CC BY
65
треблявших алкоголь, так и в группе часто употреблявших алкоголь.
ВЫВОДЫ
• При исследовании брюшной части аорты выявлена прямая зависимость между частотой употребления алкоголя и выраженностью атеросклеротического процесса. Площадь ВП, определяющая тяжесть атеросклеротиче-ского процесса, была больше в группе часто употреблявших алкоголь. При этом увеличение площади происходило преимущественно за счет ФБ;
• при исследовании ЛНКА прямая достоверная зависимость между тяжестью атеросклеротического процесса и частотой употребления алкоголя выявлена в возрастной группе 20-29 лет. Также в группе 40-49 лет у часто употреблявших алкоголь атеросклеротическое поражение данного сосуда было тяжелее, чем в группе редко и умеренно употреблявших алкоголь. В возрастных группах 30-39 лет и 50-59 лет четкой связи между частотой употребления алкоголя и тяжестью атеросклеротического поражения данного сосуда нами не обнаружено.
■ СМЕРТЕЛЬНЫЙ СЛУЧАЙ ОТРАВЛЕНИЯ ЗООТОКСИНОМ ПРИ УКУСЕ ЗМЕИ
А. Г. Коняхин, Н. В. Воскобойник, В. Р. Вафин • Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (нач. - д.м.н., проф. В. А. Клевно)
• Аннотация: В представленной работе приведено соотношение частоты встречаемости определенных симптомов в клинической картине, лабораторно-диагностических показателей при укусе гадюки, морфологических особенностей макроскопических изменений, а также гистологических признаков, как локальных, так и системных.
• Ключевые слова: укус змеи, яд гадюки, морфологические особенности макроскопических изменений, гистологические признаки при укусах змей
ВВЕДЕНИЕ
Смертельные случаи укусов змеи являются редко встречающимися в судебно-медицинской практике. Имеющаяся на сегодняшний день литература по этому вопросу в основном делает акцент на клинических проявлениях или на макроскопических проявлениях токсического действия яда змеи на организм человека. В представленной работе на примере конкретного случая приведено соотношение частоты встречаемости определенных симптомов в клинической картине, лабораторно-диагностических показателей при укусе гадюки, морфологических особенностей макроскопических изменений, а также гистологических признаков, как локальных, так и системных.
По данным Министерства здравоохранения Московской области, ежегодно в связи с укусами змей за медицинской помощью обращаются около 300 человек. Наиболее контагиозными по распространению змей (по данным Комитета лесного хозяйства МО за 2015 год) являются Клинский, Дмитровский, Подольский, Чеховский, Орехово-Зуевский, Шатурский районы.
В Орехово-Зуевском районе, как и в других районах Московской области, встречаются следующие виды змей: уж обыкновенный, медянка, гадюка обыкновенная.
Наиболее подробно остановимся на гадюке, так как случай из практики будет связан именно с ней. Яд гадюки
обыкновенной, наиболее часто встречающейся ядовитой змеи, оказывает отечный, цитотоксический, нейротокси-ческий, кардиотоксический, гемолитический эффекты.
Наиболее часто встречающимися симптомами в клинике после укуса гадюки обыкновенной являются:
• локально: след от укуса в виде двух точечных ранок; боль, гиперемия и отек мягких тканей в месте укуса;
• системно: слабость, тошнота, тахикардия, повышение температуры, в том числе в месте укуса, лимфангит, лимфаденит, снижение артериального давления, рвота и жидкий стул, нарушение сердечного ритма;
• признаки быстро наступившей смерти: жидкая кровь в сосудах, венозное полнокровие органов, геморрагический синдром, шоковый вид внутренних органов, дистрофические изменения внутренних органов.
Изменения лабораторно-диагностических (гематологических) показателей при укусе гадюки обыкновенной: повышение уровня (количества) гемоглобина в первые 1-2 часа после укуса (гемоглобинемия); повышение количества эритроцитов в первые 1-2 часа после укуса; понижение уровня (количества) гемоглобина через 2-3 часа после укуса; снижение количества эритроцитов через 2-3 часа после укуса; повышение уровня креатинина в крови; повышение уровня сахара в крови.
