CC BY
114
Реорганизация службы родовспоможения будет способствовать рациональному использованию коечного фонда учреждений родовспоможения, включая оптимальную обеспеченность, рациональную структуру, правильный отбор и регулирование потока пациенток для госпитализации, этапность оказания медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения: Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 598 / Российская газета от 9 мая 2012 г. Федеральный выпуск № 5775. — Электрон. дан. — Режим доступа: www. rg.ru/2012/05/09/zdorovje-dok.h...
2. Бердникова Л. В. Охрана здоровья семьи и проблемы обеспечения родовспоможения в Нижегородской области // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: Сборник науч. трудов. — Н. Новгород, 2009. — Вып. 2. — С. 62—67.
3. Гусева Е. В. Прерывание беременности и материнская смертность // Здравоохранение. — 2009. — № 1. — С. 21—27.
4. Об утверждении Положения о Департаменте медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации: Приказ Минздрава России от 31.08.2012 № 112. — Электрон. дан. — Режим доступа: http:// rosminzdrav.ru/docs
5. Глушенкова В. А., Цыбульская И. С., Суханова П. П. Проблемы перинатальной смертности в России // Менеджер здравоохр. — 2007. — № 9. — С. 49—54.
Поступила 18.12.12
© Коллектив авторов, 2013 УДК 613.81-036.88
А. М. Вязьмин, Э. А. Мордовский, А. Г. Соловьев СМЕРТНОСТЬ ОТ СОСТОЯНИЙ, СВЯЗАННЫХ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЯ*
ГБОУ Северный государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ, 163000, Архангельск, пр. Троицкий, 51, Россия
Представлена систематизация данных, характеризующих алкоголь-атрибутивную смертность как явление со сложной внутренней структурой. Выявлено, что разделение алкоголь-атрибутивной смертности на отдельные составляющие обусловлено различной природой вредного для здоровья потребления алкоголя в развитии алкоголь-атрибутивных состояний (в качестве причинного и/или содействующего фактора), вкладом паттерна потребления алкоголя в величину риска развития алкоголь-атрибутивных состояний, а также двунаправленным влиянием вредного для здоровья потребления алкоголя на риск развития некоторых алкоголь-атрибутивных состояний.
Ключевые слова: смертность от состояний, связанных с потреблением алкоголя, эпидемиологическое исследование, подушевой уровень потребления алкоголя, зависимое поведение
THE MORTALITY BECAUSE OF CONDITIONS RELATED TO ALCOHOL CONSUMPTION A.M. Viyazmin, E.A. Mordovskiy, A.G. Soloviyev
The Northern state medical university of Minzdrav of Russia, 163000 Archangelsk Troitskiy prospekt, 51,
Russia
The article presents the systematization of data concerning alcohol-depended mortality as a occurrence with complicated structure. It is established that grouping of alcohol-depended mortality on isolated components is conditioned by different nature of unhealthy consumption of alcohol in the development of alcohol-depended conditions as a conditional and/or supporting factor. Among other causation factors article points out the input of pattern of alcohol consumption into the value of risk of development of alcohol-attributive conditions and two-way impact of unhealthy alcohol consumption at the risk of development ofparticular alcohol-attributive conditions.
Key words: mortality, alcohol consumption, alcohol-depended condition, epidemiologic study, poll alcohol consumption, alcohol-depended behavior
Введение в исследовательскую практику эпидемиологической модели компонентной причины (component cause model) для описания структуры сложных явлений позволило сформировать основу современного методологического подхода к оценке масштаба смертности от состояний, связанных с употреблением алкоголя. Указанный термин в зарубежной литературе авторы трактуют неоднозначно. В разных публикациях можно встретить такие его синонимы, как "сопутствующие заболевания и несчастные случаи, относящиеся к алкоголю" (alcohol-related comorbidities and fatalities), "смертность, относящаяся к алкоголю", или "алкоголь-ассоциирован-ная смертность" (alcohol-related mortality), "алкоголь-атрибутивная смертность" — ААС (alcohol-attributable
A. M. Вязьмин — д-р мед. наук, проф., проректор (vyazmin@ nsmu.ru); Э. А. Мордовский — аспирант (ulimvwengumea@gmail. com); А. Г. Соловьев — д-р мед. наук, проф., зам. дир. (ASoloviev1@ yandex.ru).
mortality). Суть модели состоит в том, что потребление алкоголя в популяции в любом количестве обусловливает определенную долю первичной заболеваемости — инцидентности — того или иного состояния, которая носит название алкоголь-атрибутивной фракции — ААФ (alcohol-attributable fraction) [1, 2].
