CC BY
21
Случаи из практики
УДК: 616.711.5-001-089
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
УА.АШУРОВ, С.Н.ИШМУХАММЕДОВ, С.А.ШАРИФБАЕВ, О.А.ИСМАИЛОВ, Ш.КАРИМБАЕВ, П.Х.ХОЛМИРЗАЕВ, А.М.ЮСУПОВ
The case of successful treatment of the patient with a severe injury of upper chest section of vertebral column
U.A.ASHUROV, S.N.ISHMUHAMMEDOV, S.A.SHARIFBAEV, O.A.ISMAILOV, SH.KARIMBAEV, P.H.HOLMIRZAEV, A.M.YUSUPOV
Наманганский филиал РНЦЭМП
Описан случай успешного лечения больного с тяжелой сочетанной травмой верхнегрудного отдела позвоночника и спинного мозга, травмой грудной клетки, осложненной гемопневмоторак-сом с двух сторон, спинальным шоком.
Ключевые слова: травма позвоночника, грудной отдел, травма спинного мозга, гемопневмоторакс. Successful treatment case of the patient with a severe injury of upper chest section of vertebral column and spinal cord complicated by hemo-pneumothorax from 2 sides and spinal shock has been described. Keywords: spinal column, thoracic spine, spinal cord trauma, hemo-pneumothorax.
Травматические повреждения позвоночника -серьезная социальная проблема, связанная с необходимостью сложного, многоэтапного и дорогостоящего лечения, длительным периодом реабилитации пострадавшего [3,4]. Повреждения шеиных сегментов спинного мозга составляют 17-30%, грудных — 18-30%, пояснично-крестцовых — 40%, крестцового отдела и конского хвоста — 23-27%. У 32% больных отмечается дистантныи синдром (функциональная недостаточность сегментов, удаленных от очага повреждения) [1,3].
В структуре внешних причин удельньш вес бытовых травм составляет 68,6%, дорожно-транспортных — 23,3%, производственных — 4,8%, спортивных — 1,7%, прочих — 1,6% [2,5,6].
Груднои отдел позвоночника является одним из наиболее труднодоступных в плане хирургического вмешательства. Сложность проблемы обусловлена жестким реберным каркасом, окружающим позво-ночныи столб, отсутствием резервных пространств на этом уровне, узостью спинномозгового канала, бедностью кровоснабжения спинного мозга [3,4].
С данным видом повреждения у нас наблюдался больнои Г., 1989 г.р., поступившии в Наманганскии филиал РНЦЭМП 18.11.2010 г. с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника, снижение чувствительности и движения в левои ноге, боли в груднои клетке, общую слабость.
Из анамнеза: сам больнои обстоятельства травмы не помнит. Со слов родственников травму получил в результате падения с высоты около 2 метров, о краи бетоннои ограды. Больнои был госпитализирован в отделение неирореанимации.
Состояние больного в момент поступления расценено как тяжелое. Сознание на уровне умеренного оглушения. Дыхание самостоятельное, через рот и нос. Частота дыхания 24/мин. Грудная клетка цилиндрическои формы, несколько отстает от акта дыхания больше слева, При пальпации отмечается болезненность на уровне 8-9 ребер слева, по лопа-точнои линии. Аускультативно слева дыхание ослабленное, справа жесткое дыхание. Сердечные тоны приглушены, АД — 90/60 мм рт.ст., Рs — 110
уд. в мин слабого напряжения и наполнения. Язык чистыи, умеренно сухои. Живот мягкии, притупления в отлогих местах не выявлено. Печеночная тупость сохранена. Отмечается нарушение функции тазовых органов по типу задержки.
В неврологическом статусе на момент поступления: сознание на уровне умеренного оглушения. По ШКГ 13 баллов. Имеются признаки ретроград-нои амнезии. Со стороны черепно-мозговых нервов без очаговых нарушении. Движение в руках в полном объеме. В ногах отмечается нижняя параплегия в сочетании с атониеи мышц и арефлексиеи в конечностях. Имеется нарушение чувствительности по проводниковому типу с уровня ^7 дерма-тома с двух сторон по типу гипестезии, с переходом на анестезию с уровня ^9 дерматома. Нарушение функции органов малого таза по типу задержки. Сдавление "^^"ощущает, что говорит о сохранности некоторых путеи спинного мозга.
