CC BY
501
ПЕДИАТРИЯ
О.А.ПЫЛАЕВА, к.м.н., К.В.ВОРОНКОВА, д.м.н., профессор, А.С.ПЕТРУХИН, д.м.н., профессор, А.А.ШАТЕНШТЕЙН, к.м.н., М.Ю.ДОРОФЕЕВА, к.м.н., ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, ФГУ МНИИ педиатрии и детской
хирургии Минздравсоцразвития России, Москва
СОЧЕТАНИЕ ЭПИЛЕПСИИ, СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ
Статья посвящена одному из самых частых нарушений поведения у детей старше 5-летнего возраста, каким является синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). За последние годы в публикациях отечественных и зарубежных специалистов все чаще рассматривается вопрос сочетания эпилепсии и СДВГ. Коморбидность этих двух видов психоневрологической патологии является не только медицинской, но и социально значимой проблемой, т.к. сопровождается существенным снижением качества жизни пациентов. Особое внимание уделено патогенетической терапии эпилепсии/СДВГ — преимуществам назначения детям симпатомиметиков центрального действия
перед психостимуляторами.
Ключевые слова: эпилепсия, синдром дефицита внимания и гиперактивности, дети, психостимуляторы, атомоксетин
Синдром дефицита внимания и гиперактивности является самой распространенной причиной нарушений поведения и трудностей обучения в дошкольном и школьном возрасте. Первые проявления СДВГ чаще встречаются в школьном возрасте, однако симптомы заболевания могут сохраняться у подростков и взрослых. СДВГ встречается у 3—7% (в среднем 5%) детей в возрасте 6—11 лет и у 2—4% взрослых. В России этим недугом страдают около 2 млн детей. Соотношение по полу варьирует от 2:1 до 9:1, причем чаще болеют мальчики. Согласно МКБ-10 и DSM-IV для постановки диагноза СДВГ необходимо выявить у пациента симптомы гиперактивности и/или импульсивности, а также невнимательности, которые значительно выражены, носят постоянный и упорный характер, не соответствуют возрасту и уровню развития ребенка. В большинстве случаев у детей диагностируется смешанный тип СДВГ. Синдром дефицита внимания без гиперактивности (СДВ) — вариант СДВГ, при котором преобладает нарушение внимания при слабовыраженных симптомах гиперактивности и импульсивности (Hechtman L., Weiss G., 1983; Barkley R.A., 1998; Brown R.T. и соавт., 2001; Dunn D.W., Austin J.K. и соавт., 2003).
У пациентов с СДВГ часто выявляются сопутствующие заболевания, создающие дополнительные диагностические и терапевтические проблемы и приводящие к еще большему снижению качества жизни больных. По данным Lehmkuhl G. и соавт. (2002), у 2/3 пациентов с СДВГ выявляются сопутствующие расстройства. Чаще встречаются психические расстройства, наиболее распространенные из них — аффективные нарушения (расстройства настроения), тревожные расстройства, расстройства поведения и вызывающее оппозиционное расстройство. До 30% взрослых пациентов с СДВГ склонны к злоупотреблению алкоголем, наркотиками и развитию лекарственной зависимости. У людей с СДВГ высока вероятность низкого уровня академической успеваемости, более низкого профессионального статуса, суицидальных попыток, заболеваний, передающихся половым путем, несчастных случаев, дорожно-транспортных происшествий и правонарушений по сравнению с общей популяцией (Hechtman L., Weiss G., 1983; Barkley R.A., 1998; Brown R.T. и соавт., 2001; Dunn D.W., Austin J.K. и соавт., 2003).
Результаты исследований показали, что СДВГ оказывает отрицательное влияние на все аспекты функционирования ребенка и членов семьи по сравнению с общей популяцией. Показатели качества жизни у людей с СДВГ ниже популяционной нормы (Escobar R. и соавт., 2005, 2010), в связи с чем необходимо проведение своевременной терапевтической коррекции.
■ Согласно МКБ-10 и DSM-IV для постановки диагноза СДВГ необходимо выявить у пациента симптомы гиперактивности и/или импульсивности, а также невнимательности, которые значительно выражены, носят постоянный и упорный характер, не соответствуют возрасту и уровню развития ребенка.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ
В современной литературе описано сочетание СДВГ и эпилепсии. Мнения авторов по поводу СДВГ расходятся: одни считают, что данное заболевание сопутствует эпилепсии, другие — что эпилепсия является спутником СДВГ (Sherman E.M. и соавт., 2007; Torres A.R. и соавт., 2008; Aldenkamp A.P., Arzimanoglou A. и соавт., 2006; Young J., 2008). При этом многие авторы отмечают, что не только симптомы СДВГ часто встречаются у больных эпилепсией (Sherman E.M. и соавт., 2007), но и эпилепсия часто встречается в популяции детей с СДВГ. Распространенность эпилепсии у детей с нарушениями развития (включая аутизм, ДЦП, умственную отсталость и СДВГ) выше, чем в общей популяции (Depositario-Cabacar D.F., Zelleke T.G., 2010).
Симптомы СДВГ могут появляться позже дебюта эпилептических приступов, а иногда предшествуют началу эпилепсии. Предполагается существование двусторонней связи между эпилепсией, расстройствами настроения и СДВГ. Таким образом, не только у пациентов с эпилепсией повышен риск развития данных нарушений, но и у пациентов с СДВГ и расстройствами настроения повышен риск развития эпилепсии (Hamoda H.M. и соавт., 2009).
В целом у детей с эпилепсией распространенность сопутствующих заболеваний, в т.ч. различных нейропсихиатриче-ских нарушений, значительно выше, чем у здоровых детей (Rasmussen N.H. и соавт., 2007; Ottman R. и соавт., 2011; Seidenberg M. и соавт., 2009). По мнению Kanner A.M. (2008), СДВГ и другие психиатрические расстройства, например расстройства настроения, тревожные расстройства и психотические заболевания, являются наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями у пациентов с эпилепсией. По данным Dunn D.W., Austin J.K. (2004), поведенческие проблемы, такие как СДВГ с преобладанием невнимательности, тревога и депрессия, часто встречаются при эпилепсии и особенно часто ассоциируются с органическим поражением ЦНС, наследственными формами эпилепсии и тяжелыми приступами. При этом поведенческие нарушения (включая СДВГ) нередко проявляются до дебюта эпилепсии (Rasmussen N.H., Hansen L.K., Sahlholdt L., 2007). В то же время нарушение внимания часто встречается у пациентов с эпилепсией при проведении нейропсихологического исследования и даже при отсутствии других симптомов СДВГ требует направленной коррекции (Liu S.T. и соавт., 2011).
