CC BY
29
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Снижение веса как необходимый этап предгравидарной подготовки для улучшения гестационных исходов у женшин с метаболическим синдромом
И.В. Савельева, С.В. Баринов
ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России
У беременных женщин с метаболическим синдромом чаще, чем у здоровых, выявляются акушерские осложнения, непосредственно влияющие на материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность. В комплекс программ предгравидарной подготовки для профилактики развития гестационных осложнений у беременных с метаболическим синдромом должен быть включен препарат Редуксин® (сибутрамин + микрокристаллическая целлюлоза) с целью регуляции пищевого поведения, снижения массы тела и профилактики гестационных осложнений.
Weight loss as obligatory step of pregravidal preparation for improving pregnancy outcomes in women with metabolic syndrome
I.V. Savel'eva, 5.1/. Barinov Omsk State Medical University
Pregnant women with metabolic syndrome more often than healthy women have obstetric complications Keywords: which are directly affecting on maternal and perinatal morbidity and mortality. In programs complex of metabolic pregravidal preparation for prevention of gestational complications in pregnant women with metabolic syndrome, syndrome should be included Reduxine® (sibutramine + cellulose microcristalline) for the purposes of feeding pregnancy, behavior regulation, weight loss and prevention of gestational complications. gestational
complications, childbirth
Ключевые слова:
метаболический синдром, беременность, гестационные осложнения, роды
Приоритетным направлением современной медицины является совершенствование охраны материнства и детства. По-прежнему важным остается изучение влияния экстрагенитальных заболеваний у женщины на течение беременности и родов, на развитие плода и новорожденного, его адаптивные возможности, заболеваемость и смертность [1-3]. В течение последних 7 лет экстрагенитальные заболевания прочно занимают 1-е место в структуре причин материнской смертности, в 2009 г. их доля достигла максимума - 50%. В этой связи в последнее время значительно возрос интерес исследователей к проблеме метаболического синдрома (МС). Это обусловлено рядом причин. Во-первых, идет накопление новых сведений о закономерностях развития этой патологии, во-вторых, возрастает внимание практических врачей к данной проблеме, так как МС, по данным разных авторов, встречается у 25-45% населения индустриально развитых стран, широко распространен среди лиц молодого возраста и относится к одному из самых распространенных заболеваний [4-8].
Цель исследования - улучшить исходы беременности для матери и плода у женщин с МС путем совершенствования предгравидарной подготовки.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На первом этапе обследованы 212 беременных, рожениц и родильниц с МС (1-я основная группа). В зависимости от выраженности симптомов МС пациентки основной группы были разделены на 3 подгруппы (по классификации ВОЗ, 1999 г.) [9]. 1-ю подгруппу (1А) составили 95 беременных со следующими симптомами МС: сахарный диабет типа 2 (СД2) и/или инсулинорезистент-ность (ИР) + дислипидемия (ДЛ) + абдоминальное ожирение (АО). 2-ю подгруппу (1В) составили 43 беременных с СД2 и/или ИР + артериальной гипертензией (АГ) + АО + ДЛ. В 3-ю подгруппу (1С) вошли 74 беременных с СД2 и/или ИР + АО + АГ.
Для оценки эффективности предложенных лечебно-организационных мероприятий на втором этапе ис-
следования была сформирована 2-я основная группа, в которую вошли 34 пациентки с МС, наблюдавшиеся в женской консультации БУЗОО «Клинический родильный дом № 6» г. Омска начиная с предгравидарного этапа. Им проводили комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий с обязательным применением комбинированного лекарственного средства Редуксин® (сибутрамин + микрокристаллическая целлюлоза (МКЦ)) в соответствие с инструкцией по медицинскому применению препарата [10].
Группу сравнения составила 101 соматически здоровая беременная женщина.
Критерии включения пациенток в исследование
А. Для основных групп:
■ наличие центрального абдоминального ожирения (окружность талии >80 см для женщин и/или индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2 и/или отношение объема талии к объему бедер более 0,85) - для беременных 1-й и 2-й групп;
■ наличие инсулинорезистентности (индекс Саго <0,33 при измерении концентрации глюкозы в моль/л), и/или СД2, и/или гестационного сахарного диабета (уровень глюкозы венозной плазмы натощак >5,1, но <6,5 ммоль/л), и/или манифестного сахарного диабета, выявленного впервые при постановке на учет (уровень глюкозы венозной плазмы натощак >6,5 ммоль/л), который в последующем после консультации врачом-эндокринологом был уточнен и диагностирован СД2 для беременных подгрупп 1А и 1В, а также 2-й и 3-й групп; повышение артериального давления (>130 мм рт.ст. систолического или >85 мм рт.ст. диастол ического или лечение ранее диагностированной артериальной гипертензии) для беременных подгрупп 1В и 1С и 2-й группы;
■ дислипидемия (уровень триглицеридов в плазме крови >1,7 ммоль/л и/или сниженная концентрация холестерина липопротеинов высокой плотности <1,29 ммоль/л) - для беременных подгрупп 1А и 1В и 2-й группы;
■ информированное согласие на участие в проводимом исследовании.
