CC BY
11
о
§
см о см
ез о
-J
о g
s >-
-J
s
Рубрика: хирургическом аритмология
© Л.А. БОКЕРИЯ, О.Л. БОКЕРИЯ, М.Б. БИНИАШВИЛИ, Г.А. ЮРКУЛИЕВА, М.И. ГУРИНА, 2021 © АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, 2021
УДК 616.12-008.313.2:616.12-008.46]-089 DOI: 10.15275/annaritmol.2021.4.1
СОЧЕТАННАЯ ХИРУРГИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Тип статьи: обзорная статья
Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, М.Б. Биниашвили, Г.А. Юркулиева, М.И. Гурина
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии
им. А.Н. Бакулева» (президент - академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш.,
135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, д-р мед. наук, профессор, академик РАН, президент,
orcid.org/0000-0002-6180-2619 Бокерия Ольга Леонидовна, д-р мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН; orcid.org/0000-0002-7711-8520 Биниашвили Михаил Борисович, канд. мед. наук, вед. науч. сотр., сердечно-сосудистый хирург;
orcid.org/0000-0003-2988-309X Юркулиева Гюлсуна Абдулвагабовна, кардиолог; orcid.org/0000-0003-2467-2613,
e-mail: Yurkulieva1991gulya@mail.ru Гурина Маргарита Игоревна, аспирант; orcid.org/0000-0003-0046-2697
Фибрилляция предсердий (ФП) связана с повышенным риском смертности и заболеваемости на всех этапах ведения пациентов. Несмотря на действующие рекомендации по лечению аритмии, а именно по выполнению одномоментной хирургической аблации во время операции аортокоронарного шунтирования (АКШ), в большинстве случаев пациентам с сопутствующими нарушениями ритма хирургическая аблация интраоперационно не проводится.
В статье обобщен современный опыт клинического применения различных методов хирургического лечения ФП во время операции АКШ. В расширенный метаанализ включены результаты 25 зарубежных и отечественных клинических исследований, посвященных выполнению сочетанной хирургической аблации и АКШ в период с января 2000 по март 2020 г. Из них 13 исследований оценивают эффективность хирургической аблации ФП у пациентов, которым выполнено АКШ, в то время как остальные 12 сообщают о результатах сочетанных кардиохирургических вмешательств с анализом аритмии в подгруппах. Всего в 4 исследованиях выполнена классическая операция «Лабиринт», в них отмечена наибольшая эффективность влечении предсердных тахиаритмий у пациентов с сочетан-ной патологией. В 98% случаев у пациентов не выявлено пароксизмов аритмии в течение 1 года и в 76% — в течение 5 лет, в то время как при использовании менее инвазивных процедур аблации прослеживалась большая вариабельность эффективности — в пределах от 35 до 93%. В представленном анализе исследований не отмечается рост заболеваемости или смертности при выполнении сочетанных вмешательств. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности более широкого использования сочетанных методов хирургической аблации и АКШ в клинической практике.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, аортокоронарное шунтирование, операция «Лабиринт», хирургическая аблация
CONCOMITANT SURGERY FOR ATRIAL FIBRILLATION AND ISCHEMIC HEART DISEASE
L.A. Bockeria, O.L. Bockeria, M.B. Biniashvili, G.A. Yurkulieva, M.I. Gurina
Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation
Leo A. Bockeria, Dr. Med. Sc., Professor, Academician of Russian Academy of Sciences and Russian Academy
of Medical Sciences, President; orcid.org/0000-0002-6180-2619 Ol'ga L. Bockeria, Dr. Med. Sc., Professor, Corresponding Member of RAS; orcid.org/0000-0002-7711-8520 Mikhail B. Biniashvili, Cand. Med. Sc., Leading Researcher; orcid.org/0000-0003-2988-309Х Gyulsuna A. Yurkulieva, Cardiologist; orcid.org/0000-0003-2467-2613, e-mail: Yurkulieva1991gulya@mail.ru Margarita I. Gurina, Postgraduate; orcid.org/0000-0003-0046-2697
Atrial fibrillation is associated with high risk of all-cause mortality and morbidity. Despite the actual guidelines recommending management of atrial fibrillation, such as surgical ablation at the time of coronary artery bypass surgery, most patients with atrial fibrillation and coronary artery disease do not receive concomitant surgical ablation. This review reports the modern experience of different surgical ablation techniques used for the treatment of atrial fibrillation during coronary artery bypass. Extended meta-analysis includes Russian and worldwide studies reporting outcomes of concomitant atrial fibrillation surgical ablation and coronary artery bypass grafting between January 2000 and March 2020. Thirteen studies exclusively reported outcomes of surgical ablation in patients undergoing coronary artery bypass, whereas the remaining twelve reported outcomes of concomitant cardiac surgery with subgroup analysis. Only four studies performed the concomitant Cox maze procedure, data reports improved efficiency in management of atrial tachyarrhythmia in patients with comorbidity. Freedom from atrial tachyarrhythmia was reported as high as 98% at 1 year and 76% at 5 years with Cox maze procedure, whereas lesser lesion sets had more variable outcomes, ranging from 35% to 93%. In the review the addition of surgical ablation was not associated with increased morbidity and mortality. The results indicate the feasibility of widespread use of combined technique of surgical ablation and coronary artery bypass grafting in clinical practice. Keywords: atrial fibrillation, maze procedure, mitral valve
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) — самая распространенная и устойчивая аритмия среди всех нарушений ритма сердца с ежегодным ростом заболеваемости и смертности во всем мире [1]. Аритмия часто диагностируется в совокупности с сочетанными патологиями и может быть следствием сердечно-сосудистых осложнений [2, 3]. Увеличение левого предсердия (ЛП), ишемия предсердий и фиброз являются предрасполагающими факторами возникновения пароксизмов ФП [4]. По данным ряда клинических исследований было показано, что пациенты, поступившие на хирургическое лечение с наличием ФП в анамнезе, имеют более низкий процент выживаемости [5—7]. Более того, после выполнения хирургической аблации ФП происходит снижение смертности в раннем, в течение 30 дней, послеоперационном периоде, а также снижение риска возникновения таких отдаленных осложнений, как инсульт и транзиторная ишемическая атака, спустя год и более после операции [8, 9].
Очевидная взаимосвязь между наличием дооперационной ФП и высоким риском смертности и послеоперационных осложнений определила разработку в 2017 г. Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов (Society of Thoracic Surgeons — STS) и Американской ассоциацией торакальных хирургов (American Association for
Thoracic Surgery) рекомендаций и согласительных документов по хирургическому лечению ФП, в которых рекомендовано одномоментное выполнение хирургической аблации в ходе операции по сопутствующей патологии сердца (операции на митральном клапане, аортальном клапане, АКШ и т. д.) для восстановления синусового ритма с классом доказательности I или IIa [9, 10].
