CC BY
54
УДК 618.58
0.A. ТОКТАРОВА1, Д.А. ИШМАЕВА1, Я.Э. ГЕРМАН12
"■Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье семьи», г. Казань 2Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
Сочетанная патология пуповины, как причина перинатальных потерь
Контактная информация:
Токтарова Ольга Александровна — врач ультразвуковой диагностики
Адрес: 420073, г. Казань, ул. Гвардейская 1/24, тел.: +7-927-415-93-20, e-mail: takt_olga@mail.ru
В статье представлен клинический случай антенатальной гибели плода при наличии сочетанной патологии пуповины, диагностированной пренатально при УЗ-исследовании: отсутствие вартонова студня, тощая пуповина и единственная артерия пуповины. Разобраны этапы ведения беременности с использованием методов визуального обследования плода. Ключевые слова: патология пуповины, ультразвуковая диагностика беременных.
{Для цитирования: Токтарова О.А., Ишмаева Д.А., Герман Я.Э. Сочетанная патология пуповины, как причина перинатальных потерь. Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 2, С. 87-91) DOI: 10.32000/2072-1757-2021-2-87-91
OA T0KTAR0VA1, D.A. ISHMAEVA1, YA.E. HERMAN1-2
1Medical Diagnostic and Treatment Center «Zdorovye Semyi», Kazan
2Kazan State Medical Academy — Branch Campus of RMACPE MH Russia, Kazan
Combined pathology of the umbilical cord as a cause of perinatal losses
Contact details:
Toktarova 0.A — ultrasonography doctor
Address: 1/24 Gvardeyskaya St., Kazan, Russian Federation, 420073, tel.: +7-927-415-93-20, e-mail: takt_olga@mail.ru
The article presents a clinical case of the antenatal death of a fetus due to a combined umbilical cord pathology prenatally diagnosed with ultrasound: the absence of Wharton's jelly, thin umbilical cord and the only artery of the umbilical cord. Stages of prenatal care using the methods of visual examination of the fetus are described.
Key words: umbilical cord pathology, ultrasound diagnostics of the pregnant.
(For citation: Toktarova O.A., Ishmaeva D.A., Herman Ya.E. Combined pathology ol the umbilical cord as a cause of perinatal losses. Practical medicine. 2021. Vol. 19, № 2, P. 87-91)
Патология пуповины разнообразна и многочисленна, и не всегда сразу можно найти готовое решение клинической ситуации. Задача еще больше усложняется, если есть сочетание патологий в отдельном случае. Заключение врача ультразвуковой
диагностики, выявившего какую-либо аномалию строения пуповины, не будет иметь клинической ценности до тех пор, пока неизвестно влияние этой аномалии на перинатальный исход и алгоритм клинических действий ведущих к успеху.
Цель исследования — проанализировать случай из клинической практики, оптимизировать введение пациенток с патологией пуповины на этапе беременности и предотвратить перинатальные потери.
Снижение перинатальной смертности не перестало быть одной из главных проблем в акушерстве. Патология пуповины в 21-65% случаев является непосредственной причиной мертво рождаемости, ранней детской смертности и заболеваемости новорожденных. Кроме того, высокая распространенность гипоксически-ишемических повреждений мозга, возникающая вследствие интранатальной гипоксии при данной патологии, свидетельствует об отсутствии четких критериев выбора акушерской тактики при этом осложнении беременности. Высокоинформативные диагностические технологии — эхография, допплерометрия, карди-отокография, цветное допплеровское картирование — имеют определенное значение в диагностике патологии пуповины. Однако вопрос о критериях дифференцированной диагностики различных форм патологии пуповины (обвитие, истинные узлы, пороки его развития) и выбора метода родоразреше-ния окончательно не решен. Это свидетельствует об актуальности проблемы патологии пуповины в перинатальном акушерстве. Находки ультразвуковой диагностики в особенностях строения и патологии пуповины часто остаются недооцененными, их влияние на течение и исход беременности по-прежнему малоизучен [1-3]. Обнаруженные отклонения в строении пуповины должны быть оценены акушером определенно в плане риска пре- и интра-натальных потерь, а также постнатальной заболеваемости.