В разных исследованиях распространенность СДВГ у пациентов с эпилепсией варьирует от 8 до 77% в зависимости от изучаемой выборки и критериев диагностики, в среднем составляя 30—40% (Kaufmann R. и соавт., 2009; Dunn D.W., Austin J.K. и соавт., 2003; Dunn D.W., Kronenberger W.G., 2005; Koneski J.A., 2010). Например, в исследовании Sherman E.M. и соавт. (2007) частота СДВГ при эпилепсии достигала 60% у 203 детей с тяжелыми формами эпилепсии, а в исследовании Hermann B. и соавт. (2007) симптомы СДВГ встречались у 31%
детей с недавно диагностированной идиопатической эпилепсией (по сравнению с 6% в контрольной группе). По данным Aldenkamp A.P., Arzimanoglou A. и соавт. (2006), распространенность СДВГ у пациентов с эпилепсией в 3—5 раз выше, чем в общей популяции. С другой стороны, Hesdorffer D.C., Ludvigsson P., Olafsson E. и соавт. (2004) сообщили, что симптомы СДВГ в 2,5 раза чаще были выявлены в анамнезе (до дебюта эпилепсии) у детей с недавно диагностированными приступами, чем в контрольной группе (здоровые дети, соответствующие по возрасту и полу). Клинические признаки СДВГ, по данным Tan M., Appleton R. (2005), могут встречаться не менее чем у 20% детей с эпилепсией.
Встречаются сочетания СДВГ с генерализованными и фокальными формами эпилепсии. По данным Sherman E.M. и соавт. (2007), у детей со смешанным типом СДВГ чаще встречались генерализованные формы эпилепсии, а при СДВГ с преобладанием невнимательности — фокальные формы заболевания. По данным Dunn D.W., Kronenberger W.G. (2005), распространенность дефицита внимания и СДВГ у детей с эпилепсией достигает 30—40% (при этом симптомы невнимательности встречаются чаще, чем симптомы гиперактивности и импульсивности), а основным фактором риска являются резистентные к терапии эпилептические приступы.
Результаты исследования Hermann B. и соавт. (2007) показали, что у пациентов с недавно диагностированной эпилепсией распространенность СДВГ значительно выше, чем у здоровых детей контрольной группы (31% по сравнению с 6%), причем чаще встречался подтип СДВГ с преобладанием невнимательности, а у большинства детей клинические проявления СДВГ появлялись до установления диагноза эпилепсии. В популяции детей с эпилепсией не обнаружено взаимосвязи между СДВГ и демографическими характеристиками или клиническими характеристиками эпилепсии, а также с возможными факторами риска в течение беременности и родов. Количественный анализ МРТ продемонстрировал, что у пациентов с эпилепсией СДВГ ассоциировался с увеличением объема серого вещества в определенных областях лобной доли и достоверным уменьшением объема ствола мозга. В исследовании, проведенном Dunn D.W., Austin J.K. и соавт. (2003) с участием 175 детей с эпилепсией (90 мальчиков, 85 девочек в возрасте от 9 до 14 лет, средний возраст — 11 лет 10 месяцев, SD = 1 год 8 месяцев), 20 из 175 детей отвечали критериям DSM-IV для смешанного типа СДВГ, у 42 был диагностирован СДВГ с преобладанием невнимательности, у 4 выявлен СДВГ с преобладанием гиперактивности/ импульсивности. Были обнаружены достоверные корреляции между показателями внимания и невнимательности по CBCL (r = 0,68) и показателем гиперактивности/импульсивности (r = 0,59). Пол, тип приступов и локализация очага эпилептической активности не являлись предикторами для появления симптомов СДВГ. Результаты исследования продемонстрировали, что у детей с эпилепсией повышен риск развития СДВГ. Дети с эпилепсией отличаются от других
■ У детей с эпилепсией повышен риск развития дефицита внимания и гиперактивности.
ПЕДИАТРИЯ
ПЕДИАТРИЯ
категорий детей с СДВГ более высокой пропорцией типа СДВГ с преобладанием невнимательности и изменением соотношения по полу (доля пациентов мужского и женского пола не различается, тогда как в общей популяции детей с СДВГ преобладают мальчики).
В некоторых исследованиях применялся принципиально иной подход: изучались клинические ситуации, в которых дебют СДВГ предшествовал дебюту эпилепсии, а также ретроспективно оценивалась частота симптомов СДВГ в анамнезе у пациентов с диагностированной в дальнейшем эпилепсией.
В исследовании Wisniewska B. и соавт. (2007) эпилепсия была диагностирована у 2 мальчиков из 28 детей и подростков от 7 до 13 лет (средний возраст — 10,2 года).
В популяционном исследовании, проведенном Hesdorffer D.C. и соавт. (2004), включавшем все случаи впервые диагностированных непровоцируемых эпилептических приступов у исландских детей младше 16 лет, у детей с недавно диагно-
Ыстированными приступами, указание на симптомы СДВГ в анамнезе было выявлено в 2,5 раза чаще, чем в контрольной группе (95%-ный доверительный интервал [ДИ], 1,1—5,5). При этом связь между СДВГ и эпилепсией была установлена преимущественно в отношении типа СДВГ с преобладанием невнимательности (отношение шансов [ОШ], 3,7; 95% ДИ, 1,1—12,8), а не в отношении СДВГ с преобладанием гиперактивности/импульсивности (ОШ, 1,8; 95% ДИ, 0,6—5,7) или смешанного типа СДВГ (ОШ, 2,5; 95% ДИ, 0,3—18,3).
Распространенность и характеристики эпилепсии в когортах детей с СДВГ (n = 358) и без СДВГ (n = 728) изучались в исследовании Davis S.M. и соавт. (2010). В результате анализа медицинских документов были получены следующие данные. Эпилепсия в 2,7 раза чаще встречалась в популяции детей с СДВГ, чем в контрольной группе (95% ДИ = 0,94—7,76; p = 0,066). У детей с СДВГ отмечено появление приступов в более раннем возрасте (средний возраст — 5,5 vs 15 лет; p = 0,020) и тенденция к более высокой частоте эпилептических приступов (чаще 1 приступа в месяц, 63% vs 17%). У детей с эпилепсией и симптомами СДВГ реже был установлен диагноз СДВГ (63% vs 89%; p = 0,052) и реже проводилось лечение психостимуляторами (50% vs 85%; p = 0,025). Результаты исследования показали более высокую частоту развития эпилепсии у детей и СДВГ (чем у детей без этого расстройства) и более тяжелое течение эпилепсии у детей с СДВГ. Кроме того, у детей с эпилепсией СДВГ диагностировался реже, а коррекция симптомов СДВГ (в т.ч. медикаментозное лечение) во многих случаях не проводилась.