Микроскопические (гистологические) признаки при укусах змей: деструктивно-некротические изменения мягких тканей в месте укуса. В сердце: кровоизлияния под эндокард левого желудочка, отек межуточной ткани, мицитолиз. В легких: альвеолярная эмфизема с интрааль-веолярными кровоизлияниями. В головном мозге: отек и дистрофические изменения в нейронах. В почках: зернистая дистрофия эпителия канальцев; некробиоз почечных канальцев.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Больной Ж., 51 года, поступил в одну из больниц Московской области в тяжелом состоянии с жалобами на боли в области вторых пальцев кистей. Со слов больного, за час до поступления в больницу он был укушен змеей (гадюкой). Отмечалась гиперемия кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. ЧД 28 в минуту, пульс 96 в минуту. Отмечалась рвота и многократный жидкий стул (признаки интоксикации). На ЭКГ отмечалась пароксизмальная мерцательная аритмия. В одном результате общего анализа крови гемоглобин 158 г/л, через 2 часа - 63 г/л. Через несколько часов, несмотря на введение сыворотки, отмечалось резкое ухудшение состояния, больной был переведен на ИВЛ. Получал адекватную ин-фузионную терапию, в т.ч. антигистаминные препараты, а также троекратно была введена сыворотка против яда гадюки. Несмотря на проведенное лечение, смерть Ж. наступила через 4 часа после госпитализации.
При макроскопическом исследовании экспертом отмечено: две пары точечных ранок на тыле левой кисти с подлежащим кровоизлиянием и студневидным отеком.
Также экспертом отмечено жидкое состояние крови, кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца, «шоковый вид» легких и почек, выраженный отек головного мозга.
Для лабораторных исследований после проведения секции взят следующий материал: на судебно-химическое исследование для определения ядов животного происхождения (яда гадюки) взяты кровь, почка, часть печени, желчь, мягкие ткани левой кисти из области предполагаемого укуса змеи; на судебно-биохимическое исследование для определения уровня мочевины, креатинина и сахара взята кровь; на судебно-биохимическое исследование для определения уровня гликогена взяты кусочки скелетной
мышцы, печени, миокарда; на судебно-гистологическое исследование для подтверждения диагноза взяты кусочки внутренних органов: головного мозга, сердца, легкого, надпочечника, печени, почки, селезенки, кожный лоскут с точечной ранкой с тыльной поверхности левой кисти, мягкие ткани с кровоизлиянием с тыльной поверхности левой кисти.
По результатам лабораторных методов исследования выявлены следующие патологические изменения:
• гистологически: очаговые кровоизлияния в гиподерме кожи и мягких тканях левой кисти, с выраженным перифакальным отеком, кровоизлияния под эндокардом левого желудочка, отек головного мозга и легких, распространенные кровоизлияния в селезенке, аутолиз эпителия канальцев почки, деструктивно-некротические изменения мягких тканей, отек межуточной ткани сердца, ми-цитолиз клеток сердца; в легких: альвеолярная эмфизема с интраальвеолярными кровоизлияниями, отек и дистрофические изменения в нейронах головного мозга;
• биохимически: повышение уровня креатинина, сахара до 26,4 ммоль/л, резкое снижение уровня гликогена в печени, мышце сердца, скелетной мышце.
Смерть Ж. наступила от укусов змеи (предположительно гадюки) в левую кисть, с развитием в посттравматическом периоде интоксикации, пролонгированного анафилактического шока (доказанного клинико-анамне-стическим данными, данными макроскопического и гистологического исследования) и полиорганной недостаточности.
Таким образом, на примере конкретного случая прослежены особенности морфологической картины повреждений, симптоматики, изменения в гематологических показателях, микрокартине при смерти от укуса гадюки обыкновенной.
На практике установлено, что имело место подтверждение имеющихся литературных данных по смертности от укусов ядовитых змей.
