CC BY
127
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК [616.137.73-007.64:616.13/.14-007.253:616.147-007.64]-089.168
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛОЖНОЙ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОЙ МАТОЧНОЙ АРТЕРИИ С АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ФИСТУЛОЙ И ВАРИКОЗНОЙ ТРАНСФОРМАЦИЕЙ ТАЗОВЫХ ВЕН
С.Г. Гаврилов1*, М.А. Масленников2, Е.П. Москаленко2, К.В. Кирсанов2, С.М. Юмин1, В.В. Гришин1
1 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра факультетской хирургии, урологии лечебного факультета (заведующий — академик А.И. Кириенко), Ленинский проспект, д. 10, корп. 5, Москва, 117049, Российская Федерация;
2 Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г Москвы (главный врач — А.В. Свет), Ленинский проспект, д. 10, корп. 5, Москва, 117049, Российская Федерация
В работе представлены результаты диагностики и лечения пациентки с ложной аневризмой левой маточной артерии в сочетании с артериовенозной фистулой и варикозной трансформацией тазовых вен. Описаны диагностические подходы в случае подозрения на развитие ложной аневризмы маточной артерии, факторы ее формирования, возможности лучевой диагностики. Эндоваскулярная эмболизация в лечении данной патологии наиболее обоснованна, она сочетает патогенетичность, безопасность и высокую эффективность редукции кровотока в аневризме. Использование этой лечебной методики не только позволяет ликвидировать ложную аневризму маточной артерии, но и способствует прекращению артериовенозного шунтирования, предотвращает расширение тазовых вен.
Ключевые слова: ложная аневризма маточной артерии; варикозная трансформация тазовых вен; артериовенозная фистула.
Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 6: 45—48.
SUCCESSFUL TREATMENT OF FALSE ANEURYSM OF THE LEFT UTERINE ARTERY WITH ARTERIOVENOUS FISTULA AND PELVIC VARICOSE TRANSFORMATION OF VEINS
S.G. Gavrilov1, M.A. Maslennikov2, E.P. Moskalenko2, K.V. Kirsanov2, S.M. Yumin1, V.V. Grishin1
1 Pirogov Russian National Research Medical University, the Department of Surgery, Urology of the Medical Faculty, Leninskiy prospekt, 10, korpus 5, Moscow, 117049, Russian Federation
2 City Clinical Hospital No. 1 named after N.I. Pirogov, Leninskiy prospekt, 10, korpus 5, Moscow, 117049, Russian Federation
The results of the diagnosis and treatment of a patient with false aneurysm of the left uterine artery associated with arteriovenous fistula and pelvic varicose transformation of veins are presented in the paper. Diagnostic approaches to suspected development of false aneurysm of the uterine artery, factors of its formation, possibilities of radiodiagnosis are described. Endovascular embolization in the treatment of this disease is most reasonable, it combines pathogenetic factor, safety and high efficiency of reduction of the blood flow within aneurysm. The use of this therapeutic technique not only allows to eliminate false aneurysm of the uterine artery, but also promotes the eradication of arteriovenous bypass, prevents the extension of the pelvic veins.
Keywords: false aneurysm of the uterine artery; pelvic varicose transformation of veins; arteriovenous fistula.
Citation: Annaly khirurgii. 2015; 6: 45—48 (in Russ.).
Введение
Ложная аневризма маточной артерии — редкое патологическое состояние. В подавляющем большинстве случаев она формируется после кесарева сечения либо, что происходит гораздо реже, после оперативных вмешательств на органах малого таза [1—3]. Анализ данных литературы в системе РиЪМеё показал описание 55 единичных случаев развития данного заболевания за 20-летний период. Наличие ложной аневризмы в полости малого таза сопровождается высоким риском интраабдо-
минальных, маточных и вагинальных кровотечений [4—6]. Учитывая неуклонный рост количества операций кесарева сечения в России с 15% в 1985 г. до 20% в 2007 г. [7], следует ожидать увеличения числа пациенток с ложными аневризмами маточных артерий. В связи с этим необходима ранняя диагностика и хирургическая коррекция этого заболевания. Лечение данной патологии варьируется от гистерэктомии до выполнения различных сосудистых вмешательств — перевязки внутренних подвздошных артерий, резекции или эндоваску-лярной эмболизации аневризмы [3, 8, 9].
