CC BY
249
ЕЯ ПРАКТИКУМ ПОМОЩНИКА ВРАЧА
Соблюдение принципа прегравидарной подготовки: что нужно знать врачу и будущим родителям (часть 2)
Удовика Н.А.1, Степура В.В.2
Луганский государственный медицинский университет 2Луганская городская многопрофильная больница №2
Udovika N.A.1, Stepura V.V.2
Lugansk State Medical University, 2Lugansk City Multi-field Hospital N2
Compliance with the principles preparation before pregnancy: What should know the doctor and future parents (part 2)
Резюме. Прегравидарная подготовка - необходимое условие успешного зачатия, мощный фактор физиологического течения беременности и родов без грубых осложнений. Важно посещение женщиной врача для выявления инфекций, которые могут негативно повлиять на развитие плода, а также для коррекции полового дисгормоноза. Указаны пути диагностики и лечения ановуляций и недостаточности лютеиновой фазы. Обобщены вопросы необходимости и правила забора вагинальных мазков на флору и онкоцитологию, рассмотрены направления лечения пациенток с патологическими белями. Сделан акцент на целесообразности обследования на половые инфекции будущего отца. Ключевые слова.: прегравидарная подготовка, ановуляция, вагинальные мазки, онкоцитология, диагностика, лечение.
Медицинские новости. — 2015. — №11. — С. 41—46. Summary. The article stated that preparation before pregnancy - a necessary condition for successful conception, a powerful factor in the physiological course of pregnancy and childbirth without serious complications. It is important to visit a woman doctor to identify infections that can affect fetal development, as well as for the correction of sexual hormonal balance. The ways of diagnosis and treatment of anovulation and luteal phase deficiency Summarizes the issues and rules necessary fence vaginal smears on flora and сancer screening, considered the direction of treatment of patients wtth pathological vaginal discharge. To focus on the feasibiltty of screening for genital infections future father. Keywords: preparation before pregnancy, anovulation, vaginal swabs, oncocitology, diagnosis, treatment. Meditsinskie novosti. - 2015. - N11. - P. 41-46.
Сегодня не вызывает сомнения факт, что прегравидарная подготовка - необходимое и обязательное условие успешного зачатия, мощный фактор более физиологического течения беременности и родов без грубых осложнений [1, 3, 8]. Обязательным этапом прегравидарной подготовки является посещение женщиной врача для выявления не только общего уровня ее здоровья, но и наличия инфекций, которые могут негативно повлиять на развитие плода, а также для коррекции полового дисгормоноза.
Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). Одна из основных причин НЛФ и ановуляций у современных девушек - это хронио-стресс из-за роста болезней цивилизации. Напомним, что болезни цивилизации - болезни человека, возникающие в результате издержек научно-технической революции, в процессе индустриализации и урбанизации. Характерные заболевания цивилиации: раковые, психические, эндокринные, метаболические, заболевания пищеварительной (гастриты, язвы) и дыхательной систем и др. Причинами развития болезней цивилизации являются увеличение количества, сложности и многообразия раздражителей и их влияний на человека, сидячий образ жизни, психосоциальные нагрузки, избыточный вес, зло-
употребление психотропными средствами, возрастающее загрязнение окружающей среды, уменьшение ареала естественных биогеоценозов, агломерация в городах, интенсификация труда и др. [1].
Ановуляции и НЛФ могут быть и последствиями неблагоприятного перинатального воздействия на организм плода женского пола. Сегодня рожают девушки и женщины, рожденные в 80-х - 90-х годах прошлого столетия, когда акушерство стало широко медикализированным (в отличие от акушерской практики 60-х - начала 80-х годов). Так, применялся туринал, кортикостероиды и эстроген в I триместре; были различные медикаментозные схемы для профилактики и лечения гипоксий, фетоплацентарной недостаточности и др.; для подготовки шейки матки и ро-довозбуждения (без учета безопасности препаратов для плода). В 90-х годах было внедрено в практику плановое родораз-решение в 38-39 недель для профилактики переношенной беременности путем рутинной индукции родов. Но учитывался ли вопрос о влиянии родового стресса на возможно еще «недозревший» и «неготовый к родам» плод? Сегодня на многие эти вопросы пересмотрен взляд. Многое, чем лечили и что делали ранее, не нашло доказательной базы. Только поменять сознание
врача - наиболее сложная задача [1, 3, 8].
