CC BY
15Резюме
Цель исследования: оценка влияния различных видов лапароскопического электрохирургического воздействия на овариальный резерв. Материал и методы. 76 пациенток в возрасте от 18 до 40 лет, прооперированных по поводу различных кист или доброкачественных опухолей яичников, были разделены на три группы: I — с монополярной коагуляцией (n = 35; 46,1%), II — только с биполярной коагуляцией (n = 33; 43,4%) и III — исключительно с аргоноплазменной коагуляцией (n = 8; 10,5%). Особенностью исследования стало применение для оценки овариального резерва современных маркеров — концентраций ингибина В и антимюллеровского гормона (АМГ). Результаты. Доля женщин с аномально низким значением ингибина В в I группе была статистически значимо больше, чем в других группах, и наименьшей — в III группе. Доля пациенток со снижением концентрации АМГ последовательно уменьшалась от 37,1% в I группе до 15,2 и 7,4% во II и III группах соответственно.
Заключение. Наибольшее редуцирующее влияние на фолликулярный аппарат яичников оказывает монополярная коагуляция. Самой щадящей для яичниковой ткани является аргоноплазменная коагуляция. Двустороннее вмешательство на яичниках, резекция яичника при размерах патологического образования более 5 см в диаметре, дополнительный гемостаз в области ворот яичника ухудшают прогноз сохранения овариального резерва.
Ключевые слова: фолликулярный резерв, коагуляция яичника, ингибин В, антимюллеровский гормон (АМГ).
Summary
Study Objective: To evaluate the effects of various Laparoscopic electrosurgical techniques on ovarian reserve.
Materials and Methods: Overall, 76 patients, aged 18 to 40, who had undergone surgery for ovarian cysts or benign tumors of various types were divided into three groups. Surgical interventions were performed using monopolar coagulation in Group I (n = 35; 46.1%), bipolar coagulation only in Group II (n = 33; 43.4%), and argon-plasma coagulation only in Group III (n = 8; 10.5%). A feature of this study was an assessment of ovarian reserve using up-to-date markers — inhibin B and antimullerian hormone (AMH) levels.
Results: The percentage of women with abnormally low inhibin B levels was significantly higher in Group I than in the other groups, and lowest in Group III. The percentage of women with low AMH levels decreased from 37.1% in Group I to 15.2% and 7.4% in Groups II and III, respectively. Conclusion: Monopolar coagulation has the most inhibiting effect on ovarian follicles, while argon-plasma coagulation produces minimal negative effects on ovarian tissue. Bilateral ovarian surgery, resection of lesions measuring more than 5 cm in diameter, and additional hemostasis in the hilar region are associated with a lower probability of preserving ovarian reserve. Keywords: follicular reserve, ovarian coagulation, inhibin B, antimullerian hormone (AMH).
Литература
1. Боярский К. Ю. Роль антимюллерова гормона (АМГ) в норме и при различных гинекологических заболеваниях/ К. Ю. Боярский, С. Н. Гайдуков // Журн. акушерства и женских болезней. 2009. Т. 58. № 3. С. 74-83.
2. Деркач Д. А. Хирургическое лечение ановуляции // Пробл. репродукции. 2009. Т. 15. № 2. С. 67-72.
3. Ингибин В как маркер овариального резерва у женщин с различными формами бесплодия / Т. А. Назаренко [и др.] // Пробл. репродукции. 2005. Т. 11. № 3. С. 15-19.
4. Краснопольский В. И. Состояние фолликулярного резерва и андрогенсекретирующей функции яичников после хирургического лечения бесплодия при синдроме поликистозных яичников // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2009. Т. 9. № 5. С. 26-29.
5. Макеев С. А. Особенности морфологических изменений ран яичников при использовании стального и плазменного скальпеля // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1991. Т. 111. № 5. С. 553555.
6. Стрижаков А. Н. Малоинвазивная хирургия в гинекологии / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов, Л. Д. Белоцерковцева. М.: Медицина, 2001. 221 с.
7. Effect on ovarían reserve of laparoscopic bipolar electrocoagulation versus laparotomic hemostatic sutures during unilateral ovarían cystectomy / M. L. Mohamed [et al.] // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2011. Vol. 114. N 1. P. 69-72.
8. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarían endometriomas: a prospective randomized study / G. Pados [et al.] // Hum. Reprod. 2010. Vol. 25. N 3. P. 672-677.
9. The effect of laparoscopic ovarian cystectomy versus coagulation in bilateral endometriomas on ovarían reserve as determined by antral follicle count and ovarian volume: a prospective randomized study / T. Var [et al.] // Fertil. Steril. 2011. Vol. 95. N 7. P. 2247-2250.
10. Vanky E. Androgens and antimullerian hormone in mothers with polycystic ovary syndrome and their newborns / E. Vanky, S. M. Carlsen // Fertil. Steril. 2012. Vol. 97. N 2. P. 509-515. ■
Сочетанная инфекция как причина развития диспластических процессов шейки матки
Н. В. Вознесенская, Р. А. Насыров, Л. И. Трубникова, Н. А. Савинова, В. С. Трубников, В. В. Кометова
Mixed Infection as Cause of Cervical Dysplasia
N. V. Vosnesenskaya, R. A. Nasirov, L. I. Trubnikova, N. A. Savinova, V. S. Trubnikov, V. V. Kometova
Несмотря на то что этиологическими факторами рака шейки матки (РШМ) признаны высокоонкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ), в последние годы ряд исследователей [3, 12, 18] отмечают, что для развития онкопроцесса одной ВПЧ-инфекции недостаточно. В таком сложном процессе, как инициация опухолевого роста, могут играть роль комутагены, которые самостоятельно не вызы-
вают мутаций, но усиливают мутагенные эффекты других факторов [18].
