CC BY
64МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
СМЕШАННАЯ ГОНОРЕЙНО-УРЕАПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ И ЕЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ (КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ И ЭЛЕКТРОННО-МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
12 3
Осмоналиев М.К. , Шакирова А.Т. , Койбагарова А.А.
1Осмоналиев Марат Каканович - кандидат медицинских наук, доцент;
2Шакирова Айнура Таласбаевна - ассистент; 3Койбагарова Асель Алмазбековна - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой,
кафедра дерматовенерологии, Кыргызская государственная медицинская академия им И.К. Ахунбаева, г. Бишкек, Кыргызская Республика
Аннотация: в данной работе была проведена лабораторная диагностика уреаплазм 144 больных мужчин со свежей неосложненной гонореей. Терапевтическая эффективность доксициклина изучалась на 50 больных мужчин со смешанным гонорейно-уреаплазменным уретритом. Диагноз гонореи был подтверждён на основании бактериоскопических и бактериологических методов исследования. Ключевые слова: уреаплазмы, гонорея, уретрит, бактериоскопия.
УДК 616.643-002
Введение
В последние годы во всех регионах земного шара наблюдается рост гонореи. Появилось тревожное сообщение о нечувствительности возбудителя гонореей гонококка Нейссера к целому ряду антибиотиков. Проще говоря, гонококк трансформировался в «супербактерию» [3, 8, 9].
К тому же в настоящее время, гонорея как моноинфекция протекает крайне редко, а чаще идет в ассоциации с другими инфекционными агентами, передающимися половым путем. Это в свою очередь отражается на клинических проявлениях заболевания, а также в течении и результатах лечения как гонореи, так и сопутствующей микрофлоры [10, 11].
Таким образом, все это выдвигает в число актуальных проблем исследование, направленное на изучение толерантности гонококка к химиопрепаратам, в особенности, сочетание гонококка с другими патогенами, передающимися половым путем, в частности с уреаплазменной инфекцией.
О роли уреаплазм в патологии урогенитального тракта человека подробно описаны в обзорных статьях Д.Т. Робинсона [6, 7] и Осмоналиева М.К. [1, 2].
Цель исследования - совершенствование лечения больных со смешанными гонорейно-уреаплазменными инфекциями.
Поставлены следующие задачи:
1. Изучить субклеточные аспекты ассоциации уреаплазм с гонококками и их взаимоотношения с клетками макроорганизма.
2. Провести электронно-микроскопическое изучение действия доксициклина на уреаплазмы, гонококки и на фагоцитарную реакцию в процессе лечения.
3. Лабораторная диагностика уреаплазм урогенитального тракта у больных с гонореей.
4. Разработка оптимального лечения при сочетанном поражении.
Материалы и методы исследования
В данной работе была проведена лабораторная диагностика уреаплазм у 144 больных мужчин со свежей неосложненной гонореей. Терапевтическая эффективность доксициклина изучалась на 50 больных мужчин со смешанным
гонорейно-уреаплазменным уретритом. Диагноз гонореи был подтверждён на основании бактериоскопических и бактериологических методов исследования.
Материалом для электронно-микроскопического исследования служил соскоб с уретры, взятый ложкой Фолькмана на глубине 2-3 см.
В исследовании на наличии уреаплазм была использованы коммерческие стандартные среды фирмы Дифко (США), бульон (PPLO.Broth w/o ст 0554-01), дифференциальная агаровая среда А-7, агар (Bacto PPLO - 0412-02).
Морфология колонии уреаплазм изучалась в световом микроскопе Univer-Reichert (Австрия) под увеличением X10 и X40. По своим размерам колонии уреаплазм варьировали от 5 до 50 мкм.
'л
Рис. 1. Колонии уреаплазм (КУ). Интерференция, увеличение х 40
Размер от 25-30 МКМ в диаметре. По периферии отмечается зона роста, края неровные, бугристые.
20- Д -.
зо Д
АО Ш
50 Ц
60 Д
70 =
Рис. 2. Колония уреаплазмы (КУ), интерференция, увеличение х 40
Колония уреаплазм по размерам напоминает колонии классических микоплазм. Поверхность шероховатая, неровная, размер около 50 мкм.
Проведенные исследования показали, что на 144 больных мужчин со свежей неосложненной гонореей уреаплазмы выделены у 56,3%.