Диагностика состояния лютеиновой фазы менструального цикла основывается на клинических проявлениях НЛФ и дополнительных методах исследования. Наличие овуляции не означает полноценную функцию желтого тела. При нормальной функции желтого тела продолжительность лютеиновой фазы составляет 11-14 дней независимо от продолжительности менструального цикла. Основными клиническими симптомами НЛФ является бесплодие и скудные кровянистые выделения за 4-5 дней до начала менструации. Наиболее объективным и менее вариабельным показателем наличия НЛФ остается укорочение лютеиновой фазы, продолжительность которой следует измерять от момента пика лютеинизирующего гормона (ЛГ) в середине цикла и до срока последующей менструации [1, 5, 6]. Дополнительные методы диагностики НЛФ: - определение соотношения уровней прогестерона в 1-ю и 2-ю фазу менструального цикла (при НЛФ меньше чем в 10 раз). При этом помнить: сам по себе нормальный уровень прогестерона крови не является гарантией полноценной фазы секреции, т.к. может отмечаться нарушение рецепции на уровне эндометрия,
поэтому при бесплодии показана биопсия эндометрия. При удовлетворительной функции желтого тела уровень прогестерона в плазме крови 9-80 нмоль/л и прегнандиола в моче >3 мг/сут;
- определение реологических свойств цервикальной слизи;
- определение динамики синдрома «зрачка» (в норме цервикальный канал «закрывается» после 21 дня цикла; при НЛФ на протяжении всего цикла симптом «зрачка» выражен слабо);
- гиполютеиновый тип мазка по данным гормональной кольпоцитологии (при НЛФ - высокий кариопикнотический индекс и низкий эозинофильный);
- двухразовое гистологическое исследование пайпель-биоптатов эндометрия на 22-24-й день цикла (отставание от фазы цикла хотя бы на 3 дня);
- динамика роста фолликулов и толщины эндометрия на протяжении менструального цикла (по данным УЗИ);
- определение разницы базальной температуры (в норме разница между наиболее низким значением в I фазу и наиболее высоким во 2-ю фазу >0,6°С) [1, 6].
При здоровом менструальном цикле базальная температура 1-й фазы <37°С. Температура во 2-ю фазу цикла повышается не менее чем на 0,4°С. Ярко выражено предменструальное и предовуляторное падение температуры. После овуляции длительность повышения температуры 12-14 дней. В ановуляторном цикле не происходит образования желтого тела, и график представляет монотонную кривую (колебания температуры 36,5-36,9°С -ниже 37°С). Несколько таких циклов в год может быть у каждой женщины. Однако если ситуация не меняется в течение нескольких циклов подряд,- это признак серьезных нарушений фертильности.
Следует помнить: судить о состоянии здоровья женщины только по графикам базальной температуры неверно! И еще. Мы убеждены в том, что женщину без явных признаков НЛФ, тем более не пытавшуюся еще беременеть, но излишне мнительную и доверчивую, на этапе прегравидарной подготовки абсолютно неверно сразу озадачивать медицинскими обследованиями! Например, заставив ее 3-4 месяца измерять базальную температуру или сдавать кровь на уровень стероидных гормонов, мы безосновательно лишаем ее дней нормального секса (она думает - как не нарушить график измерения базальной температуры, а не получает удовольствие от партнера). В итоге у такой пациентки мы можем получить психогенный фактор бесплодия в недалеком будущем! Ведь,
начав обследование, женщина перестанет просто получать наслаждение в сексе (а дети бывают именно от этого, а не от медицинского обследования)! Коррекция менструального цикла на этапе прегравидарной подготовки
Если у пациентки есть избыток веса (одна из причин ановуляций и НЛФ), следует стремиться его убавить. Об этом необходимо говорить без стеснения, ибо шансы на удачную беременность в таком случае повышаются. Рекомендуется нормализация питания, плавание, фитнес, езда на велосипеде, ходьба пешком и др. Если имеются проблемы с зачатием при алиментарном ожирении, целесообразна и медикаментозная терапия (назначать после выяснения необходимых вопросов с врачом) [1, 5, 6].
Приводим одну из таких схем.
• 25% раствор сульфата магния 5,0 мл в/м № 10 через день,
• алоэ 1,0 мл в/м № 20 ежедневно,
• луцетам по 400 мг 2 раза в день 1 месяц (принимать внутрь утром и днем до 14 часов),
• витамины В1 и В6 п/к по 1,0 мл через день по 10 инъекций (или комплекс по 1 табл 3 раза в день pеr os),
• сиофор (метформин) по 500 мг утром внутрь вместе с завтраком (в течение 6 месяцев),
• фуросемид 40 мг натощак утром под язык (рассосать) и аспаркам 1 табл 3 раза в день (по понедельникам 2 месяца),
• диазолин 1 табл в сутки после ужина на протяжении 10 дней (1 раз в месяц),
• микстура Кватера по 1 столовой ложке 2 раза в сутки после завтрака и ужина на протяжении 2 месяцев (затем перерыв 1 месяц и прием повторить).
При нормальном весе, достаточной эстрогеновой насыщенности, но признаках НЛФ проводим следующую схему лечения: с 5-го по 14-й день менструального цикла (1-я фаза):
• витамины группы В по 1 табл 3 раза в день per os, тиоцетам по 1 табл 3 раза в день, вобэнзим по 3 драже за прием 3 раза в день per os,
на 5-й, 7-й, 9-й и 13-й день
• овариум композитум 2,2 мл в/м; с 12-го по 25-й день (2-я фаза):
• витамин С по 0,05 г х 3 раза в день per os,
с 14-го по 25-й день
• аевит по 1-2 табл в день per os,
• дидрогестерон (дюфастон) по 10 мг 2 раза в день per os (или утрожестан по 200 мг в сутки). Выполнять в течение 3 месяцев.
Мы стараемся придерживаться практического правила: дюфастон - до беремен-
ности, утрожестан - при беременности (ввиду наличия доказательной базы безопасности для плода).