К комутагенам могут быть отнесены возбудители гениталь-ных инфекций, вирусы семейства Негре$У1пСае: вирусы простого герпеса 1, 2 типа (ВПГ-1, -2), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ), — которые часто рецидивируют, не вызывают стойкого иммунитета и в последние годы
20
№ 1 (79) — 2013 год
DüWHOjp.fy
получили широкое распространение во всем мире. Около 90% населения земного шара инфицировано герпес-вирусами, 2-12% страдают рецидивирующими герпес-вирусными заболеваниями [18, 21].
Известна способность ЦМВ усиливать неопластическую трансформацию клеток, инфицированных ВПЧ in vitro, и допускается возможность его участия в развитии цер-викальных дисплазий. В настоящее время ЦМВ-инфекция отнесена к группе инфекций — индикаторов иммунологической недостаточности [17]. Исследованиями последнего десятилетия установлено, что иммунодефицит является обязательным компонентом вирусной инфекции, который влияет на тяжесть и исход заболевания [6, 7, 17].
ВЭБ является убиквитарным человеческим патогеном, поражающим эпителиальные клетки слизистых оболочек (дыхательных путей, пищеварительного тракта, половых органов), а также клетки иммунной системы, в том числе В- и Т-лимфоциты, в которых происходит репликация вируса. Роль ВЭБ как фактора развития цервикальной патологии должна рассматриваться прежде всего в аспекте вирусного коканцерогенеза [6, 7]. Не исключено, что инфицирование лимфоцитов вирусом ВЭБ ведет к нарушениям локального противоопухолевого иммунного ответа, облегчая ВПЧ-индуцированный процесс малигнизации цервикального эпителия [6, 7, 18].
По данным С. В. Ключаревой и соавт. [16], обследовавших женское население Санкт-Петербурга, нередким является сочетание онкогенных ВПЧ с гонореей, сифилисом, трихомонозом, ВПГ-1 и -2, ЦМВ, ВЭБ, хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами.
На неизмененном эпителии РШМ возникает редко. Как правило, ему предшествует ряд изменений, среди которых основными являются диспластические процессы многослойного плоского эпителия разной степени выраженности. Не все диспластические процессы эпителия шейки матки имеют одинаковый потенциал для прогрессии в РШМ. Изучение влияния ассоциаций возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), на функциональное состояние и особенности пролиферации многослойного плоского эпителия шейки матки при цервикальной интраэпителиальной неопла-зии (CIN) и начальной стадии РШМ остается актуальной проблемой. Среди этих возбудителей все большее значение приобретают ранее неизвестные, а также считавшиеся безопасными микроорганизмы, патогенные потенции которых прежде не учитывались [3, 10, 12, 15].
Многие отмечают, что в последнее время резко возросла частота микоплазменной инфекции, борьба с которой представляет значительные трудности в связи с развивающейся устойчивостью микоплазм к антибиотикам и особенностями ответных реакций организма [9, 19, 20]. В структуре патологических изменений шейки матки, обусловленных или ассоциированных с уреаплазмами, ведущее место занимают воспалительные процессы. Вероятно, инфицирование уреа-плазмами нарушает процесс замещения цилиндрического эпителия на многослойный плоский при эктопии шейки матки и способствует развитию различных патологических ее состояний. Установлена важная роль изменений иммунной системы в патогенезе микоплазмоза [14]. В последнее время появились сообщения о возможном участии микоплазм в онкогенезе [3].
Большое влияние на развитие патологических процессов шейки матки оказывает также бактериальный вагиноз. Некоторые авторы рассматривают последний как фактор риска развития интраэпителиальных неоплазий [11-13]. Получены данные о достоверной корреляционной связи между частотой бактериального вагиноза, вагинального кан-дидоза и уровнем sIgA, выполняющего защитную функцию. Возможна продукция бактериями нитрозаминов, обладающих канцерогенными свойствами и способных выполнять роль кофакторов при взаимодействии с ВПЧ [12, 13]. При бактериальном вагинозе частота определения Mycoplasma hominis достигает 30%, а количественный уровень возрастает до 105 КОЕ/мл исследуемого материала и ассоциируется с уровнями других облигатных анаэробов, гарднерелл [3].
Таким образом, актуальной проблемой остается изучение влияния вирусно-бактериальных ассоциаций на функциональное состояние и особенности пролиферации многослойного плоского эпителия шейки матки при CIN и начальном РШМ.
Цель настоящего исследования — определить возможное участие бактериальной и сочетанной вирусной инфекции в развитии CIN и РШМ.