Информационную основу расчета ААФ составляют результаты серий эпидемиологических исследований. К началу XXI века накоплен достаточный объем данных, позволяющих утверждать, что потребление спиртного ассоциировано с возникновением более чем 230 состояний (травм, болезней), имеющих коды в Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) [3].
Дальнейшее развитие методологического подхода к оценке масштаба ААС связано с определением роли разнообразных факторов, которые не позволяют приме-
* Публикуется в порядке дискуссии.
нять общие принципы расчета ААФ ко всем потенциальным алкоголь-атрибутивным состояниям. Указанная причина свидетельствует о неоднородности ААС как медико-социального явления.
Целью настоящего исследования явилась систематизация данных о структуре ААС и методологических различиях подходов к учету ее отдельных составляющих.
В качестве источников информации использованы ресурсы специализированных поисковых систем (Medline, eLibrary и пр.).
Структура алкоголь-атрибутивной смертности
Методологической основой структурирования ААС является разная роль потребления спиртного в механизме развития алкоголь-атрибутивных состояний. В ряде случаев эта форма зависимого поведения представляет собой либо причинный фактор (casual factor), т. е. может непосредственно приводить к наблюдаемому исходу, либо содействующий фактор (contributor factor), т. е. модифицирует эффект третьих условий, повышая общий риск наступления исхода, либо сочетает в себе оба указанных признака. Соответственно интерпретация этиологической роли вредного потребления алкоголя позволяет разделить полную ААС на две большие группы: истинную (причинную) ААС и неявную (кон-трибутивную) ААС (см. рисунок).
Каждая из указанных групп также неоднородна по структуре. Основу истинной (причинной) ААС образуют состояния, ААФ которых составляет 100% [4]; их условно можно обозначить прямой истинной ААС. В механизме возникновения состояний, образующих эту подгруппу, потребление алкоголя является единственно возможным причинным фактором. Большинство из них имеют "алкогольную" составляющую в своем определении. В МКБ-10 таких около 30, например алкогольная болезнь печени (К70), хронический панкреатит алкогольной этиологии (К86.0), алкогольная кардиомиопатия (I42.6) и пр. Следует отметить, что в Международной классификации болезней девятого пересмотра (МКБ-9), а впоследствии и в МКБ-10 их перечень не является постоянным [1]. Эксперты, ориентирующиеся на систематические исследования ААС, могут подвергать сомнению сугубо алкогольную этиологию некоторых из них [5].
Выделение указанной выше подгруппы алкоголь-атрибутивных состояний в структуре истинной ААС основано не только на этиологической роли потребле-
ния алкоголя в их возникновении. Важным является следствие этого условия: логически обусловленная взаимосвязь между подушевым уровнем потребления алкоголя и первичной заболеваемостью этими состояниями в популяции [4, 6]. Следует отметить, однако, что указанная взаимосвязь является бесспорной только в случае относительно равномерного распределения потребления алкоголя в популяции, что характерно, например, для стран Западной и Южной Европы. В России, где структура потребления алкоголя населением значительно различается в разных регионах, прямое соотнесение упомянутых показателей может приводить к грубым смещениям оценок ААФ. Получаемые оценки могут быть неинформативными, поэтому не имеет смысла переносить их на какую бы то ни было субпопуляцию, определяя масштаб медико-социальных последствий этой формы зависимого поведения.
Вторую подгруппу в структуре истинной (причинной) ААС образуют хронические заболевания, значение ААФ для которых составляет от 0 до 100% (косвенная истинная ААС). В механизме их развития потребление алкоголя может выступать либо одним из причинных факторов (casual factor), либо только содействующим фактором (contributor factor) [3]. Иными словами, развитие указанных состояний может быть обусловлено только этой формой зависимого поведения или другими факторами риска. Эта подгруппа является наиболее интересной с точки зрения ее детального изучения, интерпретации значений ААФ. В нее входит ряд онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний (см. таблицу).
