CC BY
35
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
ISSN 1561-6274. Нефрология. 2013. Том 17. №4.
© Е.В.Полухина, Н.В.Москаленко, Е.С.Канин, В.И.Павлов, В.П.Янчук, 2013 УДК 616.61-008.64-036.12-085.38-06:616.71-003.84
Е.В. Полухина1, Н.В. Москаленко2, Е.С. Канин3, В.И. Павлов4, В.П. Янчук1
СЛУЧАЙ ВЫРАЖЕННОЙ МЕТАСТАТИЧЕСКОЙ КАЛЬЦИФИКАЦИИ ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫХ ТКАНЕЙ У ПАЦИЕНТА НА ХРОНИЧЕСКОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ
E.V. Polukhina, N.V. Moskalenko, E.S. Kanin, V.I. Pavlov, V.P. Yanchuk
A CASE OF SEVERE METASTATIC CALCIFICATION OF PERIARTICULAR TISSUES IN A PATIENT ON CHRONIC HEMODIALYSIS
1Кафедра лучевой и функциональной диагностики Института повышения квалификации специалистов здравоохранения, 2отделение хронического гемодиализа Краевой клинической больницы №1 им. профессора С.И. Сергеева, 3отделение патологической анатомии Краевой клинической больницы №1 им. профессора С.И. Сергеева, "отделение лучевой диагностики клинико-диагностического центра, г. Хабаровск, Россия
РЕФЕРАТ
Внескелетная кальцификация является частым и серьезным осложнением у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии. Уремический опухолевый кальциноз представляет собой массивные кальциевые отложения, чаще локализующиеся вокруг крупных суставов. Мы представляем клинические, рентгенологические, томографические и ультразвуковые находки, а также описание результатов морфологического исследования у пациента на хроническом гемодиализе с выраженной метастатической кальцификацией периартикулярных тканей вследствие гиперфосфатемии и повышенного кальциево-фосфорного произведения.
Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, гемодиализ, кальцификация, уремический опухолевый кальциноз.
ABSTRACT
Extraskeletal calcification is frequent and severe complication in chronic hemodialysis patients. Uremic tumoral calcinosis is the massive calcium deposits in periarticular tissues, usually around large joints. We report the clinical, roentgenograph^, tomographic and ultrasound imaging findings and describe pathology results in a case of severe metastatic calcification of periarticular tissues in a patient on chronic hemodialysis due to hyperphosphataemia and increased calcium-phosphorus product. Key words: chronic renal insufficiency, hemodialysis, calcification, uremic tumoral calcinosis.
Первые признаки нарушения кальциево-фосфорного обмена появляются уже на ранних стадиях хронической болезни почек (ХБП) и достигают максимальной выраженности на этапе заместительной почечной терапии (ЗПТ) [1]. Метастатическая внескелетная кальцификация в виде отложений фосфата и гидроксиапатита кальция в мягких тканях, внутренних органах, стенках сосудов и сердечных клапанах является частым и серьезным осложнением у пациентов с ХБП 5 ст., находящихся на заместительной почечной терапии [2, 3].Уремический опухолевый кальциноз является редким вариантом эктопической кальцификации, проявляющейся наличием хорошо отграниченных кальциевых отложений во-
Полухина Е.В. 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9. Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, кафедра лучевой и функциональной диагностики. Тел.: (4212) 39-05-45. E-mail: polukhina@inbox.ru
круг крупных суставов, имитирующих опухолевый процесс. Распространенность данного осложнения среди пациентов, находящихся на ЗПТ, по данным разных авторов, составляет 0,5-3,0% [4, 5].По мнению большинства исследователей, ведущую роль в патогенезе играют гиперфосфатемия с увеличением кальциево-фосфорного произведения, локальная травма и вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) [4, 6, 7]. Однако имеются примеры развития опухолевого кальциноза у пациентов, не имеющих признаков гиперфункции паращитовидных желез [5, 8]. В некоторых работах описаны случаи прогрессирования кальциноза после проведенной паратиреоидэктомии и даже регресса кальцифици-рующего процесса, несмотря на прогрессирование ВГПТ [9].
