CC BY
14В помощь практическому врачу
Сочетание хронической обструктивной болезни легких и острого инфаркта миокарда в реальной клинической практике
B.В. Килесса, Н.В. Жукова, Е.А. Костюкова, М.Г. Шкадова
The combination of chronic obstructive pulmonary disease and acute myocardial infarction in real clinical practice.
V.V. Kilessa, N.V. Zhukova, E.A. Kostyukova, M.G. Shkadova
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени
C.И. Георгиевского, Симферополь
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, хроническое обструктивное заболевание легких, элевация сегмента ST, вторичная профилактика
Резюме
Сочетание хронической обструктивной болезни легких и острого инфаркта миокарда в реальной клинической практике.
В.В. Килесса, Н.В. Жукова, Е.А. Костюкова, М.Г Шкадова
В последнее время все больше внимания уделяют лечению пациентов с сочетанием двух и более заболеваний. Вопросы рациональной фармакотерапии и оптимального выбора лекарственных средств в этих случаях имеют особую актуальность. Это связано, прежде всего, с повышением распространенности различных коморбидных состояний и с их негативным взаимовлиянием на течение заболевания (увеличение числа госпитализаций, повышение смертности и риска развития тяжелых осложнений), которые во многом затрудняют проведение лекарственной терапии и требуют особо пристального внимания к контролю ее эффективности и безопасности. Данные эпидемиологических исследований подтверждают тесную связь между хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и ишемической болезнью сердца (ИБС), в частности, свидетельствуя о более высоком риске развития ИБС при ХОБЛ и ХОБЛ при ИБС. ХОБЛ у пациентов с ИБС связана с высоким риском летальности и повторной госпитализации в течение года. Кроме того, у пациентов с ХОБЛ при более длительном наблюдении выживаемость после перенесенного инфаркта миокарда заметно снижена. Проведение рациональной терапии позволит не только улучшить клиническое состояние пациентов с сочетанием ХОБЛ и инфаркта
Жукова Наталья Валериевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-mail: CorpuImo@yandex.ru Килесса Владимир Владимирович, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Профессор, доктор медицинских наук E-maiI: CorpuImo@ yandex.ru
Костюкова Елена Андреевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) ассистент, кандидат медицинских наук E-maiI: CorpuImo@ yandex.ru
Шкадова Марина Геннадьевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымскии федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Ассистент, кандидат медицинских наук E-maiI: CorpuImo@ yandex.ru
миокарда, но и изменит течение этих заболеваний. При таких сопутствующих заболеваниях, как ХОБЛ и ИБС, следует оценить риски и выгоды различных методов лечения. Необходимы дальнейшие исследования патогенеза и лечения пациентов с сочетанием инфаркта миокарда и ХОБЛ, результаты которых могут улучшить качество их жизни и повысить выживаемость.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, хроническое обструктивное заболевание легких, элевация сегмента ST, вторичная профилактика.
Abstract
The combination of chronic obstructive pulmonary disease and acute myocardial infarction in real clinical practice.
V.V. Kilessa, N.VZhukova, E.A. Kostyukova, M.G. Shkadova
Recently, more attention is paid to the treatment of patients with a combination of two or more diseases. The questions of rational pharmacotherapy and the optimal choice of medicines in these cases are of particular relevance. This is primarily due to the increase in the prevalence of various comorbid conditions and their negative interference in the course of the disease (an increase in the number of hospitalizations, an increase in mortality and the risk of developing severe complications), which in many ways make it difficult to conduct drug therapy and require close attention to monitoring its effectiveness and security. Epidemiological studies confirm the close relationship between chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and coronary heart disease (CHD), in particular, indicating a higher risk of developing CHD in COPD and COPD in CHD.
COPD in patients with CHD is associated with a high risk of mortality and re-hospitalization during the year. In addition, in patients with COPD with prolonged follow-up, survival after a previous myocardial infarction is markedly reduced. Conducting rational therapy will not only improve the clinical state of patients with a combination of COPD and myocardial infarction, but will also change the course of these diseases. With such accompanying diseases as COPD and CHD, it is necessary to assess the risks and benefits of various treatments.
