Сочетанная лучевая терапия местно-распространенных форм рака шейки матки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

г.

Ж

Е Н

СИ РЕП

|р<

ДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ 1-22

СОЧЕТАННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Л.А. Марьина, О.А. Кравец, М.И. Нечушкин

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

COMBINED RADIATION THERAPY FOR LOCALLY ADVANCED CARCINOMAS OF THE CERVIX UTERI

L.A. Maryina, O.A. Kravets, M.I. Nechushkin

N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The paper deals with radiotherapy for locally advanced carcinoma of the cervix uteri, by applying the sources of different dose rates: 60Co of low and high activities, 252Cf of high activity, 137Cs, and ]92Ir. It presents the summary results of treatment over 30-year scientific and practical work of the Department of Radiosurgery, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences.

Рак шейки матки (РШМ) продолжает занимать ведущее место в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности в развивающихся странах, а также является важной медицинской и социальной проблемой во всех экономически развитых странах. В общей структуре заболеваемости женского населения России РШМ занимает 6-е место, что составляет 5,1%. В Москве в течение последних 10 лет заболеваемость женщин РШМ занимает 3-е место после рака эндометрия и рака яичников. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике этой патологии, в настоящее время значительное количество женщин обращаются за медицинской помощью уже с распространенной формой заболевания. Так, по данным статистики, среднероссийский показатель запущенности больных РШМ (выявление Ш—1У стадии заболевания) в 2003 г. составил 39,7%. Отмечено значительное увеличение частоты выявления различных форм РШМ у женщин молодого возраста (15—39 лет), что явилось основной причиной смерти в этой возрастной категории [1].

Лучевая терапия считается эффективным методом лечения больных местно-распространенным РШМ и применяется в большинстве случаев в качестве самостоятельного метода лечения опухоли данной локализации.

Современная радиационная онкология характеризуется разработкой и совершенствованием различных способов повышения эффективности лечения онкологических больных. За последние десятилетия произошло значительное совершенствование методов наружного облучения: использование высокоэнергетического излучения, создание новых систем топометрической подготовки и контроль за воспроизведением сеанса облучения.

Совершенствование аппаратуры для контактного облучения, производство различных радионуклидов, таких как Со, Сб, О", а в послед-

нее десятилетие — Ir, привели к развитию методов брахитерапии, позволяющих подводить высокие дозы к ограниченному объему ткани за предельно короткое время. Модернизация все шире используемого метода автоматизированного последовательного введения радиоактивных источников («remote afterloading») позволила упростить сам метод лечения, сделать внутриполо-стной метод лучевой терапии более доступным и главное — более эффективным с точки зрения непосредственных и отдаленных результатов лечения больных онкогинекологическим раком, в частности РШМ.

Современные успехи лучевой терапии РШМ во многом обусловлены также большими достижениями клинической радиобиологии, клинической дозиметрии, высоким научно-техническим уровнем топометрической подготовки и воспроизведения результатов лечения. Вместе с тем несмотря на значительные успехи в лечении больных РШМ, достигнутые за последние 25—30 лет, результаты все еще не могут считаться удовлетворительными.

По последним опубликованным в отечественной и зарубежной литературе данным, даже в специализированных онкологических и он-корадиологических клиниках, имеющих наибольший опыт лечения РШМ, исчисляемый многими сотнями и тысячами больных, 5-летняя выживаемость пациентов достигает 65% и варьирует от 15 до 80% в зависимости от степени распространения опухолевого процесса, т.е. достаточно большой процент больных умирают от дальнейшего прогрессирования заболевания [2—7].

Не удалось серьезно улучшить результаты лечения и путем развития таких направлений, как применение электроноакцепторных соединений, радиосенсибилизирующих гипоксические клетки опухоли, использование локальной гипертермии, облучение в условиях гипоксии.

Лечение опухолей репродуктивной системы

Лечение опухолей репродуктивной системы

|»Е

Н

С К О Й РЕП

р

О

дуктивной системы 1-2 г

Одним из направлений 30-летней научнопрактической деятельности отделения радиохирургии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН является повышение эффективности лечения больных РШМ путем разработки и совершенствования методов сочетанной лучевой терапии.