При гиперпролактинемии после исключения опухоли гипофиза показаны производные алкалоидов спорыньи -бромокриптин (Парлодел) (по 1 табл (2,5 мг) 2 раза в сутки 14 дней) или агонист допаминовых рецепторов - каберголин (Достинекс) (У табл каждые 12 часов в течение 2 дней (1 мг на курс) [1, 5].
Нередко мы используем адаптогены. Адаптогены - это препараты природного или искусственного происхождения, способные повышать неспецифическую сопротивляемость организма к широкому спектру вредных воздействий физической, химической и биологической природы; показаны при гипофункции половых желез. Перспективны жень-шень, элеутерококк, родиола розовая, имбирь, облепиха, лимонник, аралия, золототысячник, мумие, апилак, пантокрин (панты северного оленя).
Для восстановления функциональной полноценности фаз эндометрия по согласованию с пациенткой рекомендуется циклическая гормональная терапия на протяжении от 2-3 до 9 циклов. Например, 28 дней принимать препараты эстрадиола (микрофоллин по 0,02 или 0,05 мг либо микронизированный эстрадиол-170 2 мг); с 16-го по 2б-й день цикла - чистые геста-гены (утрожестан по 200-300 мг в день или дюфастон по 10 мг 2 раза в день). Не рекомендуется применять норстероиды (норколут, премолют), так как они обладают лютеолитическим эффектом [6]. Норколут влияет на гемостаз, вызывая гиперкоагуляцию и склонность к тромбозам, неблагоприятно влияет на эмбрион, если произошло зачатие.
Для повышения продукции эстрогенов показана физиотерапия: электрофорез меди (с 5-го дня цикла, всего 15 процедур; два цикла); ультразвук в импульсном режиме, индуктотермия (магнитное поле высокой и сверхвысокой частоты), ток надтональной частоты; вибрационный, классический ручной массаж), иглореф-лексотерапия, гирудотерапия.
Функциональную активность желтого тела стимулирует низкоинтенсивное лазерное излучение, интерференционные токи, электрофорез цинка. Важно помнить, что цинк благоприятно действует на желтое тело лишь при условии нормальной эстро-генной насыщенности организма; цинк противопоказан при явлениях гиперандро-гении (повышает уровень андрогенов) [1, 6].
При повышенном уровне андрогенов у пациенток с НЛФ показаны снижение массы тела (общепринятыми методами), метфор-
мин (сиофор, глюкофаж) до 6 месяцев, во 2-й фазе цикла на 3 месяца назначаются гестагены (дюфастон, утрожестан) [1, 5, 6].
Перспективны курсом до 6-9 месяцев контрацептивы с антиандрогенным эффектом:
•Диане-35 (0,035 мг этинил-эстради-ола + 2 мг ципротерона ацетат),
• Хлое (0,035 мг этинилэстрадиола +
2 мг ципротерона ацетат),
• Беллуне-35 (0,035 мг этинилэстра-диола + 2 мг ципротерона ацетат),
• Жанин (0,030 мг этинилэстрадиола + 2 мг диеногеста),
• Жанеттен (0,030 мг этинилэстради-ола + 2 мг диеногеста),
• Силуэт (0,030 мг этинилэстрадиола + 2 мг диеногеста),
• Ярину (0,030 мг этинилэстрадиола +
3 мг дроспиренона),
• Мидиана (0,030 мг этинилэстрадиола + 3 мг дроспиренона),
• Белара (0,030 мг этинилэстрадиола + 2 мг хлормадинона ацетат),
• Марвелон (0,030 мг этинилэстрадиола + 150 мкг дезогестрела),
•Джаз 24+4 (0,020 мг этинилэстради-ола + 3 мг дроспиренона),
•Димиа (0,020 мг этинилэстрадиола + 3 мг дроспиренона),
• Логест (0,020 мг этинилэстрадиол + 75 мкг гестодена),
•Дарилия 24+4 (0,020 мг этинилэстра-диола + 3 мг дроспиренона),
• Три-мерси (1 желтая таблетка содержит 0,05 мг дезогестрела и 0,035 мг этинилэстрадиола; 1 красная - 0,1 мг дезогестрела и 0,03 мг этинилэстрадиола; 1 белая - 0,15 мг дезогестрела и 0,03 мг этинилэстрадиола),
• Андрокур (ципротерона ацетат 10 мг).
Если пациентка до беременности
долгое время принимала контрацептивы, существует риск формирования лекарственного поражения печени (более длительно сохраняющегося холестатического и более тяжелого по течению гепатоцел-люлярного). С целью восстановления функции печеночной паренхимы на этапе прегравидарной подготовки рекомендуется прием расторопши пятнистой, лимонника китайского, артишока посевного, инозитола (липотропный антиатероскле-ротический мембранопротектор), холина, метионина, таурина и др. (Артихол, Кар-сил, Легалон, ЛИВ-52, Ливонорм, Овесол, Силимарин, Сирин, Сирепар, Циннарикс, Холивер, Хофитол и др.) [2]. Ранее было показано, что гепатопротекторы способны снижать уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови и активность перекисного окисления липи-
дов, имеющих патогенетическое значение в поддержании синдрома «эндогенной (метаболической) интоксикации», характерного для неспецифического (в т.ч. лекарственного) поражения печеночной паренхимы [2].
Если после отмены контрацептива беременность не наступает в течение 3-6 месяцев (в зависимости от возраста пациентки), по согласованию проводится циклическая гормональная стимуляция овуляции.