I ЭТИОЛОГИЯ СДВГ У ПАЦИЕНТОВ С ЭПИЛЕПСИЕЙ
Эпилепсия и СДВГ могут представлять собой два разных заболевания, сочетающихся у одного больного. Однако ученые продолжают вести дискуссию о природе СДВГ при эпилепсии и о преемственности этих заболеваний. Существует предположение о том, что эпилепсия снижает порог для развития СДВГ. Seidenberg M. и соавт. (2009) считают, что связь между эпилепсией и сопутствующим заболеванием можно рассматривать в трех плоскостях. Эпилепсия (или ее лече-
ние) может стать причиной сопутствующего заболевания, а сопутствующее заболевание (или его лечение) — причиной эпилепсии. Кроме того, возможно существование единого этиологического фактора (и механизма патогенеза), лежащего в основе эпилепсии и сопутствующего заболевания.
По данным Aldenkamp A.P., Arzimanoglou A. и соавт. (2006), у пациентов с эпилепсией симптомы СДВГ могут быть не только проявлением самостоятельного заболевания, но и иметь эпилептический генез (Mulas F. и соавт., 2004; Kaufmann R. и соавт., 2009) или возникать вследствие антиэпилептиче-ской терапии (Kaufmann R. и соавт., 2009). Hesdorffer D.C., Ludvigsson P., Olafsson E. и соавт. (2004) считают возможным существование двусторонних связей между эпилепсией и СДВГ. Хотя многие авторы признают первичную роль эпилепсии (СДВГ в этих случаях может рассматриваться как осложнение эпилепсии или ее лечения), в большинстве проведенных исследований не удается установить, какое из заболеваний возникло первично. Предполагается, что СДВГ может возникать вследствие поражения определенных областей мозга (как причины эпилепсии), длительно сохраняющихся эпилептических приступов, субклинических эпилептиформ-ных разрядов или побочных эффектов АЭП. В настоящее время изучается роль генетических механизмов, дизрегуля-ции норадренергической системы и психосоциальных факторов в развитии двух заболеваний (Kaufmann R. и соавт., 2009; Hamoda H.M. и соавт., 2009; Parisi P. и соавт., 2010).
По данным Pearl P.L., Weiss R.E., Stein M.A. (2001), локализация поражения, приводящего к симптомам СДВГ (нейробио-логические субстраты СДВГ), включает лобные доли, теменную долю недоминантного полушария и подкорковые ядра. Предполагается, что важную роль в патогенезе СДВГ играют корково-подкорково-корковые связи. Таким образом, поражение указанных областей коры может привести к появлению симптомов СДВГ. В результате структурного поражения коры лобной доли могут развиться эпилептические приступы и поведенческие нарушения в виде симптомов СДВГ. Формирование эпилептического очага в лобной доле, даже при отсутствии структурного поражения, также может вызвать клинические проявления СДВГ.
Известно, что у детей с СДВГ частота выявления эпилептиформных нарушений на ЭЭГ выше, чем в общей популяции (5,6—30,1% vs. 3,5%) (Kaufmann R. и соавт., 2009). Socanski D. и соавт. (2010) провели ретроспективное исследование для изучения частоты эпилептиформных нарушений на ЭЭГ у детей с СДВГ, в котором приняли участие 607 пациентов. ЭЭГ-исследование было проведено в 517 случаев, и эпилептиформные нарушения были выявлены у 39 (7,5%) детей. В 21 случае (53,9%) были обнаружены генерализованные эпилептиформные изменения, у 16 (41%) детей выявлялись фокальные эпилептиформные изменения, у 2 (5,1%) — сочетание генерализованных и фокальных нарушений, у 9 (1,7%) — «роландические спайки». Эпилептические приступы в анамнезе обнаружены у 14 (2,5%) детей, причем они чаще встречались у пациентов с эпилептиформными нарушениями на ЭЭГ, чем без них. В группе пациентов с СДВГ и эпилептиформными нару-
шениями на ЭЭГ была выше пропорция девочек и чаще встречался СДВГ с преобладанием невнимательности независимо от встречаемости эпилепсии в анамнезе. Авторы отмечают необходимость проведения дальнейших исследований для выявления роли эпилептиформных нарушений на ЭЭГ у детей с СДВГ.
По имеющимся данным, симптомы СДВГ (особенно нарушение внимания и гиперактивность/импульсивность) также могут быть следствием субклинических эпилеп-тиформных разрядов на ЭЭГ в рамках когнитивной эпилеп-тиформной дезинтеграции при отсутствии клинических проявлений эпилептических приступов (Becker K., Sinzig J.K., 2004; Kaufmann R. и соавт., 2009; Зенков Л.Р., 2007).
СДВГ может возникать у больных эпилепсией как осложнение терапии антиэпилептическими препаратами (АЭП). СДВГ-подобные побочные эффекты могут наблюдаться при приеме фенобарбитала, габапентина, вигабатрина и топира-мата (Hamoda H.M. и соавт., 2009). Однако чаще всего нарушения внимания и поведения вызывают барбитураты (преимущественно фенобарбитал), особенно в педиатрической практике. В настоящее время в связи с негативным влиянием на когнитивные функции, аффективную сферу и поведение барбитураты не рекомендованы в качестве препаратов первого выбора у детей с эпилепсией.
Однако их до сих пор применяют в комбинированной терапии резистентных форм эпилепсии, а в недавнем прошлом чрезмерно широко назначали в детском и подростковом возрасте.
Частота поведенческих нарушений при приеме барбитуратов составляет 20—40% и может достигать 60% у детей с задержкой развития (Мухин К.Ю., Петрухин А. С., 2002; Barabas G. и соавт., 1988). Факторами риска служат: органическое поражение головного мозга, сложные фокальные приступы, височная и лобная формы эпилепсии. Однако в этих случаях особенно трудно определить, насколько побочные эффекты терапии повлияли на развитие поведенческих и когнитивных нарушений. Во-первых, контакт врача с пациентами этой группы затруднен. Во-вторых, трудно сделать вывод о том, являются ли выявленные нарушения медикаментозными осложнениями терапии или свидетельствуют об ухудшении течения заболевания. В-третьих, поведенческие и когнитивные нарушения на фоне лечения барбитуратами в большинстве случаев возникают при приеме препарата в терапевтической дозе и при нормальной концентрации АЭП в крови. В-четвертых, эти нарушения могут отсутствовать в начале терапии и постепенно развиваться при продолжении приема барбитуратов (Воронкова К.В. и соавт., 2007).
