CC BY
20Сочетанное применение энтеросорбции и кишечного лаважа при острых пероральных отравлениях психофармакологическими средствами
Маткевич В.А., Лужников Е.А., Рожков П.Г., Белова М.В.
Научно-исследовательский институт скорой помощи
им. Н.В. Склифосовского, г Москва
УДК 615.099.08
Проведена сравнительная характеристика эффективности кишечного лаважа в отдельности и кишечного лаважа в сочетании с энтеросорбцией в качестве детоксикации организма при острых пероральных отравлениях психофармакологическими средствами. Показано, что применение солевого энтерального раствора, по ионному составу идентичного составу химуса тонкой кишки человека, для промывания желу-
дочно-кишечного тракта не снижает сорбционных свойств энтеросорбентов при их сочетании. При отравлениях психофармакологическими средствами энтеросорбция в сочетании с кишечным лава-жем повышает эффективность последнего на 2030%.
Ключевые слова: энтеросорбция, кишечный ла-важ, эффективность.
Введение. В структуре бытовых интоксикаций перо-ральные отравления психофармакологическими средствами (ПФС), составляющие более 70%, характеризуются тем, что в полость желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) может поступить единовременно значительное количество токсикантов: до нескольких сотен летальных доз. Одним из проявлений острой интоксикации ПФС является угнетение двигательной активности кишечника. При этом в полости ЖКТ образуется депо, из которого токсичное вещество продолжает поступать в кровь, вследствие чего снижается эффективность методов очищения крови. Таким образом, при острых перо-ральных отравлениях удаление токсикантов из ЖКТ является первоочередной задачей. В отделении острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского с этой целью применяются зондовое промывание желудка (ПЖ), энтеросорбция (ЭС) и кишечный лаваж (КЛ). ПЖ - обязательная технически простая процедура, позволяющая эффективно удалять токсиканты из полости желудка [1, 2]. После ПЖ через желудочный зонд показано введение энтеросорбентов. Однако их эффективность находится в обратной зависимости от времени, прошедшего с момента приема токсиканта [1, 2]. Такой феномен объясняется пространственно-временным разобщением контакта сорбента, введенного в желудок, с токсикантом, находящимся в тонкой кишке, вследствие пареза ЖКТ. Слабительные средства в этом случае оказываются не эффективными [1, 2]. Задача обеспечения условий для продвижения энтеросорбен-та по ЖКТ при парезе последнего может быть решена с помощью КЛ. Сочетанное применение ЭС и КЛ обеспечивает продвижение энтеросорбента с потоком промывающей жидкости по всей длине ЖКТ, способствует увеличению его контакта с массой токсиканта за счет их перемешивания [5]. Однако имеются сведения о том, что при сочетанном применении энтеросорбен-тов и промывания кишечника солевым раствором, содержащим полиэтиленгликоль - общее орошение ки-
шечника (ООК) при острых отравлениях, лаважный раствор уменьшает сорбционную емкость энтеросор-бентов и, тем самым, лишает смысла их сочетание [11, 13, 14].
Целью работы явилась оценка эффективности соче-танного применения кишечного лаважа и энтеросорб-ции на примере острых пероральных отравлений психофармакологическими средствами.
Методики исследования. Под наблюдением находились 55 больных с острыми пероральными отравлениями амитриптилином, лепонексом и финлепсином. Тяжесть отравления была обусловлена наличием комы (в 100% случаев), осложненной нарушениями внешнего дыхания (в 78,6% случаев) и гемодинамики - первичным токсикогенным коллапсом (в 31% случаев) и первичным кардиотоксическим эффектом (в 6,3% случаев). Больным с нарушениями дыхания проводили интубацию трахеи и по показаниям - искусственную вентиляцию легких. Всем больным при поступлении в отделение острых отравлений проводили промывание желудка через зонд до чистых промывных вод. В I группе (30 больных) в стандартном комплексе лечебных мероприятий с целью энтеральной детоксика-ции организма применяли только КЛ. Во II группе (25 больных) проводили КЛ в сочетании с ЭС. В последнем случае после промывания желудка вводили энте-росорбент «Микросорб-П» или «Оптисорб» в количестве 80 г в виде водной взвеси. После чего желудочный зонд удаляли и устанавливали двуканальный назога-стральный зонд, который соединяли с гравитационной системой для энтерального питания емкостью 1,5-2 л, наполненной солевым энтеральным раствором (СЭР). Состав СЭР представлен в таблице 1.