Приведем схему, с 5-го по 9-й день менструального цикла принимать кломи-фена цитрат (клостилбегит) по 25-50 мг в день per os; с 1-го по 14-й день цикла -тиоцетам по 1 табл 3 раза в день per os; с 5-го по 25-й день - вобензим по 3 драже 3 раза в день per os. Выполнять УЗИ матки и яичников на 5-й, 9-й, 12-й 14-й день цикла для установления толщины эндометрия и роста фолликула (не должен превышать 3 см), а также факта овуляции (должна определяться жидкость в заднем своде). Для диагностики овуляции одновременно измерять базальную температуру и вносить в график (или использовать соло-тест). Через 3 дня после законстатированной овуляции (при наличии фолликула 2,5 см) в/м ввести 3000 ЕД прегнила (или профази, или ХГЧ); через 1 неделю - введение повторить. С 16-го по 25-й день цикла принимать утрожестан по 200 мг 2 раза в день. Если отмечается задержка менструации - тест на ХГЧ и обращение к врачу. Рекомендуется не более 3 попыток стимуляции.
Следует помнить, что гормональная стимуляция овуляции опасна гиперстимуляцией яичников (рвота, жажда, диарея, боли в животе, скопление жидкости в брюшной и грудной полости, тромбообразование), синдромом вегетативной дистонии, ростом аллергических реакций, аутосенсибилиза-цией с выработкой антител к эндогенным гонадотропным гормонам и др.
При стойких ановуляциях, наличии плотной капсулы яичников, клинических симптомах гипоэстрогении при бесплодии проводится лапаротомическая/лапароско-пическая резекция яичников и лапароскопическая каутеризация (дриллинг) [1].
При наличии хронического эндометрита и НЛФ - лечение антибиотиками, анти-микотиками, системная энзимотерапия, иммуномодулирующие средства и индукторы интерферона, а также дидрогестерон с 14-го по 25-й день цикла для стимуляции продукции прогестерон-ингибирующего фактора для снижения уровня провос-палительных цитокинов. Обязательна физиотерапия (см. выше) и природные методы воздействия (санаторно-курортное лечение). На наш взгляд, в большинстве
случаев бесплодие, особенно вторичное, наиболее часто обусловлено хроническим эндометритом. И подготовка эндометрия -наиболее важно и существенно (а не сам по себе дисгормоноз).
Если через 3 месяца беременность не наступила, рекомендуется водолечебница (грязевые тампоны во влагалище, душ Шарко, массаж матки); санаторно-курортное лечение (Бердянск, Трускавец, Мукачево, Хмельницк, Евпатория, Гагры, Анапа, Карелия, Ессентуки и др.). Необходима терапия и для партнера. На время лечения назначается половой покой (или презерватив). Если в течение 6 месяцев беременность не наступает (при условии, что супруг обследован и здоров, у пациентки имеются овуляции и исключены другие эндокринные факторы, в т.ч. гипотиреоз), мы рекомендуем лечебно-диагностическую лапароскопию для оценки состояния фаллопиевых труб и яичников (эндоме-триоз, склерокистоз и др.) [1, 5, 6].
Важно помнить об иммунном и психогенном факторах бесплодия в браке!
Ряд пациенток для негормональной регуляции менструального цикла предпочитают растительные травы, но их назначение должно быть согласовано с врачом. Сегодня актуальны Циклодинон (сухая вытяжка из плодов прутняка обыкновенного); Мастодинон (экстракты прутняка обыкновенного, стеблелиста васелистниковидного, фиалки альпийской, грудошника горького, касатика, лилии тигровой; картофельный крахмал); Тазалок (корни лабазника, петрушки кудрявой, сельдерея, трава под-маринника настоящего, трава ленка обыкновенного, Цветки календулы); Нормоцикл (экстракты куркумы длинной, солодки голой, спаржи кистевидной, симплокоса кистевидного); Нормоменс (экстракты яблони лесной, пажитника сенного, имбиря садового, витекса обыкновенного); Ременс (цимицифуга кистевидная, сангвинария канадская, пилокарпус, яд змеи сурукуку, секрет железы каракатицы).
У пациенток с фиброзно-кистозной мастопатией на этапе прегравидарной подготовки хорошо себя зарекомендовал растительный препарат Витокан. Мы также имеем позитивный опыт применения на этапе прегравидарной подготовки у пациенток с нарушениями менструального цикла следующих средств: комплексный гомеопатический препарат Гинекохеель; Индол (концентрат капусты брокколи); фитоконцентрат Феминал (водно-спиртовые эстракты листьев крапивы, травы пастушьей сумки, зверобоя, золототысячника душицы, чабреца, чистотела, цветков боярышника и календулы).
Ряд пациенток предпочитают настои и отвары готовить самостоятельно. Это вполне нормально и немаловажно для достижения психогенного эффекта (восторга) от лечебного воздействия, тем более в таком деликатном вопросе, как решение репродуктивной функции. Приведем несколько таких рецептов.
