CC BY
19
СЛУЖБА КРОВИ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА: ВЧЕРА, СЕГОДНЯ, ЗАВТРА
Е.Б. Жибурт
главный трансфузиолог, руководитель отдела трансфузиологии Национального медико-хирургического Центра имени НИ. Пирогова, профессор
О принципах деятельности службы крови
Служба крови - отрасль здравоохранения, целью которой является обеспечение качества трансфузионной терапии. Для реализации этой цели учреждения, подразделения и специалисты службы крови во взаимодействии с общественными организациями и медицинскими работниками организуют донорство крови и ее компонентов, производство, транспортировку, хранение и применение компонентов и препаратов крови, клиническое использование технологий, альтернативных аллогенным гемотрансфузиям1.
Служба крови - уникальная составляющая здравоохранения, использующая уникальный национальный ресурс - кровь доноров.
Служба крови - базис оказания экстренной и высокотехнологичной медицинской помощи в различных областях клинической медицины.
Служба крови - единственная составляющая здравоохранения, имеющая специальное мобилизационное задание.
В течение ста лет научного развития трансфузиологии (после открытия групп крови) цель деятельности российской службы крови менялась трижды:
I - снабжение кровью лечебных организаций,
II - обеспечение потребности лечебных организаций в крови, ее компонентах и препаратах,
III - обеспечение качества трансфузионной терапии.
Первая цель существовала в период становления
донорского движения и «стартового энтузиазма» клиницистов: в клинике переливалось все, что удавалось заготовить.
Вторая цель относится к периоду строительства развитого социализма и обладает тем же недостатком, что и красивый, но нереализуемый принцип «каждому - по потребностям, от каждого по труду». Эмпирическая потребность не всегда рациональна. Иначе как объяснить, что соотношение переливания эритроцитов и плазмы в странах «большой семерки» более чем 3:1, а в России - 0,6:1. Другой пример: в странах Западной Европы ежегодно готовят более 3 ДТВ (доз тромбоцитов для взрослого) на тысячу жителей, а в России - 0,3. Есть различия в практике трансфузионной терапии и в странах Запада: в США криопреципитат используют более активно, чем
1 Определение принято на Совещании руководителей учреждений службы крови Российской Федерации и стран СНГ, 24-25 сентября 2002 г., г. Москва
в России, а в Германии криопреципитат вовсе не применяют. Во всех вышеуказанных случаях клиническая медицина с точки зрения общества функционирует нормально. И претензии общества к работе службы крови (очевидно далекой от «медицины, основанной на доказательствах»), как правило, связаны с обеспечением инфекционной безопасности.
Наконец, как и социалистическая экономика в целом, служба крови, работающая по принципу «удовлетворения потребностей», крайне затратна, ресурсоемка, экономически неэффективна и неконкурентоспособна.
Простой пример: по официальным данным в России в 2005 году по истечении срока годности списано 22,5% эритроцитов (128226 литров). В Канаде доля списанных эритроцитов - 0,5%. Действительно, зачем внедрять современные технологии афереза, взвешивающие растворы, управление запасами эритроцитов в региональном и национальном уровне (в мегаполисах эритроцитов не хватает!), если в целом «потребности» удовлетворены2.
Еще пример: практика однократного плазмафереза приводит к тому, что себестоимость плазмы, заготовленной в России, в четыре раза выше, чем в западных центрах коммерческого плазмафереза.
Принцип «удовлетворения потребностей» препятствует прогрессу. Почему весь цивилизованный мир переливает только эритроцитную взвесь, а мы - эритро-цитную массу? В центре крови ответят: «Нам больница не заказывает», а в больнице ответят: «Что нам дают, то мы и переливаем». Все потребности при этом удовлетворены. Не удовлетворен один субъект медицинской деятельности - пациент. Возможно, еще один - мыслящий современный врач.
Именно интересы пациента лежат в основе принципа обеспечения качества гемотрансфузионной терапии. В конце концов, пациент приходит в больницу, чтобы вылечиться: а) быстрее, б) дешевле, в) с высоким качеством жизни после выписки.
Есть еще один легкопроизносимый принцип: «Лучшая доза крови - та, которая не перелита». Вряд ли этот принцип будет принят пациентом с жизненными показаниями к гемотрансфузии.
2 Автору известен случай отсутствия списания эритроцитов в отделении переливания крови небольшой больницы северного региона. Здесь все эритроциты с истекающим сроком годности выдают в гериатрическую клинику. При этом сам по себе пожилой возраст является там показанием для гемотрансфузии
Таким образом, обеспечение качества гемотрансфу-зионной терапии сводится к простой парадигме. Переливать нужно:
- правильный компонент крови
- правильному пациенту
- в правильное время
- правильным способом
Организация службы крови пироговского центра
Планируя деятельность службы крови современной высокотехнологичной клиники, следует иметь в виду, что в XX веке вектор развития иммуногематологии определили: а) «повторное» открытие законов Менделя, б) открытие групп крови. В XXI веке такими определяющими факторами становятся: а) амплификация нуклеиновых кислот; б) клеточная терапия.
