CC BY
301
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
С.С. Коваль, Е.В. Григорьев, В.В. Шевелев, Н.Ю. Шалякина, Т.К. Самойлова, Е.А. Каменева, О.В. Золотарева
Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского,
г. Кемерово
СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОСТРЕАНИМАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ
Г I остижения реаниматологии последних деся-
I I тилетий привели к тому, что стало возмож-
1 1 ным возвращение к жизни заведомо обре-
ченных больных. Это связано с появлением возможности эффективно лечить «болезнь оживленного организма» или «постреанимационную болезнь» (Неговский В.А. и соавт., 1987). Пусковым механизмом постреанимационной болезни служит глобальная ишемия и аноксия с последующей реперфузией и реоксигенацией в случае эффективных реанимационных мероприятий. Стадийность развития постреанимационной болезни характеризуется изменениями центральной нервной системы и других органов и систем (что может быть объединено термином «полиорганная недостаточность»). Пос-треанимационная патология головного мозга, являющаяся составной и неотъемлемой частью постреа-нимационной болезни, получила название постреа-нимационной энцефалопатии. Центральная нервная система в этой ситуации находится под действием комплекса патогенетических факторов, что может служить причиной стойкой и значительной инвалидизации пациента и потери его как социальной единицы общества, достигающей 70 % случаев всей постреанимационной патологии. Актуальность данной темы не вызывает сомнения, в связи с чем приводим случай успешного ведения больной с осложненной формой постреанимационной болезни.
Больная Ш.М.Ф., 46 лет, история болезни № 25310. Поступала в отделение гинекологии ГКБ № 3 в плановом порядке с диагнозом: «Миома тела матки, быстро прогрессирующая». Больной были выставлены показания для планового оперативного вмешательства в предполагаемом объеме — экстирпация матки. Оперативное вмешательство было выполнено в условиях комбинированной спи-нально-эпидуральной анестезии: спинальная анестезия 3 мл 0,5 % раствора анекаина, катетеризацией перидурального пространства, и эпидуральная — 10 мл 2 % раствора лидокаина (раствор введен на 50-й минуте оперативного вмешательства, с целью усиления анальгезии после введения тест-дозы и проверки на отсутствие спинального блока). Через 3 минуты после введения лидокаина у больной рез-
ко снизилось артериальное давление (АД), развилось неэффективное кровообращение, с последующей остановкой сердечной деятельности. Ситуация была расценена как молниеносная форма анафилактического шока. Реанимационные мероприятия выполнены в полном объеме по комплексу сердечно-легочно-церебральной реанимации, длительность реанимационных мероприятий составила 20 минут. Спустя 20 минут у больной восстановилась сердечная деятельность, для антигипоксан-тной защиты головного мозга введен морфин 1 %
2 мл и сибазон 2 % 4 мл, продолжена ИВЛ. По окончании оперативного вмешательства, больная доставлена на искусственной вентиляции легких в отделение реанимации.
Известно, что лучшие результаты терапии поста-ноксической гипоксии дает воздействие на состояние головного мозга путем коррекции вторичных гипок-сических нарушений: длительная ИВЛ, коррекция системного транспорта кислорода, коррекция нарушений микроциркуляции. В связи с описанными направлениями, больной в течение 24 суток проводилась ИВЛ респиратором Puritan Bennett-760, из них принудительный режим с контролем по давлению PC — в течение 14 суток, режим синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции SIMV — 6 суток, режим поддержки давлением PS — 4 суток. Режим контроля по давлению в первые сутки терапии постреанимационной болезни был выбран как минимально влияющий на уровень внутригрудного и, следовательно, внутричерепного давления. На пятые сутки проведена операция тра-хеостомия, целью которой являлось облегчение ухода и санации трахеобронхиального дерева.
При рассмотрении неврологической картины постаноксической энцефалопатии описано три типа восстановления функции ЦНС после гипоксичес-кой агрессии, в данной ситуации мы расценили больную как «сбалансированный» тип: короткий период вегетативной нестабильности (признаки ди-энцефального синдрома в первые четверо суток, тахикардия, тенденция к артериальной гипертензии) без последующих симптомов раздражения. По темпу восстановления представленная больная причис-
СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОСТРЕАНИМАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ
ляется к наиболее тяжелой категории пациентов (Алексеева Г.В. и соавт., 2000). У данной группы восстановление проходит через длительную кому (более 24 часов) с разнообразными общемозговыми расстройствами и очаговой симптоматикой (врач-невролог отметил признаки полушарной симптоматики на 3-и сутки постреанимационной энцефалопатии).
