CC BY
138
УДК Б1Б.921+Б1Б.34-053.2/.5-074-03Б.22
СМЕШАННЫЕ ФОРМЫ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ: КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Н.Б. Денисюк,
ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»
Денисюк Нина Борисовна - e-mail: denisuknina@mail.ru
Смешанные (микст-) формы ротавирусной инфекции у детей раннего возраста представлены ассоциацией ротавируса с бактериальными агентами (представителями условно-патогенной флоры, сальмонеллой) и респираторными вирусами (адено-, парагрипп, респираторно-синтициальный). Обследовано Б0 пациентов раннего возраста с микст-формами ротавирусной инфекции. В этиологии ротавирусно-бактериальных смешанных форм 8Б,7% отводится представителям условно-патогенной флоры, неблагоприятные факторы анамнеза часто способствуют развитию смешанных форм. В клинической картине ротавирусно-бактериальных форм у 38,3% детей имеются выраженный интоксикационный синдром, тяжелое течение, нарушение функции печени, поджелудочной железы, изменения в биохимических и клинических показателях.
Ключевые слова: ротавирусная инфекция, условно-патогенная флора, дети, лабораторная диагностика.
Mixed forms of rotavirus infection in infants presented аssociatioп rotavirus with bacterial agents (representatives of pathogenic flora, Salmonella ) and respiratory viruses (adenovirus, parainfluenza, respiratory
syncytial). The subjects were Б0 patients of early age with mixed-forms of rotavirus. In the etiology of rotavirus-bacterial mixed forms 8Б,7% allocated to representatives of pathogenic flora, history adverse factors often contribute to the development of mixed forms. The clinical picture of rotavirus-bacterial forms in 38,3% of children expressed intoxication syndrome, severe course, breach of liver function, pancreas, changes in biochemical and clinical indicators.
Key words: rotavirus infection, opportunistic flora, children, laboratory diagnostics.
В настоящее время повсеместно отмечается тенденция к росту заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ). Широкое распространение ОКИ у детей, отсутствие специфической профилактики и наносимый экономический ущерб ставят эту проблему в ряд социально значимых. В этиологической структуре ОКИ за последние годы существенно возросла роль вирусных диарей, в структуре которых доминирует ротавирусная инфекция (РВИ), удельный вес которой в глобальном масштабе составляет 33-49% [1]. Активность эпидемического процесса при ротавирусной инфекции поддерживается за счёт детского населения, ротавирус вызывает до 50% всех диарей у детей младшего возраста. К возрасту 5 лет почти каждый ребенок переносит один или несколько эпизодов ротавирусного гастроэнтерита. РВИ представляет реальную угрозу не только здоровью, но и жизни детей. Более 500 тысяч детей умирают от ротавирусного гастроэнтерита в мире ежегодно, что составляет 30% всех летальных исходов у детей младшего возраста [2, 3]. Наибольшие сложности представляет диагностика смешанных форм ротавирусной инфекции, когда имеет место ассоциация нескольких возбудителей, что нередко меняет клиническую картину болезни и затрудняет своевременную постановку диагноза [4]. Тяжелые формы РВИ сопровождаются значительными изменениями функции всех органов и систем, что приводит не только к формированию хронической патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, но и к длительному выделению ротавируса, к осложнениям и, к сожалению, может явиться причиной летального исхода [5, 6]. Таким образом, широкое распространение ротави-
русов и высокие показатели заболеваемости РВИ, а также вовлечение в эпидемический процесс детей раннего возраста диктуют необходимость дальнейшего изучения и мониторинга ротавирусных гастроэнтеритов у детей [7].
Цель исследования: проанализировать клиническую картину смешанных форм ротавирусной инфекции у детей раннего возраста, а также данные лабораторных и инструментальных методов исследования для выявления наиболее значимых показателей.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе Оренбургской областной клинической инфекционной больницы в 20112013 гг. За указанный период в инфекционном стационаре с диагнозом «ротавирусная инфекция» пролечены 282 ребенка в возрасте до 3 лет. Выборочное наблюдение проведено у 60 детей этой группы со смешанными формами ротавирусной инфекции. Возрастная структура наблюдаемых больных: до 2 месяцев - 2, 2-6 месяцев - 19, 7-12 мес. -27, 1-2 года - 8, 2-3 года - 4 детей. Мальчиков поступило 39, девочек 21. Сравнение проводилось с учетом выделенного возбудителя, возраста детей, степени тяжести заболевания, клинической симптоматики, ведущего кишечного синдрома. Принимались во внимание факторы анамнеза жизни, вид вскармливания, проявления дисбиоза кишечника, наличие пищевой и лекарственной аллергии, перенесенные инфекционные заболевания. Данные инструментальных и лабораторных методов исследования сравнивались по степени выраженности и длительности сохранения.
