CC BY
24
Наблюдения из практики
© Коллектив авторов, 2012
УДК 616.124.2-001-06:616.124.2-007.64-089
К.О. Барбухатти, П.П. Яблонский, Г.Н. Антипов, В.И. Логвинова, В.А. Порханов
случай УСПЕШНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Кафедра кардиологии и кардиохирургии (зав. — проф. К.О. Барбухатти) факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета; кардиохирургическое отделение № 2 Краевой клинической больницы № 1 им. проф. С.В. Очаповского (главврач — В.А. Порханов), г. Краснодар
Ключевые слова: аневризма левого желудочка, хирургическое лечение.
Аневризмы левого желудочка (далее — АнЛЖ) в 95% случаев являются следствием инфаркта миокарда [4]. Посттравматические ложные аневризмы — состояние крайне редкое и чрезвычайно опасное, их можно охарактеризовать как незавершенный разрыв левого желудочка (ЛЖ). В значительной степени такие состояния бывают обусловлены ятрогениями при протезировании митрального клапана или других манипуляций на ЛЖ и его клапанном аппарате.
В кардиохирургическом отделении № 2 Краевой клинической больницы № 1 им. проф. С.В.Очаповского с января 2003 по декабрь 2010 г. прооперировано 582 больных с АнЛЖ. При этом, в абсолютном большинстве случаев (99,83%) аневризма являлась осложнением ишемической болезни сердца, и только у одного больного — результатом травмы. В этом сообщении представлен случай успешного хирургического лечения больного 19 лет с травматической АнЛЖ, развившейся в результате закрытой травмы груди, полученной во время ДТП.
Цель описания этого случая — привлечь внимание хирургов, травматологов, кардиологов, пульмонологов и кардиохирургов к редкой и смертельно опасной патологии, поддающейся коррекции при своевременной диагностике.
Больной М., 19 лет, поступил в ККБ № 1 им. проф. С. В. Очаповского 14.12.2010 г. для оперативного лечения. В ноябре 2010 г. при обследовании по поводу респираторных жалоб у больного при выполнении рентгенографии органов груди была обнаружена деформация и выбухание тени сердца в левое легочное поле (рис. 1). Ранее, в 2008 г.,
больной проходил лечение в этом же стационаре после ДТП с диагнозом: сочетанная травма. Закрытая травма груди: ушиб сердца, левого легкого, левосторонний закрытый пневмоторакс. Закрытая травма живота: разрыв левой почки.
На ЭКГ диагностирован синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 60 в 1 мин; вертикальное расположение электрической оси; синдром ранней реполяризации желудочков.
При выполнении трансторакальной эхокардиографии в зоне базальных и средних сегментов переднебоковой области ЛЖ со стороны полости желудочка был выявлен дефект локации размером 18x12 мм, с формированием дополнительной полости, окрашиваемой в режиме цветного допплеровского картирования, размером 24x47 мм; фракция выброса в пределах 54-55%.
При компьютерной томографии груди с внутривенным контрастированием с последующей трехмерной реконструкцией (рис. 2) было установлено: ЛЖ увеличен в объеме, в
Рис. 1. Рентгенограмма больного М., 19 лет, до операции. Стрелкой отмечено выбухание тени сердца.
К.О. Барбухатти и др.
«Вестник хирургии» • 2012
Рис. 2. КТ-картина травматической АнЛЖ (указана стрелкой)
Рис. 3. Результаты операции.
Стрелкой (КТ сердца) указано место, где находилась аневризма.
передневерхней стенке его определялся дефект шириной до 20x18 мм, через который отмечалось сообщение полости желудочка со вновь сформированной неправильной формы полостью (ложная аневризма) размерами 51x51x58 мм; стенки полости тканевой плотности толщиной от 0,5 до 3,5 мм с очагами обызвествления.
При выполнении коронарографии установлен правый тип кровоснабжения миокарда, значимых препятствий кровотоку в обоих коронарных бассейнах выявлено не было. Вентрикулография ЛЖ визуализировала сброс контрастного вещества в аневризму. По результатам выполненных исследований был установлен диагноз: посттравматическая АнЛЖ; больной был госпитализирован для оперативного лечения.