В. Для группы сравнения:
■ отсутствие соматической патологии;
■ информированное согласие на участие в проводимом исследовании.
Критерии исключения пациенток из исследования
A. Для основных групп:
■ окружность талии <80 см для женщин, ИМТ <30 кг/м2;
■ сахарный диабет типа 1 и/или манифестный сахарный диабет, выявленный впервые при постановке на учет (уровень глюкозы венозной плазмы натощак >6,5 ммоль/л), который в последующем после консультации врачом-эндокринологом был уточнен и диагностирован сахарный диабет типа 1;
■ симптоматический характер артериальной гипер-тензии;
■ наличие инфекционной патологии любой локализации в стадии обострения на момент проведения исследования;
■ тяжелая сопутствующая соматическая патология;
■ отказ женщины от участия в исследовании.
B. Для группы сравнения:
■ любая сопутствующая соматическая патология;
■ отказ женщины от участия в исследовании.
Анализ клинико-анамнестических данных показал,
что указанные группы репрезентативны. Показатели гликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии и ИМТ у обследованных беременных представлены в таблице.
Показатели Оптимальное 1-я основная группа (п= 212) 2-я основная Группа
значение 1А (п=95) 1В (п=43) 1С (п=74) группа (п=34) сравнения
(беременные (беременные (беременные (п=101)
с СД и/или ИР, с МС с СД и/или с МС с СД и/или
ДЛ, АО) ИР, ДЛ, АО, АГ) ИР, АО, АГ)
Глюкоза, 4,0-6,1 5,6; 4,3-7,1 6,8; 5,8-8,4 5,1; 4,2-6,0 6,2; 5,4-8,1 4,5; 4,1-5,4
ммоль/л
Холестерин, < 5,0 5,1; 4,8-5,6 5,5; 5,3-5,8 4,9; 4,3-5,4 5,2; 5,1-5,4 3,1; 3,0-3,2
ммоль/л
ЛПВП, ммоль/л > 1,2 0,7; 0,4-1,1 1,5; 0,9-1,9 1,6; 1,3-1,9 1,5; 0,8 -1,8 1,4; 1,2-1,6
ЛПНП, ммоль/л < 3,0 4,2; 3,3-4,8 3,6; 3,3-3,8 2,6; 2,3-2,8 3,5; 3,3-3,7 1,8; 1,5-2,9
ТГ, ммоль/л < 1,77 2,1; 1,8-2,4 2,4; 1,8-2,8 1,5; 1,4-1,7 2,1; 1,8-2,7 1,4; 1,3-1,6
АДсист, 100-120 118; 113-122 177; 134-181 127; 111-134 157; 131-191 106; 98-112
мм рт.ст.
АДдиаст, 60-80 72; 68-94 101; 94-124 74; 68-85 102; 84-119 64; 60-68
мм рт.ст.
ИМТ 18,5-25 34; 31-37 38; 32-40 36; 34-39 35; 31-41 22; 19-25
Показатели гликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии и индекс массы тела у обследованных беременных (Ме; ^Б - 25%, 75%)
И.В. Савельева, С.В. Баринов СНИЖЕНИЕ ВЕСА КАК НЕОБХОДИМЫЙ ЭТАП ПРЕДГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ГЕСТАЦИОННЫХ ИСХОДОВ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Всем пациенткам с целью диагностики МС проводили общий осмотр, включая измерение роста и массы тела, вычисляли индекс Кетле (отношение массы тела к росту в м2), при этом прибавка массы тела за беременность не учитывалась. С целью оценки липидного спектра крови определяли содержания общего холестерина, триглицеридов, липо-протеинов высокой и низкой плотности. Для вычисления индекса Caro (отношение концентрации глюкозы в крови [(в моль/л) к уровню инсулина (в мкЕД/мл)]) и диагностики инсулинорезистентности определяли уровни глюкозы и инсулина в плазме крови. Для обследования состояния плода применяли фетальный мониторинг, ультразвуковую фетометрию и допплерометрию.