Комплексное обследование проводилось при поступлении больных в стационар и включало: объективный осмотр
пациента, клинико-биохимические исследования крови, мочи, фекалий; исследование функции печени (активность ферментов, синтез белка, уровень С-реактивного белка), ультразвуковое исследование внутренних органов (Sonoace R5, Samsung Medison, Корея). Для серологической диагностики сыворотки крови использован «Диагностикум эритроцитарный сальмонеллезный для РПГА»(ФБУН НИИ им. Пастера, Санкт-Петербург). Исследование фекалий проводилось методом ИФА («Ротавирус-антиген-ИФА-Бест», ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск), методом ПЦР («АмплиСенс Rotavirus», ООО «Интерлабсервис», Москва); исследование мазков на респираторные вирусы проводилось методом ПЦР («АмплиСенс ОРВИ-скрин-FL», ООО «Интерлабсервис»). Для выявления бактериальной природы кишечной инфекции проводилось комплексное бактериологическое исследование фекалий с посевом на соответствующие питательные среды, серологическое исследование сывороток крови с аутоштаммами. Смешанные формы ротавирусной инфекции имели место при одновременном выделении в фекалиях антигена ротавируса (методом ИФА, ПЦР) и бактериального агента (в диагностическом титре 105 и выше), а также по результатам серологического обследования сывороток с аутоштаммами (в диагностическом титре 1:80 и выше). Для исключения госпитальной инфекции забор фекалий для исследования проводился не позднее первых суток от поступления в стационар.
Полученные данные были обработаны статистически, в соответствии с положениями доказательной медицины, с применение компьютерного анализа и интегрированного пакета прикладных программ Statistika 6, Excel на базе операционной системы Windows XP.
Результаты и их обсуждение
За последние три года в Оренбургском регионе отмечена тенденция роста показателей заболеваемости ротавирусной инфекцией, при этом максимально высокие показатели зарегистрированы среди детей в возрасте до 2 лет (рис. 1).
Ротавирусная инфекция у 60 пациентов протекала в смешанной (микст-) форме, что составило 21,3% в структуре ротавирусных гастроэнтеритов у детей в возрасте до 3 лет. Сочетание «ротавирус + 2 бактериальных агента» имели 11 человек (18,3%). Наиболее часто микст-вариант РВИ протекал в сочетании с бактериальной флорой, где ведущее место заняли представители УПФ (86,7%): Kl. pneumoniae (18), Pr. vulgaris (13), Ps. aeruginosae (5), Str. fecalis (4), Citr. frundii (5), Staph. aureus (1). У 8 детей микст-вариант инфекции подтвержден наличием ротавируса и других респираторных вирусов (аденовируса, вируса парагриппа, РС-вирус), у 6 отмечено сочетание ротавируса и Salm. enteritidis (рис. 2). У 37 пациентов заболевание протекало в среднетяжелой форме, тяжелую форму инфекции перенесли 23 ребенка.
Данные анамнеза жизни позволили выявить факторы риска и неблагоприятные события, способствующие развитию кишечной инфекции у детей (рис. 3). Неблагоприятные события в анамнезе жизни имели место у 63,3% детей, при этом 6 пациентов имели в анамнезе более двух неблагоприятных факторов. Многочисленные исследования доказали защитную роль грудного молока, дети на грудном вскармливании реже переносят ротави-
русный гастроэнтерит, поэтому вид вскармливания при острой кишечной инфекции, особенно ротавирусной этиологии, несомненно, играет важную роль. В наших исследованиях доля детей на искусственном вскармливании была значительной (58,3%), тем не менее, практически треть пациентов получали грудное вскармливание и заболели ротавирусной инфекцией (из 17 детей этой группы 11 были в возрасте до 6 месяцев).
Анализ клинической картины заболевания показал некоторые отличительные особенности смешанных форм ротавирусной инфекции у детей в зависимости от этиологической расшифровки. Клиническая характеристика некоторых смешанных форм в зависимости от выделенного одновременно с ротавирусом агента представлена в таблице.
ТАБЛИЦА.