Большинство видов патологии пуповины связано с повышенной частотой хромосомных аномалий, ВПР. Многие аномалии пуповины, не угрожая непосредственно состоянию плода, могут служить маркерами нарушений развития его. Пуповина формируется в широком временном интервале с 5 по 10 неделю гестации. В ходе ее развития происходит ряд превращений, которые могут быть остановлены или изменены повреждающими факторами. Действие повреждающего фактора не ограничивается только влиянием на аномальное формирование пуповины. Происходят также нарушения плаценто-генеза, что неизбежно приводит к появлению предпосылок развития плацентарной недостаточности, пусть даже в компенсированной форме, которая в обычной ситуации (во время беременности) может не проявляться, но реализуется при дополнительной нагрузке (в родах). Обычно формируется пупочный канатик, покрытый амниотической оболочкой, в нем одна вена и две артерии, находящиеся в вар-тоновом студне — гелеобразной коллагеновой субстанции. В стенках пупочных сосудов выражен мышечный слой (гладкие мышечные клетки), но в них нет эластина и коллагена, поэтому просвет может изменяться в зависимости от осмотического давления амниотической жидкости. Как спиралевидный ход, так и наличие вартонова студня обеспечивают тургор пуповины, оксигенированная кровь по пупочной вене направляется к плоду, деоксигениро-ванная — по артериям к плаценте [4, 9, 10, 12]. Таким образом, нормальная пуповина — это множество анатомических, гистологических и физиоки-нетических критериев. Нормальная толщина канатика обусловлена не только диаметром сосудов, но и количеством защищающего вартонова студня, из-
витостью. Во второй половине беременности отмечается постепенное увеличение диаметров сосудов пуповины: вены от 4 до 8-10 мм, артерии — от 2 до 4 мм, увеличивается толщина вартонова студня. В доношенном сроке диаметр пуповины около 14 мм [5, 10].
Патология пуповины включает огромное разнообразие и несет опасность для жизни плода. Это аномалии прикрепления пуповины к плаценте (оболочечное, краевое), аномалии прикрепления пуповины к передней брюшной стенке плода. Расщепленное прикрепление сосудов пуповины часто сопровождается дополнительной долькой плаценты. Отдельным важным случаем патологии выносят предлежание сосудов пуповины — опасное осложнение беременности, проявляющееся в виде внезапно начавшегося кровотечения в результате разрыва сосудов [5, 13]. С. Berg и соавт. обнаружили аневризму артерии, сдавливающую вену, кисты, сдавливающие просвет сосудов. Тромбоз вены или артерии, редкие случаи гематом и опухолей пуповины могут также стать причиной осложнений, антенатальной гибели или сопровождать патологию плода как хромосомную, так и структурную [5, 9, 14]. X. Mantakas и соавт. исследовали причины антенатальной гибели за 1998-2012 гг.: есть случаи некроза, воспаления пуповины как возможно единственной причины гибели плода в течение 2 и 3 триместров [б]. В исследовании этих авторов среди 431 антенатальной гибели оказалось 25 плодов с единственной артерией пуповины, 17 — с оболочечным прикреплением, порядка 25-30 приходилось на инфекционные и тромботические осложнения. Однако эти патологии не являлись единственной причиной неудачи и сопровождались патологией плаценты. Надо сказать, известно: единственная артерия или другая изолированная патология пуповины — находка, частота которой от 1 до 5 % [4], изолированно не сопровождается неблагоприятными исходами в родах или антенатально. Редкой аномалией пуповины является гипоплазия вартонова студня, когда сосуды лишены наружной защитной оболочки. Частота тощей пуповины достигает 11% [10]. В связи с этим сосуды пуповины становятся подверженными таким патологическим изменениям, как стриктуры, перекруты и коарктации, которые могут вызывать гибель плода уже в раннем феталь-ном периоде [7, 11].
Основным клиническим признаком аномалии пуповины или сочетания нескольких типов патологии пуповины бывает острая гипоксия плода из-за компрессии сосудов пуповины [10, 11]. Зафиксировать это состояние возможно при кардиотокографии, что помогает спасти ситуацию в родах. Недооценивать опасность единственной артерии в сочетании с малым диаметром пуповины и вены как единственного источника оксигенированной крови при отсутствии вартонова студня в доношенном сроке вне родовой деятельности нельзя.
