Сочетанная травма у детей Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

обходимых специалистов, включая ЛОР-врачей, стоматологов, иммунологов и т.д. Следует отметить, что среди всех операций на брюшной полости было 9 эксплоративных лапаротомий. Такой высокий показатель, возможно, связан с особенностями сочетанной травмы, упомянутыми выше и с отсутствием других диагностических методов кроме лапароцентеза в ранние годы работы (до начала 90-х).

Всех больных с сочетанной травмой можно разделить на 4 группы: 1 — с легкими экстра- и интраабдоминальной травмами, 2 — с преобладанием тяжелой интраабдоминальной травмы,

3 — с преобладанием тяжелой экстраабдоми-нальной травмы, 4 — с тяжелыми той и другой травмами.

К первой группе мы можем отнести 34 случая, это была самая легкая группа пациентов. Летальности в этой группе не наблюдали, число эксплоративных лапаротомий было 4, причем в трех случаях после выполнения лапароцентеза и получения следов крови. Больных с преобладанием инт-раабдоминальных повреждений было 30, в этой группе не отмечено ни эксплоративных лапаротомий, ни летальных исходов. Больных с преоблада-

нием экстраабдоминальных повреждений было 37, эксплоративных лапаротомий было 5, в том числе три после лапароцентеза. В этой группе умерло 9 детей: пять от черепно-мозговой травмы, еще 4 от сочетанной травмы и шока. Самая тяжелая и трудная в диагностике группа пострадавших с тяжелыми интра- и экстраабдоминальной травмами составила 51 случай. Эксплоративных лапаротомий этим детям не выполняли. Наблюдали 21 летальный исход: 7 в результате черепно-мозговой травмы, 11 — сочетанной травмы, шока и кровопоте-ри, 2 — позвоночно-спинальной травмы и 1 — пневмонии.

Таким образом, тяжелая черепно-мозговая травма и шок являются основными причинами летальных исходов у детей с сочетанной травмой. При сочетанной травме часто искажена клиническая картина, что вызывает рост числа эксплоративных лапаротомий, что, в свою очередь, усугубляет тяжесть травматических проявлений и шока. С целью снижения данного показателя необходимо более широкое применение современных методов исследования в диагностике повреждений брюшной полости: лапароскопии и КТ.

Н.Н. Прутовых, В.В. Протопопов, А.Н. Краснов

СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ

Новосибирская государственная медицинская академия (Новосибирск)

Сочетанная травма у детей занимает одно из первых мест среди причин летальных исходов в больших городах с современными транспортными потоками, так как наиболее часто является следствием автодорожной катастрофы.

К сочетанным травмам мы относим одновременные повреждения внутренних органов в двух или более полостях или повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Мы считаем правомерным включение в сочетание различных обширных повреждений мягких тканей тела (ушибы, гематомы и раны).

Целью нашего исследования был анализ наблюдений тяжелой сочетанной травмы по данным отделений реанимации клиник детской хирургии г. Новосибирска. Всего изучено 30 историй болезни детей от 1,5 до 13 лет. Преобладали мальчики — 20 пациентов, девочек было 10.

Из всего количества пострадавших в 23 случаях причиной повреждения была автодорожная травма. Пострадали как пассажиры — 15 детей, пешеходы — 4, водители транспортных средств (велосипеды, мопеды) — 4. Среди детей от 1,5 до 4 лет (5 наблюдений) чаще встречались падения с высоты. Для характеристики морфологии повреж-

дений выделено 3 группы по принципу превалирующей по тяжести травмы.

I группа (10 детей) — повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Из них разрывы печени у 4 детей, разрывы печени и желчного пузыря у 1. Сочетанные травмы: ушиб и сотрясение головного мозга, краш-синд-ром (голова), перелом ребер. С разрывом селезенки поступило 3 детей. В одном наблюдении — то-рако-абдоминальное ранение с разрывом легкого и диафрагмы. В качестве сопутствующих повреждений диагностированы: сотрясение головного мозга, ушибы почек и печени, переломы длинных трубчатых костей и костей таза. Разрыв поджелудочной железы у одного пациента сочетался с множественными ушибами тела, обширной забрю-шинной гематомой, сотрясением головного мозга.