Подготовка материала для электронно-микроскопических исследований:
Взятый материал помещали в 4% раствор глютаральдегида на 0,1 м какадилатном буфере РН 7,4 на 2 часа при t+40С Затем материал промывали в 0,1м какодилатном
буфере на 0,2м растворе сахарозы в течении 15 минут. Для фиксации материала выдерживали в течении 2-3 часов при t+40C в 1% растворе тетраоксида осмия на веронал ацетатном буфере. Дегидратация производилась в спиртах возрастающей концентрации (50о-15 минут; 70о-1 час; 96о-1 час; абсолютный спирт -1час). Пропитку и заливку материала осуществляли эпоксидными смолами.
Ультратонкие срезы получали на Ultracut - 5 Reichert (Австрия).
Приготовленные срезы изучали и фотографировали в электронном микроскопе JEM - 100S (Япония) разрешающей способностью 5,0 А.
Субклеточные аспекты ассоциации гонококка и уреаплазм.
Авторами было проведено электронно-микроскопическое исследование отделяемого уретры от 30 больных мужчин с острым гонорейно-уреаплазменным уретритом.
При острой гонорее, где процесс протекает как моноинфекция, гонококки до начала лечения, в основном, расположены внеклеточно. Они имеют клеточную стенку и цитоплазматическкую мембрану. Цитоплазма содержит рибосомы, нуклеотид расположен в центре клетки, содержащей ДНК. По периферии клеточной стенки имеются каплевидные образования.
Рис. 3. Ультратонкий срез отделяемого уретры больного острой гонореей (до лечения).
Гонококки (г), клеточная стенка (кс), каплевидное образование (ко), нуклеоид (н), цитоплазматическая мембрана (цм). Увеличение х 25000
До начала терапии, мы находили гонококки, покрытые нежно-волокнистой микрокапсулой.
При смешанной гонорейно-уреаплазменной инфекции гонококки имеют очень мощное внешнее покрытие, представляющее собой скопление каплевидных образований. Каплевидные образования вместе с другими производными клеточной стенки покрыты аморфным веществом мукополисахаридной природы, что позволяет рассматривать эти явления как своего рода адаптационный механизм.
Следует отметить, что при сочетанном поражении микрокапсулярный слой у гонококка значительно превосходит внешнее покрытие этих микроорганизмов при гонорее, протекающей как моноинфекция.
Рис. 4. Ультратонкий срез отделяемого уретры больного со смешанным гонорейно-уреаплазменным уретритом. Гонококки (г), каплевидное образование (ко), уреаплазмы (у).
Увеличение х 15000
Известно, что микрокапсула затрудняет фагоцитарную реакцию при гонорее, что в свою очередь ведет к рецидиву заболевания.
На основании анализа полученного материала при смешанной гонорейно -уреаплазменной инфекции нами было прослежено, что микрокапсула вместе с каплевидным слоем образуют мощную капсулоподобную субстанцию, которая препятствует фагоцитозу.
Рис. 5. Ультратонкий срез отделяемого уретры больного со смешанным гонорейно-уреоплазменным уретритом. Уреаплазмы (у), гонококки (г), каплевидное образование (ко)
Увеличениех 25000
У ряда больных в материале из уретры уреаплазмы находятся в ассоциации с гонококком, в отдельных местах наблюдается адсорбция уреаплазм на клеточной стенке гонококка.
Рис. 6. Ультратонкий срез отделяемого уретры больного со смешанным гонорейно-уреаплазменным уретритом. Уреаплазмы (у), гонококки (г). Увеличение х 28000
Не исключено, что оба компонента этой ассоциации могут взаимодействовать и усиливать вирулентные свойства друг друга.
Особый интерес представляет вопрос о том, что бурная выработка каплевидных образований происходит у всех гонококков при наличии смешанной гонорейно -уреаплазменной инфекции или только непосредственно у гонококка, находящегося в ассоциации с уреаплазмами. Мы пришли к заключению, что капсулоподобный слой значительно выражен у гонококка, находящегося в ассоциативной связи с уреаплазмами, по сравнению с гонококками, расположенными отдельно.
Рис. 7 и 8. Ультратонкий срез отделяемого уретры больного со смешанным гонорейно-уреаплазменным уретритом. Уреаплазмы (у), гонококки (г), нейтрофильный лейкоцит (нл), каплевидное образование (ко). Увеличение х 7000 и 10000
Эти данные подтверждают трудности лечения гонореи при сочетанном поражении и дают фактический материал, что это один из факторов риска, объясняющий неудачи в лечении гонореи в последнее время.