Материал и методы
Исследование проведено на базе кафедры акушерства и гинекологии Ульяновского государственного университета. На наличие ВПЧ-инфекции обследованы 7011 женщин в возрасте от 16 до 79 лет, обратившихся в женские консультации и медицинские центры г. Ульяновска в 2008-2011 гг. Пациенткам с выявленной ВПЧ-инфекцией (110 чел.) выполнены комплексное клинико-лабораторное обследование и генотипирование ВПЧ. В результате скрининга больных на специализированном приеме по патологии шейки матки были отобраны 46 пациенток. У 24 из них был обнаружен РШМ. Группу сравнения составили 22 женщины с CIN: с умеренной дисплазией (CIN II) было 10 пациенток и с тяжелой (CIN III) — 12 человек. Среди последних у трех женщин изменения в эпителии соответствовали carcinoma in situ.
Методы исследования: общеклинические, цитологическое исследование мазков, кольпоскопия, гистологическое исследование биоптатов экзоцервикса и соскобов эндоцервик-са по показаниям, оценка инфекционного статуса шейки матки. Проводили детекцию ВПЧ 12 типов посредством ПЦР с использованием тест-систем «АмплиСенс ВПЧ высокого канцерогенного риска генотип-EPh» («ИнтерЛабСервис», Москва), предназначенных для выявления и дифференциации ДНК ВПЧ высокого канцерогенного риска; обследование на другие ИППП (хламидии, ВПГ-1, -2, ЦМВ, ВЭБ) и микоплазмы; бактериологический посев на микрофлору. Одновременно выполняли иммуногистохимическое исследование биопта-тов шейки матки на выявление антигенов вирусов ВПЧ, ВПГ, ЦМВ и ВЭБ.
Иммуногистохимическое исследование материала на парафиновых срезах проводили по схеме, рекомендуемой фирмой-производителем. В ходе окрашивания выполняли отрицательные контрольные исследования. В качестве первичных антител при проведении иммуногистохимической окраски использовали первичные поликлональные антитела к ВПЧ, вирусу герпеса (Dako, Дания), моноклональные антитела к ВЭБ, ЦМВ (Novocastro, США). При положительной окраске продукт реакции (искомый антиген) имел вид мелких
гранул коричневого цвета. Анализ изображения и фотодокументирование проводили с использованием программного обеспечения фирмы Zeicc (Германия).
В процессе статистической обработки данных применяли методы описательной статистики, корреляционного и графического анализа данных на базе пакетов прикладных программ Microsoft Excel и Statistica for Windows, ReaLease 6 (StatSoft Inc., США, 2002). Статистическую значимость различий определяли при доверительной вероятности 95% и выше.
Результаты
Исследование показало, что инфицированность ВПЧ у 7011 женщин с различными генитальными заболеваниями составила 15,8%, т. е. у 1107 пациенток выявлено наличие того или иного типа ВПЧ. Инфицированность ВПЧ превалировала у обследуемых от 16 до 30 лет (72,4%), уменьшаясь с возрастом. Характерно, что у 57,2% из 1107 женщин с ПЦР-положительным результатом не отмечено каких-либо клинических проявлений, свойственных ВПЧ-инфицированию. Однако у 19,0% (210 пациенток) выявлены экзофитные кондиломы вульвы и влагалища, у 9,5% (105 женщин) — остроконечные кондиломы наружных половых органов, у 14,3% (158 женщин) установлены патологические процессы на шейке матки (эндоцервицит, эктопия, папилломы, кондиломы, лейкоплакия, дисплазия). Следует отметить, что 66,8% женщин, инфицированных ВПЧ, предъявляли жалобы: на патологические бели (21,0%), боли внизу живота (11,4%), зуд и жжение вульвы (8,6%), невынашивание беременности (5,0%), бесплодие (3,6%), болезненные менструации (6,7%), контактные кровянистые выделения (7,6%), герпетические высыпания на половых органах (3,8%).
Идентифицировать тип ВПЧ с характерными клиническими проявлениями не представлялось возможным. У 4 (1,9%) женщин с кондиломатозом вульвы и влагалища ДНК-тестирование на ВПЧ дало отрицательный результат.
Заслуживает внимания, что при генотипировании на наиболее онкогенные типы ВПЧ (16 и 18) более чем у половины (60,6%) ВПЧ-инфицированных пациенток выявлялся 16 тип, что значительно превышает инфицированность 18 штаммом (12,2%), при этом сочетание обоих типов встречалось у 7,7% пациенток. Полученные результаты сопоставимы с литературными данными: 16 тип встречается с частотой от 11 до 60%, 18 тип — от 8 до 45%; максимальная инфицированность наблюдается в возрасте от 20 до 30 лет [4, 5].
Характерно, что у подавляющего большинства (77,0%) обследованных женщин микроценоз влагалища был нарушен. Отмечались ассоциации ВПЧ с бактериальным ваги-нозом (59,0%), уреаплазмозом (35,6%), микоплазмозом (10,9%), хламидиозом (8,5%), ВПГ-1, -2 (25,0%), ЦМВ (30,0%) и ВЭБ (33,0%).
