CC BY
20
158 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, №2. 2019
УДК 616.146.7-007.64-08
Е.Е. ФОМИНА12, Р.В. АХМЕТЗЯНОВ23
казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань, Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань 3Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
Случай успешного лечения варикозной болезни таза на фоне синдрома May-Thurner
Контактная информация:
Фомина Елена Евгеньевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ультразвуковой диагностики, врач отделения ультразвуковой диагностики
Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел. +7-917-273-52-59, e-mail: eefomina@mail.ru
Синдром May-Thurner — редкое заболевание, характеризующееся компрессией общей подвздошной вены, либо ее окклюзией. Выявляется только в 3% случаев, так как установить диагноз возможно лишь при развитии патологических симптомов. В статье представлен краткий обзор литературы и клинический случай выявления и лечения данного синдрома у молодой женщины.
Ключевые слова: синдром May-Thurner, компрессия подвздошной вены, расширение вен таза, стентирование подвздошной вены, варикозная болезнь таза.
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-2-158-161
(Для цитирования: Фомина Е.Е., Ахметзянов Р.В. Случай успешного лечения варикозной болезни таза на фоне синдрома May-Thurner. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 2, C. 158-161)
E.E. FOMINA12, R.V. AKHMETZYANOV23
1Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, Kazan interregional Clinical-Diagnostic Center, Kazan 3Kazan State Medical University, Kazan
Case of successful treatment of pelvic varicose disease with May-Thurner syndrome
Contact details:
Fomina E.E. — PhD (medicine), doctor of the Ultrasound Diagnostics Department, Assistant of the Ultrasound Diagnostics Department Address: 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-917-273-52-59, e-mail: eefomina@mail.ru
May-Thurner syndrome is a rare disease characterized by compression or occlusion of the common iliac vein. It is detected only in 3% of cases, as the diagnosis is possible only with the development of pathological symptoms. The article presents a brief review of literature and a clinical case of detection and treatment of this syndrome in a young woman.
Key words: May-Thurner Syndrome, iliac vein compression, pelvic veins dilation, iliac vein stenting, pelvic varicose disease.
(For citation: Fomina E.E., Akhmetzyanov R.V. Case of successful treatment of pelvic varicose disease with May-Thurner syndrome. Practical medicine. 2019. Vol. 17, no. 2, P. 158-161)
Синдром Мау-Т1питег (СМТ) имеет и другие названия — синдром Кокетта и синдром компрессии подвздошной вены. При сдавлении левой общей подвздошной вены (ОПВ) правой общей подвздошной артерией (ОПА) возникает затруднение или прекращение кровотока по данной вене. Это приводит к перенаправлению кровотока из левой внутренней подвздошной вены в левую яичниковую вену (ЛЯВ), полнокровие которой может приводить к несостоятельности клапанов яичниковых вен (ЯВ), перераспределению венозного оттока с увеличением нагрузки на гонадные вены и тазовые венозные сплетения, происходит их перерождение -варикозное расширение [1]. Неполная компрессия левой ОПВ может приводить к хронической венозной недостаточности — это дальнейшая форма хронического поражения вен и венозной гипертензии, проявляющейся отеком, болью, гиперпигментацией или/и изъязвлением нижней конечности [2, 3].
Данный синдром не имеет специфической клинической симптоматики, поэтому выявляется только в 3% случаев и только при развитии патологических симптомов [1]. Поэтому преобладающее наличие бессимптомных форм не позволяет точно оценить истинную распространенность СМТ и позволяет установить диагноз лишь при развитии патологических симптомов. Существует три клинических стадии СМТ: 1) бессимптомная, при неполной компрессии левой общей подвздошной вены; 2) формирование внутрипросветной венозной шпоры или полостей (хроническое сжатие и пульсация в области стеноза вызывают повреждение эндотелия, развитие гипертрофии интимы с заменой коллаге-новых волокон на эластиновые волокна, что приводит к развитию внутрипросветных полостей, каналов и отрогов, повышению градиента давления и замедлению венозного кровотока, с явлениями хронической венозной недостаточности; 3) тромбоз глубоких вен нижних конечностей, чаще левой в 17-49% случаев. Так как не все пациенты с СМТ имеют клинические проявления, принято считать, что такие дополнительные факторы, как травма, роды, иммобилизация, лимфатический блок, являются предрасполагающими к появлению симптомов венозной недостаточности, либо к появлению тромбоза глубоких вен преимущественно слева. СМТ
Рисунок 1.
Правая общая подвздошная артерия (AICD) «сдавила» левую общую подвздошную вену (VICS), указано стрелкой Figure 1.