Неявная (контрибутивная) ААС также структурно неоднородна. Одну из ее подгрупп образуют хронические состояния, в развитии которых алкоголь выступает только как содействующий фактор (хроническая контрибутивная ААС). Их возникновение не связано с потреблением алкоголя непосредственно, но последнее либо отягощает действие других факторов риска, либо модулирует их потенциально нейтральный эффект. К этой группе можно отнести некоторые эндокринологические (сахарный диабет) и онкологические заболевания, в развитии которых этиологическая роль употребления алкоголя не может быть доказана однозначно (например, рак желудка, рак поджелудочной железы, рак яичника, рак желчного пузыря и пр.), сердечно-сосудистые заболевания (например, некоторые формы аритмий сердца) [6, 7]. Если рассматривать потребле-
Прямая истинная ААС
Состояния (хронические и острые),
развитие которых полностью обусловлено
вредным для здоровья потреблением алкоголя (ААФ=1,0)
Косвенная истинная ААС
Хронические состояния, в механизме развития которых вредное для здоровья потребление алкоголя может являться одним из причинных факторов и сопутствующим условием (0<ААФ>1,0)
Хроническая контрибутивная ААС
Хронические состояния, в механизме развития которых алкоголь может являться способствующим фактором (ААФ>0?)
Острая контрибутивная ААС
Острые состояния, в механизме развития которых алкоголь может являться способствующим фактором (ААФ>0?)
Истинная (причинная) ААС
Полная ААС
Неявная (контрибутивная) ААС
Структура алкоголь-атрибутивной смертности.
ние алкоголя только как фактор, увеличивающий риск неблагоприятного исхода, то в указанную подгруппу можно включить и некоторые инфекционные заболевания, например туберкулез и ВИЧ-инфекцию [8, 9].
Следует отметить, что полный перечень состояний, образующих косвенную истинную ААС и хроническую контрибутивную ААС, остается предметом споров эпидемиологов из-за разной степени доказанности потребления спиртного как причинного фактора их возникновения [4, 7]. Выделение этих подгрупп в структуре полной ААС основывается на существенных причинах, важнейшая из которых — не раскрытый полностью вклад типа потребления алкоголя (паттерна) в риск развития входящих в них состояний. Задача корректного "вычленения" из всей первичной заболеваемости того или иного состояния именно алкогольной составляющей (ААФ) осложняется тем фактом, что потребление алкоголя может оказывать в ряде случаев протективное действие [10]. Подобный двунаправленный эффект потребления алкоголя находится в центре внимания многих исследователей, изучающих вероятность развития, например, сердечно-сосудистых заболеваний [11, 12]. Закономерно ожидать, что методологические подходы к оценке масштаба ААС в указанных выше подгруппах должны иметь существенные различия. Поиск простых параллелей между подушевым уровнем потребления спиртного и заболеваемостью этими в популяции также будет давать искаженные результаты.
Вторую подгруппу в структуре контрибутивной ААС образуют острые состояния (acute conditions), в развитии которых алкоголь является только содействующим условием [19]. В основном это внешние причины смерти: намеренные и непреднамеренные несчастные случаи, убийства, самоубийства, дорожно-транспортные происшествия и пр. [2]. Эта подгруппа демонстрирует различия отечественного и зарубежного подходов к определению сути ААС. В оценках некоторых российских специалистов такие состояния, как самоубийства или убийства, часто рассматриваются с острыми отравлениями этанолом, циррозом печени и панкреатитами как "жестко зависящие" от потребления алкоголя, т. е. относятся к так называемой прямой алкогольной смертности [13, 14]. Зарубежные авторы, напротив, для указанных выше состояний потребление алкоголя признают скорее в качестве содействующего фактора (если это не вариант преднамеренного самоотравления и воздействия алкоголем — Х65). Значимым фактором, препятствующим правильной оценке масштаба указанной подгруппы состояний в структуре полной ААС, представляется широко распространенная в среде российских исследователей трактовка потребления алкоголя как единственно возможного проявления рискового поведения. В этом случае зависимость между подушевым потреблением алкоголя в популяции и первичной заболеваемостью потенциальными алкоголь-атрибутивными заболеваниями можно интерпретировать неправильно. При устранении воздействия этого фактора риска вероятное снижение алкогольной смертности, несомненно, будет иметь место, но совершенно неверно величину этого снижения полностью относить к алкогольному фактору. Указанную зависимость можно проследить на примере дорожно-транспортных происшествий. Если в некой гипотетической популяции перестают потреблять алкоголь, можно ожидать уменьшения количества несчастных случаев на дороге, Но масштаб этого снижения будет зависеть от силы взаимного влияния потребления алкоголя и всех других форм рискового поведения. Если величина этой взаимосвязи велика (отказ от потребления алкоголя влечет за собой
Примеры состояний, частично обусловленных злоупотреблением алкоголем (косвенная истинная ААС) [4]
Состояние
Код по МКБ-10
Злокачественное новообразование:
губы С00
ротовой полости и глотки С00—С06, С09—С10,
С12—С14
пищевода С15 печени и внутрипеченочных желчных С22 протоков
гортани С32
молочной железы С50 Сердечно-сосудистое заболевание:
гипертензия 110—115
коронарная болезнь сердца 120—125
геморрагический инсульт 160—162
ишемический инсульт 163—166
отказ от других форм рискового поведения), масштаб снижения будет значительный, и наоборот. В любом случае оценка истинного значения ААФ может оказаться смещенной.