При лечении больных РШМ применяются два метода введения аппликаторов и радиоактивных источников излучения: «simple afterloading» и «remote afterloading». Методика «simple afterloading» (ручное последовательное введение эндостатов и источников излучения) применялась в отделении с 1979 по 1985 г. с использованием источников 60Со низкой активности. Особенность данного метода заключалась в применении специального защитно-технического оборудования в виде ширм и хранилища источников. Методики различались длительностью сеансов внутриполостного облучения (до 24 ч), количеством фракций (4—5), уровнями суммарных поглощенных доз в точках А (60—70 Гр). 5-летняя выживаемость больных РШМ при II стадии составила 74%, III стадии — 40,3%.

Методика «remote afterloading» (автоматизированное последовательное введение эндостатов и источников излучения высокой или низкой активности) начала в 1960—70-х гг. широко внедряться в клиническую практику за рубежом и осваиваться в российских клиниках. Методика представляет собой сочетание клинических и радиобиологических аспектов использования фракционированного облучения. Разработаны и внедрены режимы крупного фракционирования при внутриполостной лучевой терапии РШМ (РОД в точках А 10 Гр). Лечение проводилось на гамма-терапевтическом аппарате АГАТ-В отечественного производства с линейным источником 60Со высокой активности с 1979 по 2003 г. [4]. 5-летняя выживаемость больных РШМ I стадии составила 85%, II - 76,2%, III - 41,9%.

С 1982 г. отделение оснащено гамма-терапевтическим аппаратом «Селектрон LDR/MDR» (Голландия) с источником 137Cs, который является наиболее часто используемым радионуклидом в методике «afterloading» в условиях низкой мощности дозы излучения. Аппарат «Селектрон» является универсальной системой внутриполо-стной гамма-терапии с дистанционным управлением, компактной передвижной установкой, включающей в себя все необходимые функциональные устройства. Одним из отличительных нововведений системы «Селектрон» является наличие аппликаторов разного назначения, что дает возможность проведения лучевой терапии карциномы шейки матки, культи шейки матки, влагалища и др. Разработанная методика лечения больных РШМ позволила добиться 5-летней

выживаемости, равной 85,7% при I стадии, 53,7% при II, 43,4% при III.

Из литературы, посвященной исследованию радиочувствительности злокачественных новообразований, известно, что многие из них содержат большие фракции гипоксических или аноксических клеток. Это обусловливает их низкую радиочувствительность к традиционным методам лучевой терапии — контактной и дистанционной гамма-терапии. С 1983 по 2003 г. в клинике внедрены методики внутриполостной лучевой терапии РШМ с использованием источника 252СГ высокой активности на аппарате АНЕТ-В. Применение нейтронной терапии рассматривается клиницистами прежде всего как возможность воздействия плотноионизирующего излучения на резистентные элементы опухоли. 5- и 10-летняя выживаемость после сочетанной лучевой терапии РШМ составила при I стадии 87,8 и 80,1%, при II - 76,6 и 70,7%, при III - 70,9 и 64,6% соответственно [8].

В современной мировой научной литературе активно обсуждается вопрос о том, какой из методов внутриполостного облучения - с низкой и высокой мощностью дозы (HDR) — является предпочтительным, т.е существуют ли различия в клинической эффективности лечения больных, а также выраженности лучевых повреждений. Такие исследования стали возможными с момента развития контактной лучевой терапии в условиях HDR, в частности, с эпохи начала использования источника 192!г [6, 7, 9, 10].

С 1991 г. клиника радиохирургии располагает высокотехнологичным оборудованием с использованием источника 192!г HDR на гамма-терапевтическом аппарате «Микроселектрон» (Голландия) для отработки современных методик лечения онкогинекологических больных. Был разработан и теоретически обоснован режим фракционирования внутриполостной лучевой терапии РШМ в условиях HDR. 5-летняя выживаемость больных РШМ II стадии составила 82,3%, III — 46,8%, IV — 25,9%. При использовании радиоактивного 192!г частота постлучевых осложнений — циститов и ректитов — составила по 6,9% [11, 12].

С 2006 г. продолжается работа в данном направлении на радиотерапевтическом комплексе «Гамма-Мед» (Германия) с наиболее современной системой планирования сеансов контактного облучения ВгасИ^БЮп.

Использование источников HDR (192!г) при внутриполостной лучевой терапии РШМ имеет ряд преимуществ: пошаговое продвижение источника позволяет проводить оптимизацию доз-ного распределения путем изменения времени в каждой позиции; подведение высоких доз к опу-

г.

