CC BY
12Сочетание двух диссеминированных процессов у одной больной (клиническое наблюдение)
Г. М. Куклина, В. В. Романов, Е. И. Шмелёв
Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, г. Москва
В данной статье представлен уникальный случай последовательного развития диссеминированного туберкулеза легких и саркоидоза легких и внутригрудных лимфатических узлов у пациентки 57 лет. Учитывая однотипность морфологических проявлений этих двух заболеваний и возникающие в связи с этим значительные трудности дифференциальной диагностики, авторами подробно рассмотрен процесс получения и интерпретации диагностического материала, разобраны и обоснованы все схемы и методики лечения больной, приведшие в итоге к хорошему клинико-рентгенологическому результату. Ключевые слова: туберкулез, саркоидоз, диссеминированные процессы.
Two Disseminated Disorders in Female Patient: Clinical Case
G. M. Kuklina, V. V. Romanov, E. I. Shmelyov
Central Tuberculosis Research Institute, Moscow
This article describes the unique case of a 57-year female patient who developed disseminated lung tuberculosis followed by sarcoidosis of the lungs and intrathoracic lymph nodes. Taking into consideration the similar morphological changes seen in these disorders and the consequential difficulties in making a differential diagnosis, the authors give a detailed description of how diagnostic samples were collected and interpreted. They also outline and justify all treatment regimens and modalities that were used to treat this patient and helped her achieve a good clinical and radiologic outcome. Keywords: tuberculosis, sarcoidosis, disseminated disorders.
Туберкулез и наиболее часто дифференцируемые с ним заболевания органов дыхания отличаются большим разнообразием проявлений [3]. К часто наблюдающимся диссеминированным процессам в легких, помимо туберкулеза, относят саркоидоз, микобактериоз, метастатические и неспецифические воспалительные процессы, экзогенные аллергические альвеолиты, пневмокониозы, гистио-цитоз Х [1, 3].
Основными причинами сложности дифференциальной диагностики диссеминированных легочных процессов являются однотипность клинических, рентгенологических и лабораторных проявлений, а также разнообразие вариантов течения одного и того же заболевания [3].
К самым распространенным методам обследования больных с легочной диссеминацией следует отнести лучевые и инструментальные, позволяющие получить материал для гистологического анализа. Большое значение имеют и микробиологические исследования и функциональные методы [1, 2].
В данной статье мы хотим остановиться на двух наиболее часто встречающихся заболеваниях среди диссеминированных процессов в легких — саркоидозе и диссеминирован-ном туберкулезе, которые возникли у одной больной.
Пациентка И., 57 лет, москвичка, инженер, без вредных привычек, поступила в Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза (ЦНИИТ) в апреле 2009 г. с жалобами на сухой кашель.
Из анамнеза. При профилактическом осмотре на рентгенограмме органов грудной клетки выявлены изменения в легких. Была проведена КТ органов грудной клетки (КТ ОГК), обнаружена диссеминация в легких.
Пациентку обследовали в противотуберкулезном диспансере (ПТД): проба Манту отрицательная, кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) в мокроте не найдены.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки чистые, обычной влажности и окраски. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не изменены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 17 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС — 76 в мин, АД — 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
На КТ ОГК от 02.04.2009 визуализируются крупные сливные фокусы низкой плотности по типу «матового стекла» в верхних и средних отделах левого и по всему правому легкому (рис. 1).
Лабораторные показатели: гемограмма (табл. 1) и ФВД (табл. 2) не изменены.
Анализ мочи и биохимические показатели в норме, ЭКГ в пределах вариантов нормы.
УЗИ органов брюшной полости и почек: изменений нет, определяется только киста в левой почке (21 х 19 мм).
Анализ мокроты: микобактерии туберкулеза (МБТ) не обнаружены 3-кратно. Диаскинтест отрицательный.
Пациентке 08.04.2009 была проведена бронхоскопия. Патологии в бронхах не найдено. В бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ): альвеолярые макрофаги — 38%, лимфоциты — 6%, нейтрофилы — 52%, эозинофилы — 1%. МБТ в материале БАЛ не выявлены (использовался метод люминесцентной микроскопии).
