CC BY
158
Литература
1. Беренбейн Б.А., Студницина A.A. Дифференциальная диагностика кожных болезней. - М.: Медицина, 1989. - 672 с.
2. Бутов Ю.С., Васенова В.Ю., Анисимова Т.В. Лихены / Под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова // Клиническая дерматовенерология. - М., 2009. -С. 184-211.
3. Вулф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д. Дерматология по Томасу Фицпатрику. 2-е рус. изд. - М.: Практика, 2007. - 1248 с.
4. Потекаев Н.Н., Жукова О.В. Блестящий лишай (lichennitidus) // Клиническая дерматология и венерология. - 2008. - Т. 6, № 6. - С. 40-43.
5. Цветкова Г.М., Мордовцева В.В., Вавилов А.М., Мордовцев В.Н. Патоморфология болезней кожи. -М.: Медицина, 2003. - 496 с.
6. Albayrak H., Yanik M.E., Erfan G., Oznur M., Ku-lac M. Lichen nitidus presenting with Pachyonychia // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. - 2017. - Vol. 83 (4). - P. 516. doi: 10.4103/0378-6323.196316. PMID: 28004647.
7. Ho J.D., Al-Haseni A., Rosenbaum M.T., Goldberg L.J. Hyperkeratosis and hypertrophic lichen niti-dus // Dermatol. Online J. - 2017. - Vol. 23 (10). Pii: 13030/qt5t28j781. PMID: 29469791.
Literature
1. Berenbeyn B.A., Studnitsina A.A. // Differential diagnosis of skin diseases. - M.: Medicine, 1989. - 672 p.
2. Butov Yu.S., Vasenova V.Yu., Anisimova T.V. Likheny // Clinical dermatovenerology. Ed. by Yu.K. Skripkin, Yu.S. Butov. - M., 2009. - P. 184-211.
3. Wolf K., Johnson R., Suyrmond D. // Thomas Fitzpatrick's Dermatology. 2nd Russian edition. - M.: Praktika, 2007. - 1248 p.
4. Potekaev N.N., Zhukova O.V Pinkus disease (lichen nitidus) Clinical Dermatology and Venereology. - 2008. -Vol. 6, № 6. - P. 40-43.
5. Tsvetkova G.M., Mordovtseva VV, Vavilov A.M.,
Mordovtsev VN. Pathomorphology of skin diseases. - M.: Medicine, 2003. - 496 p.
6. Albayrak H., Yanik M.E., Erfan G., Oznur M., Kulac M. // Lichen nitidus presenting with trachyonychia Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. - 2017. - Vol. 83 (4). - P. 516. doi: 10.4103/0378-6323.196316. PMID: 28004647.
7. Ho J.D., Al-Hasan A., Rosenbaum M.T., Goldberg L.J. // Hyperkeratosis and hypertrophic lichen nitidus // Dermatol. Online J. - 2017. - Vol. 23 (10). Pi: 130/qt5t28j781. PMID: 29469791.
Координаты для связи с авторами: Левченко Николай Романович - канд. мед. наук, ассистент кафедры патологической анатомии с курсом судебной медицины АмГМА, тел. +7-962-283-05-15, e-mail: levnic118@mail.ru; Меньщикова Наталья Валерьевна - канд. мед. наук, доцент кафедры патологической анатомии с курсом судебной медицины АмГМА, тел. +7-924-678-69-44, e-mail: mennatalia@mail.ru; Туфанов Константин Альбертович - врач-дерматовенеролог ГАУЗ АО «Константиновская больница»,
e-mail: koenigsalbers@mail.ru, тел.+7-962-295-89-74.
□□□
http://dx.doi.org/10.35177/1994-5191-2021-l-95-98
УДК 616-005.6
М.А. Пеганова1, В.М. Коваленко1, А.И. Пеганов2, Е.А. Полукарова1
СЛУЧАЙ В12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ, ФУНИКУЛЯРНОГО МИЕЛОЗА И АЛЛЕРГИИ НА ЦИАНКОБАЛАМИН
'Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей — филиал ФГБОУДПО РМАНПО МЗ РФ, 654006, пр-т Строителей, 5, тел. 8-(3843)-45-48-73, e-mail: postmaster@ngiuv.ru, г. Новокузнецк; 2Кузбасский клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша, 650002, Сосновый бульвар, 6, тел. 8-(3842)-64-33-08, г. Кемерово
Резюме
Представлено наблюдение редкого сочетания В12 дефицитной анемии, аллергии на витамин В12 и фуникуляр-ного миелоза у женщины 49 лет. Поражение нервной системы при фуникулярном миелозе связанно с токсическим действием метилмалоновой кислоты. Купирование витамином В12 неврологических проявлений фуникулярного миелоза происходит в течение двух недель. При позднем начале лечения и в более тяжелых случаях требуется боль-
ше времени для восстановления. Через несколько часов от введения цианкобаламина у больной проявилась аллергия в виде дерматита, которая подтвердилась реакцией лейкоцитолиза. Аллергическая реакция на медикаменты может вызывать отека Квинке, удушье, всевозможные дерматиты, анафилактический шок, смерть.