Further studies are needed on the pathogenesis and treatment of patients with a combination of myocardial infarction and COPD, the results of which can improve their quality of life and improve survival.
Keywords: acute myocardial infarction, chronic obstructive pulmonary disease, ST segment elevation, secondary prevention.
Инфаркт миокарда — острый некроз сердечной мышцы, развивающийся в результате стойкого нарушения кровообращения, которое происходит наиболее часто вследствие тромбоза или резкого сужения атеросклеротической бляшкой просвета сосуда (более 75% просвета).
Данное заболевание занимает одно из ведущих мест не только в нашей стране, но и во всём мире, особенно в развитых странах. Более одного миллиона россиян ежегодно умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, из них 634 тыс. имеют диагноз — инфаркт миокарда (по данным на 2016 год) [23].
Однако, в последние десятилетия наблюдается значительное снижение частоты острого инфаркта миокарда (ОИМ) с элевацией сегмента ST и смертности от него [14]. В то же время, частота инфаркта миокарда, не связанного с ST, не уменьшилась и имеет тенденцию к увеличению, возможно, из-за старения населения. Пациенты с инфарктом миокарда без подъема ST чаще относятся к старшей возрастной группе, имеют больше сопутствующих заболеваний, чем пациенты с элевацией ST, что уве-
личивает риск смерти в более долгосрочной перспективе [21]. Известно, что некоторым группам пациентов с повышенным риском развития инфаркта миокарда уделяется особое внимание. Так, при диабете, ишемические проявления могут быть атипичными, а пороговые значения для исследования и лечения устанавливаются на более низком уровне по сравнению с пациентами, не страдающими диабетом [10].
В тоже время, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), является недостаточно изученной у пациентов с ОИМ, несмотря на то, что она затрагивает около 1,5% населения Европы, хотя истинная распространенность может достигать 10%, так как многие пациенты остаются без диагноза. Основными факторами риска развития ХОБЛ являются курение табака, промышленные поллютанты, плохое питание и низкий социально-экономический статус [6, 18].
Хроническая обструктивная болезнь легких связана с повышенным риском многих других заболеваний, которые, как полагают, обусловлены, в част-
ности, «перетеканием» воспаления в легкие к системному кровообращению. Сердечно-сосудистые заболевания, пожалуй, являются наиболее распространенной сопутствующей болезнью, а люди с ХОБЛ, особенно в младших возрастных группах, подвергаются повышенному риску ОИМ, независимо от состояния курения [6, 18]. Воспаление, эндо-телиальная дисфункция и повышенная артериальная жесткость, в дополнение к совместным факторам риска, как полагают, способствуют сердечно-сосудистым рискам при ХОБЛ [13].
Распространенность ранее диагностированной ХОБЛ среди пациентов, поступающих в стационар с ОИМ, оценивается как 10-17% [1, 7, 17, 22]. Истинная распространенность, включая пациентов с недиагностированной ХОБЛ, может быть значительно выше. В нескольких исследованиях сообщалось, что пациенты с ХОБЛ с меньшей вероятностью представляют типичную боль в грудной клетке, чем пациенты без ХОБЛ, и с большей вероятностью могут испытывать одышку, атипичную боль в груди и сердцебиение. Они также значительно чаще, чем пациенты без ХОБЛ, демонстрируют инфаркт миокарда без элевации ST и могут иметь более низкие уровни диагностических биомаркеров, включая тропонин и креатинкиназу [4, 5, 17, 19].
