CC BY
24
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
Зусманович Ф.Н. 5-летний опыт применения реваску-ляризирующей остеотрепанации при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1994. - №5. - С. 5053.
Бокерия Л.А., Еремеева М.В. Современное состояние и перспективы использования ангиогенеза в лечении ишемической болезни сердца // Грудная сердеч.-сосуд. хирургия. - 2000.-№2.- С.57-60. Eur. J. Vasc Endovasc Surg 25, p.276-278, 2003. О.В.Пиптюк. трансплантац1я аутолопчного к1сткового мозку при критичнш ¡шемп нижшх к1нц1вок: реальш до-
10.
11.
сягнення i можливосл ключного застосування. KniHin-на xipyprà.- 2004.- №4-5.
Пиптюк О.В., Геник С.М. Обфунтування i застосування автотрансплантацп к1сткового мозку при лкуванш хро-Hi4HOÏ критично!' ¡шемп нижньоУ к1нц1вки // КлЫ. xip. -2003. - №12. - С. 23-25.
Shintani S., Murohara T., Ikeda H. et al. Augmentation of postnatal neovacularization with autologous bont marrow transplantation. Circulation 2001,103(6):897-903. Shintani S., Murohara T., Ikeda H. et al. Augmentation of postnatal neovacularization with autologous bont marrow transplantation. Circulation 2001,103(6):897-903. J Clin Oncol 23:1011-1027.2005.
Реферат
НЕПРЯМ1 МЕТОДИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИ У КОМПЛЕКСНОМУ Л1КУВАНН1 ХВОРИХ ТРОМБООБЛ1ТЕРУЮЧИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ СУДИН НИЖН1Х К1НЦ1ВОК 3 ХРОН1ЧНОЮ КРИТИЧНОЮ 1ШЕМ1СЮ. KipiMOB B.I.
Ключов1 слова: критична хроычна ¡шем1я нижн1х к1нц1вок (KXIHK), непряма реваскуляризац1я, реваскуляризуюча остеотрепана-ц1я (РОТ), аутом1елотрансплантац1я (AMT), неоанг1огенез, васкулоендотел1альний фактор росту (VEGF).
Проанал1зовано результати л1кування 36 хворих з критичною ¡шем1сю нижн1х к1нц1вок (III-A—IV СТ. по Фонтейну), як1 знаходи-лись з 2003 р. по 2008 р. в IXT АМН УкраТни. Мета досл1дження - удосконалення метод1в непрямоТ реваскуляризацп у комплексному л1куванн1 хворих тромбообл1теруючими захворюваннями судин нижн1х к1нц1вок з хрошчною критичною ¡шем1сю. В залеж-ност1 в1д метод1в xipypri4Horo л1кування XBopi були розпод1лен1 на три групи. Встановлено, що використання аутотрансплантацп acnipaTa к1сткового мозку по розробленш нами методиц1 корегус порушення м1крогемодинам1ки, стимулюс анг1огенез та сприяе розвитку коллатерального кровотоку у хворих з критичною ¡шем1сю к1нц1вок. Дана технолопя л1кування може бути використана при дистапьних формах обл1теруючих уражень з метою непрямоТ реваскуляризацп як самост1йна операц1я або в поеднанш з ¡н-шими х1рург1чними втручаннями, як1 е в певних випадках единим шансом для врятування к1нц1вки або зниження частоти та р1вня ампутацп.
УДК 616.728.2/.3 - 089.811
СОЧЕТАНИЕ БЕДРЕНН0-П0ДК0ЛЕНН0Г0 ШУНТИРОВАНИЯ С НЕПРЯМЫМИ МЕТОДАМИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ 0БЛИТЕРИРУЮЩЕГ0 АТЕР0СКЛЕР0ЗА НИЖНИХ К0НЕЧН0СТЕЙ
Кафедра госпитальной хирургии Днепропетровской государственной медицинской академии, Областная больница им.И.И.Мечникова, г. Днепропетровск
Кутовой A.B., Сергеев O.A., Амро А., Побочая О.И., Кисилевский Д.А.
