэрозолях; дозированных аэрозолях, активируемых дыханием; сухого порошка или пудры; а также спейсеров, небулайзеров для доставки лекарственных веществ непосредственно в бронхи.
Обострение БА требует назначения препаратов экстренной помощи. При возникновении приступа БА применяются ингаляционные бета-2-агонисты сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), изолированно или в сочетании с антихолинергически-ми препаратами (беродуал). Детям первых лет жизни при возникновении симптомов БА растворы сальбутамола, фенотерола или беродуала вводятся через небулайзер. При тяжелых приступах БА и астматическом состоянии помимо ингаляционной
■ Пыльцевые аллергены являются причинно-значимыми у 22—32% детей сДРС, при этом клинически преобладают обострения респираторной аллергии.
Таблица 2. Набор продуктов ротационной диеты на 4 дня для детей 3—7 лет [6]
1-й день 2-й день 3-й день 4-й день
Продукты г Продукты г Продукты г Продукты г
Овсяная крупа 40 Рисовая крупа 90 Гречневая крупа 35 Кукурузная крупа 40
Молоко коровье 300 Сахар 30 Молоко козье 120 Нутрисоя 100
Масло сливочное 20 Яйца куриные 40 Фруктоза 4 Сахар 40
Йогурт 200 Чай зеленый 4 Сыр козий 40 Свинина 80
Фруктоза 16 Банан 300 Хлеб ржаной 100 Кукурузная лепешка 100
Сыр 40 Рис воздушный 60 Чернослив 80 Чай черный 2
Хлеб пшеничный 100 Морковь 20 Курага 80 Киви 150
Смородина красная 50 Цветная капуста 100 Персики 150 Свекла 60
Яблоки 130 Укроп 10 Картофель 300 Капуста белокочанная 60
Макаронные изделия 120 Зелень петрушки 10 Томаты 15 Лук репчатый 10
Говядина 50 Оливковое масло 23 Перец сладкий 25 Кукурузное масло 18
Пшено 50 Мясо индейки 100 Лук-порей 10 Мясо кролика 70
Груши 30 Брокколи 100 Подсолнечное масло 22 Кабачок 120
Сушки 30 Финики 60 Баранина нежирная 50 Инжир 40
Творог АГУ 75 Зефир 30 Кефир козий 200 Изюм 40
Масло подсолнечное 9 Мясо куриное нежирное 60 Творог козий 75 Кукурузные палочки 35
- - - - Ржаные хлебцы 30 Зеленый горошек 20
- - - - Треска 70 Соевый йогурт 200
- - - - - - Тыква 120
проводится инфузионная терапия эуфиллином с одновременным парентеральным (внутримышечным или внутривенным) введением глюкокортикос-тероидов. Противовоспалительная терапия кромог-лициевой кислотой (интал) и недокромилом натрия (тайлед) при БА легкой тяжести и назначение ингаляционных глюкокортикостероидов: беклометазон (бекотид), будесонид, флутиказон (фликсотид) при средней степени и тяжелом течении астмы способствуют достижению и поддержанию клинической ремиссии заболевания. Принципы лечения острого периода БА и базисной противовоспалительной терапии подробно представлены нами в предыдущей статье [14].
Для купирования острых клинических проявлений атопического дерматита назначают антигиста-минные препараты. В настоящее время для лечения атопического дерматита у детей применяют антиги-стаминные препараты первого и второго поколения, показанием для назначения которых является обострение аллергического воспаления кожи и выраженный зуд кожных покровов. При выраженном
зуде, особенно при возникновении его в ночные часы, предпочтение можно отдавать антигистамин-ным препаратам, обладающим седативным действием: хлоропирамину (супрастину), прометазину (пи-польфену), клемастину (тавегилу), мебгидролину (диазолину), диметиндену (фенистилу), дифенгид-рамину (димедролу) и др.
Терапевтический эффект антигистаминных препаратов первого поколения связан с торможением развития аллергической реакции за счет связывания с Н1-гистаминовыми рецепторами. Применение их вызывает уменьшение проницаемости сосудистой стенки, воспалительного отека и зуда кожных покровов. При легком и среднетяжелом обострении атопического дерматита антигистаминные препараты первого поколения назначают внутрь, в случаях тяжелого обострения воспалительного процесса кожи энтеральный путь назначения антигистамин-ных препаратов сочетают с парентеральным. Для парентерального введения могут быть использованы димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, причем их обычно вводят в вечерние и утренние часы.