Последний анализ клинических исследований, включенных в базу STS, показал, что одномоментная хирургическая коррекция ФП при митральных пороках проводится в 70% случаев, а при выполнении АКШ — лишь в 33% случаев. Очевидно, что в России этот показатель еще ни- ч же. Несмотря на значительный прогресс в обла- ^ сти разработок и внедрения новых перспектив- ^ ных методов хирургического лечения ФП, сегодня можно констатировать, что более чем в 65%
случаев выполнения АКШ пациенты остаются с^
о
с неизлеченными аритмиями, основная доля ко- ^
торых приходится на пароксизмы ФП [8]. ^
Механизм ФП у пациентов с коронарной па- 2
тологией еще не изучен до конца и, вероятно, с;
отличается у пациентов с ФП и клапанной пато- §
логией или без какой-либо органической пато- g
логии сердца. Такие экстракардиальные факто- ч ры риска, как возраст, гипертензия, ожирение
являются актуальными как для пациентов с ФП, §
так и для пациентов с ишемической болезнью ч
сердца (ИБС). Пациенты с ИБС и вновь выявленной ФП имеют повышенный риск развития острого коронарного синдрома и смертности от сердечно-сосудистых осложнений [11]. Нарушения проводимости возбуждения и реполяриза-ции предсердий вызывают устойчивые тахиа-ритмии, более того, ишемия предсердий может быть триггером развития ФП [4, 12]. До 10% пациентов, перенесших АКШ, имеют уже длительно персистирующую ФП в анамнезе, поэтому хирургическая реваскуляризация сама по себе не дает должного эффекта и не приводит к восстановлению стабильного синусового ритма в большинстве случаев [13]. Восстановление сердечного ритма, в том числе по причине кар-диоверсии, которое выполняют при операциях АКШ, наблюдается в среднем у 62% пациентов, но с непродолжительным эффектом. Мало кто из этих пациентов (всего лишь 8%) сохранял синусовый ритм в течение 6 мес после операции [14, 15]. Кроме того, персистирующая форма ФП во время проведения АКШ — фактор риска увеличения внутрибольничной смертности, ранних и отдаленных послеоперационных осложнений [14, 16]. В сопоставимых группах пациентов, перенесших АКШ с исходной ФП или без нее, М.А. Quader et al. показали увеличение смертности более чем на 20% через 10 лет после выполненной операции АКШ у пациентов с исходной ФП [5]. Среди пациентов, перенесших только изолированное АКШ, наличие ФП до операции было связано со значительным риском послеоперационных осложнений, а риск инсульта был повышен в два раза. Изученные данные определяют целесообразность проведения одномоментной хирургической аблации ФП в ходе операции АКШ с целью сокращения рис-ч ков послеоперационных осложнений и дальней-о шего роста смертности в отдаленном периоде.
Разработанная J.L. Cox в 1987 г. операция «Ла-2 биринт», в частности ее последняя модифика-[о ция, признана «золотым стандартом» хирургического лечения ФП [17]. Указанная операция была ¡^ разработана на основе экспериментальных и клинических моделей, касающихся электрофизиологических особенностей ФП. Операция «Ла-OG биринт» включает создание линий электричес-OL кой изоляции в миокарде предсердий с помощью § техники «разрез—шов» (cut-and-sew technique) ££ или криоаблации, которые прерывают множест-YL венные круги макрориентри, обуславливающие § ФП. Повреждения в области правого и левого ч предсердий прерывают большинство кругов мак-
рориентри и обуславливают продвижение электрического импульса, исходящего из синоатри-ального узла к атриовентрикулярному узлу через специфический маршрут, что позволяет электрически координированно активировать предсерд-ный миокард. На протяжении последних 20 лет многие медицинские центры подтвердили превосходные результаты классической операции «Лабиринт» с восстановлением синусового ритма у 75—95% прооперированных пациентов, снижением у них отдаленного риска развития тромбо-эмболических осложнений и низкой частотой операционной смертности [18].
В России классическая операция «Лабиринт» впервые выполнена в Научном центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева академиком РАН Л.А. Бокерия в 1992 г. Несмотря на то, что операция модифицирована с применением новых альтернативных методов аблации, таких как криоаблация и радиочастотная аблация (РЧА), фактически она остается самым эффективным методом лечения ФП из всех существующих на сегодняшний день [19]. Одну из последних ее модификаций — операцию «Лабиринт 111Б» активно применяют в лечении ФП, сочетающейся с другой кардиальной патологией [20].
В 2003 г. R.J. Damiano Jr. et al. опубликовали результаты выполнения классической операции «Лабиринт» в сочетании с АКШ, в которых показали 100% эффективность устранения ФП у пациентов в течение 10 лет, значительное снижение инсультов в отдаленном периоде и уменьшение рисков осложнений. В данном исследовании описан лишь один отдаленный рецидив спустя 10,5 лет после операции [21]. По причине технической сложности немногие хирурги используют классическую операцию наряду с плановой операцией АКШ. В 2002 г. процедура «Лабиринт» (Cox maze IV) впервые была выполнена с использованием биполярного радиочастотного воздействия и криоаблации для замены большинства линий хирургической изоляции [22, 23]. Это привело к более широкому использованию методов хирургической аблации у пациентов как с изолированной формой ФП, так и в сочетании с клапанной патологией и ИБС [24]. Основные преимущества новых методов хирургической аблации заключа.тся в несложной технике выполнения, сокращении времени проведения и невысокой частоте осложнений. Позднее M.R. Schill et al. опубликовали результаты исследования пациентов после операции Cox maze IV и АКШ с 98% свободой от предсердных
тахиаритмий в течение первого года, причем 88% пациентов не нуждались в антиаритмической терапии [25].
Интересные данные предоставили N. Лё й а1., согласно которым дополнительное проведение операции «Лабиринт» в сочетании с протезированием аортального клапана или АКШ не приводит к увеличению заболеваемости и смертности [26]. Несмотря на эти обстоятельства, только 33% пациентам с АКШ выполняют соче-танную хирургическую аблацию при ФП и в двух случаях из трех ФП остается без лечения [8]. Классическая операция «Лабиринт» требует выполнения атриотомии, в связи с чем многие хирурги неохотно добавляют данную технику к стандартной процедуре АКШ, где не требуются дополнительные разрезы, отдавая предпочтение менее инвазивному вмешательству, ограниченному воздействию на ЛП (эпикардиальная радиочастотная аблация устьев легочных вен), или вовсе не используют преимущество данных методик для лечения ФП у больных ИБС.
В настоящее время нет единого мнения относительно выбора стратегии и методов хирургической аблации во время проведения АКШ. Ниже рассмотрены данные отечественных и зарубежных клинических исследований, представленные в виде публикаций за период с января 2000 по март 2020 г., оценивающих эффективность хирургического лечения ФП в сочетании сАКШ.
Хирургическая аблация фибрилляции
предсердий в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Клинические исследования за период с 2000 по 2020 г.
Анализируя клинические исследования, следует отметить интересные работы Л.А. Бокерия и др., а также Я.Б. 8еИие881ег й а1., которые проводили расширенный метаанализ результатов хирургической аблации ФП при клапанной патологии сердца и ИБС [27, 28]. Для поиска публикаций по сочетанному выполнению хирургического лечения ФП и АКШ использованы поисковые системы зарубежной и отечественной литературы РиЬМеё и eLibrary за период с 2000 по 2020 г. Ключевыми словами, использованными при поиске, были «фибрилляция предсердий», «хирургическая аблация», «аблация», «Лабиринт», «легочные вены», «аортокоронарное шунтирование».
При анализе данных из соответствующих источников была получена следующая информа-
ция: имя первого автора, год публикации, образование, период исследования, характеристики участников (средний возраст, количество участников, пол, размер выборки), вид операции (с искусственным кровообращением (ИК), без ИК), детали хирургической аблации (источник энергии, очаги повреждений, особенности ЛП, длительность лечения), методы контроля сердечного ритма (электрокардиограмма (ЭКГ), холтеровское мониторирование, параметры кардиостимулятора), информация об исходе ФП (форма ФП, способ обнаружения ФП, восстановление ритма и антиаритмические препараты, время наблюдения), а также общая информация о результатах исследования (ранняя и поздняя смертность, частота инсультов и т. д.).
В общей сложности из 25 включенных исследований 13 были посвящены хирургическому лечению ФП у пациентов после АКШ [21, 25, 29—40]. Данные о пациентах с АКШ были извлечены из группового анализа остальных 12 исследований, в которых в основном сообщалось о сопутствующих кардиохирургических результатах [41—53]. Операция «Лабиринт» в полном объеме была проведена лишь в 4 (17%) исследованиях. В 6 исследованиях выполнена эпикардиальная радиочастотная аблация устьев легочных вен (25%).