Из таблицы 1 следует, что СЭР состоит из низкомолекулярных веществ, образующих в растворе катионы и анионы. Значения рН раствора составляют 5,5-5,8; осмолярность раствора - 290 мОсм/л. Особенностью этого раствора является то, что по катионно-анионному
Токсикологический вестник № i (i 12)
составу и значению рН он идентичен химусу начального отдела тонкой кишки человека, а величина осмотического давления его находится в диапазоне нормальных значений плазмы крови.
Методика кишечного лаважа.
Для профилактики регургитации и аспирации желудочного содержимого перед введением зонда в желудок делали инъекцию 10 мг церукала (метоклопра-мида), проводили интубацию трахеи (при нарушении сознания), придавали возвышенное положение верхней половине тела больного, подбирали адекватный темп введения раствора, исключающий переполнение желудка. Раствор, подогретый до 38-40°С, вводили порциями по 150-200 мл через каждые 5 минут. После введения 1,5-2,5 л раствора появлялся жидкий стул, а затем - водянистые выделения без включений (интести-нат). В случаях отсутствия стула после введения 2,5 л раствора его однократную дозу уменьшали вдвое, делали клизму тем же раствором в объеме примерно 1,5 л (25-30 мл на 1 кг массы тела). Общий объем раствора, введенного через назогастральный зонд, равнялся 7080 мл на 1 кг массы тела больного. Продолжительность процедуры составляла 3-4 часа. Стимуляцию пропуль-сивной функции ЖКТ во время КЛ начинали при появлении клинических признаков наполнения кишечника раствором (умеренное увеличение живота пациента, шум плеска при пальпации живота) по следующей методике [4]:
Серотонина адипинат (СА) 2-4 мл 1% раствора в 400 мл 09% раствора натрия хлорида вводили внутривенно со скоростью 60-80 капель в 1 минуту. Скорость введения подбирали индивидуально, ориентируясь на появление гиперемии кожи лица, тахипноэ, тахикардии. При отсутствии эффекта, через 40-60 мин введение СА повторяли. При отравлении амитриптилином СА не вводили.
Количественное определение ПФС в крови пациентов проводили методом газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ) на приборе Кристалл 5000.2 (Россия) с пламенно-ионизационным детектором, а также методом хроматомасс-спектрометрии (ХМС) на приборе Trace GC Ultra с масс-селективным детектором DSQ II (Termo Scientific, США). Использовали режим программирования температур и детектирование при регистрации в диапазоне масс 50-650 а.е.м. (для подтверждения и идентификации веществ) или в режиме селективного мониторинга характеристических ионов (для повышения чувствительности при определении низких концентраций).
Результаты и обсуждение. До лечения у больных обеих групп были обнаружены высокие уровни токсикантов в крови, соответствовавшие значениям «токсические» и «летальные» [7]. При стимуляции пропуль-сивной функции кишечника с помощью СА, средняя доза которого составила 42,5±3,3 мг, опорожнение кишечника начиналось через 1,9±0,2 часа с момента начала КЛ. Эффективность СА при отравлениях ПФС, связана с его воздействием непосредственно на серото-ниновые рецепторы гладкомышечных волокон ЖКТ, вызывающее их сокращения, что способствует разре-
Таблица 1
Состав солевого энтерального раствора
Наименование катионов Количество
и анионов (в граммах)
Na+ - 11,58
K+ - 4,06
Ca++ - 2,7
Mg++ - 1,25
Cl- - 18,9
[^POJ- - 10,1
[SOJ2- - 5,0
[СН3СОО]- - 6,25
Вода дистиллированная до 4200
шению пареза [10].