Полученные данные позволяют говорить об изменении в последние годы структуры возбудителей, ассоциированных с ВПЧ. До 2000 г. подчеркивалась роль Сhlamydia trachomatis как кофактора в развитии карциномы шейки матки и отмечалась высокая частота ассоциации этого возбудителя с ВПЧ. Результаты данного исследования указывают, что более половины обследованных женщин с нарушенным микроценозом влагалища имеют ассоциации ВПЧ с уреаплазмозом и микоплазмозом, тогда как хламидии определены только в 8,5% случаев. Более половины обсле-
дованных женщин оказались инфицированными вирусами семейства Herpesviridae.
110 ВПЧ-инфицированных женщин (9,9% от общего числа ВПЧ-инфицированных пациенток) были подвергнуты комплексному клинико-лабораторному обследованию, включавшему генотипирование на 12 типов ВПЧ. Результаты исследования показали, что большинство пациенток находились в репродуктивном возрасте, при этом максимальная инфицированность наблюдалась у женщин от 21 года до 30 лет, значительно уменьшаясь в старших возрастных группах (рис. 1).
Жалобы ВПЧ-инфицированных пациенток с углубленным обследованием при первичном обращении практически не отличались от таковых в общей группе обследованных ВПЧ-инфицированных женщин, у 13,0% пациенток жалобы отсутствовали.
У большинства (76,6%) женщин с ВПЧ-инфекцией менструальный цикл был не нарушен, при этом в постменопаузе находились 11,7% пациенток. Дебют половой жизни приходился на 17-19 лет. Репродуктивный анамнез указывал на небольшое количество беременностей (1,2 на каждую женщину), среднее число родов и абортов распределялось как 1,1 ± 0,2 и 1,3 ± 0,6 соответственно.
Около трети ВПЧ-инфицированных пациенток в качестве контрацептивного средства использовали презерватив, 19,5% — прерванный половой акт и календарный метод, 14,2% — комбинированные оральные контрацептивы, 5,2% — ВМС, 1,3% — спермициды. Следует отметить, что 77,8% женщин с РШМ не использовали контрацепцию.
В анамнезе пациенток с ВПЧ-инфекцией отмечена высокая частота воспалительных заболеваний гениталий и ИППП — 74,0% случаев. Средняя длительность существования изменений на шейке матки до периода обследования увеличивалась от группы женщин с физиологической эктопией к группе с РШМ от 2,7 ± 0,9 до 14,7 ± 3,2 года (р < 0,05), при этом 78,2-88,9% пациенток до включения в исследование не получали лечение по поводу патологии шейки матки.
Заслуживает внимания, что только у 22,0% ВПЧ-инфицированных пациенток наблюдался нормоценоз влагалищного биотопа. У остальных женщин выявлен разнообразный спектр неспецифической (Staphylococcus epi-dermidis, Enterococcus faecalis, St. aureus, St. saprophyticus, St. haemolyticus, Streptococcus viridans и др.) микрофлоры.
2,7
□ до 20 лет
□ от 21 года до 30 лет
□ от 31 года до 40 лет
□ от 41 года до 50 лет
□ от 51 года до 60 лет
□ более 60 лет
Рис. 1. Распределение обследованных женщин, инфицированных вирусом папилломы человека, по возрасту (п = 110), %
22
№ 1 (79) — 2013 год
DW/LVhJDjpty
Частота ассоциаций ВПЧ с другими условно патогенными и патогенными микроорганизмами существенно не отличалась от таковой в общей группе обследованных женщин. Интересен тот факт, что St. haemolyticus встречался в комбинации только с 18 штаммом ВПЧ. Согласно литературным данным, нарушение микроценоза влагалища при ВПЧ-инфицировании свойственно 73,9-87,9% женщин [2].
У ВПЧ-инфицированных женщин с фоновыми, предраковыми заболеваниями шейки матки и РШМ наблюдалась атипическая кольпоскопическая картина в виде ацетобелого эпителия, мозаики, атипичных сосудов, плоских папиллом, лейкоплакии и др. При фоновых заболеваниях в 10,8% наблюдений была проведена прицельная биопсия, гистологически установлены эктопия цилиндрического эпителия, папиллома шейки матки, лейкоплакия без атипии. В подгруппе с предраковыми заболеваниями шейки матки CIN I выявлена в 16,7% случаев, CIN II — у 33,3% женщин, CIN III — у 50,0%. У ВПЧ-инфицированных женщин с РШМ в основном определялись умеренно дифференцированный неороговевающий (44,5%) и ороговевающий (33,3%) рак, а также высокодифференцированный плоский неороговева-ющий рак (22,2%).
С целью определения риска малигнизации патологического процесса на шейке матки при ВПЧ-инфекции у 110 женщин проведено генотипирование ВПЧ на 12 типов (рис. 2). Отмечено преобладание по частоте наиболее онкогенных 16 (60,0%) и 18 (25,5%) типов.
Инфицированность только высокоонкогенными штаммами ВПЧ составила 90,0%, только низкоонкогенными типами — 10,0%, при этом наличие одного типа ВПЧ наблюдалось в 69,1% случаев, двух типов — в 22,7%, трех типов — в 1,8%, четырех типов — в 4,6%, более четырех — в 1,8% случаев.