Right common iliac artery (AICD) compressed the left common iliac vein (VICS), as shown by the arrow
рассматривают, как дополнительную сосудистую аномалию, требующую лечения в связи с хроническими тазовыми болями в малом тазу, варикозного расширения вен промежности, левой нижней конечности [4-6].
Клиническое наблюдение
Больная С., 35 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии ГАУЗ МКДЦ в сентябре 2018 года с жалобами на постоянную боль, чувство тяжести и выраженный отек левой нижней конечности, усиливающийся во второй половине дня, боли внизу живота, диспареунию, учащенное мочеиспускание. Из анамнеза: все жалобы появились в 2016 г., когда развился флеботромбоз левой нижней конечности после проведенной операции кесарева сечения. Первая беременность в 2010 г. также завершилась кесаревым сечением. Предварительный диагноз: Посттромботическая болезнь левой нижней конечности. Окклюзия подвздошного сегмента. Частичная реканализация бедренного сегмента. C3S, Es, Ad, Ро,г; LII. Варикозная болезнь таза. Синдром тазового венозного полнокровия, болевая форма. Ad, Ро,г10.
По данным УЗАС вен таза и нижних конечностей — расширение яичниковых (гонадных) вен справа до 0,52 см, слева до 0,55 см. Расширение вен органов малого таза справа от 0,53 до 0,63 см, слева от 0,5 до 0,67 см. В области лонного сочленения
Рисунок 2.
Флебография вен нижней конечности ретроградная. Установленные стенты проходимы, коллатерали не контрастируются Figure 2.
Phlebography of the veins of lower extremity, retrograde. Installed stents are passable, collaterals are not contrasted
16° ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, №2. 2019
Рисунок 3.
а) окклюзия стента подвздошных вен, в режиме (цветового допплеровского картирования) ЦДК не окрашивается; б) стент в подвздошных венах в триплексном режиме: при ЦДК — практически полностью окрашивается, лоцируется кровоток, ближе к монофазному Figure 3.
a) occlusion of iliac veins stent, not colored in the color Doppler mapping regime; b) stent in iliac veins in triplex regime: almost fully colored in the color Doppler mapping regime, blood flow is spotted, closer to a monophase one
множество коллатералей (до 0,99 см) от сафено-феморального соустья справа налево. Варикозно расширенные вены промежности, наружных половых органов (0,28-0,35 см). Слева окклюзирующий тромбоз НПдВ и ОПВ, не исключается сдавление правой общей подвздошной артерией, левой ОПВ (рис. 1), частично реканализованный тромбоз ОБВ, выраженная клапанная недостаточность бедренной, подколенной, задних большеберцовых вен.
Флебография вен нижней конечности ретроградная — окклюзия ОПВ, НПдВ и общей бедренной вены (ОБВ) слева. Выполнена предилятация окклюзии баллонным катетером MaxiLD 15x40 и стентирование левых ОПВ, НПВ и ОБВ стентами Wallstent (Boston) 18x90 и 16x90. При проведении баллонной пробы отмечена стриктура левой ОПВ в проекции пересечения ее правой ОПА, что явилось причиной диагностирования СМТ. Выполнена последующая дилатация стентированного сегмента баллонным катетером MaxiLD 15x40. При проведении контрольной флебограммы стенты проходимы, кровоток восстановлен без признаков остаточного стеноза, коллатерали не контрастируются (рис. 2).
В послеоперационном периоде назначена ранняя активизация пациентки с активной ходьбой, нефракционированный геапарин под контролем АЧТВ, клопидогрель.
На второй день после установки стентов, несмотря на проводимую антикоагулянтную и дезагре-гантную терапию, произошла реокклюзия илиофе-морального сегмента. По данным УЗАС вен нижних конечностей — окклюзия стентов (рис. 3а). Флебография вен нижней конечности ретроградная — тромбоз ранее установленных стентов. Установлен инфузионный катетер для проведения тромболи-зиса. Нам протяжении суток проводился катетер-управляемый тромболизис препаратом Актилизе, который вводился через инфузомат со скоростью 1 мл/час. На контрольной флебографии — полная реканализация ОПВ, НПдВ, ОБВ. Выявлена дисталь-ная миграция стента из нижней полой вены (НПВ)
в ОПВ, которая явилась вероятной причиной эпизода реокклюзии. Учитывая высокий риск повторного ретромбоза стента из-за его миграции, принято решение об имплантации дополнительного стента в ОПВ с позиционированием его проксимального сегмента в НПВ. Установлен стентом Wallstent (Boston) 18x90 с последующей дилатацией баллонным катетером MaxiLD 20x60. На контрольной флебограмме кровоток по бедренно-подвздошному сегменту восстановлен без признаков остаточного стеноза.