По данным различных авторов, при приеме барбитуратов возможно развитие многочисленных тяжелых медикаментозных неврологических и психиатрических осложнений, значительно снижающих качество жизни пациентов, в т.ч.:
■ снижение памяти и внимания,
■ нарушение способности к обучению,
■ агрессия, аутоагрессия,
■ депрессия,
■ гиперактивность,
■ синдром гиперактивности с дефицитом внимания (у 20—40% детей),
■ раздражительность,
■ лабильность настроения,
■ нарушение сна,
■ приступы гнева,
■ оппозиционное поведение,
■ отказ от выполнения врачебных назначений (Barabas G. и соавт., 1988, Coulter D.L., 1988, Glauser T.A., 2004, Arzimano-glou A., 2002, Rivinus T.M., 1982, Trimble M.R. и соавт., 1988, Lopez-Munoz F. и соавт., 2004, Vining E.P. и соавт., 1986, 1987, Poindexter A.R. и соавт., 1998, Alvarez N., 1998, Calandre E.P. и соавт., 1990, Camfield C.S. и соавт., 1979, Lopez-Gomez M. и соавт., 2005, Wolf S.M. и соавт., 1978, Stores G. и соавт., 1975, Baulac M., 2002, Herranz J.L. и соавт., 1988, Harbord M.G., 2000).
Таким образом, лечение больных эпилепсией барбитуратами может привести к формированию яркой картины СДВГ в сочетании с характерными сопутствующими психическими расстройствами (часто встречающимися у пациентов с СДВГ). В этом случае установление причинноследственных взаимоотношений может быть затруднено. Тем не менее информация о длительном приеме барбитуратов должна послужить сигналом к пересмотру анти-эпилептической терапии у детей с эпилепсией и симптомами СДВГ.
НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ ЭПИЛЕПСИИ У ПАЦИЕНТОВ С СДВГ
Симптомы СДВГ чаще встречаются при некоторых специфических формах эпилепсии: лобной эпилепсии, детской абсансной эпилепсии и роландической эпилепсии, причем в большинстве случаев симптомы СДВГ появляются раньше дебюта приступов (Parisi P. и соавт., 2010).
Клинические проявления СДВГ достаточно часто описываются у пациентов с фокальной (лобной) эпилепсией, что обусловлено предполагаемым патогенезом СДВГ (Zhang Z. и соавт., 2009). Встречаются и описания семейных случаев сочетания СДВГ и лобной эпилепсии. Так, Powell A.L. и соавт. (1997) описали семейный случай сочетания лобной эпилепсии и СДВГ у отца (45 лет) и сына (6 лет). По мнению авторов, проявления СДВГ могли быть вызваны дисфункцией лобной доли или эпилепсией.
Semrud-Clikeman M., Wical B. (1999) изучали нарушения внимания у детей со сложными фокальными приступами. Авторы обследовали 12 детей со сложными фокальными приступами и СДВГ, 21 ребенка со сложными фокальными
■ Синдром дефицита внимания и гиперактивности может возникать у больных эпилепсией как осложнение терапии антиэпилептическими препаратами. Чаще всего нарушения внимания и поведения, особенно у детей, вызывают барбитураты.
ПЕДИАТРИЯ
ПЕДИАТРИЯ
приступами без СДВГ, 22 детей с СДВГ и 15 здоровых детей (контрольная группа). Обследование включало тест CPT (computerized performance test), оценивающий способность к поддержанию внимания, способность к подавлению реакции, скорость ответа и постоянство реакции. В группе детей с СДВГ это исследование также проводилось до и после приема метилфенидата. В группе детей со сложными фокальными приступами и/или СДВГ были получены невысокие результаты теста CPT. Наиболее выраженные нарушения внимания были выявлены у детей с эпилепсией независимо от того, страдали ли они СДВГ или нет.
Inaba Y. и соавт. (2000) описали клинический случай развития эпилепсии дополнительной моторной зоны у 6-летней девочки с СДВГ (в анамнезе — жестокое обращение с ребенком). Эпилептические приступы характеризовались билатеральными тоническими судорогами, вовлекающими верхние и нижние конечности, остановкой речи, сохранением созна-
Ыния во время приступа и отсутствием постприступной спутанности сознания. Продолжительность приступов обычно составляла 10—60 с. Иногда наблюдалась кластеризация приступов. На основании характерных клинических симптомов, картины интериктальной ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинга и иктальной картины ОФЭКТ была диагностирована эпилепсия дополнительной моторной зоны. Комплексная терапия, включающая антиэпилептическую терапию в сочетании с психологической работой с семьей, привела к улучшению состояния больной (уменьшению частоты эпилептических приступов и симптомов СДВГ). Авторы предполагают, что оба заболевания связаны с дисфункцией лобной доли. Интересно, что приступы, хотя и четко соответствовали критериям эпилептических приступов, провоцировались изменением психоэмоционального состояния больной, а эффективность антиконвульсантов была недостаточной: полный эффект был достигнут только при сочетании антиэпилептической терапии и психотерапии.
Существуют работы, посвященные изучению взаимосвязи между эпилепсией и СДВГ у пациентов с туберозным склерозом (D’Agati E. и соавт., 2009; de Vries P.J. и соавт., 2009). Нейробиологическая основа СДВГ при туберозном склерозе недостаточно изучена. Предполагается, что определенная локализация кортикальных туберсов, нарушение функции лобной доли под воздействием эпилептических приступов и субклинической эпилептиформной активности могут привести к нарушению систем, регулирующих внимание и поведение на ранних этапах созревания головного мозга. При туберозном склерозе характерно сочетание эпилепсии, СДВГ, умственной отсталости и аутизма. Проявления СДВГ при туберозном склерозе также могут быть результатом определенных генетических нарушений (D’Agati E. и соавт., 2009).
Vega C. и соавт. (2010) изучали нарушение внимания у пациентов с детской абсансной эпилепсией (ДАЭ) и роль факторов, оказывающих влияние на эти нарушения. В исследовании участвовало 38 пациентов с ДАЭ и 46 здоровых детей контрольной группы в возрасте от 6 до 16 лет. Анализ данных, полученных при заполнении родителями опросника BASC (The Behavior Assessment System for Children — Опросник
для оценки поведения у детей), а также результаты оценки по субшкалам «невнимательности» и «гиперактивности» показали более высокую частоту встречаемости симптомов гиперактивности и невнимательности (забывчивость и отвлекае-мость) у пациентов с ДАЭ. У пациентов с активной эпилепсией, а также при большей продолжительности заболевания были более выражены проблемы невнимательности при выполнении домашних заданий.