Уремический опухолевый кальциноз представляет собой твердые безболезненные периартику-
Рис. 1. Внешний вид левого локтевого сустава. Выраженная деформация в области задней поверхности.
Рис. 2. Рентгеновский снимок области левого тазобедренного сустава. Крупные об-лаковидные кальци-фицированные массы вокругсустава.
Рис. 5. Эхограммы задней поверхности левого локтевого сустава. а - множественные кистозные полости с гиперэхогенными стенками в проекции сумки локтевого отростка; б - гиперваскуляризация стенок сумки и тканей, окружающих кальцифици-рованные массы.
Рис. 6. Эхограммы задней поверхности левого тазобедренного сустава. а - крупные кальцифицированные массы в мягких тканях по задней поверхности левого тазобедренного сустава; б - повышение васкуляризации по периферии образований.
Рис. 7. Морфологическое исследование. Среди фиброзной ткани определяются очаги аморфных масс с мелкими отложениями солей кальция, по периферии окруженные валом макрофагов с гигантскими клетками инородных тел. Окраска гематоксилин-эозин. Ув.: а - 100, б - 400.
Рис. 3. Спиральная компьютерная томограмма области левого тазобедренного сустава. а - аксиальный скан. Обызвествленные дольчатые образования с четким контуром вокруг тазобедренного сустава; б - 3Р-реконструкция.
Рис. 4. Спиральная компьютерная томограмма области левого локтевого сустава: а - аксиальный скан. Выраженная мягкот-канная кальцификация дольчатой структуры по задней поверхности сустава; б - 3Р-реконструкция.
лярные массы, чаще множественные, размер которых может варьировать от 2 до 25 см в диаметре [4, 6, 10]. Наиболее частыми зонами локализации опухолевой кальцификации являются плечевой, локтевой, тазобедренный суставы, реже вовлекаются мелкие суставы стопы и кисти [6, 11-13].
Мы представляем клинический случай диагностики выраженной периартикулярной опухолевой кальцификации у больного с ХБП 5 ст., находящегося на лечении гемодиализом.
Мужчина, 63 лет, с диагнозом: кистозная болезнь почек и печени, ХБП 5 ст. Заболевание почек выявлено в 1997 году, симптомы уремической интоксикации - с 2001 года. В январе 2002 года сформирована артериовенозная фистула и начато лечение программным гемодиализом. Предъявляет жалобы на боли и ограничение движений в левом тазобедренном суставе, наличие опухолевидных образований в проекции левого тазобедренного и левого локтевого суставов. Биохимический
анализ крови: кальций 2,3 ммоль/л, фосфор 2,2 ммоль/л, щелочная фосфатаза 53 ЕД/л, кальциево-фосфорное произведение 6,1 ммоль2/л2. Уровень интактного паратиреоидного гормона сыворотки крови 34,6 пг/мл. В предшествующих анализах отмечалась гиперфосфатемия до 2,9 ммоль/л с повышением кальциево-фосфорного произведения до 7,91 ммоль2/л2. Пациент в течение длительного времени не принимал назначенные ему фосфат-связывающие препараты.
При осмотре определялась выраженная деформация задней поверхности левого локтевого су става и заднелатеральной поверхности левого тазобедренного сустава с наличием безболезненных плотных подвижных опухолевидных масс дольчатого строения (рис. 1). Движения в левом локтевого сустава не страдали, однако отмечалось выраженное ограничение подвижности в левом тазобедренном суставе.
По данным рентгенологического исследования в
этих областях определялись крупные облаковидные кальцифицированные массы (рис. 2).
Спиральная компьютерная томография выявила обызвествленные образования дольчатого строения с четкими контурами размерами в области левого локтевого сустава до 10х7 см, в области левого тазобедренного сустава - до 17х15 см. Костно-деструктивных изменений не было выявлено (рис. 3, 4).