■ СМЕРТЬ ПРИ ИНГАЛЯЦИИ БУТАНА -ОСОБЕННОСТИ ТАИАТОГЕИЕЗА
Г. С. Тархнишвили, Л. И. Спицына
• Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (нач. - д.м.н., проф. В. А. Клевно)
• Аннотация: В наше время многие подростки с целью получения эйфории ингалируют газ для заправки зажигалок (бутан); данное явление носит название «сниффинг». Некоторые из ингалирующих бутан внезапно умирают, часто при совершении активных действий.
В отечественной судебной медицине принято считать, что смерть наступает при явлениях гипоксии. В зарубежной литературе есть множество указаний на наличие после ингаляции бутана желудочковых аритмий (фибрилляций). В серии опытов на лабораторных крысах было показано, что при ингаляции бутана возникают сердечные аритмии, наиболее выраженные при введении адреналина. При ингаляции больших доз бутана смерть происходит за считанные секунды.
• Ключевые слова: бутан, ингаляционный наркотик, аритмия
ВВЕДЕНИЕ
За последнее десятилетие в судебно-медицинской практике накопились случаи смерти подростков при ин-
галяции сжиженного бутана, который они употребляли с целью получения эйфории. В зарубежной литературе данное явление получило название «сниффинг» и известно еще с 1980-х годов, о чем свидетельствуют многочисленные сообщения американских, европейских и японских исследователей.
Бутан, как и любой иной инертный липофильный газ, является ингаляционным наркотиком. Молекулы бутана, вероятно, скапливаются в синапсах нервной системы, на границе сред, блокируя на разных уровнях нервные импульсы. В экспериментах на животных было показано, что концентрация бутана во вдыхаемом воздухе 500 мг/л в течение 2 часов вызывает наркотический эффект, а концентрация 680 мг/л является смертельной. Макроскопическая картина при аутопсии лиц, умерших при вдыхании бутана, скудна и ограничивается признаками быстро наступившей смерти и не является сколько-нибудь специфической. Микроскопическое исследование в этих случаях также не несет какой-либо специфичной информации. При химическом исследовании выявляется бутан, при наличии соответствующего оборудования и анамнестических данных. В случаях обнаружения бутана при судебно-химическом исследовании судебно-медицинскими экспертами причина смерти формулируется по-разному. В одних случаях указывается отравление бутаном и в качестве обоснования приводится факт качественного обнаружения бутана в крови и внутренних органах и признаки быстро наступившей смерти. В иных случаях причина смерти определяется как асфиксия от недостатка кислорода, обоснованием которой является химическая инертность бутана. Обзор отечественной и зарубежной литературы показал отсутствие единообразия мнений по механизмам наступления смерти при ингаляции бутана. Как показал анализ анамнестических данных лиц, погибших при ингаляции бутана непосредственно из баллончика (без пакета на голове), перед смертью большинство из них совершали активные целенаправленные действия (убегали на несколько десятков метров), а затем внезапно падали замертво. Согласно большинству публикаций в зарубежных источниках, у молодых людей, вдыхающих бутан, на электрокардиомониторе фиксировалась фибрилляция желудочков. Разбор отечественной и зарубежной литературы выявил отсутствие сведений о каких-либо достоверных, научно обоснованных механизмах смерти при ингаляции бутана, что послужило поводом для продолжения научных изысканий по данному вопросу.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
В рамках настоящей работы нами был проведен ряд экспериментальных исследований. Эксперименты проводились на лабораторных крысах (60 шт.), самцах линии Вистар массой 250-300 г. Животные были разделены на несколько групп, в том числе контрольную. Крысам ингалировалось разное количество бутана (из баллончиков для заправки зажигалок), разным группам животных вводился адреналин, кордарон и бета-блокатор. Проводилось кардиомониторирование на всем протяжении эксперимента с записью ЭКГ через определенные промежутки времени. Замерялось время наступления нарушений сердечного ритма и смерти животных.
ВЫВОДЫ
Смерть при вдыхании больших концентраций бутана наступает в считанные секунды, что полностью исключает возможность наступления смерти в результате гипоксии и гиперкапнии, - вероятнее всего, она связана с параличом дыхательного и сосудодвигательного центров.