Характеристика препаратов, используемых для ведения больной в постреанимационном периоде, представлена в таблице. Тактика успешного лечения постреанимационной болезни базируется на соблюдении основных принципов: контроль дыхательных нарушений, контроль внутричерепной гипертензии, терапия отека головного мозга (Алексеева Г.В. и соавт., 2004). Патогенетически обосновано применение у данной больной следующих препаратов:
- энергетических в виде актовегина в дозе до
2 г в сутки и неотона до 2 г в сутки (определяется высокая чувствительность нейронов к гипоксии, триггером чего является снижение энергетической обеспеченности нервной ткани и уменьшение содержания макроэргических веществ);
- корригирующих микроциркуляцию и реологию крови — низкомолекулярный гепарин фраксипа-рин 0,3 мл в сутки и трентал до 100 мг в сутки;
- антагонистов кальциевых канальцев — нимо-топ в дозе 500 мг в сутки в виде микроструй-ной инфузии (в основе повреждения нейронов в момент реперфузии лежит увеличенная активность кальциевых канальцев, что приводит к гипоксической деполяризации мембраны и увеличению концентрации ионов кальция в нейронах);
- седативных — сибазон до 30 мг в сутки и наркотические анальгетики (уменьшение потребности в кислороде ишемизированных нейронов);
- холинергические — глиатилин до 1 г в сутки (обладает свойствами центрального холиноми-метика, улучшает свойства мембраны и оптимизирует раннее восстановление цитоскелета нейронов, что может способствовать восстановлению сознания);
- антиоксидантные — витамин Е в дозе до 500 мг в сутки;
- дофаминергические — ПК-мерц до 500 мл в сутки и наком в таблетированной форме (увеличение выделения дофамина в синапсах нейронов и улучшение межсинаптической передачи);
- NMDA-эргические — микроструйная инфузия кетамина в дозе 0,25 мг/кг массы тела в час и энтеральное введение селегелина (схема предложена И.П. Верещагиным и соавт. в 2000 г., предполагает активацию лимбических структур головного мозга на этапе ранней нейроре-абилитационной терапии больных).
В процессе терапии постреанимационной энцефалопатии проводился динамический контроль показателей электроэнцефалографии. В динамике исходная ЭЭГ характеризовалась единичными альфа-волнами, признаками реактивной комы. Далее, на 14 сутки нахождения в отделении реанимации, по данным ЭЭГ отметили дезорганизованную активность и увеличение амплитуды и частоты альфа-волн. На 21 сутки, по показателям нейрофизиологического мониторинга, зафиксирован регулярный тета-ритм и альфа-волны, эффекты от фотостимуляции в виде десинхронизации ритма.
На фоне проводимой комплексной терапии, на 25 сутки лечения в отделении реанимации, больная переведена на спонтанное дыхание, при переводе в отделение неврологии отмечалось состояние выхода из апаллического синдрома. Далее, через 2,5 месяца лечения в условиях стационара, пациентка выписана для проведения реабилитации с минимальными неврологическими нарушениями.
Таблица
Характеристика фармакологической терапии постреанимационной болезни (больная Ш.М.Ф., 46 лет)
Дата VIII IX X
30 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 1 3 5
Актовегин
Неотон
Фраксипарин
Дифлюкан
Глиатилин
Церебролизин
L-карнитин
Кортексин
Кетамин
Селегелин
Нимотоп
L-тироксин
Наком
ПК-мерц
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
1. Интенсивная терапия постреанимационной патологии — это сочетание лечения постанокси-ческой энцефалопатии и коррекции полиорган-ной недостаточности, неизбежно развивающейся при осложненных формах постреанимацион-ной болезни.
2. Основой для терапии является профилактика вторичных гипоксических факторов, повреждающих головной мозг: сепсис, гипоксическая гипоксия, циркуляторная гипоксия с нарушениями реологии крови, трофические изменения, венти-лятор-ассоциированная пневмония, катетер-ассо-циированная инфекция, гипергликемия, дисгид-рия и т.д. Раннее назначение фунгицидных препаратов (дифлюкан) и эубиотиков (Биовес-тин-Лакто) показано в данной ситуации из-за высокой потенциальной опасности вторичного эндотоксикоза, источником которого служат кишечная трубка и дисбактериоз на фоне системной антибактериальной терапии.
3. Комплекс нейротропной терапии при постанокси-ческой энцефалопатии включает сочетание анти-гипоксантов, антиоксидантов, источников энерге-
тического обеспечения нейрональной клетки, методов восстановления межнейрональной проводимости.
4. Регулярный контроль показателей электроэнцефалографии и нейрофизиологических исследований должен определять целесообразность назначения нейротропных препаратов, стимулирующих активность центральной нервной системы. Обязательным является мониторный контроль показателей газового, ионного и кислотно-щелочного гомеостаза.
5. Предложенная схема активации NMDA-рецепторов кетамином и селегелином по И.П. Верещагину может быть показана в случае констатации положительной неврологической динамики на фоне исключения действия седативных препаратов и ирритации по показателям ЭЭГ.
6. Гипербарическая оксигенация может быть использована в комплексе терапии постреанимаци-онной энцефалопатии на фоне обязательного введения антигипоксантов и антиоксидантов (в данном случае, клинически значимых дозировок актовегина и неотона, антиоксиданта витамина Е), под контролем электронейрофизиоло-гических методов исследования.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ И ДИСКУССИОННЫЙ НАУЧНЫЙ КЛУБ «НОВЫЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ, БИОЛОГИИ, ФАРМАКОЛОГИИ И ЭКОЛОГИИ» -Ялта - Гурзуф, 31 мая - 9 июня 2005 г.
Прием заявок и тезисов до 1 марта 2005 г.
ПЕРВАЯ ВСЕРОССИЙСКАЯ БУРДЕНКОВСКАЯ СТУДЕНЧЕСКАЯ НАУЧНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ -
Москва, 22-23 апреля 2005 г.
Прием заявок и тезисов до 1 марта 2005 г.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «СОВРЕМЕННЫЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ» -Барнаул, 29-30 сентября 2005 г.
Прием заявок и тезисов до 15 марта 2005 г.
ПЕРВЫЙ СЪЕЗД КАРДИОЛОГОВ СИБИРСКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА -Томск, 15-16 июня 2005 г.
Прием заявок и тезисов до 15 апреля 2005г.
Медицина № 4 2004
в Кузбассе № 4 2004
