CC BY
4
https://doi.org/10.21518/2307-1109-2021-11-2-88-93 Клинический случай / Clinical case
Сочетанные операции на брюшном отделе аорты и желчных путях
А.С. Ивандаев*, https://orcid.org/0000-0002-7317-4066, ivandaev@yandex.ru
А.М. Кузнецов, https://orcid.org/0000-0003-1242-5324, zahlam@yandex.ru
М.И. Васильченко, https://orcid.org/0000-0002-1916-4449, gkb-konchalovskogo@zdrav.mos.ru
Городская клиническая больница имени М.П. Кончаловского; 124489, Россия, Зеленоград, Каштановая аллея, д. 2, стр. 1
Резюме
В исследовании представлен клинический случай выполнения сочетанного хирургического лечения пациента, имеющего аневризму брюшного отдела аорты и желчнокаменную болезнь. Подобное сочетание заболеваний встречается нередко, а опытом выполнения одномоментных операций обладают единичные центры. Как правило, в литературе можно найти наблюдения или описания небольших серий операций. Одним из наиболее существенных сдерживающих факторов для выполнения сочетанных операций является потенциальный риск инфицирования синтетического протеза за счет контаминации протеза при удалении желчного пузыря. Анализируя имеющуюся литературу, данной позиции придерживается большинство авторов, которые пропагандируют этапное лечение данной группы пациентов. С другой стороны, разделение лечения двух заболеваний на этапы может быть сопряжено со специфическими осложнениями не оперированной патологии. Так, рядом авторов описаны случаи разрыва аневризмы аорты после холецистэктомии. Аналогично существуют публикации, в которых указывается на связь обострения желчнокаменной болезни с выполненной резекцией аневризмы аорты. Противоречивые результаты и различные точки зрения на потенциально возможные риски, связанные с одномоментным и этапным подходами лечения данной группы пациентов, требуют проведения анализа и определения оптимальной хирургической техники с целью минимизации рисков инфекционных осложнений, разрыва аневризмы аорты и обострения желчнокаменной болезни. На основании представленного наблюдения и проведенного анализа результатов других авторов мы пришли к выводу, что выполнение сочетанных вмешательств может быть безопасно реализовано. Основным условием безопасного выполнения подобных операций является соблюдение определенной этапности вмешательства, что позволит свести к минимуму риски инфицирования протеза.
Ключевые слова: аневризма аорты, протезирование аорты, холецистит, холецистэктомия, сочетанные операции
Для цитирования: Ивандаев А.С., Кузнецов А.М., Васильченко М.И. Сочетанные операции на брюшном отделе аорты и желчных путях. Атеротромбоз. 2021;11(2):88-93. https://doi.org/10.21518/2307-1109-2021-11-2-88-93.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Simultaneous operations on abdominal aorta and biliary tract
Alexander S. Ivandaev*, https://orcid.org/0000-0002-7317-4066, ivandaev@yandex.ru Alexander M. Kuznetsov, https://orcid.org/0000-0003-1242-5324, zahlam@yandex.ru Mikhail I. Vasilchenko, https://orcid.org/0000-0002-1916-4449, gkb-konchalovskogo@zdrav.mos.ru Konchalovsky City Clinical Hospital; 2, Bldg. 1, Kashtanovaya alley, Zelenograd, 124489, Russia
Abstract
In this study we present a clinical case of simultaneous surgical treatment of a patient with an abdominal aorta aneurysm and cholelithiasis. Such a combination of diseases is rather common, but few centres have experience in performing simultaneous operations. In theliterature, one can usually find observations or descriptions of small series of operations. The potential risk of infection of a synthetic prosthesis due to contamination of the prosthesis during cholecystectomy is one of the most significant constraining factors for performing simultaneous operations. Review of the availableliterature showed that most of the authors who promoted the staged treatment of this group of patients adhered to this position. On the other hand, dividing the treatment of two diseases into stages may be associated with specific complications of unoperated pathology. For instance, some authors described cases of aortic aneurysm rupture after cholecystectomy. On the other hand, there are publications that indicate the association between exacerbation of gallstone disease and resection of the aortic aneurysm. Contradicting outcomes and different points of view on potential risks associated with simultaneous and staged treatment approaches for this group of patients require analysis and determination of the optimal surgical technique to minimize the risks of infectious complications, aortic aneurysm rupture and exacerbation of cholelithiasis. Based on the presented observation and the other authors' review of the outcomes, we concluded that the simultaneous
88 ATHEROTHROMBOSIS | SPECIALIZED MEDICAL JOURNAL | 2021;11(2):88-93
© Ивандаев А.С., Кузнецов А.М., Васильченко М.И., 2021
operations can be performed without risk. The compliance with a stage-by-stage approach to the operation which will minimize the risks of infection of the prosthesis is the main condition for the safe performance of such operations.