Пятнадцать исследований использовали РЧА для хирургического лечения ФП, из которых в трех проводилась изолированная аблация устьев всех легочных вен единым блоком по методике box lesion (рис. 1). В одном из изученных исследований сравнивали аблацию устьев всех
тодике box lesion «ц
легочных вен единым блоком с модифицированной операцией mini-maze [39]. В 9 (36%) из 25 исследований операции выполнены без использования аппарата ИК.
В 4 (16%) исследованиях сообщалось о результатах лечения только пароксизмальной формы ФП, в 9 (36%) исследованиях — непарок-сизмальной формы ФП (персистирующей, длительно персистирующей, хронической, постоянной) и в 12 (48%) исследованиях — о результатах в смешанной популяции пациентов. В большинстве исследований применяли биполярную РЧА для создания блока проведения электрического импульса (64%, n= 16) с последующей криоаблацией (12%, n = 3), только криоаблацию — в 8% исследований (n=2). Также отмечены исследования, в которых выполняли ультразвуковую (8%, n = 2), микроволновую (4%, n= 1) и лазерную аблацию (4%, n = 1). Полный список исследований, включенных в данный обзор, приведен в таблице. Исследования были распределены по группам в зависимости от методов хирургической аблации, проводимой в сочетании с АКШ.
Результаты классической операции
«Лабиринт» в сочетании с аортокоронарным шунтированием
В этой группе не было проспективных рандомизированных исследований. В данную группу в общей сложности были включены 4 исследования, в которых сообщалось о результатах устранения очагов аритмий путем проведения операции «Лабиринт» (Cox maze III/Cox maze IV) во время выполнения АКШ. Damiano R.J. et al. опубликовали в 2003 г. одно из самых ранних исследований, касающихся хирургического лече-ч ния ФП у больных во время АКШ с использова-о нием техники «разрез—шов» (Cox maze III) [21].
Девяти (19%) пациентам потребовалась установ-2 ка кардиостимулятора после операции «Лаби-[о ринт». В приведенном исследовании устранение симптоматической ФП у пациентов в послеопе-¡^ рационном периоде составилo 100% с сохранением результата лечения на протяжении 10 лет. Был зафиксирован только один, документально § подтвержденный, рецидив ФП у одного пациен-О та через 10,5 лет после операции. К сожалению, TM последующие наблюдения были основаны толь-AR ко на симптомах и эпизодическом контроле ЭКГ [17]. Schill M.R. et al. недавно сообщили § о результатах операций АКШ в сочетании с мо-ч дифицированной процедурой «Лабиринт» (Cox
maze IV) и использованием устройств для биполярной РЧА и криоаблации для замены большинства предсердных разрезов [25]. В этом исследовании рецидив предсердной тахиаритмии был определен в соответствии с общепринятыми рекомендациями как любой эпизод ФП, трепетания предсердий или тахикардии длительностью не менее 30 с, появившийся спустя 3 мес после хирургического вмешательства. Большинству пациентов выполнено суточное холтеров-ское мониторирование ЭКГ [25]. В 98% случаев не выявлено ни одного эпизода предсердных та-хиаритмий в течение первого года, в 76% случаев аритмия не выявлена в течение 5 лет. Число случаев имплантации кардиостимулятора после новой модифицированной операции «Лабиринт» снизилось с 19 до 10%.
В оставшихся двух исследованиях описаны результаты анализа хирургического лечения в подгруппах пациентов, которым выполнены операции «Лабиринт» (Cox maze III/Cox maze IV) при проведении сопутствующих кардиохи-рургических операций. В данном случае N. Ad et al. использовали биполярные РЧ-зажимы и устройства для криоаблации для создания линий электрической изоляции по типу nonbox lesion (рис. 2) [44]. Девяти из 12 пациентов в одном из проведенных исследований выполнена хирургическая аблация в сочетании с АКШ, у 83% пациентов отмечалось отсутствие аритмий в первый год после операции. Однако неизвестна динамика рецидивов в отдаленном периоде. В относительно недавно проведенном
Рис. 2. Аблация легочных вен по методике nonbox lesion
Результаты клинических исследований по сочетанному хирургическому лечению фибрилляций предсердий и аортокоронарному шунтированию, включенных в анализ
Источник
Форма ФП
Вид энергии, воздействия
Дополнительные данные исследования
РЧА Криоаблация Криоаблация + РЧА Микроволны Лазер Ультразвук ИК Длительный мониторинг Имплантация ЭКС, % Отдаленный мониторинг Свобода от ФП,%
X 19 68±40 98
X X X 10 12 98
X X X 17 12 83
X X НД 38 91
X X НД 12 71
X 13 7,6±4,4 80
X X X НД 12 72
X X X НД 18 89
X X X 0 14 ± 10 80
X X 6 36 93
X X X 0 12 76
X X 3 12 75
X X X X НД 28±5 69
X X НД 12 75
X X 0 30±10 84
X X 4 40 42
X X X 24 12 72
X X X X X 5 4 12 12 80 85
X X X 5 36 78
X X X 10 12 50
X X X НД 23±11 35
X X X X НД 2 10 8,5±2,6 12 8,3 83 79 88
я &
р t^
о § &
т К
в и н
А о о
и
о о
р р
а о
Па
о -
о о
m
и
о
в
+
о о (р ТО d Рч
R.S. Damiano [9, 10, 21, 22]
M.R. Schill [9, 25]
N. Ad [9, 16, 26, 44]
F.C. Tsai, Y.C. Tsai [51, 54]
28 19 47
37 46 83
0 9 9
0 23 23
B. Akpinar
[30]
J.H. Wudel
[31]
E. Pokushalov
[37]
E. Pokushalov
[38]
A. Cherniavsky [37, 39]
S. Kainuma [53]
O.L. Bockeria [55-58]
12 21 33
11 4 15 72 0 72 18 0 18 0 31 31 54 0 54
12 10 22
K. Khargi [29, 45]
B. Houltz [34]
M.A. Mariani [36]
Z. Jiang [40]
H.T. Sie [41]
M. Knaut [15, 42]
T. Deneke [45]
M.A. Groh [46, 47]
S. Geidel [49]
P. Budera [50]
TS. Tischer [52]
0
36 36
19 16 35
0
12 12
9 36 45 0 13 13 0 42 42
0 52 52 51
0
65 65 23 26
§>
CO
о
ОГИИ
О
ОЛО ТМО РИТ
А
S
А
S. Benussi [32]
M.A. Groh [46, 47]
L. Poa [48]
26 41
16 16
4
0
исследовании F.C. Tsai et al., в котором выполняли РЧА и АКШ у 23 пациентов с персистиру-ющей формой ФП, в 91% случаев аритмия была устранена сроком на 3,2 года [51].