Таблица 3. Набор продуктов ротационной диеты на 4 дня для детей 7—15 лет [6]
1-й день 2-й день 3-й день 4-й день
Продукты г Продукты г Продукты г Продукты г
Овсяная крупа 50 Рисовая крупа 100 Гречневая крупа 50 Кукурузная крупа 45
Молоко коровье 300 Сахар 50 Молоко козье 300 Нутрисоя 200
Масло сливочное 20 Яйца куриные 40 Фруктоза 30 Сахар 65
Йогурт 200 Чай зеленый 4 Сыр козий 45 Свинина 100
Фруктоза 30 Банан 300 Хлеб ржаной 250 Кукурузная лепешка 250
Сыр 40 Рис воздушный 100 Чернослив 80 Чай черный 4
Хлеб пшеничный 250 Морковь 30 Курага 80 Киви 150
Смородина красная 60 Цветная капуста 150 Персики 200 Свекла 60
Яблоки 200 Зелень укропа 20 Картофель 350 Капуста белокочанная 100
Макаронные изделия 130 Зелень петрушки 15 Томаты 20 Лук репчатый 10
Говядина 80 Оливковое масло 30 Перец сладкий 25 Кукурузное масло 30
Пшено 60 Мясо индейки 120 Лук-порей 10 Мясо кролика 100
Груши 50 Брокколи 150 Подсолнечное масло 30 Кабачок 100
Сушки 40 Финики 60 Баранина нежирная 80 Инжир 40
Творог АГУ 100 Зефир 50 Кефир козий 200 Изюм 40
Масло подсолнечное 20 Мясо куриное нежирное 100 Творог козий 100 Кукурузные палочки 70
- - - - Ржаные хлебцы 40 Зеленый горошек 30
- - - - Треска 80 Соевый йогурт 200
Курс лечения антигистамиными препаратами обычно продолжается в течение 1,5—3 нед. При атопиче-ском дерматите, сопровождающемся интенсивным зудом, предпочтительны антигистаминные препараты, обладающие седативным действием (димедрол, пипольфен, супрастин). В случаях отсутствия терапевтического эффекта в первые 2—3 дня производят замену препарата. Детям, больным атопичес-ким дерматитом с клиническими признаками гипотрофии, целесообразно назначать ципрогептадин (перитол), обладающий анаболическим действием.
В последнее время возрастает интерес к применению антигистаминных препаратов второго поколения для лечения атопического дерматита, что связано с наличием у них способности блокировать Н1-гистаминовые рецепторы и тормозить развитие аллергического воспаления. Применение цетиризи-на (зиртека) и дезлоратадина (эриуса) при лечении детей с атопическим дерматитом способствует уменьшению воспаления кожи и зуда.
Зиртек является селективным антагонистом Н1-гистаминовых рецепторов, в терапевтических до-
зах не оказывает выраженного седативного действия. Препарат способен ингибировать развитие ранней и поздней фазы аллергической реакции. После приема препарата внутрь его максимальная концентрация в плазме достигается в течение первого часа. Детям 12 лет и старше зиртек назначают по 0,01 г (1 таблетка или 20 капель) в один прием (утром и вечером); детям в возрасте от 6 до 12 лет — по 0,01 г (1 таблетка) ежедневно или 0,005 г (0,5 таблетки) утром и вечером; капли для питья детям от 6 до 12 лет назначают в виде однократной дозы (20 капель) или по 10 капель утром и вечером. Детям от 2 до 6 лет назначают зиртек по 0,005 г в день или в виде однократной дозы (10 капель), или по 5 капель утром и вечером. Суточная доза препарата может также определяться из расчета 0,25 мг/кг массы тела.
При тяжелых обострениях атопического дерматита, сопровождаемых интенсивным зудом, помимо антигистаминных препаратов и местной терапии показаны нейротропные препараты (раде-дорм, седуксен, беллатаминал). Их применение
Таблица 4. Среднесуточное содержание основных пищевых веществ и энергии в ротационной диете [6]
Содержание Белки, г Жиры, г Углеводы, г Калории, ккал
Для детей 3—7 лет
Среднесуточное за 4 дня 68 65 267 1966
Физиологическая потребность 68 68 272 1970
Для детей 7—15 лет
Среднесуточное за 4 дня 92 90 381 2732
Физиологическая потребность 90 92 390 2750
способствует уменьшению зуда, восстановлению сна и обратному развитию воспалительных изменений кожи.