Клиническая характеристика смешанных форм РВИ у детей (M±m)%
Параметры Ротавирус +Kl.pneumonia Ротавирус+ Salm.enteritidis Ротавирус+ Ps.aeruginosae Ротавирус+ респираторные вирусы
Всего детей 1S 30,0±Б,92 б 10,0±3,87 Б 8,3±3,Б7 S 13,3±4,39
Абс. M±m,% Абс. M±m,% Абс. M±m,% Абс. M±m,%
Тяжесть заболевания
средней тяжести 12 бб,б±11,12 1 1б,7±1Б,23 1 20,0±17,89 7 87,Б±11,б9
тяжелая б 33,4±11,12 Б 83,3±1Б,23 4 80,0±17,89 1 12,Б±11,б9
Сроки поступления
1-3-и сутки 10 ББ,Б±11,71 4 бб,б±19,2б 2 40,0±21,91 б 7Б,0±1Б,31
позднее 3-х суток S 44,Б±11,71 2 33,4±19,2б 3 б0,0±21,91 2 2Б,0±1Б,31
Клиническая симптоматика
вялость б 33,4±11,12 1 1б,7±1Б,23 1 20,0±17,89 7 87,Б±11,б9
рвота 7 38,9±11,Б0 Б 83,3±1Б,23 2 40,0±21,91 4 Б0,0±17,б8
диарея 9 Б0,0±11,78 Б 83,3±1Б,23 3 б0,0±21,91 Б б2,Б±17,12
подъем температуры 11 б1,1±11,49 Б 83,3±1Б,23 4 80,0±17,89 4 Б0,0±17,б8
метеоризм S 44,Б±11,71 3 Б0,0±20,41 1 20,0±17,89 3 37,Б±17,12
катар дыхательных путей Б 27,8±10,Бб 1 1б,7±1Б,23 2 40,0±21,91 7 87,Б±11,б9
Длительность симптомов
диарея более 5 дней 12 бб,б±11,12 Б 83,3±1Б,23 4 80,0±17,89 1 12,Б±11,б9
рвота более 3 дней Б 27,8±10,Бб 3 Б0,0±20,41 1 20,0±17,89 2 2Б,0±1Б,31
лихорадка более 5 дней б 33,4±11,12 Б 83,3±1Б,23 4 80,0±17,89 1 12,Б±11,б9
Ведущий синдром поражения ЖКТ
гастроэнтерит 4 22,3±9,81 2 33,3±19,2Б 1 20,0±17,89 Б б2,Б±17,12
энтерит 2 11,1±7,41 3 Б0,0±20,41 1 20,0±17,89 2 2Б,0±1Б,31
энтероколит 12 бб,б±11,12 1 1б,7±1Б,23 3 б0,0±21,91 1 12,Б±11,б9
Острое начало заболевания имело место у 65% детей, при этом у 40,3% пациентов с ротавирусно-бактериальной формой инфекции заболевание начиналось с подъема температуры до высоких цифр (более 380С), в последующие дни - присоединение рвоты и поражения кишечника по типу энтероколита. Следует отметить, что у 80% пациентов с ротавирусно-сальмонеллезной и ротавирусно-синегнойной формами заболевание протекало в тяжелой форме, в клинической картине имел место выраженный и длительно сохраняющийся интоксикационный синдром и синдром диареи. У детей с ротавирусно-вирусной формой инфекции заболевание в 87,5% протекало в среднетяжелой форме, начиналось с подъема температуры (чаще менее 380С) и катара дыхательных путей, в последующие дни присоединялись рвота и поражение кишечника по
типу гастроэнтерита. Тяжелые формы инфекции в этой группе пациентов встречались значительно реже, тяжесть была обусловлена проявлениями гастроэнтерита и умеренным синдромом интоксикации. Диарейный синдром был непродолжительным (не превышал 5 дней). Данные особенности ротавирусной инфекции отражены в результатах наблюдений ряда исследователей по ротавирусной инфекции, которые сходятся во мнении не только широкого распространения микст-форм среди детей раннего возраста, но и более тяжелого и длительного течения ротавирусно-бактериальных форм инфекции [4, 8, 9, 10].
