CC BY
18
Ш.СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 617-089.5:616.132.13 / .14-007.64-089]-07
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ И РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНОГО, ОПЕРИРОВАННОГО НА ДУГЕ АОРТЫ
Ключевые слова
аневризма, дуга аорты, анестезия, ранний послеоперационный период.
Миербеков Е.М., Артыкбаев Ж.Т., Еспенбетов Е.Б., Ни А.В.
Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, г. Алматы, Республика Казахстан Аннотация
Представлен успешный клинический опыт анестезиологического обеспечения и раннего послеоперационного ведения больного, оперированного по поводу аневризмы дуги аорты. Данный опыт показал, что успешный исход операции у больного определяется адекватной анестезией, включающей современные кровосбергающие технологии, физической и фармакологической защитой мозга, правильным ведением раннего послеоперационного периода.
Колка дотасыныц аневризмасына ота жасау кезшде, анестезия мен ерте отадан кейшп кезецд1 журпзудщ сэтл тэж1рбиес1
Миербеков Е.М., Артыкбаев Ж.Т., Еспенбетов Е.Б., Ни А.В.
А.Н.Сь^анов атындаш Улттык, шлыми хирургия орталыш, Алматы кдласы, К,азак,стан Республикасы
Ацдатпа
- Колка догасынын аневризмасына ота жасау кезшде, анестезия мен ерте отадан кейшп кезендi
Туйш сездер журпзудщ сэтл клиникалык тэжiрбиесi±сынылган. Б±л тэжiрибе отанын сэтл вту'1 наукастынжагдайына сэйкес анестезияга, жэне де клиниканын жогаргы сапалы техникалык кан сактау жабдыктармен камтамасыз етшуше жэне миды фармакологиялык жэне физикалык коргауына тыгыз байланысты.
аневризма, колканын догасы, ауырткызбаушылык, ерте операциядан кей1нп кез.
Case of successful anesthesia and early postoperative period in patients operated on the aortic arch
Mierbekov E.M., Artykbaev J.T., Espenbetov E.B., Ni A.V.
National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov, Almaty, Republic of Kazakhstan
Keywords
aneurysms, aortic arch, anesthesia, early postoperative period.
Abstract
There has been presented successful clinical experience of anesthetic management and postoperative management of patients undergoing surgery for an aneurysm of the aortic arch. This experience has shown that a successful outcome of the operation of the patient is determined by adequate anesthesia, which includes advanced blood saving technology physical and pharmacological protection of the brain, the proper management of early postoperative period.
Несмотря на большие достигнутые успехи в реконструктивной хирургии магистральных сосудов, летальность после операций на восходящем отделе и дуге аорты остается по-прежнему высокой. По мнению D. Cooley [1] «операции на дуге аорты представляют собой своеобразный «вызов» специалистам в области сердечно-сосудистой хирургии». Причины этого - трудность своевременной диагностики аневризм аорты, большой объем и сложность вмешательства, неизбежность длительной искусственной перфузии и гипотермии, следствием чего является развитие коагулопатий. Усложняет ситуацию необходимость защиты центральной нервной системы и других органов от гипоксии во время полной остановки кровообращения при работе на дуге аорты.
Частота возникновения аневризм грудного отдела аорты оставляет от 6 до 10 случаев на 100 000 человек в год [2, 3, 4]. В трехлетнем исследовании определили, что разрывы аневризм данной локализации оказались причиной смерти в 1,4% всех аутопсий, а среди причин летальности в США смерть от аневризм аорты стоит на 13-ом месте [5]. В настоящее время, на фоне улучшения диагностики этих заболеваний отмечается рост числа оперативных вмешательств по поводу аневризм.
Успех вмешательста на дуге аорты зависит от решения нескольких неразрывно связанных между собой задач, к которым относятся: 1) защита головного мозга от ишемии (адекватность охлаждения, фармакологическая защита); 2) профилактика вторичной коагулопатии в результате массивной кровопотери; 3) профилактика полиорганного повреждения во время длительной операции и искусственного кровообращения (ИК).
Полная остановка кровообращения во время выполнения основного этапа операции на дуге аорты неизбежно ведет к ишемии головного мозга. Поэтому методики защиты центральной нервной системы в огромной степени влияют на исход оперативного лечения. Частота послеоперационных неврологических осложнений составляет от 2 до 20% [6, 7, 8, 9, 10]. Основные направления защиты мозга во время остановки кровообращения - глубокая гипотермия, анте - и ретроградная перфузия.
У нас имеется успешный опыт проведения анестезии и ведения ближайшего послеоперационного периода больного с аневризмой дуги аорты, оперированного в условиях ИК и глубокой гипотермии.