Проведен анализ хирургического лечения 87 пациентов облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. В первую группу вошло 23 (26,43%) пациентов, которым выполняли бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) в сочетании с непрямыми методами реваскуляри-зации (НМР). Вторую группу составили 64 (73,56%) человека, которым восстановление магистрального кровотока проводилось путем БПШ. Использование БПШ в сочетании с непрямыми методами реваскуляризации в лечении больных атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей позволило сохранить проходимость шунтов и увеличить частоту положительных результатов лечения на 3,34% в раннем послеоперационном периоде и на 26,6% в сроки наблюдения больных до 1 года по сравнению с результатами при изолированном использовании БПШ.
Ключевые слова: атеросклероз, ишемия, реваскуляризация нижних конечностей.
Актуальность.
Облитерирующий атеросклероз - одна из наиболее актуальных проблем сосудистой хирургии. Данная патология занимает первое место среди заболеваний периферических артерий и составляет более 20% всех видов сердечно-сосудистых заболеваний [5]. Наиболее частая локализация облитерирующих поражений нижних конечностей - бедренно-подколенный сегмент. Основным способом лечения этой патологии являются реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей, обеспечивающие прямую реваскуляризацию тканей [1]. Однако, реконструкция бедренно-подколенного сегмента в 67% случаев осложняется тромбозами шунтов в ближайшем послеоперационном периоде, что приводит чаще к необходимости
выполнения инвалидизирующих операций - ампутаций конечностей, реже удается сохранить пораженную конечность, проводя повторные реконструктивные операции [2, 6]. Наиболее частыми причинами ранних тромбозов шунтов являются «неадекватность дистального сосудистого русла» и отсутствие путей оттока [5]. В качестве альтернативных, последние десятилетия, используются хирургические методы непрямой реваскуляризации тканей пораженных конечностей. Применение этих методов расширило возможности сосудистой хирургии, позволило проводить улучшение артериального кровотока у больных, выполнение реконструктивных операций у которых затруднено в силу каких-либо причин. Непрямая реваскуляризация применяется, в основном, как самостоятельный
Актуальн проблеми cy4acHo"ï медицини
метод лечения у пациентов с тяжелой хронической артериальной недостаточностью артерий нижних конечностей, когда реконструктивная операция или ангиопластика невозможна или является заведомо малоэффективной из-за отсутствия путей оттока [4]. Среди методов непрямой реваскуляризации чаще используются поясничная симпатэктмия и реваскуляризирую-щая остеотрепанация, реже фасциотомии и ар-териолизации венозного русла. Еще реже применяют шунтирующие операции в сочетании с непрямыми методами реваскуляризации нижних конечностей у больных хронической артериальной недостаточностью.
Цель работы - улучшение результатов лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей путем применения реконструктивно-восстановительных операций в сочетании с непрямыми методами реваскуляризации.
Материалы и методы
Проведен анализ хирургического лечения В7 пациентов облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии ДГМА на базе областного сосудистого центра г.Днепропетровска с 2004 по 2006 г.г. Из них мужчин 76 (В7,35%), женщин - 11 (12,65%) в возрасте от 4в до В0 лет. У всех пациентов имелось хроническое оккпюзионно-стенотическое поражение артериального русла нижних конечностей различной степени выраженности. У 7 (В,1%) пациентов имелась ишемия II Б ст., у 25 (2В,7%) - ишемия III ст. и у 55 (63,2%) - ишемия III - IV ст. ишемии. При обследовании пациентов применяли физикальные, лабораторные, инструментальные методы исследования (ультразвуковое дуплексное сканирование аппаратом «SONOS 1000» (США), ангиография аппаротом «Philips inte 3000» (Германия), реовазография аппаратом РПГ-02.
В зависимости от способов хирургического лечения, больные были разделены на две группы. В первую группу вошло 23 (26,43%) пациента, которым выполняли бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) в сочетании с методами непрямых реваскуляризаций сосудов нижних конечностей (рис.1).