При тяжелых обострениях атопического дерматита, резистентных к фармакотерапии и наружному лечению, может быть проведено лечение преднизо-лоном из расчета 1 мг/кг массы тела в сутки внутрь в течение 5—7 дней. При тяжелых, резистентных к лечению формах атопического дерматита может быть эффективной иммуносупрессивная терапия циклоспорином (сандиммуном).
В период обострения аллергического процесса также оправдано применение энтеросорбентов, как препаратов, обладающих детоксикационными свойствами. Энтеросорбенты применяют с целью сорбции аллергенов пищевого и микробного происхождения — бактерий и их токсинов. Кроме того, применение энтеросорбентов позволяет снизить содержание в кишечнике биологически-активных веществ — се-ротонина, гистамина, эндогенных метаболитов и др. В промежутках между приемами пищи рекомендуется применение лигнина гидролизного (фильт-рума), лактофильтрума, метилкремниевой кислоты гидрогеля (энтеросгеля), микросорба П в возрастных дозировках: энтеросгель — детям в возрасте 1— 2 года по 20 г, 3—7 лет — 40 г, 7—12 лет — 60 г, старше 12 лет — 80 г/сут. на 4 приема (при наличии выраженной положительной динамики суточная доза уменьшается в 2 раза, курс лечения составляет 3—5 (до 7 дней); фильтрум и лактофильтрум — детям 1—7 лет — по 1 таблетке 3 раза, 8—12 лет — 4 раза, старше — по 2 таблетки 3 раза в сутки.
■ Основным принципом ротационной диеты является правило: ни один продукт не следует употреблять чаще 1 раза в 4 дня и ни один продукт того же семейства — чаще 1 раза в 2 дня, а разрешенный продукт желательно употреблять 1 раз в день.
Средства наружной терапии назначают в зависимости от фазы атопического дерматита [3, 9]. В острой фазе атопического дерматита (при наличии экссудации, отека, гиперемии кожи и зуде) используют примочки, влажно-высыхающие повязки, красители и противовоспалительные средства. В хронической фазе (при наличии лихенификации, зуда) применяют противовоспалительные средства и препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм в очагах поражения, а также увлажняющие и устраняющие сухость кожи средства. Среди противовоспалительных средств наружной терапии выделяют нестероидные (деготь, нафталан, цинк) и стероидные топические препараты. Существуют строгие показания для назначения топических кортикостероидных препаратов. Их применяют у детей только в острой и хронической фазе заболевания и не используют для профилактики атопического дерматита. В случаях неэффективности нестероидной местной противовоспалительной терапии и при тяжелом обострении атопи-ческого дерматита, сопровождающемся интенсивным зудом, возникают прямые показания к назначению топических глюкокортикостероидов: мометазо-на (элокома), гидрокортизона (локоида), метилпред-низолона ацепоната (адвантана) и др. [9]. После купирования острых проявлений на коже применяют пасты или кремы на основе дегтя или нафталана, а затем наружные средства, устраняющие сухость кожи.
Среди фармакологических средств, используемых для проведения превентивной терапии, при атопическом дерматите значительное распространение получил кетотифен (задитен), обладающий
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
cinawpr пидог-к-ыи грр£ш>с4шыил ищгтщ^нц доншнискАсгаат:
Э|-1ф& Kit J-illLi.l.d^l ICUmiKHHlM ССрЁЖДОН-иЙ ll-.i:
[рмадтяо^ ■ 5 L+О.г»,/Г L1 ИrwL.H0CT1ОДР>ттEitl
СиаННТТ H IkllDflHT ТВДСНЧККЬМ nriJirtTIi EDNWHJII ПрПВДИТШ
метаболизм ч^-е^му, чягнчнн, троимсщфафечймчипйопа. ифишннф. црощгш распада L^.'Kirt. фсмпмнпеуглен-ЛРРОЛЧ. Hk ПрСРЭРДОН, бзкггриагьине црщ J эчотщцЩ, pj(a*i, кжстерин.ортничян* раствор™н идр прочэшленн^
¡КТРаШНИЦЛе KUJtVlUd. Ё (4J)rtf МЦЩ.