Ж

Е Н

РЕП

|р<

ДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ 1-22

холи в условиях защиты окружающих тканей исключает радиационную нагрузку за короткое время облучения; лечение можно проводить амбулаторно. Однако при использовании техники HDR требуется тщательный контроль, поскольку короткое время лечения пациента не допускает ошибок. В будущем предполагается широкое применение данного вида лучевой терапии с использованием компьтерной и магнитно-резонансной томографии для оптимизации распределения дозы. Это поможет лучше учитывать индивидуальные анатомические особенности и

объем опухолевого процесса, взаимосвязь с окружающими органами и тканями для расчета более комфортного дозного распределения и снижения нагрузки на критические органы и ткани. Последующие рандомизированные клинические исследования позволят оценить результаты лечения, частоту возникновения лучевых реакций и осложнений, качество жизни пациентов. Это поможет определить место приборов для внутрипо-лостной лучевой HDR-терапии в современном оснащении радиотерапевтической радиологической клиники.

ЛИТЕРАТУРА

1. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003 г. Под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель. М.; 2005.

2. Вишневская Е.Е., Протасеня М.М., Океа-нова Н.И. и др. Результаты и пути совершенствования методов лечения рака шейки матки. Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Ч. II. Минск, 25-28 мая 2004 г с. 192-3.

3. Гранов А.М., Винокуров В.Л. Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии. С.-Пб., Фолиант; 2002. с. 350.

4. Киселева В.Н., Бальтер С.А., Корф Н.Н.. Лебедев А.И. Режимы крупного фракционирования при внутриполостной лучевой терапии рака шейки матки. Методические рекомендации. М.; 1976.

5. Марьина Л.А., Чехонадский В.Н., Не-чушкин М.И., Киселева М.В. Рак шейки и тела матки. Лучевая терапия с использова-

нием калифорния 252, кобальта 60, цезия 137. M., Издательский центр «Вентана-Шраф»; 2004. с. 430.

6. Чехонадский В.Н., Mарьина Л.А., Кравец О.А. Учет эффекта мощности дозы при планировании внутриполостного облучения онкогинекологических больных. В кн.: Высокие технологии в онкологии. Mатериалы 5 Всероссийского съезда онкологов. Казань, 4—7 октября 2000. т. 1. с. 507—9.

7. ESTRO Teaching course on Modern Brachytherapy Techniques. Lisbon, Portugal. June 2002. V. 1, 2.

8. Кравец О.А., Mарьина Л.А., Чехонадский В.Н., Русанов А.О. Сочетанная лучевая терапия рака шейки матки с использованием иридия-192. Вестн РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАMН 2002;(2):11—3.

9. Arai T, Nakano T, Morita S. et al. High-

dose rate remote afterloading intracavitary radiation therapy for cancer uterine cervix. A 20 year experience. Cancer 1992;69:175-80.

10. Chen S.W, Liang J.A., Yeh L.S. et al. Comparative study of reference points by dosimetric analyses for late complications after uniform external radiotherapy and high-dose-rate brachytherapy for cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60(2); 663-71.

11. Костромина К.Н., Разумова Е.Л. Современные стратегические подходы к лучевому лечению больных раком шейки матки. Вестн РНЦРР МЗ РФ 2004;(3).

12. Туркевич В.Г., Авакумова В.В. Современные подходы брахитерапии рака шейки матки с различной мощностью дозы. В кн.: Высокие технологии в онкологии. Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов. Казань, 4-7 октября 2000 г. Т 1. с. 359-60.

Сотрудниками ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и кафедрой онкологии ММА им. И.М. Сеченова совместно с фирмой «АстраЗенека» подготовлена и реализована видеопрограмма, включающая обучающие материалы по эндокринотерапии и хирургическому лечению первичного рака молочной железы.

Диск предназначен для онкологов широкой лечебной сети и постдипломного образования.

По вопросам приобретения диска можно обращаться в редакцию журнала «Опухоли женской репродуктивной системы». Зикиряходжаев Азиз Дилшодович Телефон: +7(495)3242830 E-mail: [email protected]

Представленные данные комментирует академик Академии медико-технических наук РФ, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения опухолей молочных желез В.П. Летягин. Содержание диска:

I часть.

Комментарии к хирургическому лечению. Радикальная резекция молочной железы. Клинический диагноз: рак молочной железы Т2№М0, состояние после предоперационной химиолучевой терапии.

Радикальная резекция молочной железы. Клинический диагноз: рак левой молочной железы Т1ШМ0.

Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц.

Клинический диагноз:

рак Педжета левой молочной железы.

II часть.

Комментарии к лекарственной терапии. Клинический случай №1.

Клинический случай №2.

Клинический случай №3.

Клинический случай №4.

Клинический случай №5.

Клинический случай №6.

Лечение опухолей репродуктивной системы