16.12.2010 г. выполнена операция в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Подключение аппарата искусственного кровобращения осуществлялось по схеме «восходящая аорта — правое предсердие» При ревизии выявлена аневризма тупого края ЛЖ размерами 5x4,5 см, спаянная с париетальным листком перикарда. Аневризма располагалась на 1,5 см латеральнее передней нисходящей артерии и 0,5 см медиальнее огибающи-ей артерии. Стенки аневризмы были представлены рубцовой тканью с пучками гипертрофированных кардиомиоцитов,
в ее полости обнаружилось небольшое количество свежих тромботических наслоений. Выполнены резекция ложной АнЛЖ, пластика ЛЖ заплатой из ксеноперикар-да с последующим линейным его ушиванием. Восстановление сердечной деятельности последовало после одного разряда дефибриллятора. В раннем послеоперационном периоде инотропная поддержка не требовалась, дренажи удалены на 3-и сутки после вмешательства.
При обследовании в раннем послеоперационном периоде визуализировались хорошие результаты оперативного лечения. По данным трансторакальной эхокардиографии, конечный диастолический размер ЛЖ составил 49 мм, фракция выброса — более 55%. Компьютерная томография груди также свидетельствовала об успешном хирургическом лечении (рис. 3).
Послеоперационный период протекал благоприятно, больной выписан на 8-е сутки после операции на амбулаторное лечение под наблюдение кардиолога по месту жительства.
Больной был повторно осмотрен спустя 6 мес после операции. При этом, по данным эхокардиографии, конечный диастолический размер ЛЖ составил 51 мм, фракция выброса — 55%, зон гипокинеза нет, переднебоковая стенка ЛЖ (в проекции заплаты) на границе базального и среднего сегментов имеет неровный контур, с небольшим выбуханием и истончением, без дефектов локации и потоков сброса при цветном допплеровском картировании.
Результаты и обсуждение. Основным механизмом повреждения сердца при закрытой травме груди принято считать его сдавление между грудиной и позвоночником, а наиболее частой причиной его возникновения — «травма рулевого колеса», вследствие ДТП [8, 15]. При этом могут происходить как повреждения мышечного каркаса сердца, так и клапанных структур. Разрыв сердца закономерно приводит к тампонаде, повреждению клапанов и коронарных артерий и развитию кардиогенного шока. Однако аневризмы сердца, являясь чрезвычайно редким заболеванием, как правило, не имеют ярких клинических проявлений, поэтому часто выявляются случайно
[5, 6, 8, 9].
В доступной литературе удалось найти только 32 случая посттравматических ложных АнЛЖ после закрытой травмы груди у больных старше 16 лет, описанных с 1892 по 2007 г. В таблице представлены основные характеристики найденных случаев.
Показано, что до середины 60-х годов прошлого века врачи только констатировали наличие аневризм на секционном столе. Возможности их
Том 171 • № 1
Коррекция посттравматической аневризмы левого желудочка
Случаи травматических аневризм ЛЖ у взрослых
Пациент Время выявления Метод выявления
Автор Год Пол Возраст, лет Тип травмы Исход
Potain ^mt. no [11]) 1892 М 40 Удар в грудь сцепным устройством ж/д вагона 13 мес Аутопсия Смерть (разрыв)
Groom ^mt. no [11]) 1897 М 16 Упал с лошади 1 мес Аутопсия Смерть (разрыв)
Fraenkel ^mt. no [11]) 1917 М 20 Контузия 6 мес Аутопсия Смерть (разрыв)
Vaquez ^mt. no [11]) 1924 M >18 Закрытая травма груди Неск. мес Аутопсия Смерть (ОСН)
Schminckel ^mt. no [11]) 1925 М 45 Сбит поездом 6 мес Аутопсия Смерть (аритмия)
Joahim, Mays ^mt. no [11]) 1927 M 25 Закрытая травма груди 13 лет Аутопсия Смерть (аритмия)