Признаки СДВГ могут быть клиническими проявлениями субклинических эпилептиформных разрядов. Целью длительного катамнестического исследования N. Laporte и соавт. (2002) явилось определение эффективности и безопасности антиэпилептической терапии у детей с СДВГ и субклиниче-скими эпилептиформными разрядами на ЭЭГ (без клинических проявлений эпилептических приступов). Результаты исследования показали, что существует четкая временная связь между эпилептиформными разрядами и когнитивной дисфункцией, а также выраженная эффективность АЭП в отношении симптомов СДВГ и эпилептиформных изменений на ЭЭГ.
«Роландические спайки» на ЭЭГ (доброкачественные эпи-лептиформные паттерны детства) при отсутствии эпилептических приступов нередко встречаются у детей с СДВГ (Зенков Л.Р., 2007). Гиперактивность и дефицит внимания также описаны у детей, страдающих роландической эпилепсией. В исследовании, проведенном Нешшег 8.Л. и соавт.
(2001), у 36 из 234 пациентов с СДВГ, не страдавших эпилепсией (15,4%), до назначения психостимуляторов были выявлены эпилептиформные изменения на ЭЭГ, причем и ролан-дические спайки встречались в 40% случаев, а фокальные нарушения — в 60%. Эпилептические приступы возникали только в группе детей, получавших лечение стимуляторами: у
1 из 175 пациентов с нормальной ЭЭГ (частота 0,6, 95% ДИ) и у 3 из 30 пациентов с эпилептиформными изменениями на ЭЭГ (частота 10, 95% ДИ). В том числе эпилептические приступы возникли у 2 из 12 детей (16,7%) с роландическими спайками.
ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В связи с частым сочетанием эпилепсии и СДВГ БМи^ и соавт. (2004) рекомендуют всем пациентам с жалобами на нарушение внимания проводить ЭЭГ-исследование, для того чтобы исключить случаи, когда основой нарушения внимания становится эпилептическая активность. В то же время автор предлагает широко применять нейропсихологическое исследование у пациентов с эпилепсией для исключения когнитивных расстройств, в т.ч. и нарушения внимания.
По мнению многих авторов, эпилепсия в обязательном порядке должна быть включена в дифференциальный диагноз у больных СДВГ (Lehmkuh1 G. и соавт., 2002). Симптомы СДВГ нередко служат клиническими проявлениями эпилепсии. Невнимательность и гиперактивность могут быть проявлением эпилептического приступа или субклинических эпилептиформных разрядов, когнитивных и поведенческих нарушений, связанных с основным заболеванием, лежащим в
основе эпилепсии, или побочных эффектов антиэпилепти-ческой терапии. Во всех этих случаях диагноз СДВГ не является самостоятельным заболеванием, а обусловлен проявлением эпилептического процесса или осложнений медикаментозной терапии эпилепсии. Очень важно, что во многих случаях эпилепсия не диагностируется своевременно, и больные не получают адекватного лечения в связи с ошибочно установленным диагнозом СДВГ.
В некоторых случаях симптомы СДВГ следует дифференцировать с такими формами эпилепсии, как абсансная и фокальная (преимущественно лобная) эпилепсия, в т.ч. фокальными приступами с гиперкинетическими автоматизмами, субклиническими эпилептиформными разрядами.
Результаты исследований показали, что симптомы СДВГ могут возникать вследствие субклинических эпилептиформ-ных разрядов на ЭЭГ (Laporte N. и соавт., 2002; Becker K., Sinzig J.K., 2004). Целью исследования Laporte N. и соавт.
(2002) являлось определение эффекта антиэпилептической терапии у ребенка с СДВГ и субклиническими эпилепти-формными разрядами на ЭЭГ при отсутствии клинических проявлений эпилептических приступов. Результаты длительного катамнестического наблюдения показали, что существует временная связь между субклиническими эпилептиформ-ными разрядами и когнитивными нарушениями, а также выраженный положительный эффект АЭП на симптомы СДВГ и патологические изменения на ЭЭГ.
D.D.Duane (2004) отмечает повышение частоты «роланди-ческих спайков» в популяции детей с СДВГ, однако существование причинно-следственных связей еще требует изучения.
Важную роль в дифференциальном диагнозе СДВГ (нарушение внимания, приводящее к проблемам школьного обучения) играют абсансные формы эпилепсии. J.K.Sinzig, A. von Gontard (2005) предлагают в обязательном порядке проводить ЭЭГ детям с нарушением внимания для исключения эпилептиформных изменений, лежащих в основе невнимательности и школьных проблем. Авторы провели ретроспективный анализ данных ЭЭГ, полученных у 8 132 детей и подростков, находящихся под наблюдением в двух стационарах детской и подростковой психиатрии. Абсансы были диагностированы впервые у 0,44% (n = 12) пациентов из исследуемой группы. Средний возраст детей составил 9,5 года. У 50% пациентов был диагностирован СДВГ. Хотя частота впервые диагностированных абсансов в исследуемой популяции оказалась низкой, авторы считают, что это могло быть связано с возрастом детей (абсансы дебютируют в более раннем возрасте). Диагностика особенно сложна в тех случаях, когда генерализованные судорожные приступы отсутствуют. В связи с этим решающее значение для дифференциального диагноза между СДВГ и эпилепсией у детей с симптомами невнимательности и гиперактивности имеет ЭЭГ.
В исследовании Caplan R. и соавт. (2008) приняли участие 69 детей с детской абсансной эпилепсией (средний возраст — 9,6 года) и 103 ребенка из контрольной группы, соответствующие по возрасту и полу. Результаты обследования с применением полуструктурированного психиатрического интервью, листа поведения ребенка, нейропсихологического
исследования выявили легкий когнитивный дефицит у 25% детей с ДАЭ, речевые нарушения — у 43% детей, психиатрические расстройства (преимущественно СДВГ и тревожные расстройства) — у 61% детей с ДАЭ. Такие факторы, как длительность заболевания, частота приступов и антиэпилепти-ческая терапия, ассоциировались с тяжестью когнитивных, речевых и психиатрических сопутствующих заболеваний. Несмотря на высокую распространенность сопутствующих нарушений при ДАЭ, дети получали терапию по поводу данных нарушений только в 23% случаев.
По данным D.B.Sinc1air, ЕШ^^а (2007), обследовавших 119 детей с абсансными формами эпилепсии, сопутствующие расстройства в виде СДВГ, а также трудности обучения и энурез с равной частотой встречались у детей с типичными и атипичными абсансами (по клиническим признакам и данным ЭЭГ).