Результаты эпикардиальной радиочастотной аблации легочных вен в сочетании с аортокоронарным шунтированием
Всего отмечено 7 исследований, в которых выполняли эпикардиальную РЧА легочных вен для лечения пациентов с ФП и ИБС [48, 55, 59]. Было проведено 3 проспективных исследования, в которых сообщалось о результатах эпи-кардиальной РЧА в сочетании АКШ [38, 39, 56]. В исследовании О.Л. Бокерия и др. сочетанные операции хирургической аблации ФП и АКШ выполнены 22 пациентам с длительно персис-тирующей и пароксизмальной формами ФП (средний возраст составил 66 ±7,3 лет). Паро-ксизмальная форма ФП отмечалась у 12 (54%) пациентов, длительно персистирующая — у 10 (46 %). Средний объем ЛП составил 153 ± 34 мл. Для оценки источников аритмии из предсердий до операции проводилось электрофизиологическое исследование с использованием системы для электроанатомического 3D-картирования NavX. Операции выполнены в условиях срединной стернотомии на сокращающемся сердце в условиях ИК. Аблацию ФП проводили с помощью устройства для РЧА Atricure (Atricure Inc., USA). Первым этапом выполняли РЧА правых и левых легочных вен (ЛВ). В 2 случаях аблацию ЛВ дополняли аблацией основания ушка ЛП. Ушко ЛП перевязывали двумя лавсановыми лигатурами у основания. Вторым этапом — АКШ. В конце операции обеспечивалась ч физиологическая временная предсердная элек-о трокардиостимуляция с частотой сердечных сокращений, на 10—15 уд./мин превышающей 2 собственный ритм. После сведения грудной [о клетки выполняли интраоперационную шунто-графию для оценки проходимости кондуитов. ¡^ Осложнений, связанных с использованием РЧА, не отмечалось. Госпитальная летальность составила 0%. У 2 пациентов с длительно перси-OG стирующей формой ФП по данным электроана-О томического 3D-картирования отмечались уча-§ стки ранней активации не только в области ЛВ, AR но также в ушке ЛП. Этим пациентам аблация YL ЛВ была дополнена аблацией основания ушка § ЛП. Среднее количество кондуитов составило ч 2,4 ±1,1. Во всех случаях интраоперационная
шунтография показала удовлетворительное заполнение шунтов. Синусовый ритм был восстановлен у 60% пациентов (в 1-й группе — 54%, во 2-й — 62,2%) сразу после операции, у 74,5% пациентов (в 1-й группе — 59%, во 2-й — 87,1%) ритм был восстановлен в течении 6 мес и у 76% пациентов (в 1-й группе — 60%, во 2-й — 89%) — к 12 мес (р=0,195). Пациенты выписаны на 8-10-е сут после операции. К моменту выписки у всех пациентов отмечался стабильный синусовый ритм по данным 24-часового холтеров-ского мониторирования ЭКГ. Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) не требовалась ни в одном из случаев [55—60].
В исследовании Е. Рок^Иау й а1. анализировали данные пациентов с пароксизмальной формой ФП в анамнезе с последующим проведением АКШ [38]. Пациенты были рандомизирова-ны в две группы: пациенты, которым выполняли изолированное АКШ (п=17) и пациенты, которым выполняли АКШ в сочетании с РЧА (п=18). Для наблюдения за пациентами использовали имплантируемые регистраторы сердечного ритма. Через 18 мес в группе АКШ в сочетании с эпикардиальной РЧА легочных вен 16 (89%) из 18 пациентов были свободны от ФП по сравнению с 47% (8 из 17) пациентов только в группе АКШ (р = 0,007) [33]. В последующих наблюдениях указанная группа авторов опубликовали результаты 72 прооперированных пациентов с пароксизмальной формой ФП с использованием биполярной радиочастотной системы для изоляции устьев легочных вен. Отсутствие пароксизмов ФП было зарегистрировано в 72% случаев в течение 1 года.
В другом исследовании А. СИегшау8ку й а1. рандомизировали 95 пациентов с персистирую-щей формой ФП в следующие три группы: АКШ в сочетании с эпикардиальной РЧА легочных вен (п=31), АКШ в сочетании с РЧ-модифици-кацией операции «Лабиринт» с нанесением воздействий только в левом предсердии (п=30) и изолированное АКШ (п=34). При среднем сроке наблюдения 14,4 ±9,7 мес устранение та-хиаритмий отмечено у 86% пациентов в группе АКШ в сочетании с модифицированной операцией «Лабиринт», у 80% — в группе АКШ в сочетании РЧА легочных вен и у 44% — в группе только АКШ [39].
Во всех исследованиях в этой группе использовали биполярную радиочастотную энергию для изоляции устьев легочных вен. Электрическая изоляция легочных вен была задокументи-
рована в 67% случаях [30, 37, 38, 53, 57, 60], а иссечение ушка ЛП выполнена только в 33% случаях [29, 30, 58]. В 2 (33%) исследованиях выполняли изоляцию легочных вен без ИК [30, 31]. В4 (50%) исследованиях — эпикардиальную РЧА в условиях ИК на работающем сердце [37—39] и в 1 (17%) исследовании — с использованием обеих методик [53].
В 3 (50%) исследованиях сообщалось об исходах только у пациентов с пароксизмальной формой ФП с восстановлением ритма в диапазоне от 72 до 93% со средними сроками наблюдения от 12 до 47 мес [37, 38, 53]. Самые отдаленные результаты были представлены 8. Катиша е1 а1. в статье, где 54 пациентам из 160 были проведены РЧА и АКШ по поводу па-роксизмальной формы ФП со средним сроком наблюдения 47 ±25 мес. Устранение ФП было отмечено как 88%, 84% и 93% через 12, 24 и 36 мес соответственно. В этом исследовании свобода от ФП была установлена на основании анамнеза пациентов и контроля ЭКГ [53].
В 2 исследованиях сравнивали результаты РЧА у пациентов с пароксизмальной и персис-тирующей формами ФП [30, 31]. Акртаг В. е1 а1. продемонстрировали успешное лечение ФП в 83% случаев у пациентов с пароксизмальной ФП и в 59% случаев у пациентов с персистирую-щей ФП через 1 год после операции [30]. Имплантация кардиостимулятора не потребовалась в исследованиях, где выполняли РЧА легочных вен, и в почти 13% случаев наблюдалась в исследованиях, где выполняли различные модификации операции [30, 31, 39].
Результаты эпикардиальной радиочастотной аблации легочных вен с дополнительными воздействиями
на предсердиях в сочетании с аортокоронарным шунтированием
В 12 исследованиях выполнено нанесение дополнительных линий хирургической изоляции в левом и/или правом предсердии в сочетании с РЧА легочных вен. В 5 из 12 исследований сообщалось о результатах хирургической абла-ции у пациентов с АКШ [29, 34, 36, 39, 40], данные были взяты из анализа подгрупп остальных 7 статей [41, 42, 45, 47, 49, 50, 52]. Во всех исследованиях выполнено нанесение одной (или вовсе не выполнено) линии хирургической абла-ции, соединяющей правые и левые легочные вены, в связи с чем в ходе операции невозможно было изолировать всю заднюю часть ЛП.
Кроме того, электрическая изоляция легочных вен была проведена только в 1 (8%) исследовании [39]. О плановой перевязке ушка левого предсердия сообщалось в 75% случаев (9 из 12) [29, 34, 36, 40-42, 45, 49, 50].
В рандомизированное исследование PRAGUE-12 были включены 224 пациента с ФП, которым проводили операции по поводу клапанной патологии и/или АКШ. Пациенты рандомизированы в две группы: в 1-й выполняли хирургическую аблацию ЛП (n=117), во 2-й группе аблацию не проводили (n=107) [50]. Двадцати трем пациентам из 1-й группы выполнено АКШ в сочетании с хирургической абла-цией ФП. Линии аблации наносили в ЛП эпи-кардиально с использованием устройства для криоаблации на основе аргона. Через год пациентам выполнено суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, по данным которого у 50% пациентов регистрировался синусовый ритм. В контрольной группе после операции АКШ без хирургической аблации восстановление синусового ритма отмечалось у 33% пациентов (p = 0,342) [50]. К сожалению, это исследование было ограничено тем, что мониторинг ЭКГ производили избирательно, а ЭКГ с холтеровским исследованием - лишь однократно в течение 1 года. Ввиду эпизодического контроля динамики в данной группе пациентов не изучены все случаи пароксизмов аритмии в послеоперационном периоде. В этой подгруппе пациентов с АКШ и хирургической аблацией ФП было зарегистрировано от 35 до 86% случаев успешного лечения ФП в течение 12-36 мес наблюдения.
Sie H.T. et al. сообщили о 200 случаях проведения хирургической аблации ФП в сочетании с иными оперативными вмешательствами, в 13 случаях выполнена АКШ [41]. Для нанесения ч линий изоляций в предсердиях применяли мо- ^ нополярную РЧА. В результате у 42% пациентов ^ (5 из 13) отмечался синусовый ритм в среднем через 3,3 года после операции [41].