Ключевые слова: В12 дефицитная анемия, фуникулярный миелоз, аллергия, мегалобластные анемии, атрофи-ческий гастрит, непереносимость витамина В12, полинейропатия, дисметаболический генез, синдром Лермитта, опухоль.
M.A. Peganova1, V.M Kovalenko1, A.I. Peganov2, E.A. Polukarova1 CASE OF B12 DEFICIENCY ANEMIA AND FUNICULAR MYELOSIS
'Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medical education, Novokuznetsk;
2Kuzbass Clinical Cardiology Dispensary named after Academician L.S. Barbarash, Kemerovo
Abstract
An observation of a rare combination of B12 deficiency anemia, allergies to vitamin B12 and funicular myelosis in a 49-year-old woman is presented. Damage to the nervous system in funicular myelosis is associated with the toxic effect of methylmalonic acid. Vitamin B12 arrest of neurological manifestations of funicular myelosis occurs within two weeks. With the late start of treatment and in more severe cases, it takes more time to recover. A few hours after the administration of cyanocobalamin, the patient showed an allergy in the form of dermatitis, which was confirmed by the reaction of leukocy-tolysis. An allergic reaction to medications can cause Quincke's edema, choking, all kinds of dermatitis, anaphylactic shock, death.
Key words: B12 deficiency anemia, funicular myelosis, megaloblastic anemia, atrophic gastritis, intolerance to vitamin B12, polyneuropathy, dysmetabolic origin, Lermitt syndrome, tumor.
В12 дефицитная анемия встречается с частотой 10-50 на 100 000 населения в год, чаще у лиц пожилого и старческого возраста [3]. Причиной служит снижение всасывания витамина В12, обусловленное атрофи-ческим гастритом или мальабсорбцией витамина из пищи. в12 дефицитные состояния могут давать вегетарианство, глистные инвазии, состояния после хирургического лечения по поводу патологии желудочно-кишечного тракта, беременность, интоксикации [6, 8, 9]. Нередко В12 дефицитная анемия встречается вместе с сахарным диабетом, аутоиммунным тиреоидитом [2, 3, 7].
Основным признаком В12 дефицитной анемии служит нарушение синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (кожи, желудочно-кишечного тракта, слизистых оболочек и, в первую очередь кроветворных клеток), приводящее к появлению аномально крупных эритро-идных клеток-мегалобластов [4].
Витамин В12 - это комплексное металлоорганиче-ское соединение, известное как кобаламин. Цианко-баламин представляет собой синтетическую форму витамина в12, которая не встречается в природе. Когда цианкобаламин поступает в организм, он переходит в две коферментные формы - аденозилкобаламин и метилкобаламин [5]. Это натуральные формы, которые могут быть получены из пищи и пищевых добавок. Аденозилкобаламин участвует в образовании миелина и недостаток его может увеличить риск неврологических нарушений. Введение метилкобаламин не повышает уровень аденозилкобаламина. Поэтому устранять дефицит витамина В12 рекомендуется циан-кобаламином или комбинацией аденозилкобаламина и метилкобаламина [10, 11]. В обычных условиях человек полностью зависит от витамина В12, поступающего с пищей (небольшое количество витамина В12 вырабатывает микрофлора кишечника). Растения и овощи содержат мало витамина В12, и строго вегетарианская диета не восполняет ежедневную потребность -
2-3 мкг. Питание, включающее продукты животного происхождения обеспечивает накопление витамина В12 в печени в количестве, достаточном на несколько лет. Для абсорбции витамина В12 необходимо наличие «внутреннего» антианемического фактора Касла, который секретируют париетальные клетки слизистой оболочки фундального отдела желудка. Витамин В12 высвобождается в желудке из белкового компонента пищи под действием пепсина и связывается с кобалофилином — быстрым связывающим белком слюны (Д-белком). Этот комплекс транспортируется в двенадцатиперстную кишку, связывается с внутренним фактором и доставляется в подвздошную кишку, где всасывается и попадает в печень и другие клетки организма, в том числе в быстро пролиферирующие клетки костного мозга и желудочно-кишечного тракта. В дополнение к этому основному пути существует также недостаточно изученный альтернативный механизм. Этим путем может абсорбироваться до 1 % витамина В12, поступающего с пищей, что делает возможным лечение пернициозной анемии высокими дозами витамина [4]. Иногда в витамины группы В добавляют инулин, который помогает всасыванию их в терапевтической дозировке.