Смешанные формы ротавирусной инфекции имели некоторые отличия клинической картины в зависимости от возраста ребенка. У 58,4% детей первого года жизни заболевание начиналось подостро, с появления нечастой рвоты и диареи практически одновременно, в то время как у 75% детей второго и третьего года жизни заболевание имело острое начало, а в клинике преобладали симптомы интоксикации и жидкий стул. Катаральные явления в виде чихания, насморка, кашля, конъюнктивита чаще встречались в начале заболевания у детей в возрасте до одного года с ротавирусно-вирусными формами инфекции (20%). Клинические признаки обезвоживания различной степени выявлены у 26,7% детей, наличие ацетона в моче -у 28,3% детей, при этом обезвоживание чаще развивалось у детей в возрасте до года, а проявление кетоацидоза -у детей старшей возрастной группы. В многочисленных исследованиях по ротавирусной инфекции некоторые авторы отмечали особенности течения ротавирусной инфекции у детей до 6 месяцев, быстрое развитие обезвоживания у детей младшего возраста, более частый ацето-нурический синдром у детей старше года, а также развитие неблагоприятных исходов после перенесенной тяжелой формы ротавирусной инфекции [4, 9, 10, 11, 12].
Активность эпидемического процесса при ротавирусной инфекции поддерживается в основном за счет детского населения, доля которого в возрастной структуре заболеваемости острыми кишечными инфекциями по Оренбургу за последние годы составила 67%. Настораживает факт вовлечения в эпидемический процесс детей в возрасте до 6 месяцев, несмотря на данные исследований о более редких случаях ротавирусного гастроэнтерита в этом возрасте (защитная роль секреторного иммуноглобулина класса А (sIgA), грудного вскармливания, материнских иммуноглобулинов и др.). В наших наблюдениях таких детей было 21 (из них 11 находились на грудном вскармливании), что составило довольно большой удельный вес в общей группе наблюдаемых пациентов (35%). Этиологическая расшифровка смешанных форм ротавирусной инфекции у детей в возрасте до 6 месяцев в 85,4% представлена условно-патогенной флорой (Kl. pneumonia, Prot. mirabilis, Citr. fruindii, Ps. aeruginosae, Str. fecalis, Staph. aureus). В этой возрастной группе нет ни одного случая смешанной формы ротавирусной инфекции с сальмонеллезом, но довольно высокая доля (14,3%) сочетания ротавируса с возбудителем синегнойной инфекции (Ps. aeruginosa). Клиническая картина смешанных форм заболевания в этой возрастной категории имеет свои отличительные особенности. Постепенное начало заболевания отмечено у 76,2% детей: со снижения аппетита (66,7%), частых срыгиваний (42,8%), с ухудшения самочувствия (28,5%),
РИС. 1.
Годовая динамика показателей заболеваемости РВИ в Оренбургском регионе в различных возрастных категориях (на 100 тысяч населения).
РВ+ респираторные вирусы PB+Salm.cnterilidis PB+Sta ph. aureus PB+Gtr.frundii PB+Str,fecalis PB+Ps.aeruginosac PB+Pr. vulgaris PB+KLpneumoniae
= S 3
ь,>
РИС. 2.
Этиологическая структура смешанных форм ротавирусной инфекции у детей раннего возраста (%).
РИС. 3.
Выраженность факторов риска в анамнезе матери и ребенка у детей со смешанными формами ротавирусной инфекции (%).
Повышение активности печеночных... Ш 2
Ацетон в моче 28,3
Повышение уровня "С" реактивного... 6,7
Диспротеинэмия 6,7
Снижение общего белка 40
Повышение уровня гематокрита 18,3
Ускорение СОЭ
Лейкопения ■ 2!
/1 е и к о цито S
1 □ □ 3 0 4 0 5 □ 6 0
РИС. 4.
Выраженность изменений в периферической крови и в биохимических показателях при смешанных формах ротавирусной инфекции у детей (%).
потери веса (33,3%). Диарейный синдром присоединялся значительно позже, в периоде разгара заболевания. У части детей этой возрастной группы (28,5%) выраженный диарейный синдром отсутствовал. Температурная реакция в данной группе детей чаще не превышала субфе-брильных цифр. Острое начало заболевания имело место лишь у 5 (23,8%) детей, этиологическая расшифровка смешанных форм в этой группе пациентов: Str. fecalis + Staph. aureus (1), Ps. aeruginosa (2), ротавирус + аденовирус (2). В клинической картине заболевания ведущее место имел интоксикационный синдром в сочетании с катаром дыхательных путей.
Комплексное клинико-лабораторное обследование пациентов в остром периоде заболевания позволило выделить ведущие синдромы поражения желудочнокишечного тракта, гематологические изменения в периферической крови, изменения биохимического и электролитного состава крови, нарушения функции печени, поджелудочной железы, почек. Выраженность изменений в показателях представлена на рисунке 4.