Фокальные приступы с гипермоторными автоматизмами могут напоминать эпизоды «гиперактивности» при СДВГ. Целью исследования ^УшШск Л. и соавт. (2003) являлось изучение клинических и электроэнцефалографических характеристик сложных фокальных приступов с преобладанием «гиперкинетических» проявлений у детей. Некоторые типы фокальных приступов трудно дифференцировать от неэпилептических приступов, т.к. они проявляются в виде интенсивной двигательной активности, вовлекающей туловище и конечности при отсутствии в некоторых случаях явного нарушения сознания. Это так называемые гиперкине-тические приступы — фокальные моторные приступы с гиперкинетическими автоматизмами.
Авторы описали 5 детей, у которых были диагностированы гиперкинетические приступы по данным видео-ЭЭГ-мониторинга. Из них 3 мальчика и 2 девочки; средний возраст на период наблюдения составлял 10 ± 3 года. Всем пациентам был проведен видео-ЭЭГ-мониторинг для исключения псевдоэпилептических приступов. У 4 из 5 пациентов выявлены поведенческие нарушения в анамнезе; у 2 пациентов установлен диагноз СДВГ. У 1 девочки диагностирована выраженная задержка развития и нарушения в неврологическом статусе. Патологические изменения на МРТ выявлены у
2 пациентов. Картина приступов включала стереотипные, чрезмерные интенсивные движения, преимущественно вовлекающие верхние конечности, — размахивание руками, боксирование; вокализация, в т.ч. крик, наблюдалась в 3 случаях; сильный страх — у 2 пациентов. Вторичная генерализация с развитием тонико-клонических приступов зарегистрирована у 2 пациентов. Приступы в состоянии бодрствования или при пробуждении возникали у 4 пациентов, у 1 пациента интериктальная ЭЭГ была нормальной, у 2 выявлено генерализованное замедление или дезорганизация ритма, у 1 зарегистрирована интериктальная эпилептиформная активность в лобных и центральных отведениях, у 1 — интермиттирую-щее ритмическое замедление в левом полушарии в сочетании с острыми волнами в лобных отведениях с двух сторон. Иктальная ЭЭГ характеризовалась многочисленными артефактами у всех больных, что затрудняло интерпретацию. Также регистрировалась эпилептиформная активность в
ПЕДИАТРИЯ
ПЕДИАТРИЯ
сочетании с постиктальным замедлением. При катамнести-ческом наблюдении у 3 пациентов был достигнут контроль над приступами на фоне медикаментозной терапии. У 1 пациента впоследствии была диагностирована аутосомно-доминантная лобная эпилепсия с ночными пароксизмами.
ЛЕЧЕНИЕ СДВГ У ПАЦИЕНТОВ С ЭПИЛЕПСИЕЙ
Результаты многих исследований показали, что сочетание эпилепсии и СДВГ приводит к значительному ухудшению качества жизни пациентов при сравнении как с больными эпилепсией (Sherman E.M. и соавт., 2007), так и с больными СДВГ. По мнению Kanner AM. (2008), СДВГ и другие психиатрические расстройства, в т.ч. расстройства настроения, ухудшают качество жизни больных эпилепсией даже в большей степени, чем
Ы частота и тяжесть эпилептических приступов. По данным Hermann B. и соавт. (2007), СДВГ у детей с недавно диагностированной идио-патической эпилепсией ассоциировался со значительным повышением объема дополнительных лечебных и коррекционных мероприятий. По данным Kinney R.O. и соавт. (1990), сочетание СДВГ с эпилепсией негативно влияло на коэффициент интеллекта (IQ).
В исследовании Sherman E.M. и соавт. (2007) с участием 203 детей с тяжелыми формами эпилепсии сопутствующий СДВГ ассоциировался с низким качеством жизни. У детей с СДВГ с преобладанием невнимательности и со смешанным типом СДВГ вероятность низкого качества жизни была соответственно выше в 2 и 4 раза по сравнению с таковой у больных эпилепсией, не страдавших СДВГ. Авторы сделали вывод о том, что СДВГ (особенно смешанный тип СДВГ) является важным предиктором низкого качества жизни при эпилепсии.
Цель лечения СДВГ состоит в уменьшении выраженности симптомов, улучшении функциональной активности, а также здоровья и благополучия в целом и качества жизни у детей с СДВГ и их близких (Klassen A.F. и соавт., 2004). Цель лечения эпилепсии — прекращение эпилептических приступов или значительное (максимально возможное) снижение их частоты при минимально возможной выраженности побочных эффектов АЭП (Петрухин А.С., 2000; Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Гехт А.Б., 2000; Карлов В.А., 1990). В настоящее время эпилепсия считается курабельным заболеванием, и в ее лечении с успехом применяются международные стандарты терапии. В последние годы в терапии СДВГ также достигнуты значительные успехи. Однако лечение двух заболеваний при их сочетании у одного больного сопряжено с целым рядом проблем. К ним относится возможность аггравации эпилептических приступов на фоне приема препаратов для лечения СДВГ и возможность лекарственных взаимодействий между препаратами для лечения СДВГ и эпилепсии.
В тех случаях, когда симптомы гиперактивности, импульсивности и невнимательности служат проявлением эпилепсии или субклинических эпилептиформных разрядов (т.е. имеют эпилептический генез), лечение антиэпилептически-ми препаратами может привести к уменьшению выраженности поведенческих нарушений.
Однако если эпилептический генез симптомов СДВГ не доказан и предполагается иной генез нарушений поведения и внимания или простое сочетание двух заболеваний (эпилепсии и СДВГ), может потребоваться назначение специфической терапии СДВГ. По мнению Kanner A.M. (2008), СДВГ и другие психиатрические нарушения у пациентов с эпилепсией значительно ухудшают качество жизни больных и поэтому требуют лечения психотропными препаратами (в дополнение к антиэпилептической терапии). Представление о том, что все психотропные препараты являются «проконвульсантами», нередко ошибочно и приводит к несвоевременному и неадекватному лечению сопутствующих расстройств.
Применение психостимуляторов для лечения СДВГ широко распространено в мире, однако в нашей стране в настоящее время данные препараты не зарегистрированы для лечения этого заболевания. Метилфенидат — один из наиболее часто назначаемых препаратов для лечения СДВГ, однако результаты исследований, проведенных к настоящему времени, противоречивы. Описания отдельных случаев содержат предупреждение о возможности возникновения эпилептических приступов de novo у пациентов, получающих лечение метилфенидатом, а также о возможных проблемах, связанных с лекарственными взаимодействиями между метилфенидатом и АЭП.