Вторую группу составили 64 (73,56%) человека, которым восстановление магистрального кровотока проводилось только путем БПШ. БПШ выше щели коленного сустава выполнено 36 (56,3%) пациентам, ниже щели коленного сустава 2В (43,7%). В качестве шунта использовали аутовену у 56 (В7,5%), протез - у В (12,5%) ЗАО НПК «Экофлон» диаметром В мм.
4% 4% 9%
□ БПШ +РОТ+фэсциотомия □ БПШ+фасциотомия
□ БПШ+РОТ □ БПШ +РОТ+ПСЭ □БПШ+ПСЭ
БПШ - бедренно-подколенное шунтиорвание
РОТ - реваскуляризирующая остеотрепанация
ПСЭ - посничная симпатэктомия
Рис.1. Варианты сочетания БПШ и непрямых методов
реваскулятизации.
Бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава выполнено 10 (43,5%) пациентам, ниже щели коленного сустава 13 (56,5%). В качестве шунта применяли у 15 (65,2%) больных аутовену, у 8 (34,8%) - протез ЗАО НПК «Экофлон» диаметром 8 мм.
Пациенты, включенные в исследование, находились под наблюдением в сроки от 1 до 3 лет. В течение этого времени они проходили повторное обследование, курс консервативной терапии через 6, 12 месяцев после выписки из стационара, а в последующем ежегодно.
Результаты Среди больных первой группы в раннем по-слеопреационном периоде положительные результаты лечения были получены у 21 (91,3%). У 2 (8,7%) пациентов был диагностирован тромбоз шунта, в связи с чем выполнены ампутации конечностей на уровне средней трети бедра.
В сроки до 1 года положительный лечебный эффект сохранялся у 20 (86,96%) больных. У 1 (4,3%) пациента имело место развитие тромбоза шунта. Больному выполнена ампутация нижней конечности на уровне средней трети бедра.
При УЗИ сосудов нижних конечностей объемный кровоток по шунту у 62 (71,22%) пациентов I группы находился в пределах 150-200 мл/мин и у 25 (28,78%) больных - 110-150 мл/мин. Реовазография с нитроглицериновой пробой показала, что у 71 (81,6%) человека реовазографиче-ский индекс (РИ) был > 2 и у 16 (18,4%) - меньше 2 . 6,96%) больных в сроки до 1 года.0 е выписки из стационарастеотрепанация РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОМ ШУНТИРОВАНУ 1 пациента возник тромбоз шунта, выполнена ампутация
Среди пациентов второй группы хорошие результаты непосредственно после восстановления магистрального кровотока были получены у 56 (87,5%) больных. У 7 (10,9%) человек в раннем послеопреационном периоде диагностирован тромбоз в зоне реконструкции, у 1 (1,6%) -кровотечение из анастомоза. Это привело к необходимости выполнения ампутации конечностей на уровне средней трети бедра 4 (6,3%) больным, фасциотомии- 1 (1,6%).
Том 7, Bunycê 1-2
273
BÍCHMK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
90 ,30% 87,50% 86,96%
U
100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
1 месяц 1 год
Сроки п/о периода
□ I группа ■ II группа
Рис. 2. Частота положительных результатов хирургического лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей у больных разных групп в разные сроки п/о периода.
Через год после операции у больных II группы функционирующий шунт наблюдался у 39 (60,9%) больных. У 17 (26,6%) пациентов диагностирован тромбоз шунта. 2 (3,1%) больным в связи ишемией Ш-1У ст. выполнены ампутации на уровне средней трети бедра (рис.2).
Объемный кровоток по шунту при ультразвуковом исследовании 30 (34,5%) больных II группы находился в пределах 150-200 мл/мин и у 57 (65,5%) - 110-150 мл/мин. При реовазогра-фии с нитроглицериновой пробой у 45 (51,7%) человека РИ был > 2 иу 42 (48,3%) - меньше 2 .
Таким образом, косвенно критерии указывали на значительно лучшее кровообращение в раннем послеоперационном периоде у больных I группы.
Обсуждение
По немногочисленным данным литературы, на проходимость шунтов наиболее значимое влияние оказывает состояние дистального русла. При «плохих» путях оттока высокий риск тромбоза связан с высоким периферическим сопротивлением кровотоку [2].