Частота инфицированности высокоонкогенными штаммами ВПЧ увеличивалась при усугублении тяжести патологии шейки матки. Так, в группе женщин без изменений на шейке матки высокоонкогенные типы ВПЧ определялись в 50,0% случаев, при этом преобладали 16 (41,7%), 35 (33,3%) и 18 типы (25%). При фоновых заболеваниях шейки матки частота обнаружения высокоонкогенных типов возросла до 83,3% (при этом 16 тип диагностировался более чем у половины пациенток (60,0%), 18 тип — у трети женщин), а низкоон-когенный 6 тип выявлен в 17,9% случаев. Инфицированность высокоонкогенными штаммами женщин с CIN I-III составила 92,3%, при этом наиболее часто определялся 18 тип (66,7%), 16 тип отмечался в 2 раза реже, частота обнаружения других высокоонкогенных типов составляла до 16,7%. При РШМ высокоонкогенные типы ВПЧ были обнаружены у всех женщин, при этом 16 тип встречался в 66,7% случаев, 18 тип — в 44,4%, на другие типы приходилось до 11,1% случаев.
По литературным данным, инфицированность онкогенны-ми штаммами ВПЧ максимальна при CIN II-III и достигает 100% [1].
Таким образом, анамнестические и клинические данные обследованных пациенток свидетельствуют о высоком уровне инфицированности не только ВПЧ, но и другими урогенитальными инфекциями, нередко в сочетании с различной гинекологической патологией, что служит неблагоприятным преморбидным фоном для развития диспласти-ческих и неопластических процессов шейки матки. Высокая инфицированность вирусами герпеса, выявленная при ПЦР-
60 50 40 % 30. 20 10 0
60
25,5
4,5 5,5 4.5^6.46.4,
3,6 2 ,72 ,7 1 8
□ 16 □ 18
□ 31 ш33
□ 35 □ 39
□ 45 □ 52
□ 56 □ 58
□ 59 □ 66
Типы ВПЧ
Рис. 2. Генотипирование вируса папилломы человека — ВПЧ (n = 110), %
диагностике, послужила основанием для более детального изучения роли этих вирусов в генезе неопластических процессов и РШМ. Для достижения этой цели иммуногисто-химическому исследованию были подвергнуты биоптаты 46 женщин. Всех обследованных разделили на две группы. В первую группу были включены 24 женщины с верифицированным РШМ, во вторую — 22 больные, в биоптатах шейки матки которых структурные изменения соответствовали CIN II-III.
При иммуноцитохимическом исследовании мазков с шейки матки у ВПЧ-инфицированных женщин при отсутствии морфологических изменений шейки матки экспрессия ВПЧ была выявлена у 31,3% женщин, ЦМВ — у 20,2%, а ВЭБ — в 12,5% случаев. Одна из трудностей достоверного определения вирусов в образцах обусловлена тем, что часто приходится анализировать минимальное количество инфицированного материала.
Иные результаты получены при иммуногистохимическом определении экспрессии ВПЧ и герпес-вирусов в строме и эпителии биоптатов шейки матки.
При иммуногистохимическом исследовании антиген ЦМВ в структурах шейки матки обнаружен не был.
ВПГ выявлен только в многослойном эпителии с относительной частотой 0,14 и 0,18 при CIN и РШМ соответственно. В строме ВПГ не обнаружен. Как показано в таблице, существенных различий в частоте экспрессии ВПГ при CIN и РШМ не было.
Частота экспрессии ВПЧ и ВЭБ в эпителии оказалась в 2-3 раза выше, чем ВПГ. Заслуживает особого внимания, что при CIN ВПЧ и ВЭБ выявляются с одинаковой частотой, причем в строме концентрация ВПЧ при РШМ была в 1,5 раза, при CIN более чем в 2 раза выше, чем в эпителии. Выявлена прямая умеренная корреляция между тяжестью поражения шейки матки при CIN и частотой экспрессии ВПЧ и ВЭБ в строме и эпителии (r = 0,48; p = 0,02). При тяжелых дисплазиях отмечена выраженная прямая корреляция (r = 0,74, p < 0,00001). При РШМ экспрессия ВЭБ возрастала и в строме, и в эпителии (ОР > 1,1), тогда как экспрессия ВПЧ снижалась, причем это снижение было более выраженным в строме. Подобное снижение экспрессии ВПЧ при возникновении рака заслуживает внимания и проведения дальнейших исследований для объяснения механизма данной динамики или феномена. Проведенные в 2011 г. исследования С. Б. Городецкой и соавт. также показали снижение концентрации онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов у женщин с РШМ в цервикальном материале [8].
Таблица
Частота экспрессии вирусов у больных раком шейки матки и цервикальной интраэпителиальной неоплазией, относительная частота (95% ДИ)
Вирусы Группы Эпителий Строма
ВПЧ рак 0,38 (0,11-0,64) 0,56 (0,15-0,96)
CIN II-III 0,36 (0,07-0,64) 0,79 (0,54-1,00)*
ВЭБ рак 0,44 (0,16-0,71) 0,60 (0,23-0,97)
CIN II-III 0,38 (0,11-0,64) 0,40 (0,12-0,68)
ВПГ рак 0,14 (0,02-0,49) 0
CIN II-III 0,12 (0,01-0,46) 0
ЦМВ рак 0 0
CIN II-III 0 0
* Различия с концентрацией вируса в эпителии статистически значимы: p < 0,05.