II группа (14 детей) — лидирующее повреждение — множественные переломы костей (таз, позвоночник, кости конечностей, в т.ч. открытые переломы). В группе было 12 детей. Наряду с этими травмами наблюдались обширные ушибы тела с кровоизлияниями, тяжелое сотрясение головного мозга, разрыв влагалища. Среди второй группы мы выделили детей с множественными перелома-

ми ребер, осложненными разрывом легкого (гемопневмоторакс) и сотрясением головного мозга.

III группа — травма ЦНС. У 6 травмированных был перелом свода и основания черепа с повреждением или ушибом мозга. Сочетанные повреждения: ушибы тела, ушибы и гематомы мягких тканей лица, переломы позвоночника. Закрытая черепно-мозговая травма с ушибом мозга сопровождалась переломом бедра.

Сочетанные повреждения оценивались не только по объему и числу травмированных органов и тканей. Мы рассматривали эту ситуацию согласно специальной объективной оценке тяжести.

Для объективной оценки тяжести травмы, прогнозирования исхода мы использовали шкалу тяжести детской травмы (ТораБ 1.1. е! а1., 1989), составленную на основании анализа более 20000 детей с политравмой.

Одно наблюдение оценивалось суммой от < —2 до 12 баллов. Это давало возможность получить прогноз возможной летальности в группе и у конкретного ребенка.

Оценка наших наблюдений. В двух первых группах баллы 4,8 и 5, возможная летальность — 11,7 %, истинная — 0; в третьей группе умерло 3

детей с балльной оценкой 7 (возможная летальность более 96,6 %).

Шкала позволяла оценить качество оказания помощи, сравнить работу различных отделений и учреждений. Введенный нами при анализе индекс, определяющий количество поврежденных органных и тканевых структур, показал отсутствие прямой зависимости количественной оценки травмы, ее тяжести и возможное прогнозирование исхода.

ВЫВОДЫ

1. Сочетанная травма относится к наиболее тяжелым видам детского травматизма с возможной прогнозируемой летальностью 11,8%.

2. Оценка тяжести травмы по баллам позволяет контролировать качество проведенного лечения и сравнивать его эффективность у различных групп больных.

3. К наиболее тяжелым сочетанным повреждениям с неопределенным прогнозом следует отнести те, где имеется компонент черепно-мозговой травмы с переломом черепа и повреждением мозга. Эти виды сочетанных травм стоят на первом месте среди причин летальных исходов у детей.

И.Г. Толстокорое, Л.М. Яцын

ПРОНИКАЮЩИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ МИРНОГО ВРЕМЕНИ В ОТДЕЛЕНИЯХ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить особенность тактики ведения больных с огнестрельными ранениями груди и живота.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Анализируются данные лечения 27 пациентов с проникающими огнестрельными ранениями в брюшную и грудную полости.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В 1996 — 2004 гг. в отделения неотложной хирургии городской больницы № 1 г. Барнаула поступило 27 пострадавших с проникающими огнестрельными ранениями в брюшную и грудную полости в возрасте от 16 до 65 лет. Все пациенты были мужского пола и поступили в сроки от 1 до

4 часов от момента травмы. Изолированное ранение грудной клетки было зарегистрировано у 9 человек (33,3%), брюшной полости — у 11 (40,7 %), торакоабдоминальное — у 7 пострадавших (26,0 %). Повреждение одного органа зафиксировано у 6 пациентов (22,2 %), двух — у 8 человек (29,6 %), трех и более — у 13 пострадавших

Городская больница № 1 (Барнаул)

(48,2 %). Пулевые ранения отмечены у 21 поступившего (77,8 %), дробовые — у 6 человек (22,2 %). Особенностью проникающих огнестрельных ранений является то, что масштабы разрушения тканей во много раз превосходят размеры снаряда и проделанного им раневого канала и сопровождаются массивной кровопотерей. Нами выработана единая тактика ведения данной группы больных. Операцию проводит самый опытный хирург. При подтверждении проникновения ранения в полость (плевральную или брюшную) выполняется или переднебоковая торакотомия,или широкая срединная лапаротомия. В момент вскрытия брюшной или грудной полостей кровотечение из поврежденных сосудов усиливается за счет снижения внутриполостного давления. В связи с этим анестезиолог принимает меры по поддержанию гемодинамики, хирург быстро выполняет временную остановку кровотечения, а ассистент производит эвакуацию крови из брюшной полости. При этом кровь необходимо собрать в стерильную емкость с тем, чтобы затем, после выявления характера повреждений, постараться вернуть ее в кровеносное русло пострадавшего.