После КЛ состояние больных улучшилось, симптомы интоксикации регрессировали. Положительная клиническая динамика сопровождалась снижением концентрации токсикантов в крови. Однако перепады концентраций отличались по величине, как по токсикантам, так и в группах больных. В таблице 2 представлена динамика концентраций ПФС до и после проведенных методов детоксикации организма в обеих группах больных.
Из таблицы 2 видно, что исходные концентрации ПФС в целом были сопоставимы, кроме амитриптили-на, концентрация которого во II группе была выше, чем в I группе. В обеих группах больных наиболее выраженный перепад концентраций наблюдался при отравлении амитриптилином (р< 0,05). Меньше и, примерно, на одинаковую величину - при отравлениях лепонек-сом и финлепсином. Обращает на себя внимание, что во II группе больных перепады концентраций по сравнению с I группой оказались достоверно более выраженными: амитриптилина - на 34,5%, лепонекса - на 20,8%, а финлепсина - на 32,8% (р< 0,05).
Детоксикационный эффект КЛ связан с механическим удалением депо токсикантов из полости кишечника. Однако значительная часть массы токсиканта, при этом, остается в слое пристеночной слизи кишечника, которая не растворима в воде, вследствие чего удалить из нее гидрофобные токсиканты с помощью КЛ не удается [3]. В то же время частицы энтеросорбентов свободно проникают в слой пристеночной слизи кишечника и сорбируют из него токсиканты [9]. Снижение концентрации токсикантов в крови в результате деток-сикации энтеральной среды объясняется изменением вектора градиента концентрации на противоположное направление, при котором токсиканты поступают из крови в полость ЖКТ, откуда удаляются естественным путем [6].
Таким образом, при отравлениях ПФС применение КЛ в сочетании с ЭС оказывает более выраженный де-токсикационный эффект.
Утверждение, что сочетанное применение ЭС с промыванием кишечника снижает сорбционную емкость энтеросорбентов и менее эффективно, чем только ЭС
Таблица 2
Перепад концентраций (мкг/мл) в крови до и после КЛ в I и II группах больных
Токсиканты I группа (КЛ) - D% II группа (КЛ+ЭС) - D% - D%
до после до после (II - I)
Амитриптилин 0,79±0,1 0,37±0,08 55,38±5,85 1,46±0,49 0,18±0,08 89,9±6,1 34,5
Лепонекс 1,23±0,3 0,87±0,2 44,23±9,75 1,25±0,25 0,46±0,09 65,05±4,8 20,8
Финлепсин 6,18±2,2 3,2±1,2 40,67±12,49 5,77±1,84 1,49±0,39 73,5±5,3 32,8
[11,12,14], объясняется тем, что авторами использовал- следних в крови на 20-30%. ся раствор для ООК, содержащий полиэтиленгликоль, который является высокомолекулярным соединением [16, 17, 15, 8]. Известно, что макромолекулы, занимая центры адсорбции на поверхности сорбентов, могут препятствовать связыванию других веществ, т.е., снижать сорбционную емкость сорбентов по отношению к токсикантам [1, 14]. СЭР состоит из низкомолекулярных химических веществ, которые, как известно, не снижают сорбционную емкость энтеросорбентов [14]. Свидетельством в пользу этого положения является снижение концентрации ПФС в крови при сочетанном применении КЛ и ЭС на 20-30%.
Выводы. 1. КЛ в комбинации с СА способствуют ускоренному продвижению энтеросорбентов по ЖКТ.
2. ЭС повышает эффективность КЛ при отравлениях ПФС, что проявляется в снижении концентрации по-
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Лужников, Е.А. Клиническая токсикология: Учебник.- 3-е изд., перераб. и доп./ Е.А. Лужников. - М.: Медицина, 1999. - 416 с.: ил.
2. Лужников, Е.А. Острые отравления: Руководство для врачей. -2-е изд., перераб. и доп. / Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова. - М.: Медицина, 2000.- 434 с.