Количественное изменение лейкоцитов крови в сторону увеличения (лейкоцитоз умеренный и выраженный) отмечен у 51,7% детей с микст-инфекцией, при этом воспалительные изменения в крови чаще встречались в группе детей с ротавирусно-бактериальными формами инфекции (87%), у всех детей с синегнойной и сочетанной ротавирусно-сальмонеллезной инфекцией параллельно с лейкоцитозом в крови отмечено увеличение показателя СОЭ. В периоде реконвалесценции картина крови у данной группы пациентов нормализовалась в 83,9%. Изменение гематокрита (в сторону повышения) чаще встречалось у детей с сочетанием ротавируса и респираторных вирусов (62,5% против 11,5% при ротавирусно-бактериальных формах) с явлениями гастроэнтерита, проявлениями обезвоживания и длительной водянистой диареей. При оценке показателей периферической крови в остром периоде заболевания у 12 (20%) детей регистрировалась анемия легкой и средней степени тяжести. К моменту выписки из стационара признаки анемии сохранялись у 6 пациентов, при этом в анамнезе жизни имело место наличие анемии у матери, наличие анемии до начала заболевания, нерациональное вскармливание в грудном возрасте.
Тяжелые формы ротавирусной инфекции нередко сопровождались нарушением функции других органов: печени, поджелудочной железы, почек. По результатам наших исследований 40% детей имели различные отклонения в лабораторных и инструментальных показателях, свидетельствующих о нарушении функции печени: увеличение размеров печени, повышение активности печеночных ферментов в крови, снижение уровня общего белка, диспротеинэмия, увеличение уровня «белков острой фазы (С-реактивного белка).
Наиболее показательными и длительно сохраняющимися были изменения биохимического состава крови у детей с ротавирусно-бактериальными формами инфекции (УПФ, сальмонелла). В этой группе пациентов чаще отмечены: гиперферментэмия (66,6%), снижение уровня белка (55%), диспротеинэмия (72,7%), повышение уровня «острофазовых» белков (83,3%). При тяжелых формах
смешанной ротавирусно-бактериальной инфекции отмечались более значительные сдвиги в белковом составе крови и более высокие показатели ферментативной активности. Повышение уровня глюкозы в крови и явления кето-ацидоза чаще отмечались у детей старшего возраста с ротавирусно-вирусной формой инфекции.
При исследовании функции почек и определении количественного состава мочевины, креатинина в крови умеренное увеличение указанных показателей отмечено лишь у 7 детей (все дети в возрасте до года, с тяжелой формой заболевания, с явлениями обезвоживания I-II степени), при этом данные изменения имели место на высоте заболевания и при повторном исследовании к моменту выписки из стационара полностью восстанавливались до нормы. При ультразвуковом исследовании других внутренних органов у части больных (11,7%) выявлены: холестаз и признаки сгущения желчи, диски-незия желчевыводящих путей, увеличение размеров поджелудочной железы (головной части). Внешнесекреторная функция поджелудочной железы оценивалась по результатам копроцитограммы. В группе с ротавирусно-бактериальными формами инфекции в копроцитограмме, наряду с признаками нарушения переваривания, обнаружены признаки воспаления в кишечнике (примесь слизи, значительное количество лейкоцитов и эритроциты).
Выводы
1. Смешанные (микст-) формы ротавирусной инфекции у детей раннего возраста в структуре кишечных инфекций ротавирусной этиологии занимают 21,3% и представлены ассоциацией ротавируса с бактериальными агентами и респираторными вирусами.
2. При этиологической расшифровке бактериального присутствия ведущее место принадлежит условно-патогенной флоре (86,%), а неблагоприятные события в анамнезе жизни матери и ребенка часто способствуют развитию инфекции.
3. Лейкоцитоз в крови, увеличение уровня печеночных ферментов, диспротеинэмия в сочетании с высокими показателями «острофазовых» белков может служить ранним диагностическим критерием смешанных (ротавирусно-бактериальных) и тяжелых форм инфекции, что необходимо для назначения адекватной противо-бактериальной терапии.
4. Тяжелое течение смешанных форм ротавирусной инфекции у детей сопровождается нарушением функции печени, поджелудочной железы, почек.
5. Вовлечение в эпидемический процесс детей раннего
возраста в совокупности с недостаточными противоэпидемическими мероприятиями диктует необходимость внедрения специфической профилактики. ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Онищенко Г.Г. Заболеваемость острыми кишечными инфекциями в Российской Федерации. Иммунология. 2008. № 1. С. 18-23.