Определение ААФ таких состояний, как убийства или самоубийства, представляет собой скорее предмет научных спекуляций. Трудно предположить, что эти случаи смерти произошли именно по причине употребления алкоголя, хотя бы последний и был обнаружен впоследствии в крови умершего. Каждый конкретный случай должен рассматриваться отдельно, что, к сожалению, нереализуемо [15].
Заключение
Таким образом, можно утверждать, что ААС как явление имеет сложную структуру. Ядро ее составляют острые и хронические состояния, в возникновении которых алкоголь является единственным причинным фактором (подгруппа прямой истинной ААС). Перечень этих состояний в целом постоянный с небольшими различиями, обусловленными скорее административными возможностями их учета. Не вызывает сомнения существование ряда состояний, для которых потребление алкоголя может быть как причинным, так и содействующим фактором. ААФ этих состояний составляет от 0 до 100% (подгруппа косвенной истинной ААС), т. е. при исключении потребления алкоголя в популяции можно ожидать закономерного снижения инцидентности на величину, равную ААФ. Эти подгруппы, по нашему мнению, являются истинной ААС. Место острых и хронических состояний, в развитии которых потребление алкоголя является способствующим фактором, в общей структуре ААС определить достаточно сложно. С одной стороны, имеется большое число свидетельств того, что алкоголь значительно увеличивает риск их наступления; соответственно эти состояния имеют свою ААФ — ведь при исключении потребления алкоголя в популяции их распространенность, несомненно, снизится. С другой стороны, правила формальной логики не позволяют считать их истинно алкоголь-атрибутивными, поскольку алкоголь в таких случаях не находится непосредственно в причинно-следственной связи с наблюдаемым исходом. Учитывая тот факт, что алкоголь — один из наиболее распространенных адаптоге-нов, можно найти параллели между его потреблением и инцидентностью подавляющего большинства состояний, имеющих коды в МКБ-10, особенно если принимать во внимание несовершенство официальной статистической информации. Чтобы избежать подобных разногласий, перед тем как оценивать масштаб ААС на
международном уровне, необходимо выработать приемлемое определение этого вида смертности, определить перечень входящих в него состояний и определить единые методологические подходы к их учету.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мордовский Э. А., Вязьмин А. М., Соловьев А. Г. Алкоголь-атрибутивная смертность и организационные подходы к ее учету в России и за рубежом. Наркология. 2012; 11: 60—69.
2. Taylor В. J., ShieldK. D., Rehm J. Combining best evidence: A novel method to calculate the alcohol-attributable fraction and its variance for injury mortality // BMC Publ. Hlth. 2011; 11: 265.
3. Global status report on alcohol and health 2011. World Health Organization. Department of Mental Health and Substance Abuse. Le Mont-sur-Lausanne: 2011.
4. Alcohol-attributable mortality and morbidity: alcohol and population attributable fractions for Scotland. June 2009. NHS National Services Scotland. — Crown, 2009.
5. International Guide for Monitoring Alcohol Consumption and Related Harm. Department of Mental Health and Substance Dependence, Non-communicable Diseases and Mental Health Cluster. Copenhagen: World Health Organization; 2000.
6. Alcohol-attributable fractions for England. Alcohol-attributable mortality and hospital admissions (Centre for Public Health Faculty of Health and Applied Social Sciences). Liverpool: Castle House; 2008.
7. European status report on alcohol and health 2010. WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8, DK-2100. Copenhagen: 2010.