Keywords: aortic aneurysm, aortic prosthesis, cholecystitis, cholecystectomy, simultaneous operations
For citation: Ivandaev A.S., Kuznetsov A.M., Vasilchenko M.I. Simultaneous operations on abdominal aorta and biliary tract. Aterotromboz = Atherothrombosis. 2021;11(2):88-93. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2307-1109-2021-ll-2-88-93.
Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.
ВВЕДЕНИЕ
Одномоментное наличие нескольких заболеваний, требующих оперативного лечения, может оказаться трудной тактической и хирургической задачей, требующей взвешенной оценки потенциальной пользы и риска при этапном и сочетанном вмешательстве. Особое затруднение представляет наличие аневризмы брюшного отдела аорты при патологии желудочного-кишечного тракта, что требует хирургической коррекции.
Выполнение сочетанных операций на желудочно-кишечном тракте с резекцией аорты, теоретически, может привести к обсеменению графта и развитию инфекции протеза. Данного недостатка лишена этапная тактика лечения сочетанных заболеваний, однако возникает риск обострения абдоминальной патологии или разрыва аневризмы аорты. Ниже мы представляем клиническое наблюдение сочетанной операции у больного желчнокаменной болезнью и аневризмой брюшного отдела аорты.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Пациент Б., 75 лет, госпитализирован в отделение сердечно-сосудистой хирургии Городской клинической больницы имени М.П. Кончаловского в январе 2021 г. При поступлении жалоб не предъявлял. Из анамнеза известно, что в течение последних 5 лет страдает желчнокаменной болезнью с частыми рецидивами. При обследовании по месту жительства по данным ультразвукового (УЗИ) исследования выявлена аневризма правой общей подвздошной артерии, в связи с чем рекомендована
резекция аневризмы с протезированием первым этапом.
Объективно состояние удовлетворительное, при пальпации определяется расширенная пульсация в правой подвздошной области. При обследовании по данным компьютерной томографии (КТ) выявлена извитость инфра-ренального отдела аорты с девиацией вправо, диаметр аорты ниже почечных артерий составил 20 мм, диаметр перед бифуркацией - 25 мм. Диаметр общей подвздошной артерии справа - 61 мм, слева - 30 мм, диаметр наружных подвздошных артерий с двух сторон - 10-11 мм (рис. 1). По данным УЗИ выявлено следующее: желчный пузырь 47 х 16 мм, стенки утолщены до 3-4 мм, инфильтрация в области тела и шейки пузыря. Просвет неоднородный, визуализируются единичные камни до 4 мм в диаметре, внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.
Окончательный диагноз: основной диагноз -аневризма общих подвздошных артерий и внутренней подвздошной артерии справа; фоновый диагноз - гипертоническая болезнь 3-й стадии, артериальная гипертензия 2-й степени, 4 риск ССО; сопутствующие заболевания - хроническая сердечная недостаточность 2 ФК по ОТНА, хронический калькулез-ный холецистит.
Учитывая абсолютные показания к резекции аневризмы подвздошных артерий и холе-цистэктомии, принято решение о выполнении сочетанной операции. Ход операции: доступ -полная срединная лапаротомия; продольно вскрыта париетальная брюшина в левом брыжеечном синусе; выделен брюшной отдел аорты,
рисунок 1. КТ-ангиография figure 1. CT-angiography
А - коронарная проекция: 1 - изгиб инфраренального отдела аорты;2 - аневризма правой общей подвздошной артерии; 3 - левая общая подвздошная артерия. Б - мультипланарная реконструкция построена по продольной оси правой общей подвздошной артерии
A - coronal plane: 1 - infrarenal aorta curvature; 2 -right common iliac artery aneurysm; 3 - left common iliac artery. B - multiplanar reconstruction adjusted by right common iliac artery long axis
рисунок 2. Интраоперационные фотографии figure 2. Intraoperative picture
А - выделен инфраренальный отдел аорты и подвздошные артерии: 1 - изгиб инфраренального отдела аорты; 2 - аневризма правой общей подвздошной артерии; 3 - левая общая подвздошная артерия. Б - вид послеоперационной раны после бифуркационного протезирования A - infrarenal aorta and iliac arteries: 1 - infrarenal aorta curvature; 2 - right common iliac artery aneurysm; 3 - left common iliac artery. B - view after bypass grafting
выявлена девиация инфраренального отдела аорты вправо на границе верхней и средней трети (рис. 2А); выделена нижняя брыжеечная артерия. При дальнейшем выделении бифуркации аорты и подвздошных артерий отмечается умеренный фиброз мягких тканей. Выделены обе общие подвздошные артерии, правая диаметром до 60-70 мм, левая - до 30 мм (рис. 2А). Наружные подвздошные артерии диаметром до 10 мм, мягкие, отчетливо пульсируют.