Jiang Z. et al. использовали приборы для бипо- oj лярной и монополярной РЧА на работающем ^ сердце. При этом сообщается о 90% эффектив- ^ ности восстановления ритма у пациентов с паро- ГИ ксизмальной формой ФП, и о 83% у пациентов с; с персистирующей и длительно персистирую- МО щей формами. Время наблюдения за пациента- РИТ ми данной группы составило 29,8 ± 10,2 мес [40]. ч В исследованиях М. Knauth et al. хирургическую аблацию проводили с использованием мик- :с роволновой энергии [42], а М.Н. Groh et al. ч
использовали высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук [47]. Полное восстановление синусового ритма в среднем отмечалось через 12 мес и было зафиксировано на уровне 72% при использовании микроволновой аблации [42], в то время как использование ультразвуковой эпикардиальной аблации приводило к 85% успешных случаев через 12 мес после операции [47]. Статистика имплантации кардиостимулятора в данном исследовании варьирует в диапазоне от 0 до 24%.
В 3 исследованиях сообщалось о воздействии на задней стенке ЛП путем создания замкнутой системы блокады электрического импульса по типу box lesion (см. рис. 1) в дополнение к абла-ции легочных вен [32, 46]. Блокада проведения импульса подтверждалась только в одном исследовании, ни в одном из исследований не сообщалось о рутинном закрытии ушка ЛП [48]. Расширенный метаанализ исследований показал, что использование лазерной энергии, высокочувствительного ультразвука и радиочастотой энергии для эпикардиальной аблации ФП на работающем сердце приводило к 88%, 79% и 83% восстановлению ритма соответственно [59].
Обсуждение
Наличие ФП до операции у пациентов, которым необходимо выполнение АКШ, ассоциируется с повышенным риском развития заболеваемости и смертности. Данная категория больных особенно нуждается в одномоментной хирургической аблации ФП во время операции АКШ [2, 3, 5, 7, 14, 16]. Согласно последним рекомендациям STS по лечению ФП, сочетанная хирургическая аблация ФП рекомендуется с показанием класса I (уровень доказательности В). Авторы ч согласительных документов и клинических ре-о комендаций по хирургическому лечению ФП критически относятся к стремлению многих хи-2 рургов выполнять хирургическую аблацию арит-[о мии без учета патофизиологии и длительности ФП у каждого отдельного пациента [10, 58]. ¡^ В данном обзоре только в 4 (16%) из 25 случаев сообщается о сочетанном хирургическом лечении ФП у пациентов, перенесших АКШ с ис-OG пользованием операции «Лабиринт». Согласно О недавнему анализу базы данных STS, проведен-§ ному V. Badhwar et al. [8], только 33% пациентам AR с ФП в США и Канаде сегодня выполняется
YL АКШ в сочетании с хирургическим лечением A
2: аритмии, основная доля которых приходится на
ч операции по эпикардиальным методам аблации
легочных вен. Очевидно, что в России этот показатель еще ниже. Склонность хирургов в сторону данной хирургической коррекции связана с тем, что при таком подходе с одной стороны значительно снижается риск развития ранних послеоперационных осложнений, с другой стороны наблюдается небольшая частота имплантаций кардиостимулятора [9].
В поддержку этого наблюдения, а также на основе обзора литературы по представленной теме и расширенного метаанализа можно утверждать, что хирургическая аблация ФП в сочетании с АКШ значительно улучшает прогноз пациентов со всеми формами аритмий [9]. Кроме того, как было показано N. Аё е1 а1., при выполнении большинства сочетанных вмешательств, таких как протезирование аортального клапана, АКШ, протезирование аортального клапана в сочетании с АКШ, не наблюдается увеличения послеоперационных осложнений, как при использовании ИК, так и на работающем сердце [26]. При этом большинство клинических исследований отмечает, что сочетанная хирургическая аблация ФП, сама по себе не увеличивает риск выполнения АКШ [38, 39, 50].
Одно из самых ранних клинических исследований использования классической техники выполнения операции «Лабиринт» и АКШ показало превосходный результат с более чем 95% свободой от симптоматической ФП в течение 5 лет наблюдения [21]. Однако техническая сложность указанной операции не позволила этой процедуре получить широкого распространения, особенно у пациентов с АКШ. Замена большинства хирургических разрезов на современные методы аблации, такие как криовоздей-ствие и биполярная РЧА, значительно сократила время операции и снизила частоту осложнений, что увеличило популярность данной процедуры [22—24, 61, 62].
Данный обзор клинических исследований указывает на возможность получить стабильный долгосрочный положительный результат в лечении пациентов с ФП и ИБС с помощью со-четанных хирургических вмешательств. Безусловно, интересными являются исследования, направленные на пациент-ориентированные методы хирургической аблации ФП, в том числе с применением электроанатомического картирования аритмий. Как известно, создание правильных и трансмуральных линий аблации было одним из ключевых моментов успеха в хирургии ФП [63].
Henn М.С. et al. ранее показали, что неполная хирургическая изоляции влияет на эффективность и результат хирургического лечения пациентов, когда отмечается более высокая частота рецидива ФП по сравнению с пациентами, которым выполнена аблация аритмии в полном объеме (78% против 45% свободы от тахиаритмий в течение 5 лет наблюдения, p=0,005) [61, 64].
В связи с вышесказанным необходимо упомянуть исследования S.J. Melby et al., T. Santiago et al., в которых показано, что даже небольшой участок предсердного миокарда в 1 мм с жизнеспособным миокардом, который сохранил проводимость возбуждения, может быть причиной формирования круга макрориентри и рецидива аритмии [63, 65]. На сегодняшний день явным преимуществом среди всех альтернативных методов аблации ФП обладают криовоздействие и биполярное РЧ-воздействие [9]. В ежедневной практике, вне клинических испытаний, не рекомендуется использовать устройства, которые затрудняют создание трансмуральных очагов изоляции, включая униполярную радиочастотную энергию, лазерную и микроволновую, и в ходе испытаний имели более низкие показатели отдаленного успеха [61-64].
Sie H.T. et al. использовали монополярную радиочастотную энергию для модификации операции «Лабиринт», в результате только у 43% пациентов отмечено успешное восстановление ритма в течение 3,3 года [41]. Таким образом, не-трансмуральные очаги с монополярным радиочастотным воздействием показали низкий процент успеха.
Несмотря на то, что сегодня выполняется много процедур по интервенционному лечению всех видов аритмий, результаты эндоваскуляр-ного лечения ФП оставляют желать лучшего в долгосрочной перспективе, особенно если это касается пациентов с персистирующей формой ФП. В данном случае целесообразно рассматривать хирургический подход лечения как изолированных, так и сочетанных форм аритмии [28, 66, 67].
Анализ литературы показал, что успешные случаи лечения ФП колеблются от 72 до 88% у пациентов с пароксизмальной формой ФП, которым интраоперационно проводили эпикар-диальную РЧА в сочетании с АКШ в краткосрочном периоде наблюдения. Однако в отдаленном периоде показатели эффективности могут снижаться. Эффект был достигнут как у пациентов с пароксизмальной формой, так
и у пациентов с персистирующей и длительно персистирующей формами ФП, однако существует вероятность того, что в случае неполного воздействия на очаг аритмии может наблюдаться высокая частота повторных пароксизмов в отдаленном периоде [61].
К сожалению, сравнение результатов хирургической аблации ФП в сочетании с АКШ затруднено из-за вариабельности аритмогенных очагов, группы испытуемых, выбора источника энергии в ходе аблации, а также продолжительности и динамики последующего наблюдения. Мы до сих пор не знаем, насколько качественное выполнение АКШ, в виде полноты реваску-ляризации и функции шунтов, влияет на частоту возникновения аритмий в послеоперационном периоде. Следовательно, будут интересны исследования, где будут оцениваться электрофизиологические особенности аритмии, а также полнота реваскуляризации и проходимость кондуитов для шунтирования [55].