Цитология материала браш-биопсии: пласты клеток бронхиального эпителия — с признаками дистрофии, нез-
Куклина Галина Михайловна — к. м. н., старший научный сотрудник отдела дифференциальной диагностики туберкулеза и экстракорпоральных методов лечения ФГБНУ ЦНИИТ. 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2. E-mail: kgm74@mail.ru Романов Владимир Викторович — д. м. н., профессор, заведующий 2-м терапевтическим отделением ФГБНУ ЦНИИТ. 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2. E-mail: кomanov@internets.ru
Шмелёв Евгений Иванович — д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отдела дифференциальной диагностики туберкулеза и экстракорпоральных методов лечения ФГБНУ ЦНИИТ. 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2. E-mail: eishmelev@mail.ru
Таблица 1
Гемограмма от 03.04.2009 пациентки И. при поступлении в Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза
Гемоглобин Эритроциты Лейкоциты Палочкоядерные Сегментоядерные Эозинофилы Лимфоциты
143 г/л 4,78 х 1012 6,9 х 109 6% 65% 1% 24%
Рис. 1. Компьютерная томограмма органов грудной клетки от 02.04.2009 пациентки И. при поступлении в Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза. Фото
Рис. 2. Компьютерная томограмма органов грудной клетки пациентки И. от 02.07.2009 после месяца лечения системными глюкокортикоидами. В обоих легких на фоне уплотнения интерстиция отмечаются множественные мелкие очаги с четко очерченными контурами низкой и средней интенсивности. Данные очаги в дорсальных отделах легких формируют обширные скопления. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Фото
начительной нейтрофильно-лимфоидной инфильтрацией, встречаются единичные участки некроза. Кум отсутствуют.
Цитология материала чрезбронхиальной биопсии: преобладают клетки цилиндрического эпителия, местами с наличием небольшой нейтрофильной и лимфоидной инфильтрации, встречаются единичные эпителиоидные клетки и небольшие участки некроза. Кум не обнаружены.
Гистология материала чрезбронхиальной биопсии: эпителий слизистой бронха слущен без инфильтрации клеточными элементами воспаления. Межальвеолярные перегородки слабо инфильтрированы мононуклеарами с примесью лейкоцитов. Гранулематозных образований нет. При исследовании легких с изотопом Ga-67 наблюдалось выраженное включение радиофармпрепарата в прикорневые лимфатические
Таблица 2
Показатели функции внешнего дыхания от 01.04.2009 пациентки И. при поступлении в Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза
ЖЭЛ ОФВ5 МОС 75 МОС 50 МОС 25 РаО2 РаСО2
132% 122% 113% 72% 61% 79 мм 38,3 мм
Примечание. Здесь и в таблицах 4, 6: ЖЭЛ — жизненная емкость легких, МОС — мгновенная объемная скорость, ОФВа — объем форсированного выдоха в 1-ю секунду, РаСО2 — парциальное давление углекислого газа, РаО2 — парциальное давление кислорода.
узлы средостения с захватом паренхимы легких с обеих сторон диффузного характера.
По данным обследования пациентке был установлен диагноз саркоидоза легких по сумме косвенных признаков: отрицательных результатов пробы Манту и Диаскинтеста, отсутствия Кум как в мокроте, так и в материале БАЛ и браш-биопсии, а также на основании несоответствия выраженных изменений в легочной ткани и скудной клинической картины, что является более характерным для саркоидоза.
Пациентке была назначена терапия системными ГК (метилпреднизолоном в дозе 16 мг/сут) с положительным клиническим эффектом (исчез кашель). Рентгенологически незначительно уменьшилась инфильтрация в легочной ткани с обеих сторон. Пациентка была выписана с назначением принимать метилпреднизолон в дозе 12 мг/сут.
При рентгенологическом контроле органов грудной клетки через месяц (рис. 2) на КТ ОГК отметили отрицательную рентгенологическую динамику, при этом у больной вновь появился сухой кашель, а по результатам посева обнаружили рост МБТ в материале БАЛ, чувствительный к противотуберкулезным препаратам 1-го ряда.
Лабораторные показатели: в гемограмме отмечается ускорение СОЭ до 37 мм/ч (Вестегрен) (табл. 3), показатели ФВД приведены в таблице 4.
Анализ мокроты: МБТ не обнаружены 3-кратно. Диаскин-тест отрицательный.
Общий анализ мочи и биохимические показатели в норме, ЭКГ в пределах вариантов нормы.
УЗИ органов брюшной полости и почек: изменений нет, определяется только киста в левой почке прежних размеров.
Пациентке был изменен диагноз на «диссеминирован-ный туберкулез обоих легких», МТБ+. Данный диагноз был установлен на основании характерной рентгенологической картины в легких (двусторонняя очаговая диссеминация и инфильтрация), обнаружения МБТ методом посева в материале БАЛ.