После внутривенного введения 5000 ЕД гепарина был пережат инфраренальный отдел аорты ниже почечных артерий и перед бифуркацией аорты. Аорта поперечно пересечена между ее девиацией и проксимальным зажимом. Дистальный отдел аорты ушит наглухо. Сформирован проксимальный анастомоз между инфраренальным отделом аорты и основной браншей бифуркационного протеза 20х10х10 мм по типу конец в конец непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0. Проверка анастомоза на герметичность. Далее пережата левая наружная подвздошная артерия, последняя пересечена между зажимами. Проксимальная культя артерии перевязана и прошита. Сформирован левый дистальный анастомоз между левой браншей протеза и наружной подвздошной артерией по типу конец в конец непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0. Пущен
кровоток в левую нижнюю конечность, время ишемии составило 51 мин. Аналогичным образом сформирован анастомоз между правой браншей протеза и правой наружной подвздошной артерией, время ишемии правой нижней конечности - 69 мин. После пуска кровотока анастомозы герметичны, бранши протеза и наружные подвздошные артерии отчетливо пульсируют (рис. 2Б). Аневризма правой общей подвздошной артерии частично резецирована и плицирована. Забрюшинное пространство дренировано и наглухо ушито. После ушивания заднего листка брюшины начат второй этап операции. При ревизии желчного пузыря определяется выраженный спаечный процесс между пузырем, петлями тонкой кишки и большим сальником. Желчный пузырь не напряжен, заполнен единичными конкрементами, общий желчный проток не расширен, конкременты в протоках не определяются. Выполнен адгезиолизис, желчный пузырь освобожден от спаек. Пузырная артерия и пузырный проток клипированы и пересечены. Желчный пузырь удален, выполнен тщательный гемостаз ложа пузыря, ложе пузыря дренировано. Послойное ушивание лапаротомной раны. Послеоперационный период протекал без особенностей, гемодинамических нарушений, связанных с пережатием аорты и артерий почек, не наблюдалось. По данным микробиологического обследования содержимого желчного пузыря, рост микрофлоры не выявлен, лабораторных и клинических признаков инфекции не наблюдалось.
ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно популяционным исследованиям, распространенность аневризмы брюшного отдела аорты у мужчин в возрасте от 67,7 до 72,7 лет встречается в 4,0-7,7% [1-5]. Исследования UKSAT и ADAM продемонстрировали, что послеоперационная летальность при резекции аневризмы брюшного отдела аорты может
достигать 2,7-5,6% [6, 7]. Наличие сопутствующих заболеваний у больных аневризмой аорты не является редкостью. По данным ряда авторов, частота желчнокаменной болезни в данной группе пациентов составляет 1,9-10% [8, 9]. Особый интерес представляет результат исследований R.J. Swanson et al. и V.W. Vanek, где показано, что выполнение лапаротомии по поводу абдоминальной патологии у пациентов с сопутствующей аневризмой аорты сопряжено с высоким риском разрыва [10, 11]. С другой стороны, резекция аневризмы аорты у пациентов с желчнокаменной болезнью сопряжена с повышенным риском обострения холецистита. Так, по данным K. Ouriel et al. у 11 пациентов, оперированных по поводу аневризмы брюшного отдела аорты с желчнокаменной болезнью в анамнезе в ближайшем послеоперационном периоде, наблюдалось 2 рецидива острого холецистита, один из которых привел в биллиарно-му сепсису [12]. Аналогичные результаты получили и другие авторские коллективы [13-14]. Учитывая повышенный риск осложнений, связанный с отсутствием коррекции сочетанного заболевания, при этапной тактике лечения, изучается целесообразность одномоментных операций [8-10, 13, 14]. Единственным тормозящим фактором для признания сочетанных операций на брюшном отделе аорты и желчных путях является потенциальный риск контаминации протеза и развитие парапротезной инфекции [12]. Несмотря на кажущийся риск инфекции протеза, в доступной литературе описано всего 2 случая инфекции протеза при сочетанных операциях [12, 13]. Причем K. Ouriel et al. в одном из своих исследований отмечают, что если холецистэкто-мия выполняется после протезирования аорты, но до ушивания заднего листка брюшины, это потенциально может послужить причиной инфекции протеза [12]. Данную позицию разделяет большинство авторов, отмечая, что при соблюдении этапности вмешательства можно минимизировать риски инфекционных осложнений [8-12].