По крайней мере, у 33% пациентов, с диагнозом ХОБЛ, у которых имеются данные о предшествующем ОИМ, нет верифицированных сердечных диагнозов, и эта доля еще выше среди женщин с ХОБЛ [2]. Ошибочное принятие симптомов ОИМ за симптомы ХОБЛ, может задержать диагностику и доставку реперфузионной терапии с неблагоприятными последствиями для размера инфаркта и прогноза. При анализе более 300 000 первых ОИМ в Великобритании Rothnie et а1. [17] обнаружили, что у пациентов с ХОБЛ, у которых имеется инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, более вероятно, был исходный неправильный диагноз и более продолжительное среднее время реперфузии по сравнению с пациентами без ХОБЛ. Разница сохранялась после корректировки по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям и была очевидна только у тех пациентов с ХОБЛ, у которых диагноз был установлен [11].
Недостаточная терапия пациентов с ХОБЛ и ОИМ выходит за пределы острой фазы. Современные рекомендации, основанные на рандомизированных клинических испытаниях, предназначены для вторичной профилактики с помощью 0-блокатора, ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангио-тензина, статинов и двойной антитромбоцитарной терапии (без аспирина и антагониста рецептора P2Y12 в течение 1 года) для всех пациентов с ОИМ, если нет явных противопоказаний [8, 15].
Широко распространено мнение о том, что при ХОБЛ противопоказано лечение 0-блокаторами из-за потенциального риска бронхоспазма, вызванного немедленной активацией а1-адренергических рецепторов, которые приводят к сужению гладкой
мускулатуры. Однако многие исследования показали, что кардиоселективные ß-блокаторы, которые в основном активны в сердечных ßl-рецепторах, а не в бронхиальных ß2-рецепторах, не связаны с изменением FEV1 или увеличением обострений ХОБЛ [20]. Недостаток знаний о патогенезе ХОБЛ распространяется на другие препараты вторичной профилактики, из которых все, за исключением P2Y12 антагонистов рецепторов, как правило, назначают менее часто у пациентов с ХОБЛ, хотя различия менее выражены по сравнению с ß-блокаторами [1, 4, 5, 17, 19, 22].
Исследования, проведенные в самых разных условиях, продемонстрировали повышенный риск смерти во время наблюдения после ОИМ у пациентов с ХОБЛ. Недавнее исследование в Великобритании показало, что показатели смертности были выше для ОИМ без подъема ST [1, 22]. Аналогичные результаты были зарегистрированы в исследовании, проведенном в США. Повышенные оценки смертности от ОИМ в исследованиях, которые сравнивали пациентов с ХОБЛ и без них, скорее всего, будут занижены на основе атипичных представлений, которые характеризуют этих пациентов, часть которых, без сомнения, вообще избегают диагноза. Дополнительным вкладом в недооценку риска у этих пациентов является отсутствие данных о догоспитальной смертности, причем все существующие исследования ограничиваются пациентами, госпитализированными в больницу [11].
Анализ результатов после ОИМ у пациентов с ХОБЛ показывает, что риск других конечных точек, помимо смертности, также может быть увеличен. Это особенно относится к сердечной недостаточности как в острой фазе, так и после выписки из больницы. Таким образом, Stefan и соавт. обнаружили, что люди с ХОБЛ чаще испытывали острую сердечную недостаточность, по сравнению с пациентами без ХОБЛ [11].
Исследования долгосрочных осложнений ОИМ у пациентов с ХОБЛ подтверждают, что повышенный риск сердечной недостаточности по сравнению с пациентами без ХОБЛ распространяется на хроническую фазу после выписки из больницы. Andell et al. сообщают об опасности на уровне 1,35% в течение первого года [1]. Результаты были аналогичными в другом исследовании, которое включало пациентов с сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка и сообщало о соотношении риска при приеме с сердечной недостаточностью 1,19% среди пациентов с ХОБЛ в течение первых 3 лет после ОИМ [9]. В этом же исследовании риск внезапной смерти был также выше у пациентов с ХОБЛ, хотя неясно, применяется ли это в отношении менее отобранных групп населения. Разумеется, нет убедительных доказательств того, что пациенты с ХОБЛ подвергаются более высокому риску рецидивов ОИМ, инсульта, стенокардии или крупных кровотечений по сравнению с пациентами, не страдающими ХОБЛ [1, 9, 19].