Считается, что В12-дефицитная анемии анемия часто возникает в результате аутоиммунной реакции, мишенью которой служит слизистая оболочка желудка. Гистологически определяют хронический атрофический гастрит, характеризующийся утратой париетальных клеток и мегалобластными изменениями клеток слизистой оболочки [4].
В отечественной литературе и базе данных pubmed нам не удалось найти публикаций, описывающих сочетание В12-дефицитной анемии, фуникулярного миелоза и аллергии / непереносимости витамина В12 (цианкобаламина).
Описание случая. Больная, 49 лет, в течение 8 лет наблюдалась у гематолога с диагнозом В12-дефицитная анемия. Диагноз установлен на основании двухростко-
вой цитопении в периферической крови: лейкопении -2,9х109/л, анемии - НВ 67г/л - эритроциты - 1,9х1012/л, MCV -126 фл., данных миелограммы - 7,5 % мегало-бластов, наличия в эритроцитах телец Жолли, гиперсегментации ядер нейтрофилов. Количество тромбоцитов в пределах нормы - 194х109/л. Витамин В12 в плазме снижен менее 30 (при норме191-663 пг/мл). Содержание фолиевой кислоты в норме - 20 пг/мл. Сывороточный ферритин - 81 нг/мл. Rw - отр.
После установления диагноза больной было назначено лечение инъекционным введением витамина В12 (цианкобаламина) в дозе 1 000 мкг в сутки. Других лекарственных препаратов на тот момент больная не получала. Через пять часов после введения препарата появились выраженные высыпания по типу крапивницы на коже лица и рук, что было расценено как аллергическая реакция на введение витамина В12. Проведена реакция лейкоцитолиза по методике Петита в модификации Л.А. Дуевой [1]. В видалевскую пробирку, содержащую 0,05 мл 3,8 % раствора цитрата натрия, добавили 0,1 мл крови и рабочую дозу аллергена, растворенную в 0,05 мл физиологического раствора. Контрольная пробирка содержала тот же объем антикоагулянта, крови и физиологического раствора без аллергена. Обе пробирки инкубировали в течение двух часов при температуре 37 °С при периодическом легком встряхивании. Затем для разрушения эритроцитов из каждой пробирки 0,02 мл крови перенесли в пробирки с 0,4 мл 3 % уксусной кислоты или жидкости Тюрка. Подсчитали число лейкоцитов в камере Горяева в обеих пробах и высчитали показатель лейко-цитолиза по формуле в процентах. реакция лейкоцито-лиза у пациентки оказалась - 15,7 % (положительная). В дальнейшем лечение цианкобаламином не проводилось. Анемия субкомпенсировалась диетическими мероприятиями (употребление мяса и печени).
В 2018 году на фоне истощения запасов витамина В12 появились неврологические симптомы фуникуляр-ного миелоза.
Пациентка была госпитализирована в неврологическое отделение ГАУЗ КО НГКБ № 1 Новокузнецка в феврале 2018 года. Женщина жаловалась на неустойчивость при ходьбе, необходимость смотреть под ноги при ходьбе, чтобы не споткнуться, ощущение, что идет по вате, не чувствует почву под ногами. Чувство прохождения тока в руках при наклоне головы вперед, сопровождающееся резкой слабостью в руках (синдром Лермитта). Онемение в дистальных отделах конечностей - от локтей и колен до кончиков пальцев. Общая слабость, недомогание.
Ухудшение состояния больная отмечает в течение недели, когда появилось ощущение прохождения электрического тока по рукам и слабость в них при наклоне головы. Женщина направлена на госпитализацию для исключения объемного процесса в шейном отделе спинного мозга.
При осмотре - кожные покровы бледно восковые, чистые. Язык «малиновый». Периферические лимфоузлы и печень не увеличены. Селезенка умеренно увеличена - пальпируется нижний полюс, размеры селезенки по УЗИ - 14,6x6,5 см, S=56 см3.