Также следует иметь в виду, что нет никаких препятствий для внедрения в российской клинике самых передовых технологий трансфузионной медицины - все они успешно регистрируются в России. Недавний пример - установка «Макотроник» для вирусинактивации одной дозы плазмы, впервые внедренная в службе крови
1000-, 800600400200-
и 2003 2004 2005 2006 (8 мео.) " 2003 2004 2005 2006 (8 мес.)
Рис. 1. Переливание эритроцитов Рис. 2. Переливание свежезаморожен-в 2003 - 2006 гг. ной плазмы в 2003-2006 гг.
До 2006 года фактически в службе крови Национального медико-хирургического центра имени Н.И.Пирого-ва работали 0,5 врача и 2 медицинских сестры.
В 2006 году введена должность главного трансфузи-олога и создано отделение переливания крови.
Работа службы крови пироговского центра
Эволюция медицинских услуг Пироговского центра ведет к увеличению потребления эритроцитов (рис. 1) и плазмы (рис. 2).
80% гемотрансфузионных сред переливают специалисты 4-5 клиник.
Основными «потребителями» эритроцитов являются: отделение анестезиологии и реанимации, Национальный центр грудной и сердечно-сосудистой хирургии, клиника гематологии и клиника гнойной хирургии (рис.3).
Наряду с этими клиниками более 5% всей плазмы переливается пациентам хирургического отделения №2 (рис. 4).
Сопоставить работу службы крови Пироговского центра с практикой российской клинической трансфу-зиологии проблематично из-за отсутствия национального статистического инструментария по этому разделу медицины. Служба крови заполняет отчетную форму 39, в которой отражены показатели заготовки крови, в лучшем случае - выдачи в лечебные организации. Тем не менее, можно констатировать, что, например, клиника гематологии и клеточной терапии переливает более 1% тромбоцитов, заготовленных в Российской Федерации.
В «сторону цивилизованных стран» меняется соотношение переливаемых эритроцитов и плазмы (рис. 5). Не в последнюю очередь это связано с использованием современных плазмозамещающих растворов и 20% раствора альбумина.
Текущие и перспективные задачи
Необходимы административные решения по совершенствованию объема, номенклатуры и качества транс-
Ставропольского края.
500400" 300" 200 100
Рис. 3. Структура переливания эритроцитов в Рис. 4. Структура переливания плазмы в 2005 г. Рис. 5. Соотношение трансфузий эритроцитов 2005 г. и июле 2006 г., (%) и июле 2006 г., (%) и плазмы
Главный трансфузиолог Пироговского центра, председатель Совета Российской ассоциации трансфузиологов Е.Б. Жибурт (слева) и руководитель Центра крови Картера (Техас, США), президент Американских центров крови Мэрлин Сейерс обсуждают материалы настоящей статьи
фузионных сред, поставляемых в НМХЦ имени Н.И. Пирогова из станций переливания крови (СПК) Росздрава.
В частности, нужно отказаться от эритроцитной массы в пользу эритроцитной взвеси - компонента донорской крови, из которого удалена плазма, а эритроциты содержатся в специальном питательном растворе SAGM (содержит хлорид натрия, аденин, глюкозу и маннитол, растворенные в воде).
Гематокрит эритроцитной взвеси не превышает 0,70, что обеспечивает сохранность эритроцитов и хорошие реологические свойства компонента. Эритроцитную взвесь переливают без предварительного разведения физиологическим раствором. Весь гемоглобин донорской крови полностью содержится в эритроцитной взвеси.
Уникальный биохимический состав взвешивающего раствора обеспечивает сохранность функциональных свойств эритроцитов. Срок хранения эритроцитной взвеси - 42 суток.
СПК Росздрава не могут обеспечить клинику концентратом тромбоцитов по неотложным показаниям. Предположим, что потребность в трансфузии тромбоцитов возникла в пятницу в 12 часов дня. С учетом двух выходных, нормированного рабочего времени, необходимости рекрутирования донора нужной группы крови, выполнения процедуры афереза и обследования, искомый концентрат тромбоцитов будет доставлен в клинику во вторник. В лучшем случае - в понедельник к вечеру. Клиницистам в эти 3-4 дня остается лишь молиться о здоровье пациента.
Поэтому первоочередной задачей службы крови Пироговского центра является внедрение донорского тромбоцитафереза. Параллельно необходимо решать задачу формирования собственного донорского контингента, в первую очередь, из сотрудников центра.
Для формирования донорского контингента существенным подспорьем должны стать регулярные Дни
донора, которые отчасти решают задачу обеспечения центра трансфузионными средами. В настоящее время оптимальным является совместное проведение Дней донора в подразделениях Пироговского центра совместно с ЦСПК Росздрава в г. Москве.
Отсутствие традиций афереза позволяет нам не использовать устаревшие технологии, а применять аппаратный аферез с использованием имеющихся современных сепараторов клеток.
Другое важное направление - развитие аутодонор-ства. Основным фактором, сдерживающим развитие ау-тодонорства в мире, является его высокая себестоимость. Аллогенная кровь дешевле. Но условием ее переливания является полное добровольное информированное согласие пациента. При получении такого согласия врач обязан предупредить о рисках аллогенной трансфузии и предложить альтернативные технологии. Мировая практика показывает, что ряд программ медицинского страхования предполагает использование трансфузий аутологичной крови (дооперационное резервирование, предоперационная гемодилюция, интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов и послеперационная реинфузия дренажной крови). По этому пути нужно продвигаться и нам.