Hildebrandt ^mt. no [11]) 1938 М 27 Закрытая травма груди 18 лет Аутопсия Смерть (эмболия)
Cavazutti, Forattini ^mt. no [11]) 1952 - - Закрытая травма груди - - -
Cuendet m coaBT. ^mt. no [11]) 1966 М 21 Закрытая травма груди 1 мес ЭКГ Операция, выжил
Glancey m coaBT. ^mt. no [11]) 1967 М 20 Играл в футбол 2 года 8 мес ЭКГ, Rg — большая аневризма ЛЖ передневерху-шечной области Выжил после операции, смерть от эмболии
Killen D.A. m coaBT. ^mt. no [11]) 1969 М 36 ДТП -водитель 2 года Rg, эксплоративная стер-нотомия, аневризма перед-небоковой области ЛЖ Операция, выжил
Pupello m coaBT. ^mt. no [11]) 1969 М 17 ДТП -водитель 3 нед Rg, ангиография Операция, выжил
Silver G.M. m coaBT. [20] 1973 М 33 ДТП -водитель 3 мес Вентрикулография, КАГ — окклюзия LAD, тромбы в аневризме ЛЖ Операция, выжил
Singh R. m coaBT. [19] 1975 M Закрытая травма груди — удар Эмболия. Вентрикулография Операция, выжил
Berkoff H.A. m coaBT. [5] 1977 М 24 ДТП — водитель 4 мес Rg, зондирование полостей сердца — КДД ЛЖ 18 мм рт. ст., вентрикуло-графия — аневризма ЛЖ Операция, выжил
Hellman R.M. m coaBT. [10] 1978 M 25 Закрытая травма груди - - Операция, выжил
Murray N.H., Goldberg M.J. [13] 1989 М 26 Закрытая травма груди - - -
Grieco J.G. m coaBT. [9] 1989 - - Закрытая травма груди - Вентрикулография, КАГ — окклюзия LAD Операция, выжил
Grieco J.G. m coaBT. [9] 1989 - - Закрытая травма груди - Вентрикулография, КАГ — окклюзия LAD Операция, выжил
Grieco J.G. m coaBT. [9] 1989 - - Закрытая травма груди - - Операция, выжил
Foussas S.G. m coaBT. [7] 1989 - - Закрытая травма груди - Вентрикулография, КАГ -
Foussas S.G. m coaBT. [7] 1989 - - Закрытая травма груди - Вентрикулография, КАГ — окклюзия LAD -
Arcudi G. m coaBT. [2] 1996 - - Закрытая травма груди - Аутопсия Смерть (разрыв)
Maselli D. [12] 1997 M 18 ДТП — мотоцикл 7 мес ЭКГ, ЭхоКГ, вентрикулография, КАГ Операция, выжил
Adalia R. m coaBT. [1] 1999 Ж 20 Кататравма (падение с высоты 15 м) 24 ч ЭКГ, ЭхоКГ, вентрикуло-аортография — аневризма нижней стенки ЛЖ, нисходящей грудной аорты Операция, выжил
К. О. Барбухатти и др.
«Вестник хирургии» • 2012
Продолжение таблицы
Пациент Время выявления Метод выявления
Автор Год Пол Возраст, лет Тип травмы Исход
Sakka S.G. и соавт. [18] 2000 Ж 30 ДТП — водитель, сочетан-ная травма 2 ч ЭКГ, ЭхоКГ Смерть (септический шок)
Dada M. и соавт. [6] 2003 М 52 Закрытая травма груди 34 года - Операция, выжил
RuDusky B.M. [17] 2003 М - Закрытая травма груди - - Разрыв аневризмы, смерть
Rodriguez A., Ong A. [16] 2005 М 17 ДТП — мотоциклист 45 сут Аутопсия Смерть (разрыв)
Beastall J.E. и соавт. [4] 2006 M 17 ДТП — пассажир 27 сут Систолический шум, ЭКГ-синхронизированная МРТ средостения Операция, выжил
Asai Y., Kurimoto Y. [3] 2007 М 17 ДТП — мотоциклист 58 сут ЭхоКГ Операция, выжил
Patel S.C., Rath R.R. и соавт. [14] 2007 M 23 ДТП — мотоциклист 6 лет ЭхоКГ, Яд, аускультация Операция, выжил
хирургической коррекции, связанные с развитием как хирургической техники, так и диагностических методов, появились позже. Тем не менее, и в настоящее время их выявление и успешное хирургическое лечение этого состояния представляет собой серьезную задачу. Даже сейчас, по данным аутопсий, травма сердца является причиной смерти около 10% больных с закрытой травмой груди [16].
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Adalia R., Sabater L., Azqueta M. et al. Combined left ventricular aneurysm and thoracic aortic pseudoaneurysm caused by blunt chest trauma // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1999.-Vol. 117. — P. 1219-1221.