Заключение
В данной статье приведены результаты различных клинических исследований у пациентов с ФП. Наилучшие результаты были достигнуты с помощью операции «Лабиринт», и это единственная процедура, результаты которой доступно изучены в отдаленные сроки после операции. Предварительные результаты эпикардиальной РЧА ФП в сочетании с АКШ также показывают обнадеживающие результаты. В целом РЧА устьев легочных вен является приемлемой стратегией при пароксизмальной форме ФП, но данная методика все еще нуждается в дальнейших исследованиях в отдаленном периоде.
Таким образом, на основании проведенного обзора литературы можно настоятельно реко- ч мендовать у пациентов с ИБС и ФП одномо- ^ ментное выполнение хирургической аблации ^ ФП во время операции АКШ. Различные виды процедур, в том числе и классическая операция «Лабиринт», продемонстрировали свою высо- с^
о
кую эффективность. Более того, по данным про- ^ спективных рандомизированных исследований ^ не выявлено увеличения показателей заболевае- 2 мости или смертности при проведении сочетан- с; ных хирургических вмешательств. Эпикарди- § альная РЧА устьев легочных вен во время АКШ рекомендована пациентам с высоким риском ч развития осложнений и имеющим симптоматическую пароксизмальную форму ФП, а также :с больным без признаков увеличения правого ч
•t
о
CM
о
CM
G
O
L
O
ITMO
RI
A
Y L A
и левого предсердий или патологии клапанов сердца.
В НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева регулярно выполняют операции по сочетанному хирургическому лечению ФП и АКШ, в том числе с использованием перспективных методов операций на сокращающемся сердце. Первым этапом проводят изоляцию ЛВ и ЛП, проверяют формирование блока электрического проведения в пред-сердном миокарде. Обычно процедура занимает 10—15 мин с использованием современных абла-ционных устройств. Вторым этапом выполняют АКШ с обязательным контролем проходимости кондуитов методом интраоперационной шунто-графии [55—57, 60]. Исходя из нашего опыта можно предположить, что использование электроанатомического 3Б-картирования с помощью современных навигационных систем в перспективе может иметь большое значение для определения объема хирургической аблации ФП у каждого отдельного пациента.
Также перевязка ушка ЛП может всегда рассматриваться одним из компонентов операций хирургического лечения ФП. Данная процедура снижает частоту ранних и поздних инсультов более чем на 50% и повышает выживаемость таких пациентов [67]. По полученным данным в 9 (45%) из 20 исследований использовали изоляцию ушка ЛП. В 4 (50%) из 8 исследований пациентам выполняли аблацию аритмии без использования ИК и регулярно клипирова-ли ушко ЛП.
В заключение можно сказать, что результаты клинических исследований, как отечественных, так и зарубежных авторов, определяют целесообразность более широкого использования со-четанных методов хирургической аблации и АКШ у пациентов с ФП и ИБС.
Конфликт интересов. Конфликт интересов не заявляется.
Библиографический список [References]
1. Colilla S., Crow A., Petkun W. et al. Estimates of current and future incidence and prevalence of atrial fibrillation in the U.S. adult population. Am. J. Cardiol. 2013; 112 (8): 1142-7. DOI: 10.1016/j.amjcard.2013.05.063
2. Kalavrouziotis D., Buth K.J., Vyas T., Ali I.S. Preoperative atrial fibrillation decreases event-free survival following cardiac surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009; 36 (2): 293-9. DOI: 10.1016/j.ejcts.2009.02.030
3. Mediratta N., Chalmers J., Pullan M. et al. In-hospital mortality and long-term survival after coronary artery bypass surgery in young patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2013; 43: 1014-21. DOI: 10.1093/ejcts/ezs459
4. Sinno H., Derakhchan K., Libersan D. et al. Atrial ischemia promotes atrial fibrillation in dogs. Circulation. 2003; 107 (14): 1930-6. DOI: 10.1161/01.CIR.0000058743.15215.03
5. Quader M.A., McCarthy P.M., Gillinov A.M. et al. Does preoperative atrial fibrillation reduce survival after coronary artery bypass grafting? Ann. Thorac. Surg. 2004; 77 (5): 1514—22. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2003.09.069
6. Ngaage D.L., Schaff H.V., Barnes S.A. et al. Prognostic implications of preoperative atrial fibrillation in patients undergoing aortic valve replacement: Is there an argument for concomitant arrhythmia surgery? Ann. Thorac. Surg. 2006; 82 (4): 1392—9. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2006.04.004
7. Ngaage D.L., Schaff H.V., Mullany C.J. et al. Does preoperative atrial fibrillation influence early and late outcomes of coronary artery bypass grafting? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 133 (1): 182-9. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2006.09.021
8. Badhwar V., Rankin J.S., Ad N. et al. Surgical ablation of atrial fibrillation in the United States: trends and propensity matched outcomes. Ann. Thorac. Surg. 2017; 104 (2): 493-500. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2017.05.016
9. Ad N., Damiano R.J. Jr., Badhwar V. et al. Expert consensus guidelines: Examining surgical ablation for atrial fibrillation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2017; 153 (6): 1330-54. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2017.02.027
10. Badhwar V., Rankin J.S., Damiano R.J. Jr. et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 clinical practice guidelines for the surgical treatment of atrial fibrillation. Ann. Thorac. Surg. 2017; 103
(1): 329-41. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2016.10.076
11. Miyasaka Y., Barnes M.E., Gersh B.J. et al. Coronary ischemic events after first atrial fibrillation: risk and survival. Am. J. Med. 2007; 120 (4): 357-63. DOI: 10.1016/j.amjmed.2006.06.042
12. Nishida K., Qi X.Y., Wakili R. et al.Mechanisms of atrial tach-yarrhythmias associated with coronary artery occlusion in a chronic canine model. Circulation. 2011; 123 (2): 137-46. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.972778
13. Shen J., Lall S., Zheng V. et al. The persistent problem of new-onset postoperative atrial fibrillation: a single-institution experience over two decades. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 141
(2): 559-70. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2010.03.011
14. Rogers C.A., Angelini G.D., Culliford L.A. et al. Coronary surgery in patients with preexisting chronic atrial fibrillation: early and midterm clinical outcome. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81 (5): 1676-82. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2005.11.047
15. Knaut M., Kolberg S., Brose S., Jung F. Epicardial microwave ablation of permanent atrial fibrillation during a coronary bypass and/or aortic valve operation: Prospective, randomised, controlled, mono-centric study. Appl. Cardiopulm. Pathophysiol. 2010; 14: 220-8.