Основываясь на результатах обзора статей, содержащихся в базе данных «Medline», тезисов конференций и данных, полученных от фармацевтических компаний, Torres A.R. и соавт. (2008) обобщили терапевтические подходы и представили результаты современных научных исследований. Метилфенидат оказался высокоэффективным в лечении СДВГ у детей с эпилепсией и не повышал частоту приступов в небольших исследованиях. Однако низкая исходная частота приступов, небольшое количество участников исследований и короткий период наблюдения уменьшают значимость результатов этих исследований, направленных на выявление повышенного риска развития приступов на фоне лечения данным препаратом. Хотя отдаленные эффекты и влияние метилфенидата при применении у детей с частыми приступами требуют дальнейшего изучения, доказательства, полученные к настоящему времени, доказывают целесообразность его применения для лечения СДВГ.
■ Сочетание эпилепсии и синдрома дефицита внимания и гиперактивности приводит к значительному ухудшению качества жизни пациентов при сравнении как с больными эпилепсией, так и с больными СДВГ.
ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ
АТОМОКСЕТИН (СТРАТТЕРА)
В России психостимуляторы в настоящее время не зарегистрированы и не применяются для лечения СДВГ. Также нельзя забывать о серьезных потенциальных побочных эффектах психостимуляторов и их возможных «проконвуль-сивных» свойствах. В связи с этим необходим поиск новых эффективных препаратов для лечения СДВГ, не относящихся к классу психостимуляторов, лишенных серьезных побочных эффектов психостимуляторов (в частности, не обладающих наркогенным потенциалом — возможностью вызывать лекарственную зависимость), а также имеющих низкий потенциал аггравации эпилепсии.
Атомоксетина гидрохлорид (Страттера) — новый эффективный препарат, симпатомиметик центрального действия, не относится к классу стимуляторов ЦНС, специально разработан для лечения СДВГ. В России это был первый препарат, зарегистрированный для лечения СДВГ у детей, подростков и взрослых. Атомоксетин является высокоселективным мощным ингибитором пресинаптических переносчиков норадреналина и обладает минимальным сродством к другим норадренергическим рецепторам или другим переносчикам или рецепторам нейротрансмиттеров. Этот препарат имеет принципиально иной механизм действия по сравнению с психостимуляторами, т.к. большинство препаратов, применяющихся для лечения СДВГ, включая метил-фенидат и амфетамины, представляют собой неселективные блокаторы обратного захвата дофамина и норадрена-лина. Страттера усиливает норадренергическую активность, нарушение которой часто выявляется при СДВГ. Хотя Страттера не блокирует переносчик дофамина и не имеет прямого воздействия на высвобождение дофамина из нервных окончаний, препарат оказывает непрямое влияние на дофамин на уровне префронтальной коры: предполагается, что поражение этой области мозга играет роль в патогенезе СДВГ.
Блокируя переносчик обратного захвата норадреналина на преси-наптическом уровне, Страттера вызывает повышение уровня дофамина в префронтальной коре. Эта область мозга характеризуется низким содержанием дофамина, и транспорт дофамина в нервные клетки осуществляется при помощи пресинаптического переносчика норадреналина. Однако в отличие от метилфенидата и других стимуляторов Страттера не изменяет уровень дофамина в полосатом теле (стриатуме) — области мозга, участвующей в регуляции движений, или в прилежащем ядре (nucleus accumbens) — области мозга, вовлеченной в развитие наркотической зависимости. Эти зоны мозга содержат переносчики дофамина, и в норме обратный захват дофамина в этих областях не осуществляется при помощи пресинапти-ческого переносчика норадреналина (Bymaster F.P. и соавт.,
2002). В связи с этим важным преимуществом атомоксетина по сравнению с психостимуляторами является отсутствие наркогенного потенциала (Bymaster F.P. и соавт. 2002). Исследования на животных и с участием людей подтвердили отсутствие наркогенного потенциала Страттеры (Heil и соавт., 2002). Таким образом, данное лекарственное средство можно назначать даже пациентам, которые в прошлом злоупотребляли психоактивными веществами (что не приводит к повышению риска, связанного с терапией). В соответствии с законом о контролируемых веществах, принятым в США в 1970 г., Страттера не относится к контролируемым веществам, поэтому применение этого препарата удобно для пациентов, врачей, фармацевтов и представителей страховых компаний. Результаты исследований показали, что назначение препарата эффективно у пациентов с СДВГ и сопутствующим тревожным расстройством, а также тиками или синдромом Туретта, у которых имеются противопоказания к терапии психостимуляторами. В настоящее время отсутствуют данные о том, что атомоксетин может вызывать аггравацию эпилептических приступов у пациентов с сочетанием СДВГ и эпилепсии (Schubert R., 2005).
J.F.Wernicke и соавт. (2007) провели исследование, чтобы ответить на вопрос, повышен ли риск развития эпилептических приступов у пациентов с СДВГ, получающих атомоксе-тин. Данные о частоте эпилептических приступов на фоне терапии атомоксетином были получены из двух баз данных: базы данных клинических исследований атомоксетина и базы данных постмаркетинговых побочных реакций. Обзор клинических исследований показал, что частота судорожных приступов, которые расценивались как нежелательные явления, на фоне терапии составила 0,1—0,2% и достоверно не различалась у пациентов, получавших атомоксетин, метил-фенидат и плацебо. Только 2% постмаркетинговых спонтанных отчетов о нежелательных явлениях содержали информацию об эпилептических приступах при отсутствии других провоцирующих факторов, и полученная частота судорожных приступов (8 на 100 000 пациентов, получавших атомоксетин) находилась в пределах ожидаемой популяционной частоты. Авторы сделали вывод, что, хотя у детей с СДВГ повышен риск развития эпилепсии, лечение симптомов СДВГ атомоксетином не приводит к повышению существующего риска в данной популяции.
Недавно были опубликованы результаты исследования Torres A. и соавт. (2011), в котором изучалась переносимость атомоксетина у 27 пациентов с эпилепсией и СДВГ. Не было зарегистрировано ни одного случая отмены препарата в связи с аггравацией приступов. Таким образом, атомоксетин не вызывал ухудшения контроля над приступами у пациентов с эпилепсией (Torres A. и соавт., 2011).
■ Результаты исследований показали, что назначение атомоксетина эффективно у пациентов с СДВГ и сопутствующим тревожным расстройством, а также тиками или синдромом Туретта, у которых имеются противопоказания к терапии психостимуляторами.