Материал и методы
Беременная Д. наблюдалась в клинике с 12 недель. Беременность первая, долгожданная в 35 лет. Из анамнеза: бесплодие в течение 9 лет, было проведено две попытки инсеминации. Инфекций не обнаружено. При ультразвуковом исследовании в I триместре у плода обнаружено расширение воротникового пространства — 3,4 мм и единственная артерия пуповины. При КТР 68 мм, ЧСС 144 уд./мин, трикуспидальной регургитации
не было, кровоток в венозном протоке — ПИ 1,1 — не нарушен. Кость носа определялась. Проведен биохимический скрининг и расчет риска ХП в программе Astraia — рисков нет. По желанию беременной проведен амниоцентез — кариотип 46ХХ. Во 2 и 3 триместрах, при ультразвуковом исследовании — нормальный рост и развитие плода, патологии не выявлено. Количество околоплодных вод, толщина, расположение плаценты — без патологии. Корень пуповины центрирован. Пупочный канатик содержит одну артерию, одну вену, вартонов студень отсутствует. Диаметр сосудов меньше обычного — вена 5,6 мм, артерия 3,6 мм (рис. 1). Фето-плацен-тарный и маточно-плацентарный кровотоки не нарушены. В 21 неделю ЧСС 121 уд./мин, масса плода 346 г. В 33 недели — 134 уд./мин, масса 2150 г, ко-
Рисунок 1. УЗИ. III триместр. Тощая пуповина, 2 сосуда, отсутствие вартонова студня
Figure 1. Ultraasound. Ill trimester. Lean umbilical cord, 2 vessels, lack of Wharton's jelly
личество околоплодных вод — норма, карман 4,9 см. В 24, 32, 35 недель результаты допплерометрии и кардиотокографии — норма. КТГ в 36 недель — единичная V-образная децелерация глубиной 22 уд., продолжительностью 30 с после шевеления, расценена как dip 0 — ответ на шевеления плода — не является признаком его гипоксии (рис. 2). По Фишеру — 8 баллов, по Доузу — Редману — STV 7,7. В 38 недель (23 ноября) КТГ — норма: по Фишеру — 9 баллов, STV по Доузу — Редману — 11, критерии соблюдены. При ультразвуковом исследовании на 39 неделе (29 ноября): предлежание головное, головка у входа в малый таз. Физиологическое снижение вод — max карман 2,8 см, обвития нет. Пуповина: тонкая, полное отсутствие вартонова студня, диаметр 11,5 мм, артерия 3,6 мм, вена 5,6 мм (рис. 3). Заключение: тощая пуповина. Единственная артерия. Отсутствие вартонова студня. ЧСС 129 уд/мин. ФПК и МПК не нарушены. Шейка 19,5 мм. Через 2 дня беременная почувствовала, что шевелений нет. Плод погиб внутриутробно. Патологоанато-мическое заключение — асфиксия. При рождении масса плода 3870 г, рост 55 см.
Обсуждение
Обнаруженная аномалия пуповины явилась результатом неизвестного повреждающего фактора в первом триместре. Это мы можем предположить и по увеличению ВП. Сам плод был здоров. На протяжении беременности данная пуповина справлялась со своей функцией — гипоксии или задержки роста плода не было. Асфиксия, вероятно, наступила в результате сдавления пупочных сосудов плодом. Подсчитав гестационный срок с учетом узи первого триместра, получаем, что это произошло в 39 недель. Причиной сдавления в первую очередь следует считать тощую пуповину в сочетании с единственной артерией пуповины. Понятие «тощая пуповина» — прежде всего ее диаметр, затем отсутствие вартонова студня. К этому добавляет-
Рисунок 2. КТГ. 32 недели. Единичная dip децелерация Figure 2. Computer tomography. 32 weeks. Single dip deceleration
Рисунок 3. УЗИ. Ill триместр, 39 недель. Тощая пуповина, диаметр 10,5 мм, вена 5,6 мм — тонкая
Т1ВО.Э Ml 0,7 W
«1
«дм
Ф 1
- М
Figure 3. Ultrasound. Ill trimester, 39 weeks. Lean umbilical cord, 10r5 mm in diameter, vein 5,6 mm — thin
ся патология количества сосудов — единственная артерия и вена малого диаметра — менее 6 мм (рис. 3.). При доношенной беременности диаметр пупочных артерий в средней трети пуповины составляет 3-4 мм, вены — 7-9 мм, диаметр сосудов не изменяется значимо. В то же время диаметр самой пуповины весьма вариабелен и напрямую зависит от количества вартонова студня, которое, по данным ряда исследований, активно увеличивается с б по 8 месяц гестации, а затем начинает снижаться [7]. Многие авторы отмечают активное снижение количества вартонова студня после 8 месяца [8]. Это не имеет значения при нормальном диаметре вены и наличии двух артерий, которые как армирующий каркас оберегают вену от сдавления, а при уменьшении массы вартонова студня ухудшается питание пупочных сосудов, снижается защищенность сосудов, при значительных колебаниях под влиянием пульсовой волны повышается их уязвимость к компрессии в анте- и интранатальном периодах [б, 8, 11]. Значение имел и вес малыша — 3870 г и умеренное маловодие. В третьем триместре по мере нарастания массы плода, возможности его осевых движений сводятся до