* Для корреспонденции: Гаврилов Сергей Геннадьевич, доктор мед. наук, профессор, E-mail: gavriloffsg@mail.ru
Ниже представлен клинический случай успешного лечения ложной аневризмы левой маточной артерии с артериовенозной фистулой и варикозной трансформацией внутритазовых вен, возникших после кесарева сечения.
Клинический случай
Пациентка Л., 28 лет, обратилась за медицинской помощью в факультетскую хирургическую клинику РНИМУ им. Н.И. Пирогова в ноябре 2015 г. в связи с наличием периодически возникающих тазовых болей. Из анамнеза известно, что в феврале 2015 г. больная перенесла первые срочные роды путем кесарева сечения. В послеродовом периоде при ультразвуковом исследовании у нее диагностирована гематома малого таза. После выписки пациентки из стационара при повторных ультразвуковых исследованиях малого таза гематома сохранялась. С апреля 2015 г. больная периодически стала отмечать появление болей в левой подвздошно-паховой области, которые купировались самостоятельно и усиливались в предменструальный период. Других жалоб не было. Пациентка обследована. В анализах крови и мочи патологии не обнаружено. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) сосудов таза, по результатам которого обнаружено расширение вен параметрия до 7 мм, высокоскоростной кровоток по этим венам, в проекции левой внутренней подвздошной артерии — округлое анэхогенное образование диаметром около 4 см с турбулентным кровотоком, имеющее связь с одной из ветвей левой внутренней подвздошной артерии (рис. 1). Заподозрена ложная аневризма ветви левой внутренней подвздошной артерии.
Пациентке выполнена мультиспиральная компьютерная ангиография (МСКА), при которой в полости малого таза обнаружено округлое образование с четкими, ровными контурами диаметром 4,4 см, контрастное вещество поступает в образование из ветви левой внутренней подвздошной арте-
Рис. 1. Ультразвуковая ангиосканограмма: визуализируется анэхогенное округлое образование в проекции левой внутренней подвздошной артерии (указано стрелками)
рии. Выявлено быстрое поступление контрастного вещества из аневризмы в расширенные вены пара-метрия и притоки внутренних подвздошных вен — артериовенозная фистула с депонированием в па-раметральных венах (рис. 2). Полученные данные свидетельствовали о наличии у пациентки ложной аневризмы ветви левой внутренней подвздошной артерии, артериовенозной фистулы, варикозной трансформации вен параметрия с начальными признаками тазового венозного полнокровия.
Для уточнения диагноза, точного определения сосуда, кровоснабжающего ложную аневризму, и определения возможности эндоваскулярного лечения пациентке выполнена прямая артериография таза. Правосторонним чрезбедренным доступом катетеризирована левая внутренняя подвздошная артерия, при контрастировании которой патологии не обнаружено. Селективная катетеризация ветвей этой магистрали указывала на округлое образование до 4 см в диаметре, контрастное вещество в него поступало из левой маточной артерии — ложная аневризма, из которой происходило заполнение расширенных параметральных вен (рис. 3, а).
Решено выполнить эндоваскулярную эмболиза-цию левой маточной артерии металлическими спиралями. В нее введено 3 спирали Джиантурко. При контрольном контрастировании левой маточной артерии ее дистальная часть не визуализировалась, изображения сосудистого образования и вен пара-метрия не было (рис. 3, б).
Ближайший постэмболизационный период протекал без осложнений. Проводилась противовоспалительная терапия. Пациентка выписана на 3-и сутки после вмешательства. При контрольном УЗАС тазовых сосудов через 1 сут кровотока в аневризме не было, сохранялось расширение вен параметрия, тромбов в них не выявлено.
Через 3 нед после эмболизации выполнены повторные УЗАС сосудов таза и МСКА таза (рис. 4). По данным исследований, 3/4 полости ложной аневризмы тромбированы, в 1/4 пристеночно определяется кровоток. Варикозные вены параметрия без признаков тромбоза, расширены до 6 мм, высокоскоростных потоков крови нет. Болевой синдром отсутствует.