Примечание. ВПГ — вирус простого герпеса; ВПЧ — вирус папилломы человека; ВЭБ — вирус Эпштейна — Барр; ЦМВ — цитомегаловирус; CIN — цервикальная интраэпителиальная неоплазия.
Интересным является тот факт, что ассоциации ВПЧ и ВЭБ встречаются в строме от 33,0% случаев при РШМ до 37,5% при CIN. В эпителии частота сочетания несколько ниже и составляет 25,0 и 18,5% соответственно. Таким образом, у каждой третьей больной патологический процесс в шейке матки развивался на фоне сочетанной вирусной инфекции. В ходе исследования установлено, что интенсивность экспрессии ВПЧ в строме была самой высокой при диспластиче-ских изменениях шейки матки, но при усугублении процесса и развитии РШМ повышалась интенсивность экспрессии вируса в пораженном эпителии. ВЭБ в строме с высокой частотой определялся в обеих группах пациенток; при РШМ число случаев выраженной экспрессии вируса в эпителии было почти в 2 раза ниже, чем в строме (рис. 3, 4). ВПГ у обследованных женщин выделялся в умеренном количестве и только в эпителии.
Заключение
Среди женщин г. Ульяновска с различной гинекологической патологией частота выявления вируса папилломы человека (ВПЧ) — 15,8% — ниже, чем в иных регионах России по данным, представленным другими авторами [5, 10]. Частота инфицированности ВПЧ высокого канцерогенного риска увеличивается при усугублении тяжести патологии шейки матки:
от 50,0% при интактной шейке матки до 92,3 и 100% при цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) I—III и раке шейки матки (РШМ). У женщин, прошедших углубленное обследование, отмечено преобладание ВПЧ высокого канцерогенного риска 16 (60,0%) и 18 (25,5%) типов, при этом ассоциации типов отмечались в 29,1% наблюдений.
Экспрессия вируса Эпштейна — Барр (ВЭБ) в биоптатах шейки матки была выявлена в 44,0% случаев при CIN II-III и в 56,0% случаев при РШМ. Вероятно, поражение ВЭБ лимфоцитов вторично. Это предположение подтверждается высокой экспрессией ВЭБ в подлежащей строме, а также обнаружением вируса в эндотелии сосудов. Однако значимое различие между относительными частотами экспрессии вирусов при тяжелых стадиях дисплазии и рака отсутствует. S. Szostek и соавт. [18] выявили статистически значимое увеличение выделения цитомегаловируса и ВЭБ в группе женщин с цервикальным раком по сравнению с таковым в группах женщин с CIN I и CIN II-III. Отсутствие значимого различия в нашей работе можно объяснить тем, что исследование проводилось у женщин с CIN II-III и начальными стадиями инвазивного рака, т. е. когда структурные изменения тканей в сравниваемых группах выражены не столь значительно. Ассоциация ВПЧ и ВЭБ встречалась достаточно часто:
Рис. 3. Экспрессия антигена вируса Эпштейна — Барр, более выраженная в строме шейки матки (Т), при цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Иммуногистохимический метод. Ув. 200. Фото авторов
Рис. 4. Экспрессия антигена вируса Эпштейна — Барр в эндотелии сосуда (Т), клеточных элементах шейки матки (Т) при раке шейки матки. Иммуногистохимический метод. Ув. 200. Фото авторов
24
DW/LVhJDjpty
в 37,5% случаев при CIN и в 33,0% случаев при РШМ, — что позволяет сделать вывод о том, что ВЭБ является кофактором развития неоплазий и РШМ. Увеличение частоты экспрессии ВЭБ в пораженных тканях повышает риск усугубления морфологических изменений в шейке матки. Возможно, изменения иммунного статуса, обусловленные наличием ВЭБ, облегчают ВПЧ-индуцированный процесс малигнизации цервикального эпителия. То, что иммунодефицит является обязательным компонентом развития вирусной инфекции, который влияет на тяжесть и исход заболевания, подчеркивают некоторые авторы [6, 7, 17]. Ассоциации этих возбудителей изменяют функциональное состояние и особенности пролиферации много-
слойного плоского эпителия шейки матки при CIN, способствуя прогрессированию процесса в начальные стадии РШМ.
Определение экспрессии вируса простого герпеса позволяет говорить о его меньшей в сравнении с ВЭБ роли в патологической пролиферации многослойного плоского эпителия шейки матки.
Данное исследование как первая попытка изучения роли комплекса вирусных патогенов в развитии РШМ подтвердило предположение о том, что инфицирование ВПЧ реализуется в развитие CIN и РШМ только при предшествующем и сопутствующем микст-воздействии вирусов, вызывающих иммуно-дефицитные состояния у женщины.
Резюме
Цель работы: изучение возможного участия бактериальной и сочетанной вирусной инфекции в развитии цервикальной интраэпителиаль-ной неоплазии (CIN) и рака шейки матки (РШМ).
Основные положения. При комплексном обследовании женщин с различными заболеваниями шейки матки обнаружено сочетание папил-ломавирусной инфекции с уреаплазмозом (35,6%) бактериальным вагинозом (59,0%), вирусами семейства герпес. При иммуногистохимическом исследовании биоптатов шейки матки у женщин с CIN II-III стадий и РШМ выявлена экспрессия вируса папилломы человека (ВПЧ) и вируса Эпштейна — Барр. Вирусы были обнаружены как в эпителии, так и в подлежащей строме. Частота выявления обоих вирусов коррелировала со степенью тяжести поражения шейки матки.