В клинике больной и. провели интенсивную фазу противотуберкулезной терапии по первому режиму с учетом
Рис. 3. Компьютерная томограмма органов грудной клетки пациентки И. от 02.07.2009 (А, Б) и от 20.08.2009 (В, Г) (после лечения). Фото авторов
Таблица 3 ^
Гемограмма пациентки И. от 06.07.2009
Гемоглобин Эритроциты Лейкоциты Палочко-ядерные Сегменто-ядерные Эозино-филы Лимфоциты Моноциты Скорость оседания эритроцитов (Вестегрен)
141 г/л 4,53 х 1012 11,0 х 109 14% 63% 1% 13% 9% 37 мм/ч
Таблица 4
Показатели функции внешнего дыхания пациентки И. от 06.07.2009
ЖЭЛ ОФВ1 МОС 75 МОС 50 МОС 25 РаО2 РаСО2
129% 122% 103% 63% 58% 67 мм 37,6 мм
выявленной чувствительности по данным посева материала БАЛ (рифампицин, изоникотиноилгидразин железа сульфата дигидрат, этамбутол, пиразинамид — 67 доз) с положительной клинико-рентгенологической динамикой (рис. 3). В дальнейшем пациентку выписали в ПТД по месту жительства для продолжения противотуберкулезной химиотерапии. Диагноз саркоидоза был снят.
Далее пациентка проходила ежегодный контроль КТ ОГК в 2010, 2011, 2012 гг., отрицательной рентгенологической динамики обнаружено не было. Отмечали остаточные посттуберкулезные изменения и незначительные явления «матового стекла» (рис. 4).
При контроле КТ ОГК 11.09.2013 (рис. 5) наблюдались увеличение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), нарастание инфильтрации и уплотнение легочной ткани, появление новых очаговых теней.
Из анамнеза. После выписки из ЦНИИТ пациентка продолжала лечение и наблюдение в ПТД по месту жительства. Ежегодно проходила контрольное обследование (КТ ОГК). Последняя КТ ОГК была сделана в сентябре 2012 г. В 2013 г. больная перенесла сильный стресс в связи с тяжелой болезнью и последующей смертью отца, а затем ездила отдыхать в жаркие страны. Похудела на 5 кг за последние полгода. С августа 2013 г. появились ночная потливость, утомляемость. На КТ ОГК от 09.09.2013 отмечается выраженная отрицательная динамика. Пациентка была вновь госпитализирована в ЦНИИТ для дообследования и лечения.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки чистые, обычной влажности и окраски. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не изменены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 17 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные.
Рис. 4. Контрольные рентгенограммы 2012 г. Фото
Рис. 5. Компьютерная томограмма органов грудной ^клетки пациентки И. от 11.09.2013. Фото авторов
ЧСС — 76 в мин, АД — 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Лабораторные показатели: гемограмма в норме (табл. 5), показатели ФВД представлены в таблице 6.
Общий анализ мочи, биохимические показатели в норме. ЭКГ в пределах вариантов нормы.
УЗИ органов брюшной полости и почек: изменений нет, киста в левой почке прежних размеров.
Анализ мокроты: МБТ не обнаружены 3-кратно. Диаскин-тест отрицательный.
Учитывая тот факт, что клинико-рентгенологическая картина была более характерна для саркоидоза, но в анамнезе у пациентки значился туберкулез, а при таких выраженных изменениях в легких данных за туберкулез не получили, коллегиально решили провести диагностическую операцию для верификации диагноза.
Больной 23.09.2013 выполнили видеоассистированную торакоскопическую (ВАТС) резекцию (краевую резекцию Б5 справа).
Таблица 5
Гемограмма пациентки И. от 18.09.2013
Гемоглобин Эритроциты Лейкоциты Палочко-ядерные Сегменто-ядерные Эозино-филы Лимфоциты Моноциты Скорость оседания эритроцитов (Вестегрен)
148 г/л 4,68 х 1012 8,4 х 109 5% 65% 1% 22% 6% 10 мм/ч
Таблица 6
Показатели функции внешнего дыхания пациентки И. от 06.07.2013
ЖЭЛ ОФВ5 МОС 75 МОС 50 МОС 25 РаО2 РаСО2
129% 122% 103% 63% 58% 77 мм 37,6 мм
Рис. 6. Гистология биоптата легкого: скопления лимфо-макрофагальных гранулем (окраска гематоксилин-эозином), 20-кратное увеличение. Фото предоставлено лабораторией патоморфологии Центрального научно-исследовательского института ^туберкулеза
Цитология мазков-отпечатков лимфоузла (интраопера-ционный материал): нет диагностического материала.