Обсуждение
Представленный клинический случай демонстрирует своевременную диагностику ложной аневризмы левой маточной артерии. Вероятно, врачи-гинекологи, выполнявшие кесарево сечение, уже во время операции заподозрили повреждение одной из ветвей внутренней подвздошной артерии, в дальнейшем они проводили тщательный мониторинг состояния гематомы малого таза и при возникновении подозрения на формирование ложной аневризмы направили пациентку в специализированное сосуди-
Л
%
Рис. 2. Компьютерные томограммы (трехмерная реконструкция):
1 — аневризма ветви левой внутренней подвздошной артерии; 2 — депонирование контрастного вещества в параметральных венах
Рис. 4. Ангиосканограмма (а) и компьютерная томограмма (б) через 3 нед после эмболизации: 1 — тромбированный участок ложной аневризмы (3/4 диаметра); 2 — участок ложной аневризмы с кровотоком (1/4 диаметра)
а
стое отделение. Другим основанием для консультации сосудистого хирурга послужило обнаружение расширения внутритазовых вен при ультразвуковом исследовании органов малого таза. Больная предъявляла жалобы на периодически возникающие тазовые боли, что могло быть обусловлено не только наличием аневризмы, но и формированием венозного полнокровия тазовых органов. В данном случае мы наблюдали одну из редких причин развития варикозной болезни таза — тазовую артериовенозную фистулу. Данная мальформация диагностирована уже на амбулаторном этапе, в ходе УЗАС сосудов таза, и характеризовалась высокоскоростными потоками крови в варикозных венах параметрия. Ультразвуковое исследование артерий и вен таза предпочтительнее выполнять с помощью трансвагинальной методики, так как она обеспечивает оптимальную визуализацию внутренних подвздошных артерий и их ветвей, внутритазовых вен. МСКА, помимо детального описания анатомии ложной аневризмы маточной артерии и ее соотношения с окружающими органами и тканями, также выявила контрастирование расширенных параметральных вен в артериальную фазу исследования, что указывало на наличие артериовенозного шунта. Депонирование контрастного вещества в параметральных венах свидетельствовало о формировании тазового венозного полнокровия. В ходе прямой артериографии таза, помимо обнаружения ложной аневризмы левой маточной артерии, выявлен сброс контрастного вещества в варикозные вены параметрия.
Эндоваскулярная эмболизация ложной аневризмы маточной артерии с артериовенозной фистулой металлическими спиралями изначально рассматривалась нами в качестве основного метода лечения. Это обусловлено несколькими причинами. Во-первых, выполнение прямой лапаротомной операции при данной локализации ложной аневризмы, помимо значительной операционной травмы, сопровождается высоким риском развития неконтролируемого внутрибрюшного кровотечения. Во-вторых, эм-болизация аневризмы с артериовенозной фистулой путем использования жидких эмболизационных агентов чревато их попаданием через имеющийся патологический шунт в вены таза и развитием их острого тромбоза. Некоторые авторы указывают, что для предотвращения такого осложнения необходимо использовать технику эндоваскулярной баллонной окклюзии ствола внутренней подвздошной вены либо ее притока с последующим селективным внутриартериальным введением N-бутилциано-акрилата или Onyx [10]. Вместе с тем очевидно, что данная технология значительно увеличивает травма-тичность эндовазальной операции. Таким образом, использование металлических спиралей для окклюзии аневризмы и фистулы служит оптимальной методикой лечения, их миграция в венозное русло маловероятна, одновременно они обеспечивают на-
дежную редукцию кровотока в аневризме и артерио-венозной фистуле.
В ближайшем постэмболизационном периоде у пациентки сохранялась варикозная трансформация вен параметрия без признаков тромботического поражения. Учитывая ликвидацию патологического артериовенозного шунта, можно рассчитывать в дальнейшем на нормализацию диаметра парамет-ральных вен.
Литература
1. Pelage J.P., Soyer P., Repiquet D. Secondary postpartum hemorrhage: treatment with selective arterial embolization. Radiology. 1999; 212: 385-9.
2. Zimon A.E, Hwang J.K., Principe D.L., Bahado-Singh R.O. Pseudoaneurysm of the uterine artery. Obstet. Gynecol. 1999; 94: 827-30.