Пример: Больной X., 69 лет поступил в ННЦХ им. А.Н. Сызганова 23.02.2009 г. с жалобами на одышку в покое, боли в области сердца, давя-
щего характера, иррадиирующие в обе верхние конечности, общую слабость, недомогание.
Считает себя больным с 2006 г., когда впервые появились боли за грудиной. Неоднократно находился на стационарном лечение с клиникой недостаточности кровообращения. Наблюдался у кардиолога и лечился в стационаре по месту жительства с временным эффектом. Консультирован кардиохирургом и был направлен в ННЦХ им. А.Н Сызганова на оперативное лечение.
При осмотре общее состояние средней степени тяжести. Рост -172 см., вес - 89 кг. Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без особенности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Аускультативно тоны сердца ритмичные, приглушены. Выслушивается грубый систолический шум в области проекции аорты. Верхушечный толчок в 5 межреберье по среднеключичной линии. ЧСС - 83 уд. в мин, ритмичные. АД-130/80 мм рт. ст. слева, 120/70 - справа. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Периферических отеков нет. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки: Аортальная недостаточность.
ЭКГ: Мерцание предсердия, желудочный ритм. ЧСС 80 уд. в 1 мин. Нормальное положение ЭОС. Мерцательная аритмия, нормосисто-лическая форма. Гипертрофия левого желудочка.
ЭхоКГ: Аневризма восходящей части и дуги аорты. Недостаточность аортального клапана, регургитация II степени. Митрализация. Снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.
УЗИ брюшной полости: Хронический каль-кулезный холецистит. Диффузные изменения ткани поджелудочной железы. Хронический пиелонефрит слева.
Спирография: Резко снижены ЖЕЛ, резервы вентиляции.
КТ органов грудной клетки: Аневризма восходящего отдела грудной аорты и дуги аорты.
УЗИ брахиоцефальных сосудов: Аневризма восходящего отдела и дуги грудной аорты. Стеноз правой позвоночной артерии. Экстрава-зальная компрессия правой позвоночной артерии.
Грудная аортография: Аневризма восходящего отдела дуги и нисходящего отдела грудной аорты. Ветви дуги аорты с неровными контурами, проходимы на всем протяжении. Аневризма подключичной артерии справа в проксимальном сегменте. Регургитация на аортальном клапане II-III степени.
Лабораторные показатели: общий анализ крови и мочи, биохимия крови - в пределах нормы.
Клинический диагноз: Мультифокальный атеросклероз. Аневризма восходящего отдела и дуги аорты. Аортальный порок - недостаточность II степени. Кардиомиопатическая дилята-ция. Митрализация. НК II Б ФК IY. Консилиумом врачей решено больного оперировать. 12.03.201 г. больной был осмотрен анестезиологом. Назначена премедикация: вечером per os 10 мг рела-ниума, утром за 40 мин до операции внутримышечно промедол 20 мг и реланиум 10 мг.
13.03.2009 года больному под комбинированной анестезией в условиях искусственного кровообращения и циркуляторного ареста была выполнена операция Бентала Де Бона (протезирование восходящей аорты кондуитом с механическим протезом «МедИнж-25» с реимплантаци-ей коронарных артерии), протезирование дуги и начального отдела грудной аорты с реимпланта-цией правых и левых брахиоцефальных сосудов, левой подключичной артерией
В операционной мониторинг основных жизненных показателей осуществляли на аппарате Spes Labs (США). Катетеризировали правую локтевую вену для инфузии. Под местной анестезией катетеризировали левую лучевую и правую бедренную артерию для инвазивного контроля артериального давления верхней и нижней части тела пациента.
Индукция в анестезию: диазепам 10 мг, кета-мин 100 мг, фентанил 0,2 мг. Миоплегия - пипе-курония бромид 6 мг. ИВЛ аппаратом «Primus». Анализ параметров вентиляции и газообмена в дыхательном контуре осуществляли с помощью газоанализатора, установленного на наркозно-дыхательном аппарате «Primus». ИВЛ осуществляется в режиме нормо- либо умеренной гипервентиляции (pCO2 в среднем 30-35 мм рт. ст. в артериальной крови).
После индукции и интубации больного катетеризировали левую внутреннюю яремную вену трехпортовым катетером для осуществления инвазивного контроля ЦВД и введения лекарственных препаратов. Катетеризировали легочную артерию катетером Swan-Ganz через правую внутреннюю яремную вену. В режиме on line проводили мониторирование инвазивных и неинвазивных параметров артериального давления, ЦВД, ЧСС, сатурацию, термометрию в пищеводе и прямой кишке, диуреза. На этапах анестезии контролировали в артериальной и венозной крови показатели КЩС и газов, гемоглобин, гематокрит, АВС, электролиты, глюкозу. Церебральную оксиметрию осуществляли на аппарате INV0S-3100 фирмы «Somanetics» (США).