Так, для восстановления гормонального фона при скудных и редких менструациях можно использовать настой травы (листьев) шалфея (заварить 50 г шалфея 1 литром кипятка, настоять 20 мин и процедить; пить по У стакана 3 раза в день после еды); душицу (материнку) (1 столовую ложку сырья залить стаканом кипятка, настоять полчаса, процедить; принимать по У стакана 3 раза в день за У часа до еды); отвар руты душистой (1 столовую ложку сырья залить стаканом воды, кипятить 3-4 мин, настоять 45 мин, процедить; принимать по У стакана 3 раза в день); настой боровой матки (1 г сухой измельченной травы на 10 мл воды, заварить и настоять в течение 2 часов, принимать по 20-30 капель 3 раза в день за 30 мин до принятия пищи, запивая водой, только в межменструальный период) [5].
Отвары лекарственных трав улучшают обмен веществ, снимают нервное напряжение, оказывают общеукрепляющее и тонизирующее действие на организм, что способствует нормализации нейроэн-докринной регуляции и восстановлению гормонального фона (принимать по согласованию с врачом!) [1, 6].
Вагинальные мазки Осмотр у гинеколога на этапе прегравидарной подготовки желателен для своевременного выявления патологических белей, имеющих различное этиологическое происхождение. Термин «бели» исходит от латинского fluor albus - истечение, т.е. патологические выделения из половых путей. У здоровых женщин отсутствуют видимые и ощущаемые ими выделения из половых путей. Это происходит вследствие равновесия между процессами образования влагалищного содержимого и всасывания его слизистой оболочкой. Влагалищное содержимое -это комплексное понятие, в образовании которого принимают участие бартолино-вые железы, железы канала шейки матки, эндометрия и эндосальпинкса. А вот влагалищный эпителий не имеет секреторных желез, однако благодаря процессам транссудации поддерживает оптимальный состав среды [5]. Влагалищный транссудат напоминает молоко (белого цвета или со слегка серым оттенком), его достаточно много, вязкой консистенции, не имеет неприятного запаха, реакция его кислая
(рН 3,0-5,0). В составе транссудата преобладают эпителиальные клетки, причем их морфологические особенности зависят от содержания эстрогенов и прогестерона в сыворотке крови, а также от состава микрофлоры половых путей.
Начиная с неонатального периода и заканчивая постменопаузой, в половых путях здоровых женщин всегда обнаруживается небольшое количество жидкого содержимого, увлажняющего стенки влагалища, канала шейки матки и фаллопиевых труб, что делает их поверхность сочной, гладкой и препятствует развитию слипчивого процесса. В норме общее количество содержимого половых путей не превышает 1 г. Нельзя пренебрегать возрастом, фазой менструального цикла, состоянием полового возбуждения/покоя, наличием беременности.
В настоящее время доказано, что у здоровых женщин любого возраста во влагалищном отделяемом обнаруживается не менее 10 видов аэробных и анаэробных микроорганизмов (в среднем 105-106К0Е/ мл). При нормальном функционировании яичников преобладают пероксидпро-дуцирующие лактобациллы - палочки Додерляйна (95-98%). Показательно, что почти у половины из них (46%) в норме встречается гарднерелла; у 78% - уреа-плазма; у 15% - микоплазма (M.hominis); у 31% - дрожжеподобные грибы рода Candida. Остальная флора является условно-патогенной, численностью не более 103-104К0Е/мл). Отношение анаэробных бактерий к аэробным - 10:1 [1, 5, 7]. Во время менструации незначительно снижается количество лактобацилл и повышается количество анаэробных бактерий. Нарастание количества E.coli, энтерококков и стрептококков группы В отмечается сразу после полового акта.
Под воздействием различных эндогенных (гельминтозы, болезни крови, сахарный диабет, гипер- и гипотиреоз, инфекционные заболевания и др.) и экзогенных факторов (синдром хронической усталости, стресс, неполноценное питание, длительное применение антибактериальных, иммуносупрессивных и цитостатических препаратов, контрацепция, хирургическая и лучевая травма), в силу изменения гормонального фона и иммунного статуса физиологический секрет и влагалищный транссудат могут стать патологическими, когда изменяются качественные и количественные их характеристики, что клинически проявляется появлением белей [1, 5].
В репродуктивном периоде у 60-70% пациенток причина белей - это воспа-
лительные заболевания гениталий, вызванные гарднереллами, трихомонадами, грибами рода Candida, вирусами простого герпеса или папилломы человека, ассоциациями условно-патогенных аэробных и анаэробных бактерий. Использование внутриматочного контрацептива приводит к увеличению вероятности развития воспалительных заболеваний матки и придатков; длительное применение гормональной контрацепции существенно повышает риск развития вагинального кандидоза; частое использование влагалищных спринцеваний и спермицидов - бактериального вагиноза. Длительные и травматичные вагинальные роды могут стать причиной белей, связанных с функционирующими кишечно-гени-тальными или урогенитальными свищами. К счастью, в этой возрастной группе удельный вес злокачественных новообразований гениталий невелик. Бели могут сопровождать беременность, наличие которой необходимо исключить (подтвердить) перед началом антибактериального и противовоспалительного лечения [1, 6].