таблица. Результаты сочетанных операций по поводу аневризмы аорты и желчнокаменной болезни table. Outcomes of concurrent aortic aneurysm and cholecystectomy surgery
Авторы Число операций Инфекция протеза (n) Госпитальная летальность (n)
С. Innocenti et al. (1989) [15] 16 0 0
K. Ouriel et al. (1983) [12] 18 1 1
Б.П. Дудкин и др. (2011) [16] 14 0 0
T.H. Brown, J.F. Kelly (1992) [17] 32 0 1
L.K. Bickerstaff et al. (1984) [13] 53 1 2
W.H. Heydorn, W.H. Moncrief (1992) [18] 191 0 12
В табл. представлены результаты сочетанных вмешательств, из которых видно, что риски инфекционных осложнений низкие, а данный подход может быть рекомендован больным аневризмой аорты и желчнокаменной болезнью. Для минимизации риска парапротезной инфекции первым этапом рекомендуют выполнение сосудистой реконструкции и дренирование забрюшинного пространства и глухим ушиванием заднего листка брюшины с целью изолирования протеза от брюшной полости. Далее необходимо выполнить холецистэктомию, дренирование подпеченочного пространства и ушивание лапаротомной раны.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При соблюдении определенной этапности выполнение сочетанных операций по поводу аневризмы брюшного отдела аорты и желчнокаменной болезни не сопряжено с повышенным риском инфицирования протеза. В то же время изолированное вмешательство по поводу аневризмы аорты или желчнокаменной болезни имеет повышенный риск осложнений со стороны не оперированной патологии.
Поступила / Received 05.08.2021 Поступила после рецензирования / Revised 07.09.2021 Принята в печать / Accepted 09.09.2021
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ / REFERENCES
1. Scott R.A., Wilson N.M., Ashton H.A., Kay D.N. Influence of screening on the incidence of ruptured abdominal aortic aneurysm: 5-year results of a randomized controlled study. BJS. 1995;82(8):1066-1070. https://doi.org/10.1002/ bjs.1800820821.
2. Ashton H.A., Buxton M.J., Day N.E., Kim L.G., Marteau T.M., Scott R.A. et al. Multicentre Aneurysm Screening Study Group. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;360(9345):1531-1539. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)11522-4.
3. Lindholt J.S., Juul S., Fasting H., Henneberg E.W. Screening for abdominal aortic aneurysms: single centre randomised controlled trial. BMJ. 2005;330(7494):750. https://doi.org/10.1136/bmj.38369.620162.82.
4. Norman P.E., Jamrozik K., Lawrence-Brown M.M., Le M.T., Spencer C.A., Tuohy R.J. et al. Population based randomised controlled trial on impact of screening on mortality from abdominal aortic aneurysm. BMJ. 2004;329(7477):1259. https://doi.org/10.1136/bmj.329.7477.1259.
5. LeFevre M.L. Screening for abdominal aortic aneurysm: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014;161(4):281-290. https://doi.org/10.1001/jama.2019.18928.
6. Prinssen M., Verhoeven E.L., Buth J.,Cuypers P.W., van Sambeek Prinssen M.,Verhoeven E.L., Buth J. et al. A randomised trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2004;351(16):1607-1618. https://doi.org/10.1056/NEJMoa042002.
7. Holt P.J., Poloniecki J.D., Loftus I.M., Michaels J.A., Thompson Holt P.J., Poloniecki J.D. et al. Epidemiological study of the relationship between volume and outcome after abdominal aortic aneurysm surgery in the UK from 2000 to 2005. Br J Surg. 2007;94(4):441-448. https://doi.org/10.1002/bjs.5725.
8. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Мкртчян А.Н. Аневризма аорты и желчнокаменная болезнь: необходима ли одномоментная операция? Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2010;(2):64-65. Режим доступа: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2010/2/030023-12072010211?sphrase_id=72302.
Belov Yu.V, Komarov R. N, Stepanenko A.B., Mkrtchyan A.N. Necessity of simultaneous surgery for aortic aneurism and cholelithiasis. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova = Pirogov Russian Journal of Surgery. 2010;(2):64-65. (In Russ.) Available at: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2010/2/030023-12072010211?sphrase_id=72302.