Статистическую обработку данных проводили с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных Statistica 6.0. Для расчета статистической значимости качественных различий применяли критерий х2 для 4-польной таблицы (при р<0,05 критическое значение х2=3,841459).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Среди обследованных женщин 1-й основной группы 180 (84,9%) пациенток имели те или иные осложнения первой половины беременности, т.е. у более чем 3/4 женщин с различными сочетаниями симптомов МС беременность протекала неблагоприятно уже на ранних сроках (рис. 1). Основным клиническим симптомом в динамике наблюдения беременных с МС явилось угрожающее прерывание беременности, которое имело место у 81,0% беременных 1-й основной группы; в группе сравнения указанный показатель составил 32,0%, т.е. встречался в 2,54 раза реже (р<0,05, х2=33,5). Симптомы преэклампсии зарегистрированы у 38,7% обследованных 1-й группы, наибольшая доля (76,7%) ее зарегистрирована в подгруппе 1В и достаточно высокая у беременных подгруппы 1С (75,7%) (рис. 2). Различия статистически значимы
Группа 1С
Группа 1В
Группа 1А
Группа сравнения
1 7,9 □ 5,0 ■ 2,1
L 20,5
23,1
1 13,7 18,9
1
12,9 5,0 8,9
57,3
0%
20%
40%
60%
80%
100%
■ Угрожающее прерывание беременности
□ Анемия
□ Ранний токсикоз
■ Артериальная гипертензия
Рис. 1. Структура осложнений беременности у пациенток исследуемых групп
(р<0,05, х2=23,5 и 27,9 соответственно). Клинически во всех случаях преэклампсия сопровождалась триадой симптомов: отеки, гипертензия и протеинурия. Из них у 15,1% отмечена тяжелая преэклампсия (р<0,05, х2=4,4), у 19,3% -умеренная (р<0,05, х2=5,8). Нами выявлено раннее начало преэклампсии у беременных с МС - у 67,9% (р<0,05, Х2=11,2) уже в 26-27 нед гестации регистрировались отеки голеней, а впоследствии к ним присоединялись протеинурия и гипертензия. При ультразвуковом исследовании синдром задержки развития плода (СЗРП) диагностирован у 147 (69,3%) пациенток с МС (р<0,05, х2=40,7), причем статистически значимо чаще (р<0,05) данное осложнение встречалось в подгруппе 1С (83,7%; х2=5,4 в сравнении с подгруппой 1А, х2=12,3 в сравнении с подгруппой IB). СЗРП во всех наблюдениях диагностировали вместе с пре-эклампсией, и лишь в 10,4% случаев он был выявлен без наличия преэклампсии у матери.
На фоне преэклампсии значительно повышается риск акушерских кровотечений. Большинство исследователей отмечают выраженные нарушения свертывающей системы крови при МС у беременных. По нашим данным, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты беременность осложнилась у 11,3% беременных с МС, а кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах зарегистрированы у 18,4% обследованных. При этом статистически значимые различия получены в подгруппах 1В и 1С (х2=6,9 и 7,6 соответственно).
Результаты допплерометрии у беременных с различными симптомами МС свидетельствуют о том, что у 57 (26,9%) беременных имело место снижение плодово-плацентарного кровотока в различные сроки гестации. Параллельно в III триместре проводилось кардиотокогра-фическое исследование, согласно которому у 78 (36,8%) беременных с МС отмечались признаки гипоксии плода.
Полученные данные свидетельствовали о том, что МС является фактором повышенного риска перинатальной и материнской заболеваемости, а высокая частота встречаемости МС в популяции и высокая доля осложнений беременности и родов требуют разработки особой тактики ведения беременных. Результаты проведенных исследований послужили основой совершенствования организации предгравидарной подготовки для данного контингента пациенток. Для оценки предложенных лечебных и профилактических мероприятий была создана 2-я основная группа, которую составили 34 пациентки с МС (согласно клинико-анамнестическим данным, указанная группа сопоставима с основной и контрольной).