Разрушает л 1ыппднт пзтйгеииуп минрсфлсру ЛСКТ. nonaiux Opf-WPB (ГрН *ППРИ'*11ЧНН«1 При WHi НИЧ) И ГрйЦУ1ГТЫ « жнлвденигльнкгг "йквёИЙТ р^. uWHIUta.
кггл:пт.-|< 1рпипгри.#1ггы1мги гр».ггч1п>:м-глы1и?
иицроосрзчи«^ апа^егрнбь ищi[^нпардтне
flflfSHftWH № (ТИМТ UlfHtMTVflD VtH(HKtnilpP (кШ^НЛРа i ;■ жго/^ютгрлн. -jHrttvj^ifir;™ и -ji.). В пгичнг p- Tfbv р-н>ст чой имкюфлор* 1ТЧЬТОбвПЕр»1.плетена? иищюфлора щцевяле к ккше-н*у, чтю ¿е йык ■
,1.1' 1,+" н I <флнл ни фи iKvin и -■■: кии nyirm 1<л пппора-огпл '-я иг ркг-рлр v< iMdBrmsuHo грсиРЕч« цкй&аючрнззэ
АКТИВНО BhEE£HPCD, li-IOpCT.iUHb рЙЭрртИйН
бвктниврвдЭНдйв I м эОуатепн и ww^t ок")
Энтеркгель представляет соСой белую гелмидную hWiJty, гшнюжуюпи сниг, Ем и<yL.i и запаха. Пп химической структура - TTQ прОГфАМГШ^НМОТШИТ-АЯ ЧНЧИнАорПШНКиИ
матрица, мапоминакицая губку, размерь' пор которой нодр-
L'(J,jl 1Ы ДТП сорбции прс-имуЦфСГНННй r.pi.-JUCML'.M.-Ky. i:- риыч Bflu^wm.
IiHiepoti ель '.laiiли комфирчьые yirwMii шш рггенершки Jiinie.-un (.¡и1 ЗИПвЙ ftF^UHHrtl, yjldNNH Hd ПрГГ-НЧ' J "HUKilWIW I KHJCI ■
l-ы^ tdpb4) Jdlll>ll p {ЖЗИОШ ййфийчец.
ui^y-iacdtTOOJ. к нйрушнт присгеш^ни пшеирение. не заявит межвррсиь^тда npon[HKiB(? и m вызывает атонии дииня
при L'ьГТ-к:к' 1-Л|-'г.¥.ч:'.Кч ГДОПарЭТ дбРЩРЯТ .11-Г|чм.-:l1 FiЛн-:"--
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В ОТДЕЛЬНЫХ НАПРАВЛЕНИЯХ МЕДИЦИНЫ
I is-i воспалительный н арозивно-чэ&Рчныкг^оцеосакХКТзнерослги: hlljpPKl (НЦИПВНй-ВОЕПШОВ^ЁПНЫетЦНа! в ОПЙПВвМЙ плаоинне щнзнпрн сбслр-кл Прн—Ивй Ewttw прнвуцг ■ кфш'Рн^Лтраш' [Juhh (fckobectef pyhwi. При вырвтнш дебите прелфРгпоэодлЕТ
HOfhuibmLiM шцпфлвфы втянс D-Ejy^-Дт лани н«*-FKjK.iiHHpriQiivrbjinrPtii» АчВД ПРРТ^ЧР НЩЯИЮТ W« Прсллгц" пмзопне-^^шу^ин-кясзнр-'/хтчкнбопьчзИ. оочратмА тзощор-штьнйам днанкй^мч.ввиогаачдрай. пл^орадхк, нцмнпшрм ДТ
5 ггучк 6ПР0Н КНРУРПМКЧОМ ПЭТЩЧГНИ орзмл бро ^НПЙ ТЫРЛ и
:геолР>шь paMHHd зшлом^ гфОбоцшеэнпрасарЁцнн ЭтрзаЕлн в ?рли чкч1 _=■■ 'fH: -:■■■■■ ритвцмфкнцк^нПЭДкрЧУяДООпэ И