При ультразвуковом исследовании левого локтевого сустава по задней поверхности в мягких тканях визуализировались множественные ки-стозные структуры с гиперэхогенными стенками протяженностью около 10 см, в толщину до 5 см. Часть ячеек имела эхогенный осадок. Определялся активный, преимущественно артериальный кровоток по периферии образований (рис. 5).
Исследование левого тазобедренного сустава-выявило по заднелатеральной поверхности сустава, в проекции седалищной и вертельной сумок множественные гиперэхогенные образования общей протяженностью около 20х20 см. Ряд образований имели вид кистозных полостей с наличием эхоген-ной взвеси утолщенными гиперэхогенными стенками. Было отмечено повышение васкуляризации окружающих тканей и перегородок (рис. 6).
Обнаруженные образования были расценены как кальцификация содержимого синовиальных сумок и окружающих мягких тканей с наличием инкапсулированной известковой жидкости. Жидкостный компонент и гиперваскуляризация свидетельствовали об активности процесса. Также у пациента были выявлены выраженная кальцифи-кация висцеральных и периферических сосудов, кальциноз фиброзных колец клапанов сердца.
Учитывая выраженные проявления опухолевой кальцификации периартикулярных тканей с ограничением подвижности, было проведено иссечение кальцификатов в области левого тазобедренного сустава. При ревизии определялись многокамерные образования с уплотненными кальцифицированны-ми стенками. Удалена часть содержимого камер, однако полное иссечение кальцифицированных масс было затруднено из-за выраженной инфильтрации прилежащих мягких тканей. Пациенту была назначена терапия фосфат-связывающими препаратами для уменьшения гиперфосфатемии.
По данным гистологического исследования, в материале определялась грубоволокнистая соединительная ткань, в строме визуализировались кровеносные сосуды щелевидной формы, мелкие скопления гемосидерофагов. Наблюдались множественные очаги неправильной формы крупных
и средних размеров в виде аморфных бесструктурных масс с отложениями солей кальция, по периферии которых отмечалась выраженная макро-фагальная инфильтрация с большим количеством многоядерных гигантских клеток инородных тел (рис. 7).
Уремический опухолевый кальциноз в наши дни встречается все реже, что, вероятно, связано с более эффективным контролем гиперфосфатемии и ВГПТ. В литературе все чаще указывается на развитие этого осложнения у пациентов с низким или нормальным уровнем паратиреоидного гормона, ассоциированным с адинамической костной болезнью [5, 8].
Считается, что изначально опухолевая каль-цификация возникает в проекции синовиальных сумок суставов, в последующем распространяясь на прилежащие ткани [11]. По данным гистологического исследования, образования при уремическом кальцинозе представляют собой мультилокулярные кистозные структуры с кальцификацией, элементами хронического воспаления и фиброзной инкапсуляцией [6]. Перегородки, разделяющие кистозные полости, состоят из плотной гиалинизированной фиброзной ткани с небольшим количеством лимфоцитов, макрофагов, остеокластоподобных гигантских клеток [12]. При исследовании содержимое кистозных полостей представляет собой пастообразную субстанцию, содержащую эозинофильный материал с выраженной кальцификацией [13]. Наличие кистозных полостей с осадком, являющимся результатом оседания солей кальция, а также повышение васкуляризации тканей, окружающих жидкостные структуры, могут свидетельствовать об активной фазе опухолевого кальциноза; в случае неактивного процесса кальцифицированный материал окружен гиалинизированной фиброзной тканью, жидкостный компонент не выражен [5, 14].
Большие кальцифицированные массы в некоторых случаях требуют хирургического удаления [4, 7], однако нередко возникновение рецидивов [7, 15]. По данным литературы, проведение диализа с пониженным содержанием кальция в диализате, использование бескальциевых фосфат-байндеров и кальцимиметиков, паратиреоидэктомия, а также трансплантация почки могут привести к значительному уменьшению размера кальцифицированных масс [16-18].