ПЕДИАТРИЯ
ПЕДИАТРИЯ
медицинский
CОBеT №іі-і220ll
ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ У ПАЦИЕНТОВ С СДВГ
Выбор АЭП прежде всего зависит от типа эпилептических приступов и формы эпилепсии. Однако на выбор также влияет характер и тяжесть сопутствующих нарушений. Негативное влияние АЭП на когнитивные функции и поведение чаще проявляется у детей с исходными когнитивными или поведенческими нарушениями, включая и СДВГ. Поэтому при лечении эпилепсии в этой категории пациентов необходим выбор препаратов, оказывающих благоприятное влияние на когнитивные функции, а также тщательный мониторинг побочных эффектов, возникающих в процессе лечения (Depositario-Cabacar D.F., Zelleke T.G., 2010). У пациентов с эпилепсией, также страдающих СДВГ (часто в сочетании с другими сопутствующими нарушениями, в т.ч. аффективными расстройствами), не следует применять препараты, неблагоприятно влияющие на когнитивные функции и поведение,
Ы усугубляющие тяжесть СДВГ и сопутствующих нарушений. Как уже отмечалось выше, барбитураты, особенно фенобарбитал, не должны применяться у этой категории пациентов, т.к. они оказывают множественное негативное влияние на когнитивные функции, поведение, аффективную сферу и провоцируют проявления гиперактивного поведения. К АЭП, оказывающим положительное влияние на когнитивные функции и поведение, прежде всего относятся ламотриджин, карбамазепин и окскарбазепин. В работе M. Mula, J.W. Sander (2007) указывается, что ламотриджин, фенитоин, этосукси-мид, карбамазепин, окскарбазепин, габапентин, вальпроат натрия и прегабалин ассоциируются с низким риском развития депрессии (< 1%) у больных эпилепсией. Эти же препараты, как правило, ассоциируются с низким риском суицидального поведения или обладают антисуицидальными свойствами. Наибольшая частота развития симптомов депрессии зарегистрирована на фоне терапии барбитуратами, вигаба-трином и топираматом, достигая 10%, однако у пациентов из группы риска по развитию данных нарушений она еще выше. На фоне приема зонисамида депрессия была зарегистрирована примерно у 7% пациентов с эпилепсией. Тиагабин, леве-тирацетам и фелбамат занимают промежуточное положение, т.к. при их приеме распространенность депрессии составляет 4% или ниже.
По данным R.Schubert и соавт. (2005), большинство АЭП не оказывает негативного влияния на внимание и поведение при применении в терапевтических дозах, за исключением фенобарбитала, габапентина и топирамата. С другой стороны, такие АЭП, как ламотриджин и карбамазепин, могут благоприятно влиять на внимание и поведение. Следовательно, именно эти АЭП должны в первую очередь назначаться пациентам с эпилепсией и СДВГ.
Ламотриджин является одним из АЭП, назначение которых наиболее целесообразно у пациентов с эпилепсией и СДВГ. Ламотриджин блокирует вольтаж-зависимые натриевые и кальциевые каналы, препятствуя высвобождению возбуждающих медиаторов глутамата и аспартата. Кроме того, он оказывает слабое влияние на обратный захват серотонина, обладая некоторой серотонинергической активностью.
Вероятно, эти механизмы лежат в основе антидепрессивного эффекта препарата. Ламотриджин оказывает выраженное позитивное влияние на когнитивную сферу, улучшает настроение и качество жизни пациентов. Положительное влияние, которое препарат оказывает на высшие психические функции здоровых добровольцев и больных с эпилепсией, доказано во многих исследованиях, в т.ч. в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях (Hamilton и соавт., 1993, Meador и соавт., 2000, Aldenkamp и соавт., 2001, Smith и соавт., 1993; Cramer J.A. и соавт., 2004; Kaminow L. и соавт., 2003; Nieto-Barrera M. и соавт., 2001; Marson A.G. и соавт., 2007).
Имеются отдельные сообщения о положительном влиянии, которое оказывал леветирацетам при назначении его больным с сочетанием эпилепсии и СДВГ. Описан случай эффективности применения леветирацетама пациенту с хроническими двигательными тиками, роландической эпилепсией и СДВГ (Fernandez-Mayoralas D.M. и соавт., 2009). Также сообщается об уменьшении гиперактивности, импульсивности, лабильности настроения и агрессивности у детей с аутизмом при приеме леветирацетама (Rugino T.A., Samsock T.C., 2002).
Таким образом, высокая частота СДВГ у пациентов с эпилепсией является важной проблемой, т.к. вызывает диагностические сложности и значительно снижает качество жизни пациентов. Лечение пациентов данной категории должно быть комплексным и направленным как на купирование эпилептических приступов, так и на коррекцию поведенческих нарушений. В лечении эпилепсии следует отдавать предпочтение препаратам, не оказывающим негативного влияния на когнитивные функции и поведение или вызывающим их улучшение (например, ламотриджин, карбамазепин), и избегать применения препаратов, негативно влияющих на аффективную сферу, когнитивные функции и поведение пациентов (например, барбитуратов).
ЛИТЕРАТУРА
1. Воронкова К.В., Петрухин А.С., Пылаева О.А., Холин А.А. Рациональная антиэпилептическая фармакотерапия. — М:
Бином, 2007 — 275 с.
2. Зенков Л.Р., Константинов П.А., Ширяева И.Ю., Мясников В.Н., Сиразитдинова Э.Б., Шевельчинский С.И. Психические и поведенческие расстройства при идиопатических эпилептиформных фокальных разрядах//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 2007. — Т. 107, №6. — С. 39—49.
3. D'Agati E., Moavero R., Cerminara C., Curatolo P. Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) and tuberous sclerosis complex//] Child Neurol. - 2009. - V. 24(10). - P. 1282—7.
4. Aldenkamp A.P., Arzimanoglou A., Reijs R., Van Mil S. Optimizing therapy of seizures in children and adolescents with ADHD//Neurology.
— 2006. — V. 67(12 Suppl 4). — P. 49—51.
5. Baptista-Neto L., Dodds A., Rao S., Whitney ]., Torres A., Gonzalez-Heydrich ]. An expert opinion on methylphenidate treatment for attention deficit hyperactivity disorder in pediatric patients with epi-lepsy//Expert Opin Investig Drugs. — 2008. — V. 17(1). — P. 77—84.
6. Barkley R.A. How should attention deficit disorder be described?// Harv Ment Health Lett. — 1998. — V. 14(8). — P. 8.
7. Barkley R.A. Attention-deficit hyperactivity disorder//Sci Am. —
1998. — V. 279(3). — P. 66—71.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