Основной фагоцитирующей клеткой при смешанной гонорейно-уреаплазменной инфекции является нейтрофильный лейкоцит, реже макрофаги и лимфоциты.
В нашем исследовании при сочетанном гонорейно-уреаплазменном поражении фагоцитарная активность нейтрофильных лейкоцитов была резко снижена. Это обусловлено, по-видимому, тем, что ассоциация гонококка с уреаплазмами ведет к изменению биологических свойств возбудителей в сторону усиления их патогенных свойств, о чем свидетельствует понижение функциональной активности переваривающей способности нейтрофильных лейкоцитов.
Рис. 9. Ультратонкий срез отделяемого уретры больного со смешанным гонорейно-уреаплазменным уретритом. Нейтрофильный лейкоцит (нл), микроколонии гонококка (мг),
уреаплазма (у). Увеличение х 5000
Морфологическим подтверждением этому явлению может служить отсутствие цитоплазматических гранул, псевдоподий, пищеварительных вакуолей у нейтрофильных лейкоцитов до лечения.
Рис. 10. Ультратонкий срез отделяемого уретры больного со смешанным гонорейно-
уреаплазменным уретритом. Нейтральный лейкоцит (нл), гонококк (г), уреаплазмы (у), каплевидное образование (ко). Увеличение х 3000
Полученные нами данные дают основание считать, что уреаплазмы могут фагоцитироваться нейтрофильными лейкоцитами, фагоцитоз при этом носит незавершенный характер. Интересен тот факт, что рядом расположенные гонококки с мощным каплевидным покрытием не фагоцитированы. Это еще раз свидетельствует в пользу того, что выраженная капсулоподобная субстанция препятствует фагоцитозу гонококков клетками макроорганизма.
Фагоцитоз в процессе лечения смешанной гонорейно-уреаплазменной инфекции доксициклином.
Для электронно-микроскопического исследования материал из уретры забирали через 6, 24, 72 часа от начала лечения.
Доксициклин назначали по следующей методике: на первый прием 300 мг однократно, затем через каждые 12 часов по 100 мг, на курс - 1000 мг.
Через 6 часов от начала лечения доксициклинном, четко видно, что появляются нейтрофильные лейкоциты с нормальной структурой, как на рис. № 11.
88
Рис. 11. Отделяемое уретры (через 6 часов после начала лечения). Нейтрофильный лейкоцит (нл), цитоплазматические гранулы (цг), фагосома (ф), уреаплазма (у), пищеварительная вакуоль (пв). Увеличение х 16000
Нейтрофильный лейкоцит с большим количеством цитоплазматических гранул, имеется вакуоль, в фагосоме - фагоцитированная уреаплазма. Лизис фагоцитированных гонококков, морфологическим подтверждением служит наличие литических тел.
Рис. 12. Фрагмент нейтрального лейкоцита (через 6 часов после начала лечения). Фаголизосома (флс), гонококк лизированный (гл), литические тела (лт). Увеличение х 23000
Результаты наших исследований показали, что в этот период (6 часов от начала лечения) уреаплазмы активно вовлекаются в аутолитический процесс, несмотря на проводимое лечение (6 часов), встречаются единичные интактные уреаплазмы.
Рис. 13 - 14. Отделяемое уретры (через 6 часов после начала лечения). Нейтрофильный лейкоцит (нл), гонококк лизированный (гл), уреаплазма-интактная (уи), тело лизированного гонококка (тлг). Увеличение х 30000 — х 22000 89
Через 24 часа от начала лечения гонококки, как правило, не обнаруживаются, видны «тени» уреаплазм.
Рис. 15. Нейтральный лейкоцит (через 24 часа после начала лечения). Фагосома (фс), тела лизированныхуреаплазм (тлу), миеолоидные тела (мт). Увеличение х 5000
Через 48 часов от момента лечения идентификация возбудителей крайне затруднена, что касается гибели части нейтрофильных лейкоцитов, это может быть обусловлено интоксикацией в результате выделения эндотоксина, образующегося при массовом лизисе имеющихся микроорганизмов.
Исходя из приведенных материалов, следует отметить, что доксициклин по назначаемой методике обладает высоким литическим действием, как в отношении гонококка, так и уреаплазм.
Клиническая интерпретация медикаментозного вмешательства.