На этапе предгравидарной подготовки пациенткам группы сравнения был назначен Редуксин® (сибутрамин + МКЦ, РУ № ЛС 002110) с целью регуляции пищевого поведения и снижения массы тела. Сибутрамин ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина из синапти-ческой щели, снижая аппетит и уменьшая количество потребляемой пищи (усиливает чувство насыщения), а также увеличивает термогенез (вследствие опосредованной активации ß3-адренорецепторов). Таким образом, создается повышенная потребность в энергии, что в сочетании с пониженным поступлением калорий обеспечивает наиболее
41,1
1-я основная группа
2,6%
■ Преэклампсии нет
□ Тяжелая преэклампсия
□ Вызванные беременностью отеки и протеинурия
■ Преэклампсия средней степени
Подгруппа 1А
0,8% 0,4%
17,1%
.............J
44,2%
% 80 70 60 50 40
10
1-я основная группа
2-я основная группа
Рис. 3. Сравнительные данные частоты гестационных осложнений у беременных с метаболическим синдромом
тистически значимое снижение частоты преэклампсии в 2 раза (с 63,3 до 32,0%), плацентарной недостаточности -в 1,5 раз (с 54,3 до 36,1%) в сравнении с аналогичными показателями экспериментальной группы (р<0,05) (рис. 3). Кроме того, не отмечено случаев невынашивания и недонашивания (рис. 3). Все дети родились в срок, 96,0% новорожденных - с оценкой по Апгар 8 баллов, 8% - в состоянии легкой асфиксии (7 баллов по Апгар), что не требовало курации в отделении интенсивной терапии.
Таким образом, несложная программа врачебных действий, направленная на регуляцию пищевого поведения и снижение массы тела у пациенток с МС, с применением препарата Редуксин® (сибутрамин + МКЦ, РУ № ЛС 002110) способствует улучшению исходов родов для матери и плода.
30
20
0
Рис. 2. Частота преэклампсии в 1-й основной группе
эффективное снижение веса. Необходимо отметить, что подобный механизм действия, с одной стороны, облегчает больным соблюдение рекомендованного режима питания, а с другой - способствует формированию правильного пищевого поведения. В соответствии с инструкцией по применению препарата Редуксин® все пациентки были предупреждены о необходимости использования надежных методов контрацепции на время лечения.
В результате проведенных лечебно-организационных мероприятий в группе сравнения отмечено снижение массы тела у пациенток на этапе подготовки к беременности на 3-15 кг. На гестационном этапе выявлено ста-
ВЫВОДЫ
1. До планируемой беременности женщинам с МС целесообразно проводить совместные консультации с акушером-гинекологом и эндокринологом для выявления и коррекции дислипидемии, артериальной гипертен-зии и нарушений углеводного обмена.
2. На этапе предгравидарной подготовки пациенткам с МС необходимо назначать препарат Редуксин® (сибутрамин + МКЦ, РУ № ЛС 002110) с целью снижения массы тела и коррекции пищевого поведения.
3. Редуксин® (сибутрамин + МКЦ, РУ № ЛС 002110), назначенный до наступления беременности, положительно влияет на репродуктивное здоровье и исход родов для матери и плода у пациенток с МС.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России:
Савельева Ирина Вячеславовна - доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета E-mail: saveljeva_iv_omsk@mail.ru
Баринов Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 педиатрического факультета
И.В. Савельева, С.В. Баринов СНИЖЕНИЕ ВЕСА КАК НЕОБХОДИМЫЙ ЭТАП ПРЕДГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ГЕСТАЦИОННЫХ ИСХОДОВ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство / Под ред. Г.М. Савельевой. М. : Медицина, 2009. 815 с.
2. Закирова Н.И. Материнская смертность в регионе с высокой рождаемостью // Акуш. и гин. 1998. № 2. С. 21-24.
3. Савельева И.В., Баринов С.В., Летучих А.А. Метаболический синдром и беременность: возможности прогноза и профилактики гестационных осложнений // Омск. науч. вестн. 2012. № 1(108). С. 60-64.
4. Амирова А.Р. Клинико-патогенетические особенности артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. 22 с.
5. Беляков Н.А. Метаболический синдром у женщин. СПб. : НДСПбМАПО, 2005. 438 с.
6. Казека Г.Р. Метаболический синдром. Новосибирск, 2000. 221 с.
7. Макацария А.Д. Метаболический синдром и тромбофи-лия в акушерстве и гинекологии. М. : МИА, 2005. 477 с.
8. Серов В.Н. Метаболический синдром: гинекологические проблемы // Акуш. и гин. 2006. Прил. 9-10.
9. World Health Organization (WHO). Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO Consultation, part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva : WHO, 1999.
10. Инструкция по медицинскому применению препарата Редуксин®, регистрационный номер: ЛС 002110.