Непрямая реваскуляризация нижних конечностей имеет декомпрессионный эффект в межмышечном пространстве и костном канале, увеличивает объем микроциркуляторного русла. При этом происходит стимуляция неоангиогене-за. Уже в ближайшем послеоперационном периоде включается в кровообращение дисталь-ное артериальное русло. Это достигается за счет стимулирования коллатерального кровотока, уменьшения спазма сосудов, что приводит к
Реферат.
СПОЛУЧЕННЯ СТЕГНОВО-П1ДКОЛ1ННОГО ШУНТУВАННЯ 3 НЕПРЯМИМИ МЕТОДАМИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦ11 ПРИ Л1КУВАНН1 ОБЛ1ТЕРУЮЧОГО АТЕРОСКЛЕРОЗУ НИЖН1Х К1НЦ1ВОК. КутовийО.Б., Сергеев О.О., АмроА., ПобочаО.1., Кисилевський Д.О. Ключов1 слова: атеросклероз, ¡шем1я, реваскуляризащя нижых кшщвок
Проведений анал1з х1рурпчного лкування 87 пац1ент1в облтеруючим атеросклерозом артерм нижшх кЫщвок. У першу групу увмшло 23 (26,43%) пац1ент1в, яким виконували стегново-пщколшне шунтування (СПШ) у поеднаны з непрямими методами ре-васкуляризаци (НМР). Другу групу скпали 64 (73,56%) чоловк, яким вщновлення мапстрального кровотоку проводилося шляхом СПШ. Використання СПШ у поеднанш з НМР в лкуванш хворих атеросклеротичними захворюваннях артерш нижых кЫщвок до -зволило зберегти прохщнють шунлв та збтьшити частоту позитивниз результате лкування на 3,34% у ранньому пюляопера-цмному перюд1 \ на 26,6% у термши спостереження хворих до 1 року у пор1вняны з результатами при ¡зольованому використан-н\ СПШ.
снижению периферического сопротивления сосудов, увеличивается принимающая способность дистального русла, особенно у больных с «бедным» периферическим кровообращением [3, 4]. Таким образом, можно предположить, что НМР конечности, как дополнение к БПШ, увеличивают объем кровотоку по шунту. Снижение периферического сопротивления сосудов позволяет снизить турбулентность кровотока, что, в свою очередь, может положительно влиять на проходимость шунтов в том числе и в отдаленном периоде.
Выводы
Таким образом, использование БПШ в сочетании с непрямыми методами реваскуляризации в лечении больных атероскперотическими поражениями артерий нижних конечностей позволило сохранить проходимость шунтов и увеличить частоту положительных результатов лечения на 3,34% в раннем послеоперационном периоде и на 26,6% в сроки наблюдения больных до 1 года по сравнению с результатами при изолированном использовании БПШ. По данным ультразвукового исследования и реовазографии нижних конечностей отмечено значительно лучшие показатели гемодинамики в раннем послеоперационном периоде при БПШ в сочетании с НМР.
Литература
1. Клиническая ангиология. Под ред. А.В.Покровского. // M., Медицина. 2004.
2. Покровский A.B., Дан В.Н., Зотиков А.Е. и др. Отдаленное результаты бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава протезом «ЭКОФЛОН» у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.//Ангиология и сосудистая хирургия.-2007. - Т.13, .№2. - С.143-149.
3. Покровский A.B., Дан В.Н., Хоровец А.Г., Чупин A.B. Артериализация венозного кровотока стопы в лечении тяжелой ишемии у больных оккпюзирующими поражениями дистального артериального русла нижних конечностей. // Хирургия. - 1990. - № 5. - С. 35-42.
4. Русин B.I., Корсак В.В. Непрям! методи реваскуляр1за-цп при реокпюзи судин стегново-пщколшно-гомткового сегмента // Клш1чна xipyprifl. - 2006. - №45. - С.72.
5. Robert B., Rutherford R. et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version. Eur. Vasc. Surg. 1997; 26: 3.
6. Rosen L. Analitic decision - making in pations with critical limb ischaemia. // Ann. Crhir. Jynaecol. 1998; 87: 2: 145148.