3. Маткевич, В.А. Детоксикация крови портальной системы в комплексном лечении пероральных отравлений. /В.А.Маткевич, Е.А.Лужников, Ю.М. Гальперин. // Фармакология и токсикология. - 1984. - № 5. - С. 93-96.
4. Применение серотонина-адипината при острых пероральных отравлениях. / В.А. Маткевич [и др.]// Анестезиология и реаниматология. -1995. -№ 3. -С. 16- 20.
5. Сочетанное применение кишечного лаважа и энтеросорбции при острых пероральных отравлениях: методические рекомендации / НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; сост. Е.А.Лужников [и др.].- М., 1990.- 8 с.
6. Толстокишечная детоксикация и метаболическая коррекция: методическое пособие для врачей / СПб МАПО; В.А.Михайлович [и др.].-СПб, 1995.- 19 с.
7. Фартушный, А.Ф. Смертельные дозы и концентрации некоторых лекарственных веществ в биологических объектах.// А.Ф. Фартушный.// Суд.-мед. эксперт. -1999. -№ 5. -С. 16-20.
8. Экстренная медицинская помощь при отравлениях. / Р. Хоффман [и др.]. - М.: Практика. 2010. - С. 119-120.
9. Энтеросорбция. / Под ред. Н.А. Белякова. - Л. 1991.-336 с. с.: ил.
10. Являются ли серотониновые рецепторы «рецепторами жизни»? / А.П.Симоненков [и др.].// Вестник РАМН. -1995. -№ 6. -С.27-30.
11. Atta-Politou, J. An in vitro evaluation of fluoxedine adsorption by activated charcoal and desorption upon addition
of polyethylene glycol-electrolyte lavage solution. / J. Atta-Politou [et al]. // Clinical Toxicol. -1998. - Vol. 36.- № 1-2. -P. 117-124.
12. Burkhart, KK. Whole-bowel irrigation as adjunctive treatment for sustained-release theophylline overdose. / KK. Burkhart, RC. Wuerz, JW.Donovan //Ann Eme^ Med. -1992. -V 21. -№ 11. -P.1316-1320.
13. Mayer, AL. Multiple-dose charcoal and whole-bowel irrigation do not increase clearance of absorbed salicylate./ AL. Mayer, DS. Sitar, M. J.Tenenbein. // Arch Intern Med. -1992. -V. 152. -№ 2. -P. 393-396.
14. Roberts, James R. Basic Toxicology: Cathartics and Whole Bowel Irrigation./ James R. Roberts. //Eme^ency Medicine News: October 2002. - Volume 24 - Issue 10 - P. 31-34.
15. Smith, SW. Whole-bowel irrigation as a treatment for acute lithium overdose. / SW. Smith, LJ. Ling, CE. Halstenson. //Ann Eme^ Med. -1991. - V.20. -№ 5. -P.536-539.
16. Tenenbein, M.J. Whole bowel irrigation for toxic ingestions. / M.J. Tenenbein, //J Toxicol Clin Toxicol. -1985. -V. 2-3. -P. 177-184.
17. Tenenbein, M. J. Position Statement: Whole Bowel Irrigation. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. / M. J. Tenenbein. // J Toxicol Clin Toxicol. -1997. - V. 35. - № 7. -P. 753-762.
Matkevich V.A., Luzhnikov Ye.A., Rozhkov P.G., Belova M.V.
Joint use of enterosorption and intestinal lavage at acute peroral poisonings by psychopharmacological
means
N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medical Care, Moscow
A comparative characterization was conducted of the efficiency of intestinal lavage itself and in combination with enterosorption for the body detoxification at acute peroral poisonings by psychopharmacological means. It was shown that the use of a saline enteral solution, which ionic composition is identical to that of the human small intestine chyme, to lavage gastrointestinal tract does not lower sorption properties of enterosorbents if combined. At poisoning by psychopharmacological means, enterosorption in combination with intestinal lavage increases the efficacy of the latter by 20 to 30%.
Материал поступил в редакцию 20.12.2010