Для профилактики ишемии спинного мозга производили катетеризацию спинального пространства на уровне L1 и сброс ликвора.
Основная анестезия: внутривенно через инфузомат кетамин 0,8 мг /кг/ч, фентанил 0,05 мкг/кг/мин, ингаляционно севофлюран 1-2 об.%. в режиме minimal fl ow. Мышечная релаксация поддерживается введением ардуана каждые 60-90 минут в дозе 0,05 мг/кг.
Вход в перфузию при стабильной гемодинамике. Подключение аппарата искусственного кровообращения осуществлялось по схеме: левая общая бедренная артерия - полые вены. Левый желудочек дренировался через левую легочную вену. Объемная скорость перфузии составляла с учетом перфузионного индекса 2,5 л/ мин/м2. Охлаждение больного осуществлялось с помощью гипотермической пефузии со средней скоростью 10С. Полную остановку кровообращения с частичной эвакуацией крови в АИК производили после достижения температуры тела больного в пищеводе 14-150С, после чего голову больного дополнительно обкладывали пузырями со льдом.
Во время циркуляторного ареста температура в прямой кишке - 11,30С, пищеводе - 130С. Время циркуляторного ареста - 51 мин. Защиту головного мозга осуществляли краниоцере-бральной гипотермией. Дополнительно в аппарат ИК вводили антагонист кальция - верапамил 5 мг, фуросемидом - 40 мг, внутривенно маннит 800 мл. К окончанию ИК больного согрели до исходной температуры.
Выход из перфузии. Сердечная деятельность восстановилась после второй дефибрилляции. Электрокардистимуляция. Отмечается кровотечение из анастомозов. Подключен аппарат реинфу-зии Cell Saver (аппарат «Sequestra 1000»). Общая кровопотеря составила 4 л. Инфузионно-транс-фузионная терапия: СЗП 8 доз, аминокапроновая кислота 400 мл, маннитол 400 мл, альбумин 5% 200 мл, аутокровь - 400 мл, отмытые эритроциты - 2500 мл. Диурез до ИК составил 100 мл, во время ИК - 1200 мл, после ИК - 800 мл.
Гемодинамика поддерживается дофамином 7,5 мкг/кг/мин, адреналином 50 нг/кг/мин. АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 90 в 1 мин. ЦВД 130 мм во ст. Сатурация 100 %. Длительность операции составила 6 ч 30 мин, длительность анестезии - 8 ч. Общее время ИК - 176 мин, время пережатия аорты - 158 мин.
После окончания операции больной на больших дозах кардиотоников переведен в ОИТ. Послеоперационный период протекал тяжело, с проявлениями сердечной, дыхательной недостаточностью, неврологического дефицита. Больной в течении 24 суток находился на ИВЛ.
Гемодинамика в первые сутки стабильная, поддерживается большими дозами дофамина и адреналина. Дозы кардиотоников постепенно уменьшаются. 16.03.2012 г. кардиотоники отключены. Больной в сознании, но заторможен, периодами отмечается психомоторное возбуждение. Неоднократно консультируется невропатологом. Заключение: дисциркуляторная энцефалопатия. Лечение согласовано. Дыхание в легких жесткое, ослабленное в нижних отделах, больше слева. Из трахеобронхиального дерева санируется слизи-сто-гнойная мокрота в умеренном количестве. С целью санации больному ежедневно проводится фибробронхоскопия. На фибробронхоскопии: гнойный эндобронхит крупных бронхов в стадии обострения.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки: Справа гиповентиляция в нижнем доле. Слева гиповентиляция по всему легочному полю. Синусы свободны.
В связи с энцефалопатией и продленной искусственной вентиляцией легких на 4-е сутки (17.03.09г.) больному в условиях операционной наложена трахеостома. В связи с дыхательной недостаточностью больной длительно находится на вспомогательной ИВЛ. 06.04.2012 больной
Литература
1. Cooley D.A., Ott D.A., Frasier O.H., Walker W.E. Surgical treatment of aneurysms of transverse aortic arch: experience with 25 patients using hypothermic techniques.// Ann. Thorac. Surg. 1981.-V.32.-P.260-272.
2. Bickerstaff L.K., Pairolero P.C., Hollier L.H. et al. Thoracic aortic aneurysms: a population-based study. // Surgery. 1982. - V.92. - P. 11031109.
3. Svensson L.G., Crawford E.S., Hess K.R. et al. Deep hypothermia with circulatory arrest. Determinants of stroke and early mortality in 656 patients. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1993. - V. 106. - P. 19-31.