16. Ad N., Barnett S.D., Haan C.K. et al. Does preoperative atrial fibrillation increase the risk for mortality and morbidity after coronary artery bypass grafting? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 137 (4): 901-6. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2008.09.050
17. Бокерия Л.А., Климчук И.Я. Недостаточность митрального клапана у пациентов с фибрилляцией предсердий. Современное состояние проблемы, подход к диагностике и комплексному хирургическому лечению. Анналы аритмо-логии. 2015; 12 (4): 201-14. DOI: 10.15275/annarit-mol.2015.4.2
[Bockeria L.A., Klimchuk I.Ya. Mitral regurgitation in patients with atrial fibrillation. Current state of the problem, approaches to diagnosis and complex surgical treatment. Annaly aritmologii. 2015; 12 (4): 201-14 (in Russ.). DOI: 10.15275/annarit-mol.2015.4.2]
18. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Фатулаев З.Ф., Миронен-ко М.Ю., Шварц В.А., Климчук И.Я., Шенгелия Л.Д. Отдаленные результаты хирургической коррекции аритмо-генной клапанной недостаточности при операции «Лабиринт ШБ». Анналы аритмологии. 2018; 15 (2): 84-91. DOI: 10.15275/annaritmol.2018.2.2
[Bockeria L.A., Bockeria O.L., Fatulaev Z.F., Mironen-ko M.Yu., Shvartz V.A., Klimchuk I.Ya., Shengelia L.D. Long-term results of surgical treatment of arrythmogenic valvular regurgitation using Maze IIIB procedure. Annaly aritmologii. 2018; 15 (2): 84-91 (in Russ.). DOI: 10.15275/annarit-mol.2018.2.2]
19. Бокерия Л.А., Канаметов Т.Н. Альтернативные методы доставки амиодарона в профилактике фибрилляции предсердий у пациентов после операций аортокоронарного шунтирования. Анналы аритмологии. 2016; 13 (1): 14-22. DOI: 10.15275/annaritmol.2016.1.2
[Bockeria L.A., Kanametov T.N. Alternative methods of local amiodarone delivery for atrial fibrillation prevention in patients after coronary artery bypass grafting. Annaly aritmologii. 2016; 13 (1): 14-22 (in Russ.). DOI: 10.15275/annaritmol.2016.1.2]
20. Сергеев А.В., Бокерия О.Л., Меликулов А.Х., Клим-чук И.Я, Турдубаев А.К., Бокерия Л.А. Электрофизиологические особенности левопредсердных аритмий после хирургической аблации фибрилляции предсердий. Бюллетень НЦССХим. А.Н. Бакулева РАМН. 2017; 18 (5): 472-8. DOI: 10.24022/1810-0694-2017-18-5-472-478
[Sergeev A.V., Bockeria O.L., Melikulov A.Kh., Klim-chuk I.Ya., Turdubaev A.K., Bockeria L.A. Electrophysiological characteristics of left the atrial tachycardias after surgical ablation for atrial fibrillation. The Bulletin of Bakoulev Center. Cardiovascular Diseases. 2017; 18 (5): 472-8 (in Russ.). DOI: 10.24022/1810-0694-2017-18-5-472-478]
21. Damiano R.J. Jr., Gaynor S.L., Bailey M. et al. The long-term outcome of patients with coronary disease and atrial fibrillation undergoing the Cox maze procedure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 126 (6): 2016-21. DOI: 10.1016/ j.jtcvs.2003.07.006
22. Prasad S.M., Maniar H.S., Schuessler R.B., Damiano R.J. Jr. Chronic transmural atrial ablation by using bipolar radiofre-quency energy on the beating heart. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002; 124 (4): 708-13. DOI: 10.1067/mtc.2002.125057
23. Prasad S.M., Maniar H.S., Diodato M.D. et al. Physiological consequences of bipolar radiofrequency energy on the atria and pulmonary veins: A chronic animal study. Ann. Thorac. Surg. 2003; 76 (3): 836-41. DOI: 10.1016/s0003-4975(03)00716-1
24. Lall S.C., Melby S.J., Voeller R.K. et al. The effect of ablation technology on surgical outcomes after the Cox maze procedure: A propensity analysis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 133 (2): 389-96. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2006.10.009
25. Schill M.R., Musharbash F.N., Hansalia V. et al. Late results of the Cox maze IV procedure in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2017; 153 (5): 1087-94. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2016.12.034
26. Ad N., Henry L., Hunt S., Holmes S.D. Do we increase the operative risk by adding the Cox maze III procedure to aortic valve replacement and coronary artery bypass surgery? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; 143 (4): 936-44. DOI: 10.1016/ j.jtcvs.2011.12.018
27. Бокерия О.Л., Базарсадаева Т.С., Шварц В.А., Ахобе-ков А.А. Эффективность статинотерапии в профилактике фибрилляции предсердий у пациентов после аортокоро-нарного шунтирования. Анналы аритмологии. 2014; 11 (3): 160-9. DOI: 10.15275/annaritmol.2014.3
[Bockeria O.L., Bazarsadaeva T.S., Shvartz V.A., Akhobe-kov A.A. Efficacy of statin therapy in the prevention of atrial fibrillation in patients after coronary artery bypass grafting. Annaly aritmologii. 2014; 11 (3): 160-9 (in Russ.). DOI: 10.15275/ annaritmol.2014.3]
28. Schuessler R.B., Lee A.M., Melby S.J. et al. Animal studies of epicardial atrial ablation. Heart Rhythm. 2009; 6 (12 Suppl): S41-S45. DOI: 10.1016/j.hrthm.2009.07.028
29. Khargi K., Lemke B., Haardt H. et al. Concomitant anti-arrhythmic surgery, using irrigated cooled-tip radiofrequency ablation, to treat permanent atrial fibrillation in CABG patients: expansion of the indication? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004; 25 (6): 1018-24. DOI: 10.1016/j.ejcts.2004.02.010
30. Akpinar B., Sanisoglu I., Guden M. et al. Combined off-pump coronary artery bypass grafting surgery and ablative therapy for atrial fibrillation: early and mid-term results. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81 (4): 1332-7. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2005.09.074
31. Wudel J.H., Hedderich G.S., Jex R.K. Adjunctive atrial fibrillation therapy with off-pump coronary artery bypass grafting: standard of care? Innovations. 2006; 1 (4): 146-50. DOI: 10.1097/01243895-200600140-00003
32. Benussi S., Alfieri O. Off-pump connection of the pulmonary veins with bipolar radiofrequency: Toward a complete epicardial ablation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 132 (1): 177-8. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2006.03.012
33. Balasubramanian S.K., Theologou T., Birdi I. Microwave surgical ablation for atrial fibrillation during off-pump coronary artery surgery using total arterial-Y-grafts: An early experience. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2007; 6 (4): 447-50. DOI: 10.1510/icvts.2006.146688
34. Houltz B., Johansson B., Berglin E. et al. Left ventricular diastolic function and right atrial size are important rhythm outcome predictors after intraoperative ablation for atrial fibrillation. Echocardiography. 2010; 27 (8): 961-8. DOI: 10.1111/ j.1540-8175.2010.01167.x
35. Totsugawa T., Kuinose M., Yoshitaka H. et al. Technical tips for concomitant off-pump epicardial pulmonary vein isolation. Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 59 (4): 307-9. DOI: 10.1007/s11748-010-0595-x
36. Mariani M.A., Stoker T., Scholten M.F. et al. Concomitant offpump modified Maze and coronary surgery. Ann. Thorac. Surg. 2011; 91 (6): e96-e98. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2011.01.094
37. Pokushalov E., Romanov A., Cherniavsky A. et al. Ablation of paroxysmal atrial fibrillation during coronary artery bypass grafting: 12 months' follow up through implantable loop recorder. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011; 40 (2): 405-11. DOI: 10.1016/j.ejcts.2010.11.083
38. Pokushalov E., Romanov A., Corbucci G. et al. Benefit of ablation of first diagnosed paroxysmal atrial fibrillation during coronary artery bypass grafting: A pilot study. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012; 41 (3): 556-60. DOI: 10.1093/ejcts/ezr101
39. Cherniavsky A., Kareva Y., Pak I. et al. Assessment of results of surgical treatment for persistent atrial fibrillation during coronary artery bypass grafting using implantable loop recorders. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2014; 18: 727-31. DOI: 10.1093/icvts/ivu016
40. Jiang Z., Ma N., Tang M. et al. Effect of novel modified bipolar radiofrequency ablation for preoperative atrial fibrillation combined with off-pump coronary artery bypass grafting surgery. Heart Vessels. 2015; 30 (6): 818-23. DOI: 10.1007/s00380-014-0519-2
41. Sie H.T., Beukema W.P., Elvan A. et al. Long-term results of irrigated radiofrequency modified maze procedure in 200 patients with concomitant cardiac surgery: Six years experience. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77 (2): 512-6. DOI: 10.1016/S0003-4975(03)01466-8
42. Knaut M., Tugtekin S.M., Spitzer S.G. et al. Intraoperative endocardial microwave ablation for treatment of permanent atrial fibrillation during coronary artery bypass surgery: 1-year follow-up. Europace. 2006; 8 (1): 16-20. DOI: 10.1093/europace/euj011
43. Suwalski P., Suwalski G., Doll N. et al. Epicardial beating heart "off-pump" ablation of atrial fibrillation in non-mitral valve patients using new irrigated bipolar radiofrequency technology. Ann. Thorac. Surg. 2006; 82 (5): 1876-9. DOI: 10.1016/j.atho-racsur.2006.03.036
44. Ad N. The multi-purse string maze procedure: a new surgical technique to perform the full maze procedure without atri-otomies. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 134 (3): 717-22. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2007.04.043
45. Deneke T., Khargi K., Lemke B. et al. Intra-operative cooled-tip radiofrequency linear atrial ablation to treat permanent atri-al fibrillation. Eur. Heart J. 2007; 28: 2909-14. DOI: 10.1093/eurheartj/ehm397
46. Groh M.A., Binns O.A., Burton H.G. III et al. Ultrasonic cardiac ablation for atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery: Long-term clinical outcomes. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84 (6): 1978-83. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2007.06.081
47. Groh M.A., Binns O.A., Burton H.G. III et al. Epicardial ultrasonic ablation of atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery is a valid option in patients with ischemic heart disease. Circulation. 2008; 118 (14): 78-82.