Важной высокотехнологичной составляющей ауто-донорства является использование фибринового клея, приготовленного из аутологичной плазмы с использованием аппарата Cryoseal (ThermoGenesis Corp, США).
Пример использования аппарата в одной из американских клиник: до резекции печени у пациента выполняют плазмаферез (600 мл) и с использованием Cryoseal готовят фибриновый клей. При аппликации 12,3 ± 3,2 мл фибринового клея на место резекции гемостаз наступает через 3,6 ± 0,8 мин. Кровопотеря при резекции 104 ± 98 мл, общая кровопотеря - 567 ± 225 мл, масса резецированного участка - 734 ± 472 г, площадь рассеченной поверхности 199,5 ± 48,0 см2.
У сотрудников центра есть положительный опыт применения фибринового клея при повторных кардио-хирургических операциях.
Можно готовить фибриновый клей и из аллогенной плазмы.
Существенным подспорьем для донорской базы могут стать доноры-родственники пациентов центра. Использование компонента крови от безвозмездного донора родственника снижает стоимость лечения.
Единственным достижением отечественной науки в области клинической трансфузиологии является перфто-ран. Его применение в современной клинике практически всегда становится базисом выполнения научных работ высокого уровня.
Улавливая мировые тенденции, мы должны внедрять и современные технологии клинической трансфузиоло-гии и проводить поиск их научного обоснования. Предметами научных исследований могут стать показания к гемотрансфузии, ее мониторинг, выбор тактики гемо-
ВОЗМОЖНОСТИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА И СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК В ТЕРАПИИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
трансфузий (рестриктивная или либеральная), внедрение программ трансфузионной терапии.
Интересны экономические исследования в области клинической трансфузиологии, практически не выполняющиеся в нашей стране.
Назрела необходимость создания собственного подразделения криоконсервирования клеток и тканей.
Таким образом, развитие службы крови является неотъемлемой составляющей совершенствования работы Пироговского центра, базисом для внедрения высоких медицинских технологий.
ВОЗМОЖНОСТИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА И СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК В ТЕРАПИИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
А.А. Новик
главный гематолог, руководитель клиники гематологии и клеточных технологий Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова, профессор
Введение
Заболевания системы крови до настоящего представляют один из наиболее сложных и недостаточно изученных разделов клинической медицины. С начала ХХ века, когда выдающийся российский ученый А.А. Максимов разработал унитарную теорию кроветворения и ввел понятие «стволовая клетка», в гематологии произошло много событий, связанных с быстрым развитием ряда фундаментальных дисциплин: иммунологии, цитогене-тики, молекулярной биологии, геномики, протеомики и др. Существенно возросла точность диагностики многих патологических состояний, появились принципиально новые подходы к терапии ранее абсолютно фатальных заболеваний: острых лейкозов, злокачественных лим-фом, миелодиспластических синдромов, апластической анемии и др. Большой вклад в улучшение результатов лечения внесли такие высокотехнологичные методы лечения как трансплантация костного мозга и стволовых кроветворных клеток, иммунотерапия с применением моноклональных антител и вакцин, радиоиммунотерапия, генотерапия и др.
Одной из основных задач клиники гематологии и клеточной терапии им. А.А. Максимова, созданной в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова в 2005 г., является внедрение в клиническую практику высоких медицинских технологий.
Новую эру в терапии гематологических и онкологических заболеваний открыла высокодозная химиотерапия с трансплантацией костного мозга и стволовых кроветворных клеток. Рассмотрим более детально возможности этой технологии, нашедшей широкое применение
в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова.
Виды и основные показания к миелотрансплантации
Миелотрансплантация - метод лечения гематологических и онкологических заболеваний, при котором пациенту после индукции глубокой депрессии иммунной и кроветворной системы, обусловленной применением режимов кондиционирования (мегадозы цитостатиков ± общее облучение тела), вводят предварительно заготовленный костный мозг или стволовые кроветворные клетки (СКК). При онкогематологических заболеваниях и солидных опухолях высокодозная химиотерапия с миелотрансплантацией обеспечивает максимально эффективную эрадикацию пула опухолевых клеток.
Выделяют два основных вида миелотрансплантации:
1) аллогенную (АлТКМ), при которой больному вводят костный мозг от родственного или неродственного гистосовместимого донора;
2) аутологичную (АТКМ), когда реципиент получает предварительно заготовленный собственный костный мозг.
Разновидностью АлТКМ является сингенная ТКМ (миелотрансплантация от однояйцевого близнеца).
Основное преимущество АлТКМ - низкий риск рецидива. Это обусловлено, во-первых, тем, что пациенту пересаживается костный мозг здорового донора, а при онкологических заболеваниях, кроме того, - развитием реакции «трансплантат против лейкоза» (РТПЛ). Главный недостаток метода - высокая летальность, достигающая 20-30%.