Гинекологический осмотр должен быть проведен в период наибольшей выраженности выделений, независимо от фазы менструального цикла и наличия менструации, без предварительной санации наружных и внутренних половых органов (подмывание, обработка антисептиками, спринцевание), с использованием чистых и сухих зеркал. Обязательным должен стать тщательный осмотр и пальпация внутренней поверхности бедер, паховых лимфатических узлов, промежности и окружающей их области. Прицельно осматривается устье уретры и протоки бартолиновых желез. Осмотр шейки матки в зеркалах проводится при достаточном освещении и дополняется правильным забором материала для исследования; обязательна кольпоскопия.
Далее выполняется двуручное влагалищное и/или ректальное исследование для исключения наличия опухолей матки и придатков, инфильтратов в тазу, беременной матки и др. Как дополнительный метод исследования с целью подтверждения органической патологии и оценки состояния эндометрия проводится УЗИ, хотя само по себе оно причину и этиологию патологических выделений из половых путей не установит.
Истинную этиологию белей возможно установить на основании результатов детального бактериологического исследования выделений из влагалища: 1) микроскопия нативного мазка (позволяет определить лейкоциты, трихо-монады, бактерии, «ключевые клетки»);
2) микроскопия специально окрашенных мазков, в т.ч. по Романовскому - Гимзе, позволяющих обнаружить хламидии, трихомонады, гигантские клетки с внутриядерными включениями, характерные для генитального герпеса; по [раму, подтверждающие гонорею нижнего отдела мочеполового тракта путем обнаружения грамотрицательных диплококков, расположенных внутри клеток; по Цилю - Нильсену и др. Однако сегодня, в эру множества антибактериальных препаратов, многие патогенные микроорганизмы изменили свои морфологические и тинкториальные свойства, что значительно снизило ценность традиционной бактериоскопии [1, 5, 7].
Культуральный метод как «золотой стандарт» в уточнении этиологии патологических белей сегодня отошел на второй план из-за чрезвычайно высокой трудоемкости и дороговизны.
В настоящее время приоритет принадлежит полимеразной цепной реакции (ПЦР) и высокоспецифичным иммунохи-мическим методам диагностики - имму-ноферментному анализу (ИФА) и прямой иммунофлюоресценции (ПИФ). Однако и они имеют свои минусы: при очень высокой чувствительности (для ПИФ 99-100%) они недостаточно специфичны, к тому же дают много ложноположительных результатов (регистрируют артефакты, не отличают погибшие микроорганизмы от живых; опасность гипердиагностики при попу-ляционном скрининге) [1, 4-7]. Поэтому само решение о необходимости проведения микробиологического исследования, тем более его объем, должны быть четко обоснованы: в большинстве случаев клинический диагноз не вызывает сомнения, а современные схемы лечения включают препараты широкого спектра действия, с учетом полиэтиологичности заболевания.
Этиотропное лечение предусматривает прекращение действия причины патологических выделений из половых путей. К методам лечебного воздействия относятся а) общая и местная антибактериальная (противовирусная, антимикотическая, антипротозойная) терапия инфекционных заболеваний гениталий доказанными методами; б) фаготерапия; в) заместительная гормональная терапия атрофических вульвовагинитов (свечи овестин); г) извлечение инородных тел из матки и влагалища; д) хирургическая коррекция несостоятельности мышц тазового дна, пролапса внутренних органов (пластические операции после подготовки слизистой влагалища); е) хирургическое лечение мочеполовых и кишечно-по-
ловых свищей; ж) лучевая терапия и хирургическое лечение злокачественных новообразований гениталий [1, 5].
Патогенетическое лечение включает а) восстановление нормальной экосистемы влагалища (пре- и пробиотики; эстрогены); б) активация специфических и неспецифических факторов защиты от инфекции (энзимотерапия; витамины; фито- и гомеопатические препараты; иммунокоррекция); в) улучшение микроциркуляции, подавление процессов гипертранссудации и гиперсекреции (десенсибилизирующая и физиотерапия - электрофорез, диадинамические токи, ультразвук); д) лечение сопутствующих соматических, эндокринных, инфекционных и других заболеваний; е) закаливающие мероприятия, физкультура, положительные эмоции.
Симптоматическое лечение патологических белей направлено на уменьшение неприятных субъективных ощущений, ослабление раздражающего действия белей на кожу промежности. Для этого чаще всего выполняют санацию наружных половых органов и влагалища растворами антисептиков (отвар ромашки, 3% раствор хлоргексидина, мирамистин, масляный раствор хлорофил-липт и др.). При наличии экскориаций на коже промежности и вульве используют повязки с мазями Левомеколь, Мирамистин, Метилурацил, Спасатель, с календулой, об-лепиховым маслом и др. [1, 5-7].
Современный взгляд на гигиену у девушек и женщин. Необходимы ежедневные подмывания, однако важно придерживаться золотого правила: «лучше меньше, да лучше». Частые подмывания вызывают раздражения нежной кожи и приводят к ослаблению естественной защиты, появлению инфекций и возникновению воспалительного процесса. Лучше использовать только специальные средства со слабокислым рН (Лактацид, Эпиген), тогда как применение геля для душа и обычного мыла разрушает естественный защитный слой и вызывает раздражение и сухость кожи. Нижнее белье должно быть из природных, натуральных материалов (хлопок, лен, шерсть). Никакой синтетики, изготовленной по старым технологиям! Такое белье не впитывает влагу и не пропускает тепло. А это идеальные условия для размножения микроорганизмов. Однако сегодня широко разрабатываются по новым технологиям специальные синтетические ткани для индустрии пошива нижнего белья. Помните, нижнее белье не должно слишком плотно прилегать к телу, чтобы не блокировать доступ кислорода и не нарушать кровообращение. После посещения бассейна показано использование интимных кремов
с антисептическими добавками (Гиноком-форт). Подмывания должны проводиться до и после интимной близости [5, 6].