В последующем динамика положительная. УЗАС вен нижних конечностей (30.10.2018) — Частичная реканализация стентов: в ОПВ, до 50%, НПдВ от 40-80%. ОБВ — проходима.
Выписана с положительной динамикой с последующей консультацией гематолога. Посттромботи-ческая болезнь левой нижней конечности. Окклюзия подвздошнобедренного сегмента. Частичная реканализация бедренного сегмента. Синдром May-Thurner C3S, Es, Ad, Po,r; LIII. Варикозная болезнь таза. Синдром тазового венозного полнокровия, болевая форма. Ad, Ро,г10.
Черезтри месяца, вамбулаторныхусловияхпроведено УЗАС вен нижних конечностей — пристеночный тромбоз стентов, реканализация 80-90% (рис. 3б), уменьшение вен малого таза, динамика положительная.
Субъективно пациентка отмечала значительное улучшение состояния после проведенного хирургического лечения. Выявлено снижение отечного синдрома с уменьшением периметра окружности над лодыжкой на 12 мм. Клиническое улучшение было подтверждено регрессом симптомов хронической венозной недостаточности со снижением суммарного показателя по шкале Villas на 6 баллов и шкале VCSS на 5 баллов. При оценке симптомов варикозной болезни таза (ВБТ) также отмечено снижение глобального индекса качества жизни по опроснику PVVQ на 14 баллов и снижение суммарного показателя по шкале тяжести заболевания PCSS на 8 баллов.
Обсуждение
Безопасность стентирования хронических обструкций глубоких вен в большинстве исследований показало, что данное лечение не несет риска летальности, эмболии легочной артерии или большого кровотечения. По данным литературы в ближайшие сроки тромбоз стентов встречается в 5-10% случаев, а их проходимость можно восстановить путем тромболизиса. [7], это свидетельствует о необходимости совершенствования техники данных вмешательств и дальнейших исследований в вопросах назначения антикоагулянтной терапии.
УЗАС показало высокую информативность в оценке проходимости стентов, определении их состояния — наличие деформации, компрессии. Также позволяет выявить коллатерали, развивающиеся на фоне обструкции, это ЯВ, вены органов малого таза, промежности и наружных половых органов, что указывает на наличие варикозной болезни таза.
У данной пациентки симптомы тазового варикоза стали появляться и прогрессировать после флебо-тромбоза глубоких вен левой нижней конечности и развитием посттромботической болезни, ранее она обращалась за медицинской помощью к гинекологу, но диагноз поставлен не был. После стентиро-вания пациентка отметила снижение интенсивности проявлений как хронической венозной недостаточности нижних конечностей, так и ВБТ.
Таким образом, стентирование вен подвздошного сегмента — малоинвазивный, безопасный и высокоэффективный метод лечения, что подтверждается значительным улучшением состояния конечности, улучшением венозного оттока по венам малого таза.
Фомина Е.Е. http:/orcid.org/000-0003-0667-6127. Ахметзянов Р.В. http:/orcid.org/0000-0001-8146-2263.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ahmed O., Ng J., Patel M., et al. Endovascular Stent Placement for May-Thurner Syndrome in the Absence of Acute Deep Vein Thrombosis // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2016. — 27. — P. 167-173.
2. Hulsberg P.C., McLoney E., Partovi S., et al. Minimally invasive treatments for venous compression syndromes // Cardiovasc Diagn Ther. — 2016. — 6 (6). — P. 582-592. doi: 10.21037/cdt.2016.10.01
3. Soysal S., Vicdan K., Ozer S. A randomized controlled trial of goserelin and medroxyprogesterone acetate in the treatment of pelvic congestion // Hum Reprod. — 2001. — 16 (5). — P. 931-939. https:// doi.org/10.1093/humrep/16.5.931.
4. Srisajjakul S., Prapaisilp P., Bangchokdee S. Imaging features of vascular compression in abdomen: Fantasy, phenomenon, or true syndrome // Indian J. Radiol. Imaging. — 2017 Apr-Jun. — 27 (2). — P. 216-224. doi: 10.4103/ijri.IJRI 7 17.
5. Knuttinen M-G., Naidu S., Oklu R., et al. May-Thurner: diagnosis and endovascular management // Cardiovasc. Diagn. Ther. — 2017. — Vol. 7, №3. — Р. 159-164. DOI: 10.21037/cdt.2017.10.14
6. Zucker E.J., Ganguli S., Ghoshhajra B.B., et al. Imaging of venous compression syndromes // Cardiovasc. Diagn. Ther. — 2016. — 6 (6). — P. 519-532. doi: 10.21037/cdt.2016.11.19
7. Игнатьев И.М. Реконструктивная хирургия посттромботиче-ской болезни. — Казань: Медицина, 2017. — С. 85-105. (172 с.)