2. Arcudi G., Marchetti D. Left ventricular aneurysm caused by blunt chest trauma // Am. J. Forensic Medicine & Pathology.—1996.— Vol. 17.—P. 194-196.
3. Asai Y, Kurimoto Y Impending rupture of a blunt trauma-induced left ventricular aneurysm: report of a case // Surg. Today.—2007.— Vol. 37.—P. 971-973.
4. Beastall J.E., Hadden W.A., Pandit S. Ventricular Aneurysm as a cause for post traumatic tachycardia // Scottish Med. J.—2006.— Vol. 51. — P. 49.
5. Berkoff H.A., Rowe G.G., Crummy A.B., Kahn D.R. Asymptomatic left ventricular aneurysm, а sequela of blunt chest trauma // Circulation. — 1977.—Vol. 55, № 3.—P. 545-548.
6. Dada M., Noyez L., Verheugt F.W.A., Brouwer R.M.H.J. Delayed diagnosis of a post-traumatic ventricular aneurysm? // Interact. CardioVasc. Thorac. Surg.—2003.—Vol. 2. — P. 84-86.
7. Foussas S.G., Athanasopoulos G.D., Cokkinos D.V. Myocardial infarction caused by blunt chest injury: possible mechanisms involved // Angiology. — 1989.—Vol. 40. — P. 313-318.
8. Glower D.D., Lowe J.E. Left Ventricular Aneurysm / Cohn L., ed. // Cardiac. Surgery in the Adult.—New York: McGraw-Hill, 2008. — P. 803-822.
9. Grieco J.G., Montoya A., Sullivan H.J. et al. Ventricular aneurysm due to blunt chest injury // Ann. Thorac. Surg. — 1989.—Vol. 47.— P. 322-329.
10. Hellman R.M., Rufty A.J.Jr. Left ventricular aneurysms caused by blunt chest trauma // South Med J. — 1978.—Vol. 71. — P. 652-655.
11. Killen D.A., Gobbel W.G.Jr., France R., Vix V.A. Post-traumatic aneurysm of the left ventricle // Circulation.—1969.—Vol. 39.— P. 101-108.
12. Maselli D., Micalizzi E., Pizio R. et al. Posttraumatic left ventricular pseudoaneurysm due to intramyocardial dissecting hematoma // Ann. Thorac. Surg. — 1997.—Vol. 64. — P. 830-831.
13. Murray N.H., Goldberg M.J. Traumatic left ventricular aneurysm: report of a case with normal coronary arteries // Int. J. Cardiol. — 1989.—Vol. 24. — P. 377-379.
14. Patel S.C., Rath R.R. Posttraumatic left ventricular pseudoaneurysm // Am. Heart Month.—2007 (online).
15. Prêtre R., Chilcott M. Blunt trauma to the heart and great vessels // New Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 336.—P. 626-632.
16. Rodriguez A., Ong A. Delayed rupture of a left ventricular aneurysm after blunt trauma // Am. Surg.—2005.—Vol. 71. — P. 250-251.
17. RuDusky B.M. Myocardial contusion culminating in a ruptured pseudoaneurysm of the left ventricle // Angiology.—2003.—Vol. 54.— P. 359-362.
18. Sakka S.G., Huttemann E., Reinhart K. Left ventricular aneu-rysm after myocardial contusion caused by blunt chest trauma // Anasthesiol. Intensivmed Notfallmed Schmerzther.—2000.— Vol. 35.—P. 412-416.
19. Silver G.M., Spampinato N., Favaloro R.G., L. Groves L.K. Ventricular aneurysms and blunt chest trauma // Chest.—1973.— Vol. 63.—P. 628-631.
20. Singh R., Nolan S.P., J. Schrank J.P. Traumatic left ventricular aneurysm: two cases with normal coronary angiograms // J. Am. Medical Association. — 1975.—Vol. 234. — P. 412-414.
Поступила в редакцию 26.10.2011 г.
От редколлегии. Авторы описали редкую патологию — постравматическую АнЛЖ. Однако классифицируют найденную аневризму как ложную аневризму, хотя по описанию «стенки аневризмы были представлены рубцовой тканью с пучками гипертрофированных кардиомиоцитов». Учитывая, что в стенке аневризмы имелись гипертрофированные кардиомиоциты, необходимо расценивать эту аневризму как ложную, так как в ней не бывает миоцитов.