Хороши натуральные добавки к средствам ухода: молочная кислота (способствует поддержанию микрофлоры влагалища), экстракт календулы (противовоспалительное действие), экстракт ромашки аптечной (способствует заживлению кожи и слизистой оболочки, устраняет зуд и жжение), экстракт шалфея (антисептическое действие), алоэ вера (успокаивает кожу, предотвращает сухость и раздражение), пантенол (увлажняет кожу), витамин D (смягчает, увлажняет и успокаивает кожу). Нет необходимости в проведении профилактических (без наличия жалоб) ванночек, спринцеваний, санаций влагалища - это нарушает биоценоз [1, 4-6].
Чтобы повысить информативность вагинальных мазков, необходимо соблюдать правила:
1) забор материала проводят в два этапа: на первом этапе берут мазок на атипичные клетки, на втором - на наличие возбудителей половых инфекций;
2) бимануальное влагалищное исследование проводится после взятия мазка;
3) перед забором мазка выделения из половых путей удаляют тампоном;
4) вначале производится соскоб с области шейки матки, после - из церви-кального канала;
5) образец из эндоцервикса и экзо-цервикса допускается наносить на общее предметное стекло;
6) наличие незначительных кровянистых выделений не искажает результат исследования. Обильное кровотечение является противопоказанием для забора материала [1, 4].
Мазок на цитологию рекомендуется сдавать на 4-й - 5-й день менструального цикла; для этого необходимо воздержаться на 1-2 дня от половых контактов; отказаться от приема лекарственных препаратов и спринцевания; последнее мочеиспускание перед забором мазка не менее чем за 2 часа; мазок не сдается при воспалительных выделениях.
Шейка матки устлана двумя видами эпителия: плоским (многослойным), покрывающим влагалищную часть, и цилиндрическим (однослойным), выстилающим внутреннюю часть цервикального канала. Материал отбирается с поверхности шейки матки и цервикального канала специальным шпателем и щеточкой (глубина введения 2 см до зоны стыка 2 типов эпителия) [1, 4, 6].
После забора соскоб распределяется тонким равномерным слоем по предметному стеклу, предварительно обработанному
специальным раствором и обезжиренному. Не давая материалу подсохнуть, его сразу же фиксируют (этиловый спирт 96% или смесь этилового спирта и эфира). Для фиксации используются также специальные аэрозоли, которые следует распылять на расстоянии не менее 25 см, чтобы сохранить расположение клеток на предметном стекле.
Забор мазка на онкоцитологию - процедура практически безболезненная. После ее проведения у женщины могут отмечаться незначительные кровянистые выделения из влагалища, которые проходят без лечения через 2-3 дня. Исследуется полученный мазок в лаборатории. При неправильном заборе материала для исследования и в случае ошибочной интерпретации полученных данных возможен ложноотрицательный ответ.
Жидкостная цитология - современная наиболее информативная методика забора материала на атипичные клетки (ложноотри-цательные результаты минимальны). Отличие методики: соскоб вначале помещается в специальный раствор, смешивается с ним, а после этого распределяется по предметному стеклу. Это позволяет сохранить весь полученный материал, устранить лейкоциты и слизь, повысить качество диагностики [4].
Результаты анализа мазка на цитологию (методика Папаниколау):
1) Нормальное строение клеток. Женщина здорова.
2) Воспалительный тип мазка, незначительные изменения в строении клеток. Действия: Провести бактериоскопию для выявления возбудителя и санацию влагалища и мазок на онкоцитологию повторить. Для спринцеваний и орошений можно применять такие антисептические растворы, как хлор-гексидин (свечи 1ексикон), мирамистин, хло-рофиллипта экстракт (свечи Эвкалек), Тантум Роза и др. Также показаны комбинированные антибактериальные влагалищные свечи (Тержинан, Полижинакс, Мератин-Комби, Нео-пенотран, Нео-тризол и др.), вагинальный крем клиндамицин (Вагицин-Здоровье, Клевазол, Далацин, Зеркалин) и спрей эпиген-интим. В ряде случаев применяются свечи с заживляющим и восстанавливающим эффектом на слизистую оболочку (синтоми-циновые, облепиховые, с тиотриазолином, метилурацилом и др.); крем с натуральным экстрактом календулы с регенерирующим и обезболивающим эффектом (наружно). Необходимы пре- и пробиотики (см. выше). Далее показан курс лечения вагинальными суппозиториями (овулями) Овестин (или гинофлор, или кольпотрофин).