3. Lee W.K., Roche C.J., Duddalwar V.A., Buckley A.R., Morris D.C. Pseudoaneurysm of the uterine artery after abdominal hysterectomy: radiologic diagnosis and management. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001; 185: 1269-72.
4. Brunschwig A., Brockunier A. Postoperative rupture of major vessels after radical pelvic operation. Am. J. Obstet. Gynecol. 1960; 80: 485.
5. Moon G., Jeon S., Nam K.H, Choi S., Sunwoo J., Ryu A. Pseudoaneurysm of uterine artery causing intra-abdominal and vaginal bleeding after cervical conization. Obstet. Gynecol. Sci. 2015; 58 (3): 256-9.
6. Hayata E., Matsuda H., Furuya K. Rare cause of postpartum hemorrhage caused by rupture of a uterine artery pseudoaneurysm 3 months after Cesarean delivery. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010; 35: 620-3.
7. Кулаков В.И. Современный взгляд на проблему кесарева сечения. Материалы I регионального научного форума «Мать и дитя». Казань; 2007: 85-8.
8. Henrich W., Fuchs I., Luttkus A., Hauptmann S., Dudenhausen J.W. Pseudoaneurysm of the uterine artery after cesarean delivery: sonographic diagnosis and treatment. J. Ultrasound Med. 2002; 21 (12): 1431-4.
9. Rosenthal D.M., Colapinto R. Angiographic arterial embolization in the management of postoperative vaginal hemorrhage. Am. J. Obstet. Gynecol. 1985; 151: 227-31.
10. Woodhams R., Ogasawara G., Ishida K., Fujii K., Yamane T., Nishi-maki H. et al. Successful treatment of acquired uterine arterial venous malformation using N-butyl-2-cyanoacrylate under balloon occlusion. Acta Radiol. Short Rep. 2014; 3 (8): 1-6.
References
1. Pelage J.P., Soyer P., Repiquet D. Secondary postpartum hemorrhage: treatment with selective arterial embolization. Radiology. 1999; 212: 385-9.
2. Zimon A.E, Hwang J.K., Principe D.L., Bahado-Singh R.O. Pseudoaneurysm of the uterine artery. Obstet. Gynecol. 1999; 94: 827-30.
3. Lee W.K., Roche C.J., Duddalwar V.A., Buckley A.R., Morris D.C. Pseudoaneurysm of the uterine artery after abdominal hysterectomy: radiologic diagnosis and management. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001; 185: 1269-72.
4. Brunschwig A., Brockunier A. Postoperative rupture of major vessels after radical pelvic operation. Am. J. Obstet. Gynecol. 1960; 80: 485.
5. Moon G., Jeon S., Nam K.H, Choi S., Sunwoo J., Ryu A. Pseudoaneurysm of uterine artery causing intra-abdominal and vaginal bleeding after cervical conization. Obstet. Gynecol. Sci. 2015; 58 (3): 256-9.
6. Hayata E., Matsuda H., Furuya K. Rare cause of postpartum hemorrhage caused by rupture of a uterine artery pseudoaneurysm 3 months after Cesarean delivery. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010; 35: 620-3.
7. Kulakov V.I. Modern view on the problem of caesarean section. Proceedings of the I regional Scientific Forum 'Mother and child'. Kazan'; 2007: 85-8 (in Russ.).
8. Henrich W., Fuchs I., Luttkus A., Hauptmann S., Dudenhausen J.W. Pseudoaneurysm of the uterine artery after cesarean delivery: sonographic diagnosis and treatment. J. Ultrasound Med. 2002; 21 (12): 1431-4.
9. Rosenthal D.M., Colapinto R. Angiographic arterial embolization in the management of postoperative vaginal hemorrhage. Am. J. Obstet. Gynecol. 1985; 151: 227-31.
10. Woodhams R., Ogasawara G., Ishida K., Fujii K., Yamane T., Nishi-maki H. et al. Successful treatment of acquired uterine arterial venous malformation using N-butyl-2-cyanoacrylate under balloon occlusion. Acta Radiol. Short Rep. 2014; 3 (8): 1-6.
nociynma 15.12.2015