9. Hugh T.B., Masson J., Graham A.R., Tracy G.D. Combined gastrointestinal and abdominal aortic aneurysm operations. Aust N Z J Surg. 1988;58(10):805-810. https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.1988.tb00984.x.
10. Vanek V.W. Combining abdominal aortic aneurysmectomy with gastrointestinal or biliary surgery. Am Surg. 1988;54(5):290-296. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3364867.
11. Swanson R.J., Littooy F.N., Hunt T.K., Stoney R.J. Laparotomy as a precipitating factor in the rupture of intra-abdom-inal aneurysms. Arch Surg. 1980;115(3):299-304. https://doi.org/10.1001/archsurg.1980.01380030045010.
12. Ouriel K., Ricotta J.J., Adams J.T., Deweese J.A. Management of cholelithiasis in patients with abdominal aortic aneurysm. Ann Surg. 1983;198(6):717-719. https://doi.org/10.1097/00000658-198312000-00009.
13. Bickerstaff L.K., Hollier L.H., Van Peenen H.J., Melton L.J., Pairolero P.C., Cherry K.J. Abdominal aortic aneurysm repair combined with a second surgical procedure—morbidity and mortality. Surgery. 1984;95(4):487-491. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6710343.
14. String S.T. Cholelithiasis and aortic reconstruction. J VascSurg. 1984;1(5):664-669. https://doi.org/10.1016/0741-5214(84)90135-6.
15. Innocenti C., Defraigne J.O., Limet R. [Aortic surgery in the presence of cholelithiasis. Should simultaneous cholecystectomy be performed?] J Chir (Paris). 1989;126(3):159-162. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/2659604.
16. Дудкин Б.П., Буткевич А.Ц., Рыбаков В.В., Панько, В.Я. Одномоментные вмешательства у больных с инфраренальной аневризмой брюшного отдела аорты. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2011; (2):11-14. Режим доступа: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/ 2011/2/030023-1207201122.
17. Dudkin B.P., Butkevich A.Ts., Rybakov V.V., Panko V.Ia. Simultaneous operations in patients with infrarenal aortic aneurism. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova = Pirogov Russian Journal of Surgery. 2011;(2):11-14. (In Russ.) Available at: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2011/2/030023-1207201122. Brown T.H., Kelly J.F. Synchronous aortic and gastrointestinal surgery. Br J Surg. 1992;79(10):1017-1078. https://doi.org/10.1002/bjs.1800791010.
18. Heydorn W.H., Moncrief W.H. Simultaneous reconstruction of the abdominal aorta and cholecystectomy. A peer review perspective. West J Med. 1992;157(5):569 - 571. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC1022046.
Информация об авторах:
Ивандаев Александр Сергеевич, к.м.н., сердечно-сосудистый хирург, Городская клиническая больница имени М.П. Кончаловского; 124489, Россия, Зеленоград, Каштановая аллея, д. 2, стр. 1; ivandaev@yandex.ru
Кузнецов Александр Михайлович, к.м.н., заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии, Городская клиническая больница имени М.П. Кончаловского; 124489, Россия, Зеленоград, Каштановая аллея, д. 2, стр. 1; zahlam@yandex.ru
Васильченко Михаил Иванович, д.м.н., заместитель главного врача по хирургической помощи, Городская клиническая больница имени М.П. Кончаловского; 124489, Россия, Зеленоград, Каштановая аллея, д. 2, стр. 1; gkb-konchalovskogo@zdrav.mos.ru
Information about the authors:
Alexander S. Ivandaev, Cand. Sci. (Med.), Cardiovascular Surgeon, Konchalovsky City Clinical Hospital; 2, Bldg. 1, Kashtanovaya Alley, Zelenograd, 124489, Russia; ivandaev@yandex.ru
Alexander M. Kuznetsov, Cand. Sci. (Med.), Head of Department of Cardiovascular Surgery, Konchalovsky City Clinical Hospital; 2, Bldg. 1, Kashtanovaya Alley, Zelenograd, 124489, Russia; zahlam@yandex.ru
Mikhail I. Vasilchenko, Dr. Sci. (Med.), Deputy Chief Physician for Surgical Care, Konchalovsky City Clinical Hospital; 2, Bldg. 1, Kashtanovaya Alley, Zelenograd, 124489, Russia; gkb-konchalovskogo@zdrav.mos.ru