4. Ponrai P., Pepper J. Aortic dissection. // Br J Clin Pract. 1992. -V.46. - P. 127-131.
5. Majumber P.P., St Jean P.L., Ferrel L.E. et al. On the inheritance of abdominal aortic aneurysm. // Am J Hum Genet. 1991. - V.48. - P. 164170.
References
1. Cooley D.A., Ott D.A., Frasier O.H., Walker W.E. Surgical treatment of aneurysms of transverse aortic arch: experience with 25 patients using hypothermic techniques.// Ann. Thorac. Surg. 1981.-V.32.-P.260-272.
2. Bickerstaff L.K., Pairolero P.C., Hollier L.H. et al. Thoracic aortic aneurysms: a population-based study. // Surgery. 1982. - V.92. - P. 11031109.
3. Svensson L.G., Crawford E.S., Hess K.R. et al. Deep hypothermia with circulatory arrest. Determinants of stroke and early mortality in 656 patients. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1993. - V. 106. - P. 19-31.
4. Ponrai P., Pepper J. Aortic dissection. // Br J Clin Pract. 1992. -V.46. - P. 127-131.
5. Majumber P.P., St Jean P.L., Ferrel L.E. et al. On the inheritance of abdominal aortic aneurysm. // Am J Hum Genet. 1991. - V.48. - P. 164170.
переведен на самостоятельное дыхание через трахеостому. В тот же день трахеостомическая трубка была удалена.
В период нахождения больного в ОИТ больной получал антибактериальную (меронем, ами-кацин, тиментин, метрид), нейротропную (це-раксон, церебролизин, актовегин), инфузионную (декстран, венофундин 6%, альбумин 10%, поляризующая смесь, инфезол), противоязвенную (квамател, омепрозол), антикоагулянтную (гепарин, клексан) терапию, FDP, амбробене, кормление через зонд. Состояние больного за время нахождения в ОИТ улучшилось. 08.04.2012 г. в стабильном состоянии, в ясном сознании больной переводится в профильное отделение. После проведенного лечения 17.04.2012 г. больной в удовлетворительном состоянии выписывается домой.
Таким образом, адекватная анестезия, включающая современные кровосбергающие технологии, физическую и фармакологическую защиту мозга, правильное ведение операционного и ближайшего послеоперационного периодов, позволило избежать серьезных осложнений у больного при операции на восходящем отделе и дуге аорты.
6. Griepp R.B, Ergin M.A. Aneurysm of the aortic arch. / In: Edmonds LH Jr„ ed. / Cardiac surgery in the adult. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 1997. - P. 1197.
7. Coselli J.S., Safi H.J., Brein H.W. et al. Brain protection via cerebral retrograde perfusion during aortic arch aneurysm repair. // Ann Thorac Surg.- 1993.-V.56.-P. 270-276.
8. Filguerias C.L. Winsborrow B.Ye., et al. A3 IP-magnetic resonance study of antegrade and retrograde cerebral perfusion during aortic arch surgery in pigs. // J Thorac Cardiovasc Surg 1995. - V.l 10. - P. 55-62.
9. Juvonen T., Zhang N., Wolfe D. et al. Retrograde cerebral perfusion enchances cerebral protection during prolonged hypothermic circulatory arrest. A study in a chronic porcin model // Ann Thorac Surg. 1998. -V.66. - P. 38-50.
10. Tasdemir O., Saritas A., Kucuker S. et al. Aortic arch repair wich right brachal artery perfusion. // Ann Thorac Surg. 2002. - V.73, N6. - V. 18371842.
6. Griepp R.B, Ergin M.A. Aneurysm of the aortic arch. / In: Edmonds LH Jr„ ed. / Cardiac surgery in the adult. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 1997. - P. 1197.
7. Coselli J.S., Safi H.J., Brein H.W. et al. Brain protection via cerebral retrograde perfusion during aortic arch aneurysm repair. // Ann Thorac Surg.- 1993.-V.56.-P. 270-276.
8. Filguerias C.L. Winsborrow B.Ye., et al. A3 IP-magnetic resonance study of antegrade and retrograde cerebral perfusion during aortic arch surgery in pigs. // J Thorac Cardiovasc Surg 1995. - V.l 10. - P. 55-62.
9. Juvonen T., Zhang N., Wolfe D. et al. Retrograde cerebral perfusion enchances cerebral protection during prolonged hypothermic circulatory arrest. A study in a chronic porcin model // Ann Thorac Surg. 1998. -V.66. - P. 38-50.
10. Tasdemir O., Saritas A., Kucuker S. et al. Aortic arch repair wich right brachal artery perfusion. // Ann Thorac Surg. 2002. - V.73, N6. - V. 18371842.