оо аюршы tff:uj»tj.i юности. У бпычшIINKIHIIPWttHIMlMH iiun5fffiYpiHpp4ap|i]y4_inpTi-F-"e [EfHUi СуГм-: СГуР ЩШШЩПСЯ 1-d BnpUiqrTDL
V [)еул._ЭФ0гр+к1вчекинЭ-п10ржперву6йЛь1-ь!сс нефрщкхччнкнмн нбопр-
UdMHHUKI. Li.lL:ti<t]-|-bKiK ^ttirfclk-J.i ГС"1^Н0Й Н едагтj Г Ji м шЛ tXi, еирйлЛпнй
< 1С илнчгр^щ L[T.1
iHHHHs v илевт» iHH^acncn (и_ветнчио, в lr7 и 1,1 рам, вост1-вь_квэ-ем пагенцнал FpcdH, рт^мшети дуцамеие1на IWHL
Пр>| ГГ-Р-1.'.' ЬЗПМИчГГ-ЛИ JkiTfTHnkkT^.-LIIIMh^l' 1 ■ 11' 11:1П F
Bmrprinpbpnpjyiioopiei^nvrnEt+te Ф^нпщ-пэборагозно^ррл^^ни
^-гроспалз г^п вир^ноч пгпаткГЕ (жгзьвэеп почслп&льнын Kgifpji чрсн?тг1[яв (jymi^x.i шишгнлн
■ПТШЦ кЛк шк-от кпд и снбоси, СННХОМЙ
(PuiF-njwuKH и личнргк ^мкср-ргнофчм!. ¡тонкими
ззлЁПЕк лм^оагн ЭффшшартаетщБ-Тдршогшчиилрфмя.
Пилп-и'-мл jtTD пичкал г □ дерматита Eiixi-NiLdiL'i-p'oxB попоил-
TEPirtii аМдаг каВп(щзе_-гя рче^п^стр 1-2 rvo« от нанлпэ явгання nperj-piia. Атлаепл vtm;;: [юра^ннн п^н (шсукжм
■K'ih х utMfmnt нл ПккпЬ'ьнСш {ыгЦ И Kfi:k- fi л= l.y ,-i:-=hi.h ■. пра.pi: у;;: -flCP. а ГРЧН6". В i-13 Cfipt
ГИ|ТЛ1111емК11«кнл^[кн1 r:!:w'i-iv 4№.ны И Ч Ггчп on.: и-.-кчп ki" 5t-i4K)cns™ iBownpiiHooippanHk брсчкивмнеАнн« памояетсиюяь гыктымн цвдтратнть ебепретедайодмдим. увЁННпь ррщримгепь-
■ IZ11 = ЫГ1КП1Ж "rlllin ^ Прр|ЛСцгуП. щршпн 'ЦП-! II, KUtrffliniKiriTHV (►"!■ ггкилгопг.
ГКХЙ^этщч Ф>нс1дцн д=и&-ма. Испальквэчле Зн'-гритщцлампрнгв
anaiaib^H н шпнийни правратюя, (шриик дрклыпсь nt^?™
":р:м||гим-,1и:н1
СиЁЁнньм №ПфК ЦМУНДМЬ a-оеаосчпр n йл грнгпг v Др«ГнХ
DPflkl ih iiiHUHiia^tq : .1 и "ла ичгуоик грггтусмр I- ц
мкз^ррперьчостм грмядарт беи"чос- Hrii^kib нбйргеаилг р средин, га 2i.ti.nH н тлнцпшъ нышнгелишйдшкшА
Свя1ыва«т и иывС'Дит вирусы: вирусы грнгги.. гирагритта, cdi авипусь.. цн1 смг "ino в нруты и др
Аллерты ьегшныкашкр'т!! iij tl'-il ; го вдакы и пср^
Пр^ЛЙрЙН 11 L'.TI -± Г ."Tf ttflj J d "Г-; IЫ П-i wl 1 ■ 1-t l^tlip-
"1»ИЧ:»Ь I РУ11МЫ. <Ui(fL'h U I'UJii I pt" LjUi IJ
Jd ¿ЧЁГ iflpibJfcinHH.