В неврологическом статусе глубокая чувствительность нарушена в ногах до уровня голеностопных суставов. Координатные пробы выполняет с мимопо-паданием и интенционным дрожанием с 2 сторон при закрытых глазах. Сенситивная атаксия. Сила в дис-тальных отделах конечностей снижена до 4 баллов, гипестезия по типу перчаток и носков.
Проведена электромиография. По данным сомато-сенсорных вызванных потенциалов (ССВП) регистрируются признаки замедления проведения по задним и боковым отделам спинного мозга на уровне поясничного-грудного и шейного отделов спинного мозга до краниовертебрального перехода. ЭМГ признаки моторно-сенсорной полиневропатии нижних и верхних конечностей.
Выставлен диагноз: Фуникулярный миелоз, поли-нейропатия дисметаболического генеза у больной с В12-дефицитной анемией 3-й степени тяжести.
Диагноз сопутствующий: ГЭРБ, эндоскопически негативная форма. Хронический очаговый атрофиче-ский гастрит фундального отдела желудка, неассоции-рованннный с НР, вне обострения. Хронический атро-фический колит вне обострения.
Таким образом, у больной с хроническим очаговым атрофическим гастритом фундального отдела желудка выявлена В12 дефицитная анемия 3 степени тяжести. Диагноз поставлен на основании макроцитарной анемии, двухростковой цитопении в периферической крови, мегалобластического эритропоэза, низкой концентрации витамина В12 в сыворотке крови. У больной проявилась аллергия на введение витамина В12 в виде дерматита, которая подтвердилась реакцией лейкоци-толиза. Из-за аллергии пациетка не получала полноценного патогенетического лечения. Первое время анемия компенсировалась употреблением богатой витамином В12 пищей, но позже появились неврологические осложнения: полинейропатия дисметаболиче-ского генеза вследствие дефицита витамина В12 и мие-лопатия, которая проявлялась, нарушением глубокой чувствительности, сенситивной атаксией. Появление синдрома Лермитта у больной насторожило неврологов в отношении опухоли спинного мозга. С помощью МРТ шейного отдела опухоль была исключена, тем более что синдром Лермитта встречается не только при опухоли спинного мозга, но входит в структуру фуникулярного миелоза. Любая дисфункция задних канатиков может давать ощущение прохождения тока по конечностям и позвоночнику при наклоне головы. Рентгенография с функциональными снимками исключила гипермобильность шейного отдела позвоночника, которая тоже иногда дает синдром Лермитта, раздражая задние канатики при сгибании головы.
В связи с непереносимостью цианокобаламина женщина начала получать лечение метилкобаламином и аденозилкобаламином. На этом фоне анемия ском-пенсировалась (НВ - 121 г/л, эритроциты - 3,7х1012/л, MCV - 96 фл.). Неврологические проявления уменьшились (исчез синдрома Лермитта, уменьшились проявления полинейропатии), что подтвердилось улучшением ССВП, увеличением скорости проведения импульса по нервам.
Литература
1. Алексеева О.Г., Дуева Л.А. Аллергия к промышленным химическим соединениям. - Москва. - Медицина. - 1978. - 198 с.
2. Алексеенко С.А., Зайкова-Хелимская И.В., Сердюк Н.Б., Костенко Д.Ю. Коморбидный больной в практике врача-невролога, или «ловушка» для врача-клинициста // вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2019. - № 5. - С. 47-51.
3. Богданов Н.А., Щербак С.Г., Павлович Д. Анемии в пожилом и старческом возрасте // вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2018. - Том 10, № 2. - С. 19-23.
4. Идельсон Л.И. Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12. 198-208. Руководство по гематологии: в 3 т. Т. 3 Под редакцией А.И. Воробьева. 3-е изд., М. Ньюдиамед. - 2005. - 416 с.
5. Рукавицын О. А., Зенина М.Н.. Анемии. 140142 с. в кн. Гематология: национальное руководство / под ред. О.А. Рукавицына. - М.: ГЭОТАР - Медиа. 2015. - 776 с.
6. Супонева Н.А., Гришина Д.А., Легостаева Л.А., Мочалова Е.Г. Хроническая интоксикация «веселя-
щим газом» (закисью азота) - причина В12 дефицитной анемии у лиц молодого возраста. // Нервно-мышечные болезни. - 2016. - Т. 6, № 4. - С. 37- 45.