Ранее сообщалось об ассоциации нетипичного течения ОИМ с неблагоприятными исходами. Пациенты с ХОБЛ, имеющие атипичные жалобы, с меньшей вероятностью получат рекомендованную реперфузионную терапию или инвазивное лечение и менее склонны принимать в-блокаторы, статины или антитромбоцитарную терапию при выписке из больницы [3]. Этот факт в какой-то мере объясняет данные повышенной смертности для пациентов с ХОБЛ.
При рассмотрении отсроченной диагностики ОИМ и его недооценки в качестве причин избыточной смертности нельзя игнорировать потенциальные прямые последствия ХОБЛ. Хроническая об-структивная болезнь легких, определяемая степенью обструкции воздушного потока, представляется фактором риска для ОИМ, но данные о функции легких недоступны в национальных реестрах ОМС, и неясно, является ли он также фактором риска для результатов после ОИМ [11].
Однако обострения ХОБЛ и связанное с ними системное воспаление являются важными факторами смертности, но являются ли «частые обострения» повышенным риском смерти после ОИМ, является неопределенным [9, 16]. Существует большая уверенность в рисках, связанных с курением, которые часто несут ответственность за ХОБЛ, а также является основным фактором риска смерти и рецидивов коронарных событий после ОИМ. Действительно, отказ от курения после ОИМ является одной из наиболее эффективных превентивных стратегий, но у длительно курящих пациентов с ХОБЛ может быть трудно достижимым.
Потенциально более важным является терапевтический нигилизм, при котором больные ХОБЛ считаются слишком старыми и хрупкими, чтобы проводить интервенционное исследование и вторичную профилактику, что является целесообразным, даже несмотря на то, что сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти у пациентов с ХОБЛ, и многие из избыточных смертей являются у более молодых пациентов [11].
Выводы
Хроническая обструктивная болезнь легких увеличивает риск сердечной недостаточности и смерти после ОИМ, особенно в первые месяцы после выписки из стационара. Эффективность терапии более выражена у молодых пациентов и у пациентов с инфарктом без подъема сегмента ST Также важную роль в увеличении благоприятного прогноза играет своевременное назначение в-блокаторов. Необходимы дальнейшие исследования для изучения степени влияния повторных ОИМ в анамнезе у пациентов с ХОБЛ, а также определение степени влияния показателей риска ОИМ на степень тяжести ХОБЛ.
Литература
1. Andell P, Koul S, Martinsson A, Sundstrom J, Jernberg T, Smith JG, James S, Lindahl B, Erlinge D. Impact of chronic obstructive pulmonary disease on morbidity and mortality after myocardial infarction. Open Heart 2014; 1:e000002.
2. Brekke PH, Omland T, Smith P, Soyseth V. Underdiagnosis of myocardial infarction in COPD—Cardiac Infarction Injury Score (CIIS) in patients hospitalised for COPD exacerbation. Respir Med2008; 102:1243-1247.
3. Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, Steg PG, Budaj A, White K, Mon-talescot G. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the global registry of acute coronary events. Chest 2004; 126:461—469.
4. Bursi F, Vassallo R, Weston SA, Killian JM, Roger VL. Chronic obstructive pulmonary disease after myocardial infarction in the community. Am Heart J 2010;160:95-101.
5. EnriquezJR, de Lemos JA, Parikh SV, Peng SA, Spertus JA, Holper EM, Roe MT, Rohatgi A, Das SR. Association of chronic lung disease with treatments and outcomes patients with acute myocardial infarction. Am Heart J2013; 165:43-49.
6. Feary JR, Rodrigues LC, Smith CJ, Hubbard RB, Gibson JE. Prevalence of major comorbidities in subjects with COPD and incidence of myocardial infarction and stroke: a comprehensive analysis using data from primary care. Thorax 2010; 65:956-962.
7. Hadi HAR, Zubaid M, MahmeedWA, El-MenyarAA, RidhaM, Alsheikh-AliAA, SinghR, AssadN, HabibKA, SuwaidiJA. Prevalence and prognosis of chronic obstructive pulmonary^ disease among 8167 middle eastern patients with acute coronary syndrome. Clin Cardiol2010; 33:228-235.