Onishenko G.G. Zabolevaemost ostrymi kishechnymi infektsiyami v Rossiyskoy Federatsii. Immunologiya.2 008. № 1. S. 18-23.
2. Горелов А.В., Усенко Д.В. Ротавирусная инфекция у детей. Вопросы современной педиатрии. 2008. № 8 (6). С. 78-84.
Gorelov A.V., Usenko D.V. Rotavirusnaya infektsiya u detey. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2008. № 8 (6). S. 78-84.
3. Онищенко Г.Г. Постановление Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека № 21 от 19.03.2010 «О профилактике острых кишечных инфекций».
Onishchenko G.G. Postanovlenie Federalnoy sluzhby po nadzoru v sfere zashchity prav potrebiteley i blagopoluchiya cheloveka № 21 ot 19.03.2010 «O profilaktike ostrykh kishechnykh infektsiy».
4. Васильев Б.Я., Васильева Р.И., Лобзин Ю.В. Острые кишечные заболевания. Ротавирусы и ротавирусная инфекция. СПб. 2000. С.107-110.
Vasilev B.Ya., Vasileva R.I., Lobzin Yu.V. Ostrye kishechnye zabolevaniya. Rotavirusy i rotavirusnaya infektsiya. SPb. 2000. S.107-110.
5. Михайлова Е.В.,Тихомирова О.В., Шульдяков А.А., Романцов М.Г. Ротавирусная инфекция у детей. СПб. 2007. 44 с.
Mikhaylova Ye.V., Tikhomirova O.V., Shuldyakov A.A., Romantsov M.G. Rotavirusnaya infektsiya u detey. SPb. 2007. 44 s.
6. Тихомирова О.В. Вирусные диареи у детей: особенности клинического течения и тактика терапии. Детские инфекции. 2003. № 3. С. 7-10.
Tikhomirova O.V. Virusnye diarei u detey: osobennosti klinicheskogo techeniya i taktika terapii. Detskie infektsii. 2003. № 3. S. 7-10.
7. Письмо Роспотребнадзора от 28.03.2012 г. № 01/3130-12-32 «О противоэпидемической работе в Российской Федерации в 2011 году».
Pismo Rospotrebnadzora ot 28.03.2012 g. № 01/3130-12-32
«O protivoepidemicheskoy rabote v Rossiyskoy Federatsii v 2011 godu».
8. Жидков Е.М. Клинико-патогенетические особенности течения ротави-русной инфекции у детей на современном этапе: автореф. дисс. ... к. м. н. Хабаровск, 2008. 25 с.
Hdkov E.M. Kliniko-patogeneticheskie osobennosti techeniya rotavirusnoy infektsii u detey na sovremennom etape: а^Ьге^ diss. ... k. m. n. Habarovsk, 2008. 25 s.
9. Полянская Н.А. Ротавирусная инфекция: моно- и микст-варианты у детей раннего возраста: автореф. дисс. ... к. м. н. Тюмень, 2011. 25 с.
Polyanskaya N.A. Rotavirusnaya infektsiya: mono- i mikst-variantyi u detey rannego vozrasta: а^Ьге^ diss. ... k. m. n. Tyumen, 2011. 25 s.
10. Григорович М.С. Исходы острых кишечных инфекций у детей, факторы их определяющие, и оптимизация путей реабилитации: автореф. дисс. ... д. м. н. Москва, 2011. 42 с.
Grigorovich M.S..Ishodyi ostryih kishechnyih infektsiy u detey, faktoryi ih opredelyayuschie, i optimizatsiya putey reabilitatsii: ауЬгеГ diss. ... d. m. n.
Moskva, 2011. 42 s.
11. Левин Д.Ю. Клинико-лабораторная характеристика ротавирусной инфекции у детей, эффективность различных методов лечения: автореф. дисс. ... к. м. н. Саратов, 2006. 25 с.
Levin D.Yu. Kliniko-laboratornaya harakteristika rotavirusnoy infektsii u detey, effektivnost razlichnyih metodov lecheniya: а^Ьге^ diss. ... k. m. n. Saratov, 2006. 25 s.
12. Битиева Р.Л. Оценка новых подходов к диагностике и терапии ротави-русной инфекции у детей: автореф. дисс. ... к. м. н. Москва, 2007. 23 с.
Bitieva R.L. Otsenka novyih podhodov k diagnostike i terapii rotavirusnoy infektsii u detey: а^Ьге^ diss. ... k. m. n. Moskva, 2007. 23 s.