7. Федорченко Ю.Л., Мартынюк М.В., Жмере-нецкий К.В., Жарский С.Л., Давидович И.М., Воронина Н.В. Схемы антихеликобактерной терапии больных хроническими гастродуоденальными заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2019. -№ 6 (166). - С. 22-28.
8. Briani C., Dalla Torre C., Citton V., et al. Cobala-min deficiency clinical picture and radiological fingdings // Nutrients - 2013. - № 5 (11). - P. 145-50. PMID: 242448213. PMCID: PMC 3847746. DOL: 10.3390\ nu5114521.
9. Shipton M.J., Thachil J. Vitamin B12 deficiency -a 21-th century perspective. Clin Med (Lond) // PMID: 25824066. - 2015; - 15(2): - 145-50 D0I:10.7861 / clin-medicin. 15-2-145.
10. http://racion39.ru/stati/post/metilkobalamin-i-cia-nokobalamin-v-chem-raznica.
11. https://foodismedicine.ru/metilkobalamin-i-tsiano-kobalamin.
Literature
1. Alekseeva O.G., Dueva L.A. Allergy to industrial chemical compounds. - M.: Medicine, 1978. - 198 p.
2. Alekseenko S.A., Zaykova-Khelimskaya I.V, Serdyuk N.B., Kostenko D.Yu. Comorbid patient in the practice of a neurologist, or «trap» for a clinician // Bulletin of Neurology, Psychiatry and Neurosurgery. - 2019. -№ 5. - P. 47-51.
3. Bogdanov N.A., Scherbak S.G., Pavlovich D. Anemia in the elderly and in the senile // Bulletin of the NorthWest State Medical University named after I.I. Mech-nikov. - 2018. - Vol. 10, № 2. - P. 19-23.
4. Idelson L.I. Anemia due to vitamin B12 deficiency. -P. 198-208. Guide to Hematology: in 3 vol. - Vol. 3, Ed. by A.I. Vorobyov. 3rd ed., M. Newdiamed; - 2005. -416 p.
5. Rukavitsyn O.A., Zenina M.N. Anemia. - P. 140142. in Hematology: national guide / Ed. by O.A. Rukavitsyn. - M.: GEOTAR-Media. 2015. - 776 p.
6. Suponeva N.A., Grishina D.A., Legostaeva L.A., Mochalova E.G. Chronic intoxication with «laughing gas» (nitrous oxide) is the cause of B12 deficiency anemia in
young people // Neuromuscular Disease. - 2016. - Vol. 6, № 4. - P. 37-45.
7. Fedorchenko Yu.L., Martynyuk M.V., Zhme-renetsky K.V., Zharsky S.L., Davidovich I.M., Voroni-na N.V Schemes of anti-Helicobacter therapy for patients with chronic gastroduodenal diseases and type 2 diabetes // Experimental and Clinical Gastroenterology. -2019. - № 6 (166). - P. 22-28.
8. Briani C., Dalla Torre C., Citton V., et al. Cobalamin deficiency clinical picture and radiological fingdings // Nutrients - 2013. - № 5 (11). - P. 4521-39. PMID: 242448213. PMCID: PMC 3847746. DOL: 10.3390\ nu5114521.
9. Shipton M.J., Thachil J. Vitamin B12 deficiency -a 21-th century perspective. Clin Med (Lond) // PMID: 25824066. - 2015. - № 15 (2). - P. 145-50. D0I:10.7861 / clinmedicin. 15-2-145.
10. http://racion39.ru/stati/post/metilkobalamin-i-cia-nokobalamin-v-chem-raznica.
11. https://foodismedicine.ru/metilkobalamin-i-tsiano-kobalamin.
Координаты для связи с авторами: Пеганова Марина Анатольевна - канд. мед. наук, доцент кафедры неврологии, мануальной терапии и рефлексотерапии Новокузнецкого института усовершенствования врачей - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, тел. +7-905-963-04-09, e-mail: marinapeganova@gmail.com; Коваленко Владимир Михайлович - канд. мед. наук, доцент кафедры терапии Новокузнецкого института усовершенствования врачей - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, e-mail: kafedra_terapia@mail.ru; Пеганов Анатолий Игоревич - канд. мед. наук, врач-невролог Кузбасского клинического кардиологического диспансера им. академика Л.С. Барбараша, e-mail: aipeganov@gmail.com; Полукарова Елена Алексеевна -канд. мед. наук, зав. кафедрой неврологии, мануальной терапии и рефлексотерапии Новокузнецкого института усовершенствования врачей - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, e-mail: elena_polukarova@mail.ru.
□□□