8. Hamm CW, Bassand J-P, Agewall S. et all. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent STsegment elevation. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-seg-ment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32:2999-3054.
9. Hawkins NM, Huang Z, Pieper KS, Solomon SD, Kober L, Velazquez EJ, Swedberg K, Pfeffer MA, McMurry JJV, Maggioni AP. Chronic obstructive pulmonary^ disease is an independent predictor of death but not atherosclerotic events in patients with myocardial infarction: analysis of the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT). Eur J Heart Fail2009;11:292-298.
10. Junghans C, Sekhri N, Zaman MJ, Hemingway H, Feder GS, Timmis AD. Atypical chest pain in diabetic patients with suspected stable angina: impact on diagnosis and coronary outcomes. Eur Heart JQual Care Clin Outcomes 2015; 1:37-43.
11. Kieran J. Rothnie Jennifer K. Quint. Chronic obstructive pulmonary disease and acute myocardial infarction: effects on presentation, management, and outcomes. European Heart Journal - Quality of Care and Clinical Outcomes, Volume 2, Issue 2, 1 April 2016, Pages 81-90.
12. McAllister DA, Maclay JD, Mills NL, Leitch A, Reid P, Carruthers R, O'Connor J, McAlpine L, Chalmers G, Newby DE, Clark E, Macfarlane PW, MacNee W. Diagnosis of myocardial infarction following hospitalisation for exacerbation of COPD. Eur Respir J 2012; 39:1097-1103.
13. McGarvey LP, John M, Anderson JA, Zvarich M, Wise RA. Ascertainment of cause-specific mortality in
Clinical Endpoint Committee. Thorax2007; 62:411-415.
14. McManus DD, Gore J, Yarzebski J, Spencer F, Lessard D, GoldbergRJ. Recent trends in the incidence, treatment, and outcomes of patients with ST and non-ST-segment acute myocardial infarction. Am J Med2011;124:40-47.
15. National Institute for Health and Care Excellence. Unstable angina and NSTEMI: the early management. 2010. www.nice.org.uk/guidance/cg94/ resources/unstable-angina-and-nstemi-early-management-975749355205
16. Quint JK, Herrett E, Bhaskaran K, Timmis A, Hemingway H, Wedzi-cha JA, Smeeth L. Effect of ß blockers on mortality after myocardial infarction in adults with COPD: population based cohort study of UK electronic healthcare records. BMJ 2013; 347:f6650.
17. RothnieKJ, SmeethL, HerrettE, PearceN, HemingwayH, WedzichaJ, TimmisA, QuintJK. Closing the mortality gap after a myocardial infarction in people with and without chronic obstructive pulmonary disease. Heart 2015; 101:1103-1110.
disease (COPD): a systematic review and meta-analysis. BMJ Open2015; 5:e007824.
19. Salisbury AC, Reid KJ, Spertus JA. Impact of chronic obstructive pulmonary disease on post-myocardial infarction outcomes. Am J Cardiol 2007; 99:636-641.
20. Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE, Poole PJ, CatesCJ. Cardiose-lective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Respir Med 2003; 97:1094-1101.
21. Schmidt M, Jacobsen JB, Lash TL, Botker HE, Sorensen HT. 25 year trends in first time hospitalisation for acute myocardial infarction, subsequent
short and long term mortality, and the prognostic impact of sex and comorbidity: a Danish nationwide cohort study. BMJ 2012; 344:e356.
22. StefanMS, BannuruRR, LessardD, GoreJM, LindenauerPK, Goldber-gRJ. The impact of COPD on management and outcomes of patients hospitalised with acute myocardial infarction: a 10-year retrospective observational study. Chest2012; 141:1441-1448.
23. И.Е. Чазова, Е.В. Ощепкова. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями: проблемы и пути их решения на современном этапе. Вестник Росздравнадзора. - 2015. - №5. - С.7-10.