С целью иммунокоррекции (решение принимается после взвешивания «за» и «против») используются иммунные препараты с местным введением (Виферон,
Генферон, Лаферобион (интерферон человеческий рекомбинантный, индентич-ный интерферону a2b), Полиоксидоний (азоксимера бромид); пероральным и парентеральным введением (Аллокин-Альфа (индуктор синтеза интерферона), Изопринозин (инозин пранобекс), Имму-номакс (кислый пептидогликан), Ликопид (глюкозаминилмурамилдипептид), Цикло-ферон (индуктор интерферона), Эрбисол (комплекс соединений негормонального генеза из эмбриональной ткани животных), Полиоксидоний и др.; растительные препараты (Манакс (экстракт коры кошачьего когтя - Унья де 1ато); Максимун (экстракт гудучи); «Украин» (экстракт чистотела); корень солодки, препараты эхинацеи пурпурной); Протефлазид (блокатор репликации вирусов) и Иммунофлазид (стимулятор синтеза эндогенного интерферона); гомеопатические препараты (Ингестол, Афлубин, Галиум-Хель); адаптогены; аутогемотера-пия; гирудотерапия (по показаниям).
3) Присутствие клеток с аномально измененными ядрами (слабая, умеренная или тяжелая дисплазия). Действия: Повторное взятие мазка и/или гистологическое обследование измененной ткани (биопсия, кюретаж стенок цервикального канала и стенок полости матки).
4) Видимые изменения в ядре, хромосоме и цитоплазме нескольких клеток (подозрение на раковые образования). Действия: Необходима кольпоскопия с биопсией нескольких подозрительных кусочков ткани; кюретаж стенок церви-кального канала и стенок полости матки.
5) В мазке обнаружены раковые клетки. Действия: Пациентку направить к онкологу.
Для диагностики этиологического фактора половых инфекций (при белях) проводят забор выделений из 4 точек (шейка матки, задний свод влагалища, где скапливаются выделения, уретра и периа-нальные складки (подозрение на болезнь Нейссера)). Микроскопия полученных мазков (бактериоскопическое исследование) позволяет определить степень чистоты влагалища перед лечебно-диагностическими манипуляциями и гинекологическими операциями, установить разновидность возбудителя болезни при наличии жалоб. Материал на бактериоскопическое исследование берут ложечкой Фолькмана из уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища. Перед исследованием нельзя обрабатывать стенки влагалища дезинфицирующими средствами, спринцевать, вводить лекарственные средства.
Мазок лучше брать до мочеиспускания. Из уретры мазок берут ложечкой Фолькмана узким концом или желобо-
ватым зондом после предварительного массажа уретры сзади наперед, прижимая уретру к лону до получения капли отделяемого, которую наносят на предметное стекло с маркировкой тонким слоем. Мазок из цервикального канала берут после обнажения шейки матки в зеркалах ложечкой Фолькмана широким концом или зондом. Каждый мазок берут отдельным инструментом, нанося тонким слоем на два предметных стекла [1, 4, 7].
Результаты анализа: I степень чистоты влагалища: единичные лейкоциты (не более 5 в п/зр), влагалищные бациллы (палочки Дедерляйна) и плоский эпителий; реакция кислая; II степень: лейкоциты не более 10-15 в п/зр, палочки Дедерляйна, единичные кокки, эпителиальные клетки; реакция кислая; III степень: 30-40 лейкоцитов, влагалищные бациллы не определяются, преобладают кокки, реакция слабощелочная; IV степень: нет бацилл, много патогенных микробов (в т.ч. специфических: гонококков, трихомонад и др.), реакция щелочная.
I-II степень чистоты влагалища - это норма. Именно на таком фоне могут быть проведены оперативные и инструментальные вмешательства в гинекологии и должна наступать беременность. III и IV степень -сопутствуют патологическому процессу (наличие жалоб) и требуют лечения на этапе прегравидарной подготовки, а не в условиях наступившей и развивающейся беременности. Целесообразно обследовать на половые инфекции будущего отца.
Таким образом, клинический опыт показывает, что ответственный подход к зачатию позволяет затем, во время вынашивания ребенка, женщине наслаждаться беременностью, а плоду - развиваться в физиологических условиях при эмоциональном спокойствии родителей. Не пренебрегайте прегравидарной подготовкой и успех вам обеспечен!
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Гинекология. Национальное руководство / В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1079 с.
2. Звягинцева Т.Д,, Чернобай А.И. Внутрипеченочный холестаз // Укр. мед. часопис. - 2012. - №3. - С.79-83.
3. Наказ МОЗ УкраУни № 417 вщ 15.07.2011 р. «Про оргаызацю амбулаторноУ акушерсько-пнеколопч-ноУ допомоги в Укра'».
4. Профилактические осмотры и цитологический скрининг шейки / О.Егорова, И. Юрасова, Н. Полонская // Академия, 2008. - 104 с.
5. Репродуктивное здоровье: Учеб. пособие / Под ред. В.Е.Радзинского. - М.: РУДН2011. - 727 с.
6. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. Том 2. - В.П.Сметник, Л.Г. Тумилович. -СПб., 1995. - 224 с.
7. Урогеытальы ифекци: трихомоыаз, кандидоз. ге-ытальний герпес / Степаненко В.1., Коновалова Т.С. Монографiя / ПЩ ред. В.1.Степаненка. - КиУв: К1М, 2008. - 288 с.
8. Энкин М, Кейрс М, Нейлсон Д.М. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка / Пер. с англ. под ред. А.В.Михайлова. - СПб: Петрополис, 2003. - 480 с.
Поступила 16.04.2015 г.