минимума, но одновременно нарастает опасность нарушения пуповинного кровообращения в аномальном канатике, что в итоге может стать причиной интрана-тальной гипоксии и внутриутробной гибели плода. Известно, что происходит снижение количества околоплодных вод перед родами, для того чтобы плод принял устойчивое продольное положение перед родами. Амниотическая жидкость кроме всех функций еще и предотвращает компрессию пуповины. Объем ее достигает своей максимальной величины (950 мл) на 32-36 неделе беременности, а затем уменьшается в среднем наполовину к 42 неделе. [10]. Пуповина в норме свободно плавает в амниотической жидкости. Снижение объема жидкости означает снижение защиты пуповины и повышение вероятности ее повреждения [10, 11]. В таких условиях, которые идеальны для родов в головном предлежании, крупному малышу было весьма трудно менять положение. Пуповина с соче-танной патологией оказалась совершенно незащищенной от компрессии. Упругость, которая в норме определяется не только вартоновым студнем, но и плотными стенками именно двух артерий, оплетающих вену и создающих определенную извитость и
каркас для вены, отсутствовала. В этом клиническом случае патология пуповины была представлена тремя факторами — единственной артерией, тонкостью — вартонов студень был недоразвит, уменьшен диаметр вены. То есть вероятность перехода гипоксемии в асфиксию в критический период очень велика, а в нашем случае — очевидна. Учитывая найденную сочетанную патологию пуповины, мы чаще стандарта проверяли самочувствие и развитие плода. Мы предполагали, что особенности пуповины будут иметь значение в родах. Внутриутробная гибель плода наступила на 39 неделе до начала родовой деятельности. На фоне физиологического маловодия, набирающего вес плода, данная пуповина оказалась незащищенной от сдавления. Несмотря на диагностированную патологию пуповины и тщательное наблюдение за плодом, не удалось избежать неблагоприятного исхода.
Анализируя эту потерю, спрашиваем, как предотвратить подобные случаи? Какая патология пуповины и в каком сочетании может быть допущена к выжидательной тактике и консервативному ведению беременности? Что требует активных действий со стороны акушеров, и в какие сроки? Находим цитату: «...при выраженном маловодии в связи с высоким риском компрессии пуповины, а также частым сочетанием маловодия с хронической гипоксией плода расширяются показания к кесареву сечению». Признаков гипоксемии плода не было, маловодие расцениваем как физиологическое. В клинических рекомендациях и учебных материалах обсуждаются только ситуации в родах. Согласно определенным авторам, повышение перинатальной заболеваемости и смертности происходит именно при сочетанном уменьшении диаметра вены пуповины, а не изолированном дефиците вартонова студня или единственной артерии [15]. В этом случае имело место именно такое сочетание, но асфиксия наступила за несколько дней до предполагаемого доношенного срока. Существует грань, когда нужно предпринимать активные действия и нельзя больше ждать. Определимся — когда. Можно предположить, что асфиксия могла наступить и раньше, тогда решение о ранних операционных родах может принести потери в виде неврологических нарушений новорожденного. Предполагаем, что временной интервал родоразрешения должен находиться между снижением обьема вартонова студня (после 8 месяца), физиологическим снижением околоплодных вод (в последние 2 недели), с одной стороны, и зрелостью плода — с другой. Состояние плода в более ранние сроки отслеживают кардиото-кографией и допплеровским исследованием.
Вывод
В подобных случаях, при сочетании трех патологических факторов в строении пуповины и снижении количества околоплодных вод, следует рекомендовать плановое оперативное родоразрешение по достижению зрелости плода — 37-38 недель. Если рассматривать естественные роды в этом случае и учитывать вероятность аналогичной компрессии, то индукция родов в сроке 37 недель под постоянным контролем КТГ может стать альтернативой КС. Данное наблюдение показывает необходимость тщательного обследования и документирования всех находок касательно анатомии пуповины при ультразвуковом исследовании. В случае неблагоприятного исхода, связанного с пуповиной, рекомендуется, чтобы пациент был полностью ин-
формирован обо всей пренатальной информации, включая изображения. Хорошее общение с родителями, которые ищут ответы после трагического исхода, может помочь снизить риск судебного разбирательства [11] Возможно, стоит расширить описательную часть — кроме корня пуповины, количества сосудов и пупочного кольца, стоит указывать диаметр пуповины и ее сосудов.