Заключение. Данное исследование как первая попытка изучения роли комплекса вирусных патогенов в развитии РШМ подтвердило предположение о том, что инфицирование ВПЧ реализуется в развитие CIN и РШМ только при предшествующем и сопутствующем микст-воздействии вирусов, вызывающих иммунодефицитные состояния у женщины.
Ключевые слова: иммуногистохимия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), рак шейки матки (РШМ), вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ).
Summary
Objective of the Paper: To study the potential role of bacterial and mixed viral infection in the development of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) and cervical cancer (CC).
Key Points: A comprehensive examination conducted in a group of women with different cervical lesions showed papillomavirus and Ureaplasma co-infection in 35.6%, papillomavirus infection associated with bacterial vaginosis in 59,0%, and papilloma virus and herpes virus co-infection. Human papillomavirus (HPV) and Epstein-Barr virus expression (EBV) was detected by immunohistochemical staining of cervical biopsy samples obtained from women with CIN grade II-III and CC. Viruses were found both in epithelial and underlying stromal cells. The frequency of virus expression in both cases (HPV and EBV) correlated with the severity of cervical lesions.
Conclusion: This study was the first attempt to investigate the potential role of mixed viral infection in the development of CC. Its results have confirmed the hypothesis that HPV infection further develops into CIN and CC only if it is associated with pre-existing or current co-infection caused by viruses that are responsible for immunodeficiency conditions in women.
Keywords: immunohistochemistry, cervical intraepithelial neoplasia (CIN), cervical cancer (CC), human papillomavirus (HPV), Epstein-Barr virus (EBV).
Литература
1. Анализ результатов ДНК ВПЧ-генотипирования у пациенток с CIN 2, 3 / Г. Н. Минкина [и др.] // Материалы XI Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М.: МедиЭкспо, 2010. С. 451.
2. Аполихина И. А. Папилломавирусная инфекция гениталий: актуальная проблема современной гинекологии и пути ее решения/ И. А. Аполихина, Е. Д. Денисова// Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. № 6. С. 70-75.
3. Винаров А. З. Микоплазменная инфекция: персистенция и возможная роль в канцерогенезе предстательной железы // Урология сегодня. 2010. № 4. С. 5.
4. Выявление вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска у женщин репродуктивного возраста / Л. Д. Андосова [и др.] // Мед. альманах. 2010. № 4. С. 155-157.
5. Генотипирование вируса папилломы человека при скрининговом исследовании в Николаевской области / Н. П. Верко [и др.] // Учен. записки Таврического национального университета им. В. И. Вернадского. Сер. «Биология, химия». 2010. Т. 23. № 3. С. 50-55.
6. Горейко Т. В. Влияние структуры герпес-вирусного микст-инфицирования на показатели иммунного ответа / Т. В. Го-рейко, Л. Б. Дрыгина // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тезисов науч.-практ. конф. молодых ученых 24.05.2011. СПб.: СПбМАПО, 2011. С. 27-29.
7. Горейко Т. В. Современные представления об иммунопатогенезе инфекции, вызванной вирусом Эпштейна — Барр/ Т. В. Горейко,
Н. М. Калинина, Л. Б. Дрыгина// Инфекция и иммунитет. 2011. Т. 1. № 2. С. 121-130.
8. Значение исследования уровня экспрессии онкобелка Е7 вируса папилломы человека 16 и 18 типов в цервикальном материале в диагностике неопластических образований шейки матки / С. Б. Городецкая [и др.]// Молекуляр. биология. 2010. № 5. С. 9-14.
9. Клинико-морфологические особенности патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста с микоплазменной инфекцией / Ю. В. Хан [и др.] // Известия высш. учеб. заведений. Поволжский регион. 2010. № 4. С. 112-115.
10. Кубанов А. А. Анализ эпидемиологической ситуации по заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, болезнями кожи и подкожной клетчатки населения Российской Федерации, по данным официальной государственной статистики // Вестн. дерматологии и венерологии. 2008. № 5. С. 8-19.
11. Лазарева О. В. Вопросы терапии папилломавирусной инфекции гениталий в сочетании с влагалищным дисбиозом / О. В. Лазарева, Е. Б. Рудакова // Медицина в Кузбассе. 2006. № 2. С. 142-145.
12. Олина А. А. Вирусно-бактериальные инфекции и патология шейки матки // Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее: материалы междунар. науч.-практ. конф. М., 2008. С. 104-105.
13. Олина А. А. Папилломавирусная инфекция гениталий и бактериальный вагиноз / А. А. Олина, В. М. Падруль // Фарматека. 2007. № 1. С. 49-54.
14. Прилепская В. Н. Уреаплазменная инфекция: клиника, диагностика, лечение / В. Н. Прилепская, О. В. Быковская // Патология шейки матки. Генитальные инфекции. 2006. № 1. С. 46-52.
15. Савичева А. М. Инфекции, передаваемые половым путем: руководство для врачей / А. М. Савичева, Е. В. Соколовский. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 256 с.