Из 50 пролеченных больных, рецидив гонореи отмечен только у одного больного. У двух больных после проведенного лечения доксициклином развился постгонорейный уретрит, у обоих больных в контрольном посеве отмечался рост уреаплазм. Но, видимо, данный штамм был резистентен к доксициклину.
После приема досициклина через 24 часа от начала терапии гиперемия губок уретры продолжала оставаться, выделения, отечность губок уретры уменьшились. Гонококки в мазках не обнаружены, кроме одного.
Через 72 часа от момента приема досициклина полностью исчезли выделению из уретры и гиперемия.
Только у одного больного отмечался рецидив гонореи. Рост уреаплазм в контрольных посевах был зарегистрирован в 2 случаях.
Таким образом, нами апробирован 4-дневный курс лечения доксициклином смешанной гонорейно-уреаплазменной инфекции. Терапевтическая эффективность при гоноре - 96%, уреаплазменной инфекции - 92%.
Результаты и их обсуждение
1. Впервые на электронно-микроскопическом уровне выявлены адсорбции микроколоний уреаплазм микроколониями гонококка, наличие мощной микрокапсулярной субстанции как у гонококка, так и уреаплазм, что препятствует фагоцитозу, а также воздействию лекарственных препаратов на имеющиеся микробные ассоциации.
2. Показано, что при ассоциации гонококка с уреаплазмами происходит усиление их патогенных свойств, косвенным подтверждением которого является угнетение фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов (отсутствие псевдоподий, цитоплазматических гранул, пищеварительных вакуолей).
3. Установлено, что доксициклин обладает выраженным литическим действием как в отношении гонококка, так и уреаплазм. Выводы
В заключение хотелось бы отметить, что гонококк, как и многие патогены, на воздействие внешних неблагоприятных факторов, в частности химиопрепаратов, выработал ряд защитных механизмов как L-формы и бета-лактамные штаммы. В них вырабатывается фермент, нейтрализующий пенициллин и другие антибиотики. В далеко прошлом, а именно в 1983г. одним из авторов [2] была сформирована концепция, что ассоциированная с гонококком уреаплазменная инфекция может явиться одним из факторов рецидива гонореи, а также катализатором трансформации гонококка в супер- бактерию. Поднятый авторами вопрос не потерял актуальности и в наши дни. И эта статья лишь напоминание об этом.
Список литературы
1. Осмоналиев М.К. Новые технологии и инновации // Кыргызстан, 2018. № 1.
2. Осмоналиев М.К. Доксициклин в терапии больных со смешанной гонорейно-микоплазменной инфекцией. //Автореферат дисс. канд. мед. Наук. М., 1983.
3. Shipitsyna E., Zolotoverkhaya E., Hjelmevoll S.O. et al. Evaluation of six nucleic acid amplification tests used for diagnosis of Neisseria gonorrhoeae in Russia compared with an international strictly validated real-time porA pseudogene polymerase chain reaction // J Eur Acad Dermatol Venereol, 2009. № 23 (11). P. 1246-53.
4. CDC. Sexually Transmitted Diseases Surveillance 2012. Atlanta: US Department of Health and Human Services 2015. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www. cdc.gov/std/tg2015/gonorrhea.htm/(дата обращения: 13.03.2019).
5. European Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults 2012. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.iusti.org/regions/Europe/pdf/2012/ Gonorrhoea 2012.pdf/ (дата обращения: 13.03.2019).
6. MMWR Recommendations and Reports // Dis Treat Guid, 2015. № 3. Vol. 64.
7. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями (РОДВК) // М, 2012.
8. Рахматулина М.Р. Урогенитальные заболевания, вызванные генитальными микоплазмами (Mycoplasmagenitalium, Ureaplasma spp.. Mycoplasma hominis). // Consilium medicum, 2012. № 2. С. 22—25.
9. Lysenko O.V., Kuznechenkova T.V, Iglikov V.A., Deryabina V.P. Prevalence of urogenital inflammatory diseases associated with genital mycoplasmas. treatment efficacy // Vest Dermatol Venerol, 2010. P. 83—88.
10. Кубанова А.А., Рахматулина М.Р. Урогенитальные инфекционные заболевания, вызванные генитальными микоплазмами. Клинические рекомендации // Вестник дерматологии и венерологии, 2009. № 3. С. 78—84.
11. Рахматулина М.Р. Урогенитальные заболевания, вызванные генитальными микоплазмами (Mycoplasma genitalium, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis) // Consilium medicum, 2012. № 2. С. 22—25.