esf (шГЁПпернзя^чйаьапРЁр^ьй оор&нруекянэпо&^чкти чпо обе^печивнег ^ьарус Э.ГН^НЙШН.? апрергей^
ПРОТИВОПСЖ«АНИЙ НЕТ. ПОИЧНЫХ ЭФФЕ^Т»не ВЫЯВЛЕНО ПОДРОБНАЯ ИНИЗРИДЦИЯ НДСДЙТТЕ: WW ENTEPMGELяк
широким спектром противоаллергического действия. Он подавляет выделение медиаторов аллергических реакций из тучных клеток и базофилов, тормозит поступление эозинофилов в шоковый орган и их последующую активацию. Задитен также снижает продукцию общего вызывает неконкурентную блокаду Н1-гистаминовых рецепторов. После приема внутрь препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Пиковые концентрации его в плазме крови возникают через 2—4 часа. Противоре-цидивное действие кетоти-фена в полной мере проявляется через 6 нед. после начала лечения, поэтому его назначают в период обострения атопического дерматита. Задитен назначают внутрь 2 раза в день. Разовая доза препарата у детей до 3 лет составляет 0,05 мг/кг массы тела, у детей старше 3 лет — 0,01 г. Лечение задитеном является более эффективным при атопическом дерматите с превалированием экссудативного компонента воспаления, чем при атопическом дерматите с преобладанием пролиферативного компонента воспаления [3].
Для противорецидивного лечения детей с ДРС возможно применение зиртека и эриуса, обладаю-
■ Принципы ротационной диеты можно использовать при введении прикорма детям первого года жизни, страдающим пищевой аллергией.
щих, помимо антигистаминного, противовоспалительным действием.
Повышению эффективности лечения сочетан-ных проявлений респираторной и кожной аллергии у детей способствует витаминотерапия. Клинические наблюдения свидетельствуют о терапевтической эффективности витамина В5 (пантотеновой кислоты), витамина В6. Принципы противовоспалительной наружной терапии атопического дерматита и программы ухода за кожей подробно освещены в статье профессора В.А.Ревяки-ной в предыдущем номере журнала [15].
Специфическая иммунотерапия детей, страдающих сочетанными проявлениями БА и атопическо-го дерматита, проводится при получении четких доказательств обусловленности развивающихся обострений этого заболевания с экспозицией к причинно-значимым аллергенам. Для специфической иммунотерапии чаще всего используются аллергены домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, пыльцевые, реже пищевые и бактериальные аллергены.
Специфическая иммунотерапия аллергенами домашней пыли оказывает благоприятное влияние на
течение атопического дерматита, способствует уменьшению зуда и воспалительных изменений кожи и является действенным методом предотвращения прогрессирования атопического дерматита и респираторной аллергии у детей раннего и дошкольного возраста, имеющих начальные признаки аллергического поражения органов дыхания.
В комплексе лечебных мероприятий, направленных на оздоровление детей с сочетанной респираторной и кожной аллергией, важное место занимает реабилитационное лечение, которое проводится как в лечебно-профилактических учреждениях, так и в условиях санаториев или курортов (желудочно-
кишечного, дерматологического и легочного профиля) с использованием методов физиотерапевтического лечения, лечебной гимнастики, массажа и закаливания.
Необходимо использовать программы реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию выявленных сопутствующих ДРС патологических состояний. Такой подход позволяет добиться положительных результатов у большинства больных сочетанными формами кожной и респираторной аллергии. Важную роль также играет обучение детей, больных ДРС, и их родителей.
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ КОСМЕТИКА VEA
В настоящее время проводится клиническая апробация лечебно-профилактической косметики VEA на кафедре дерматовенерологии РГМУ педиатрического факультета (зав. кафедрой проф. Н.Г.Короткий) на базе Российской детской клинической больницы. Отчет о результатах проведенных исследований будет опубликован в одном из ближайших номеров «Медицинского совета».
Лечебно-профилактическую косметику VEA можно приобрести в аптеках г. Москвы, в частности московской сети «Таблетка».
Адреса аптек:
■ Щёлковское шоссе, д.54/63, стр. 2, тел.979-92-20
■ ул. Малыгина, дом 5, корп. 1, тел. 8-901-536-07-08
■ Б-р Адм. Ушакова, дом 11., тел: 729-37-53
ул. Шоссейная, дом 1/2, стр. 4, тел. 353-75-53 ул. Усиевича, д. 27, корп.1, тел. 223-63-61. Компания ООО «Профкосм», дистрибьютор лечебно-профилактической косметики VEA, приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству врачей-специалистов и аптечные учреждения Москвы и регионов России.