48. Poa L., Puig M., Zubiate P. et al. Laser ablation of atrial fibrillation: mid-term clinical experience. J. Atr. Fibrillation. 2009; 2: 198. DOI: 10.4022/jafib.198
49. Geidel S., Lass M., Krause K. et al. Persistent atrial fibrillation ablation concomitant to coronary surgery. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 59 (4): 207-12. DOI: 10.1055/s-0030-1250346
50. Budera P., Straka Z., Osmancik P. et al. Comparison of cardiac surgery with left atrial surgical ablation vs. cardiac surgery without atrial ablation in patients with coronary and/or valvular heart disease plus atrial fibrillation: final results of the PRAGUE-12 randomized multicentre study. Eur. Heart J. 2012; 33 (21): 2644-52. DOI: 10.1093/eur-heartj/ehs290
51. Tsai F.C., Ho H.T., Chang J.P. et al. The prognostic scoring system establishment and validation for chronic atrial fibrillation patients receiving modified Cox maze IV and concomitant car-
4 §>
CO
о
ОГИИ
О
ОЛО ТМО РИТ
А
s
А
•t
о
S
см о см
G
O
L
O
ITMO
RI
A
Y L A
diac surgery. PLoS One. 2015; 10 (6): 0126300. DOI: 58. 10.1371/journal.pone.0126300
52. Tischer T.S., Schneider R., Lauschke J. et al. Adjunctive surgical atrial fibrillation ablation during cardiac surgery: real life experiences. Herzschrittmacherther Elektrophysiol. 2015; 26 (3): 291-6. DOI: 10.1007/s00399-015-0379-1
53. Kainuma S., Mitsuno M., Toda K. et al. Dilated left atrium as a predictor of late outcome after pulmonary vein isolation concomitant with aortic valve replacement and/or coronary artery bypass graftingf. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2015; 48 (5): 765-77. DOI: 10.1093/ejcts/ezu532 59.
54. Tsai Y.C., Phan K., Munkholm-Larsen S. et al. Surgical left atri-al appendage occlusion during cardiac surgery for patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2015; 47 (5): 847-54. DOI: 10.1093/ejcts/ezu291
55. Бокерия О.Л., Биниашвили М.Б., Филатов А.Г., Юркулие- 60. ва Г.А. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий с использованием 3D электроанатомического картирования
у пациентов с ИБС. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХим. А.Н. Бакулева РАМН. Приложение. 2018; 19 (S6): 85. 61.
[Boсkeria O.L., Biniashvili M.B., Filatov A.G., Yurkulieva G.A. Surgical treatment of atrial fibrillation using 3D electroanatom-ical mapping in patients with coronary artery disease. 62. The Bulletin of Bakoulev Center. Cardiovascular Diseases. 2018; 19 (S6): 85 (in Russ.).]
56. Бокерия О.Л., Биниашвили М.Б., Филатов А.Г., Юркулие-
ва ГА. Хирургическая аблация фибрилляции предсердий в 63. сочетании с аортокоронарным шунтированием на работающем сердце. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2017; 18 (S6): 84. [Boсkeria O.L., Biniashvili M.B., Filatov A.G., Yurkulieva 64. G.A.Surgical ablation of atrial fibrillation in combination with coronary artery bypass grafting on a beating heart. The Bulletin of Bakoulev Center. Cardiovascular Diseases. 2017; 18 (S6): 84 (in Russ.).]
57. Бокерия О.Л., Бокерия Л.А., Биниашвили М.Б., Фила- 65. тов А.Г., Юркулиева Г.А. Хирургическое лечение фибрилляций предсердий на работающем сердце в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 66. Приложение. 2019; 20 (S5): 61.
[Boсkeria O.L., Boсkeria L.A., Biniashvili M.B., Filatov A.G., Yurkulieva G.A. Surgical treatment of atrial fibrillation on pump combined with coronary artery bypass grafting. The Bulletin of 67. Bakoulev Center. Cardiovascular Diseases. 2019; 20 (S5): 61 (in Russ.).]
Бокерия О.Л., Биниашвили М.Б., Филатов А.Г., Юркулиева Г.А. Хирургическая аблация фибрилляции предсердий на работающем сердце в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Приложение. 2019; 20 (S11): 70.
[Воскепа O.L., Biniashvili M.B., Filatov A.G., Yurkulieva G.A. Surgical ablation of atrial fibrillation on pump combined with coronary artery bypass grafting. The Bulletin of Bakoulev Center. Cardiovascular Diseases. 2019; 20 (S11): 70 (in Russ.).] Calkins H., Hindricks G., Cappato R. et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/ SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2017; 14 (10): e275-e444. DOI: 10.1016/ j.hrthm.2017.05.012
Bokeriya L.A., Bokeriya O.L., Biniashvili M.B., Filatov A.G., Yurculieva G.A. Map guided surgical ablation of atrial fibrillation in combination with coronary artery bypass grafting on beating heart. The 26th Annual Meeting of the Asian Society for Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2018; 115. Henn M.C., Lancaster T.S., Miller J.R. et al. Late outcomes after the Cox maze IV procedure for atrial fibrillation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015; 150: 1168-76.
Melby S.J., Lee A.M., Zierer A. et al. Atrial fibrillation propagates through gaps in ablation lines: implications for ablative treatment of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2008; 5: 1296-301. DOI: 10.1016/j.hrthm.2008.06.009 Melby S.J., Zierer A., Kaiser S.P. et al. Epicardial microwave ablation on the beating heart for atrial fibrillation: the dependency of lesion depth on cardiac output. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 132 (2): 355-60. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2006.02.008 Vicol C., Kellerer D., Petrakopoulou P. et al. Long-term results after ablation for long-standing atrial fibrillation concomitant to surgery for organic heart disease: is microwave energy reliable? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 136 (5): 1156-9. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2008.05.041
Santiago T., Melo J., Gouveia R.H. et al. Epicardial radiofre-quency applications: in vitro and in vivo studies on human atrial myocardium. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003; 24 (4): 481-6. DOI: 10.1016/s1010-7940(03)00344-0
Haïssaguerre M., Jaïs P., Shah D.C. et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N. Engl. J. Med. 1998; 339 (10): 659-66. DOI: 10.1056/NEJM199809033391003
Cox J.L. A brief overview of surgery for atrial fibrillation. Ann. Cardiothorac. Surg. 2014; 3 (1): 80-8. DOI: 10.3978/j.issn. 2225-319X.2014.01.05
Поступила 24.09.2021 Принята к печати 03.11.2021