8. Gmel G., ShieldK. D., Rehm J. Developing a method to derive alcohol-attributable fractions for HIV/AIDS mortality based on alcohol's
impact on adherence to antiretroviral medication. Populat. Hlth Metrics. 2011; 9: 5.
9. Rehm J., Samokhvalov A. V., Neuman M. G., Room R., Parry C., Lonnroth K., Patra J., Poznyak V., Popova S. The association between alcohol use, alcohol use disorders and tuberculosis (ТВ). A systematic review. MC Publ. Hlth. 2009: 9: 450. -doi:10.1186/1471-2458-9-450.
10. Rehm J., Gmel G., Sempos C. T., Trevisan M. Alcohol-related morbidity and mortality. Alcohol Res. Hlth. 2003; 27 (1): 39—51.
11. Connor J., Broad J., Rehm J., Hoorn S. V., Jackson R. The burden of death, disease, and disability due to alcohol in New Zealand. J. N. Z. Med. Assoc. 2005; 118: 1213.
12. Rehm J., Room R., Graham K., Monteiro M., Gmel G., Sempos C. T. The relationship of average volume of alcohol consumption and patterns of drinking to burden of disease: an overview. Addiction. 2003; 98: 1209—1228.
13. Немцов А. В. Когда же закончится марафон алкогольной смертности? (2004): http://demoscope.ru/weekly/2004/0143/tema01.php
14. Алкогольная смертность в России и пути снижения алкогольных потерь. Демографические перспективы России и задачи демографической политики: Материалы науч.-практ. конф. 6—8 апр. 2010 г. / Ред.-сост. Л. Л. Рыбаковский, А. Е. Иванова. М.: Экон-Информ; 2010: 66—74.
15. Харченко В. И., КакоринаЕ. П., Мишнев О. Д., Найденова О. Д., Удринцов В. М., Вирин М. М., Михайлова Р. Ю. Сравнительный анализ алкогольной смертности населения России (проблемы диагностики, трактовки, регистрации, количественной оценки). Алкогольная болезнь (ВИНИТИ. Новости науки и техники. Сер. «Медицина»). 2004; 2: 1—20.
Поступила 13.12.12
Реформы здравоохранения
© Коллектив авторов, 2013 УДК 614.2:616-08-039.57
Н. К. Гусева, В. А. Соколов, И. А. Соколова, М. В. Доютова ДОСТУПНОСТЬ И КАЧЕСТВО АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России; 603000, Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1, Россия
Проведено изучение динамики комплекса медико-демографических и социально-экономических показателей Нижегородской области в период 1989—2010 гг. Изучены уровень и динамика ресурсов, объемов, структуры и качества деятельности амбулаторно-поликлинической помощи. Отмечено: сокращение сети поликлиник в 2,25 раза, в том числе в сельских районах в 10,6 раза, амбулаторий участковых больниц в 12,6 раза; снижение показателей обеспеченности врачами населения Нижегородской области, особенно в городской местности; снижение числа посещений на 1 жителя в год в 1,36 раза; рост числа обращений амбулаторных больных к врачам скорой медицинской помощи в 1,5 раза; снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности (числа дней нетрудоспособности на 100 работающих — в 1,28 раза) и первичного выхода на инвалидность в 1,45 раза, в том числе трудоспособных граждан в 1,54 раза. Темп снижения первичной инвалидности в Нижегородской области в период 2006—2009 гг. превышал аналогичный показатель по РФ в 1,45 раза; смертность населения Нижегородской области возросла в 1,43 раза. Доступность и качество амбулаторно-поликлинической помощи оказывает существенное влияние на уровень смертности, социальной защиты населения и может служить показателем социальных рисков в регионе.
Ключевые слова: социальные риски, амбулаторно-поликлиническая помощь, доступность и качество, медико-демографические показатели, социально-экономические показатели
THE AVAILABILITY AND QUALITY OF THE AMBULATORY POLYCLINIC CARE N.K. Guseva, V.A. Sokolov, I.A. Sokolova, M.V. Doyutova
The Nizhny Novgorod state medical academyof Minzdrav of Russia, 630020 Nizhny Novgorod Minin place
10/1, Russia
The article deals with the results of the study of complex of medical demographic and social economic indicators of Nizhny Novgorod oblast during 1989-2010. The results are as follows. The policlinics' net reduced by 2.25 times, including by 10.6 times in rural area and by 12.6 times of ambulatories of community