В представленном нами случае у пациента определялось наличие опухолеподобных масс с локализацией вокруг крупных суставов. Приведенное наблюдение подтверждает, что одним из наиболее важных патогенетических факторов
развития выраженной метастатической кальцифи-кации является нарушение кальциево-фосфорного обмена с наличием гиперфосфатемии и повышением кальциево-фосфорного произведения, которые не всегда связаны с ВГПТ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек. Нефрология и диализ2011; 13 (1): 33-51
2. Braun J. Extraosseous calcification in patients with chronic renal failure — no escape? Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 2054-2059
3. Floege J. When man turns to stone: extraosseous calcification in uremic patients. Kidney Int 2004; 65 (6): 2447-2462
4. Cofan F, Garsia S, CombaliaA et al. Uremic tumoralcal-cinosis in patients receiving longterm hemodialysis therapy. J Rheumatol 1999; 26 (2): 379-385
5. Eisenberg B, Tzamaloukas AH, Hartshorne MF et al. Peri-articulartumoralcalcinosis and hypercalcemia in a hemodialysis patient without hyperparathyroidism: a case report. J Nucl Med 1990; 31 (6): 1099-1103
6. Hamada J, Tamai K, Ono W et al. Uremic tumoral calcinosis in hemodialysis patients: clinicopathological findings and identification of calcific deposits. J Rheumatol 2006; 33 (1): 119-126
7.Kammoun K, Jarraya F, Hmida MB et al. Tumoralcalcinosis, calciphylaxis, hyperparathyroidism and tuberculosis in a dialysis patient. Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation 2011; 22 (2): 306-310
8. Gupta A, Sun Y Konstantinov KN et al. Tumoral calcinosis without hyperparathyroidism in a patient on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Adv Perit Dial 2008; 24:132-136
9.Geffriaud C, Allinne E, Page B et al. Decrease of tumor-like calcification in uremia despite aggravation of secondary hyper-parathyroidism: a case report. Clin Nephrol 1992; 38 (3): 158-161
10. Binnani P, Aggarwal V, Bahadur MM. et al. Tumoral calcinosis (Teutschlander disease) in a dialysis patient. Indian J Nephrol 2008; 18 (3): 122-124
11. Hung TH, Hung JK, Chang IL et al. Tumoral calcinosis of the shoulder. IntSurg 2007; 92 (5): 300-303
12.Shen X, Chen W, Wang X et al. Uremic Tumoral Calcinosis in a Patient on Hemodialysis. Intern Med 2012; 51(11): 1443
13.Tarrass F, Benjelloun M. Tumoralcalcinosis of the elbow in a long-term hemodialysis patient. Saudi J Kidney Dis Transpl 2008; 19 (1): 105-106
14. Chakarun CJ, Talkin B, White EA et al. Tumoral calcinosis: Sonographic sedimentation sign. J Clin Ultrasound 2011; 39: 367-370
15. Raja DL, Podymow T, Barre P. Tumoral calcinosis in a peritoneal dialysis patient. Kidney Int 2006; 70:1887
16.Zerbi S, Ruggiero P, Pedrini LA. Massive Soft Tissue Calcifications and Cinacalcet. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93 (4):1121-1122
17. Buchkremer F, Farese S. Uremic tumoral calcinosis improved by kidney transplantation. Kidney Int 2008; 74 (11): 1498
18. Kuriyama S, Tomonari H, Nakayama M et al. Successful treatment of tumoral calcinosis using CAPD combined with hemodialysis with low-calcium dialysate. Blood Purif1998; 16 (1): 43-48
19. Смирнов АВ, Волков ММ, Добронравов ВА. Значимость цинакальцета в коррекции нарушений фосфорно-кальциевого баланса у больных с хронической болезнью почек. Нефрология 2009; 13 (2): 15-34
Поступила в редакцию 02.04.2013 г.
Принята в печать 02.07.2013 г.