Токтарова O.A.
https://orcid.org/0000-0002-9376-0337
Ишмаева Д.А.
https://orcid.org/0000-0003-0884-8703
Когэн
https://orcid.org/0000-0002-0030-6945
ЛИТЕРАТУРА
1. Ермакова O.A., Гагаев Ч.Г., Орлова Ю.В. и др. Аномалии пуповины: версии и контрверсии // Вестник РУДН, сер. Медицина. Акушерство и гинекология. — 2011. — № 6. — С. 348-351.
2. Westover Т., Gumnan E.R., Shen-Schwarz S. Prenatal diagnosis of an unusual nuchal cord complication in monoamniotic twins // Obstet. Gynecol. - 1994, Oct. - Vol. 84 (4), Pt. 2. - P. 689-691.
3. Савельева Г.М., Курцер M.A., Шалина P.И. Роль интранаталь-ной охраны плода в улучшении перинатальных исходов // Акушерство и гинекология. — 2000. — N? 5 — С. 3-8.
4. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г. и др. Акушерство: учебник для вузов. — М., 2009. — 656 с.
5. Медведев М.В. Пренатальная эхография. — М.: Реальное время, 2005. — С. 54-63.
6. Xenofon Mantakas, Ioannis Dalivigkas, Leon Aravantinos et al. Placenta and Umbilical Cord Cause in Antepartum Deaths. — 2018. — Vol. 10 (11). - P. e3556. DOI: 10.7759/cureus.3556
7. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. — СПб.: ГРААЛЬ, 2002. - 448 с.
8. Калмыкова H.B. Особенности беременности и родов при структурных и функциональных изменениях пуповины: автореф. дис. ...к.м.н. — М., 2006. — С. 16-21.
9. Fleisher A., Myenning F., Dzhenti Р. Эхография в акушерстве и гинекологии (теория и практика). Ч. 1. 6-е изд. — М.: Видар-М, 2005. - С. 247-257.
10. Айламазян Э.К., Кулаков В.И. Радзинский В.Е. и др. Акушерство Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1200 с.
11. Jason H. Collins.Umbilical cord accidents and legal implications // Semin Fetal Neonatal Med. - 2014, Oct. - Vol. 19 (5). - C. 285289.
12. Афанасьев Ю.И., Юрина H.A., Котовский Е.Ф. и др. Гистология, эмбриология, цитология: учебник. 6-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 800 с.
13. Токтарова О.А., Замалеева P.C., Юпатов Е.Ю. Nearmiss: клинический случай благополучного исхода родов у беременной с Vasa Previa // Практическая медицина. —2019. — Т. 17, № 4. — С. 107-110.
14. Berg С., Geipel A., Germer U. et al. Prenatal diagnosis of umbilical cord aneurysm in a fetus with trisomy 18 // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2001. - Vol. 17. - P. 79-81.
15. Ghezzi F., Raio L., G[inter Duwe D. Sonographic umbilical vessel morphometry and perinatal outcome of fetuses with a lean umbilical cord // J. Clin. Ultrasound. - 2005, Jan. - Vol. 33 (1). - P. 18-23.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
УНИВЕРСАЛЬНАЯ ВАКЦИНА ОБЕЩАЕТ ОГРАДИТЬ ЧЕЛОВЕЧЕСТВО ОТ ЭПИДЕМИИ К0Р0НАВИРУС0В
Университет Дьюка, как пишет WRAL.com, создал вакцину, которая потенциально может защитить от всех форм коронавируса, встречающихся не только у людей, но и у животных. Ученые называют это спа-| сением от будущих пандемий.
Вакцина работает, атакуя генетическую последовательность, ха-1 рактерную для всех форм коронавируса. Эта последовательность по/ зволяет вирусу прикрепляться к человеческим клеткам. Средство по-■ казало 100% эффективность в нечеловеческих тестах. Ученые взяли 4 * 1 небольшую часть вируса (ту часть, которая фактически прикрепляется к клеткам) и вместе с вакциной представили ее множественные копии иммунной системе.
Это позволяет иммунной системе сфокусировать ответ против данной части вируса, не давая тому прикрепляться к клеткам. Таким образом, предотвращается заражение. Также используемая технология, как показали исследования, помогает предотвратить репликацию вируса в носу и в легких.
Источник: www.meddaily.ru