16. Современные методы диагностики и лечения папиллом человека в целях профилактики их озлокачествления / С. В. Клю-чарева [и др.] // Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2007. № 4. С. 66-70.
17. Шахгильдян В. И. Клиническая характеристика, диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у больных с ВИЧ-инфекцией // Мед. кафедра. 2003. № 1. С. 29-36.
18. Herpesviruses as possible cofactors in HPV-16-related oncogenesis/ S. Szostek [et al.] // Acta Biochim. Pol. 2009. Vol. 56. N 2. P. 337342.
19. Manhart L. E. Mycoplasma genitalium among young adults in the United States: an emerging sexually transmitted infection/ L. E. Man-hart, K. K. Holmes, J. P. Hughes // Am. J. Public Health. 2007. Vol. 97. N 6. P. 1118-1125.
20. Napierala Mavedzenge S. Association of Mycoplasma genitalium and HIV infection: a systematic review and meta-analysis / S. Napierala Mavedzenge, H. A. Weiss // AIDS. 2009. Vol. 23. N 5. P. 611-620.
21. Pagano J. S. Is Epstein-Barr virus transmitted sexually ?// J. Infect. Dis. 2007. Vol. 195. N 4. P. 469-470. ■
Содержание лептина и инсулина у больных раком эндометрия
Н. В. Артымук, Е. В. Иленко
Leptin and Insulin Levels in Patients with Endometrial Cancer
N. V. Artymuk, E. V. Ilenko
Традиционно основной теорией возникновения рака эндометрия (РЭ) является «эстрогеновая» теория [17, 18]. Однако в настоящее время известно, что гормональные взаимоотношения при РЭ более сложны и включают в себя, кроме эстрогенов, большую группу иных потенциальных стимуляторов роста эндометрия, таких как надпочечнико-вые андрогены, инсулин, инсулиноподобные факторы роста (ИПФР) и некоторые другие [1].
Некоторые исследователи отмечают значение гиперин-сулинемии и инсулинорезистентности в развитии РЭ [11]. Гиперинсулинемия способствует повышению активности ИПФР и подавлению экспрессии ИПФР-связывающих белков в ткани эндометрия, стимулирует активность ароматазы, приводит к усилению стероидогенеза в яичниках, снижению в печени доли продукции глобулина, связывающего половые стероиды [11].
В последние годы уделяется значительное внимание роли лептина в формировании нарушений репродуктивной системы. Лептин — белковый гормон, который является продуктом ОВ-гена (obese gene — ген ожирения), вырабатывается преимущественно адипоцитами и циркулирует в крови в свободной и связанных формах. Уровень лептина в крови отражает суммарный энергетический резерв жировой ткани [16]. Многие исследователи отмечают крайне важную роль лептина в регуляции репродуктивной функции, полагая, что этот гормон является связующим звеном между метаболическими нарушениями и репродуктивной системой, осуществляя гипоталамический контроль репродуктивной функции [6, 12].
Основным фактором, определяющим синтез лептина в адипоцитах, является содержание в них триглицеридов. При увеличении содержания триглицеридов происходит экспрессия ОВ-гена, локализованного во второй хромосоме, отвечающей за синтез лептина [4]. Некоторые исследователи полагают, что продукция лептина определяется не только массой жировой ткани, определенное регулирующее влияние
на его секрецию могут оказывать инсулин и тестостерон [13, 21]. С. S. Ма^огоБ (2001), напротив, отмечает отсутствие влияния гиперинсулинемии на продукцию лептина [16]. Исследования Е. Мапписс и соавт. (1998) подтвердили гипотезу о роли эстрогенов в регуляции секреции лептина [20].
Лептин, поступая в кровоток, а затем в гипоталамус, связывается со специфическими рецепторами в аркуатных ядрах, что изменяет экспрессию ряда нейропептидов (мела-ноцитостимулирующий гормон, агутисвязывающий белок, кокаин-амфетамин-регулирующий пептид, проопиомелано-кортин), которые регулируют нейроэндокринную функцию, потребление и расход энергии в организме [5]. Функция лептина, вероятно, заключается в своевременном «оповещении» ЦНС об опасности голодания и включении механизмов, препятствующих развитию жизнеугрожающих состояний, а при избыточном поступлении пищи лептин предупреждает развитие ожирения.
Механизмы, определяющие лептинорезистентность, до настоящего времени неясны. По мнению Р. R. Вг2ес1^а (1996), изменения концентрации лептина при ожирении через аркуатные ядра гипоталамуса способствуют нарушению нейроэндокринной регуляции функции репродуктивной системы и приводят со временем к развитию поликистоза яичников [22]. Данные исследований, указывающие на существенное влияние этого гормона на состояние репродуктивной системы, позволяют предположить его участие и в формировании пролиферативных заболеваний эндометрия [8].
Цель исследования — установить содержание лептина и инсулина у женщин с РЭ в зависимости от массы тела и степени дифференцировки опухоли.
Материал и методы
Исследование проводилось на клинической базе Кемеровской государственной медицинской академии в Кемеровском областном клиническом онкологическом диспансере в 2006-2009 гг. В него были включены 80 жен-
26
№ 1 (79) — 2013 год
DW/LVhJDjpty