Цитология мазков-отпечатков легкого (интраопера-ционный материал): на фоне эритроцитов имеются группы клеток бронхиального эпителия с участками гиперплазии кубических и цилиндрических клеток, а также с наличием лимфоидной, местами лимфоидно-макрофагальной инфильтрации, редко встречаются нейтрофилы, единичные тучные клетки, наблюдаются группы эпителиоидных и гистиоци-тарных клеток, единичные клетки Пирогова — Лангханса, эпителиоидно-клеточные гранулемы в стадии формирования и фиброзирования, участки фиброза. Кум не найдены.
Гистология биоптата легкого (рис. 6-8): диффузно расположены небольшие скопления лимфо-макрофагальных гранулем с признаками трансформации макрофагов в эпи-телиоидные клетки. Гранулемы имеют тенденцию к слиянию посредством лимфоидных валов, наблюдаются отдельные гранулемы с очагом некроза в центре и небольшой лейкоцитарной инфильтрацией или с гигантоклеточной реакцией, чаще по типу клеток инородного тела.
На основании полученной рентгенологической картины легких (двусторонняя очаговая диссеминация), обнаруже-
Рис. 7. Гигантоклеточная гранулема, лежащая на стенке сосуда, и неповрежденная легочная ткань рядом (окраска гематоксилин-эозином), 20-кратное увеличение. Фото предоставлено лабораторией патоморфологии Центрального научно-исследовательского ^ института туберкулеза
Рис. 8. При окраске по Цилю — Нильсену выявляются кислотоустойчивые микобактерии, расположенные внутриклеточно, одиночно или попарно в фагосомах, 100-кратное увеличение. Фото предоставлено лабораторией патоморфологии Центрального научно-исследовательского института ^ туберкулеза
ния МБТ в материале биоптата легкого был установлен диагноз рецидива туберкулеза. Пациентке провели интенсивную фазу противотуберкулезной терапии по 2А-категории с учетом выявленной ранее чувствительности по данным посева материала БАЛ от 2009 г. (рифампицин, изоникоти-ноилгидразин железа сульфата дигидрат, этамбутол, пирази-намид, амикацин — 95 доз).
учитывая незначительную положительную рентгенологическую динамику (рис. 9), результаты ВАТС-биопсии были пересмотрены, проведен консилиум, в результате которого решили, что у пациентки имеется сочетание
Рис. 9. Компьютерная томограмма органов грудной клетки пациентки И. от 11.09.2013 (А) и 06.12.2013, после лечения по 2А-категории (Б). Фото авторов
двух заболеваний: саркоидоза ВГЛУ и легких и туберкулеза легких.
В итоге больной И. был установлен диагноз: «Дис-семинированный туберкулез обоих легких, рецидив, в фазе уплотнения и рассасывания, МБТ-. Саркоидоз ВГЛУ и легких, рецидивирующее течение, активная фаза». Состояние после операции ВАТС (краевая резекция Б5 справа) от 23.09.2013 — дыхательная недостаточность. К противо-туберклезной химиотерапии была присоединена терапия системными ГК (метилпреднизолоном в дозе 16 мг/сут), проведен курс лимфоцитоплазмафереза с экстракорпоральной модификацией лимфоцитов преднизолоном. В результате лечения наступила положительная рентгенологическая динамика (рис. 10) в виде значительного рассасывания
ЛИТЕРАТУРА
1. Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза легких / Под ред. В. Н. Адамовича. М., 1998. С. 52-77.
2. Мишин В. Ю., Демихова О. В., Кузьмина Н. В. Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно-диссеминиро-
Рис. 10. Компьютерная томограмма органов грудной клетки пациентки И. от 06.12.2013 (А—В) и от 10.07.2014 (Г—Е) — до и после лечения системными глюкокортикоидами. Фото
интерстициальной инфильтрации, рассасывания очагов и уменьшения в размерах ВГЛУ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приведенное клиническое наблюдение показывает всю сложность дифференциальной диагностики диссеминиро-ванных процессов в легких, а также представляет собой непростой случай сосуществования двух диссеминаций, которые последовательно развивались у одной пациентки.
ванного туберкулеза легких // Consilium Medicum. 2002. Т. 4. № 9. С. 498-506.
3. Саркоидоз/ Под ред. акад. А. Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2010. 416 с. И
А
Библиографическая ссылка:
Куклина Г. М., Романов В. В., Шмелёв Е. И. Сочетание двух диссеминированных процессов у одной больной (клиническое наблюдение) // Доктор.Ру. 2016. № 2 (119). С. 52-56.