Локально: имеется подкожная гематома 5х5 см в затылочнои области, при осмотре со стороны спины визуально и пальпаторно выявляется наличие грубои деформации позвоночного столба в верхнегрудном отделе позвоночника. Уровень деформации позвоночника соответствует VTh7-VTh8-VTh9.
Рентгеноскопия грудопоясничного отдела позвоночника и груднои клетки: перелом 8-9-10 ребер слева, перелом 9-10 ребер справа по паравер-тебральнои линии. Ушиб нижнеи доли левого легкого. Переломовывих VTh7 кпереди.
При УЗИ органов брюшнои полости и почек: данных за травматическое повреждение и свобод-нои жидкости в брюшнои полости и малом тазу не выявлено.
На МСКТ шеиного, грудного отделов позвоночника, груднои клетки выявлен сцепленныи пере-ломовывих VTh7 кпереди. Отрывнои перелом дужек и остистых отростков vTh6, VTh7, VTh8 позвонков. Полныи анатомическии перерыв спинного мозга на уровне VTh7-VTh8. Свободныи воздух в субдуральном пространстве на уровне VС2-VС3. Перелом 8-9-10 ребер слева, перелом 9-10 ребер справа. Двустороннии гемоторакс, ограниченныи
Случай успешного лечения больного с тяжелой травмой грудного отдела позвоночника
)гу
Рис. 1. МСКТ шейного (а) и грудо-поясничного (б) отделов позвоночника.
Рис. 2. МСКТ грудной клетки
б
Рис. 3. Контрольная рентгенограмма грудного отдела позвоночника в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Стояние металлоконструкции удовлетворительное. Деформация позвоночного столба отсутствует._
62
Вестник экстренной медицины, 2011, № 4
www.sta.uz
У.А.Ашуров, С.Н.Ишмухаммедов, С.А.Шарифбаев, О.А.Исмаилов, Ш.Каримбаев, П.Х.Холмирзаев, А.М.Юсупов
I
п
Рис. 4. МРТ снимки больного Г. в прямой и боковой проекциях после операции.
пневмоторакс справа (рис. 1,2).
Больному выставлен диагноз: «Тяжелое соче-танная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Подкожная гематома затылочнои области. Тяжелая закрытая по-звоночно-спинномозговая травма. Полныи сцеп-ленньш переломовывих тела ^7 позвонка кпереди. Отрывнои перелом дужек и остистых отростков VТh6, VТh7, VTh8 кзади. Закрытая травма груд-нои клетки. Перелом 8-9-10 ребер справа, 8-9 ребер слева, осложненным гемотораксом с двух сторон, ограниченным пневмоторакс справа. Ушиб нижнеи доли левого легкого. Спинальныи шок II степени».
Больнои был госпитализирован в неирореани-мацию, где начаты противошоковые мероприятия. В динамике больному повторно произведено УЗИ, обнаружено наличие свободнои жидкости в плевральных полостях около 700 мл. Повторно осмотрен торакальным хирургом. 19.11.2010 г. произведена пункция правои плевральнои полости. Аспи-рировано 800 мл крови. Проба Ревуля-Грегуара отрицательная.
После предварительнои реанимационнои и противошоковои терапии 22.11.2010 г. больному произведена операция: декомпрессивная ламинэк-томия VТh6-VТh7-VТh8 грудных позвонков с от-крытои репозициеи VТh7 с удалением посттравма-тическои грыжи VTh7-VTh8. Менингомиелолиз с транспедикулярнои системои фиксации за тела vTh4, VTh5-VTh9, VTh10 под контролем электронно-оптического преобразователя.
Интраоперационно при ревизии спинного мозга в краниальном и каудальном направлениях суб-дурального пространства имеются очаги ушиба спинного мозга, САК и дефект ТМО слева, последняя ушита атравматическими швами. При ревизии спинного мозга анатомическии перерыв последнего отсутствует. Отсутствию анатомического перерыва спинного мозга способствовала декомпрессия задних структур VТh6-VТh7-VТh8 грудных позвонков (рис. 1а).
В послеоперационном периоде общее состояние больного стабильно тяжелое. Больнои получал антибактериалную, инфузионную терапию, глюко-
кортикостероиды, неиропротективную терапию, ноотропную, антиагрегантную, симптоматичекую терапию. Произведена гемо- и плазмотрансфузия. Контрольная рентгенограмма подтвердила выправление оси позвоночника (рис. 3).
В динамике в неврологическом статусе: сознание ясное, больнои адекватныи, на вопросы отвечает по существу. Со стороны черепно-мозговых нервов без выпадении. Сохраняется нижняя вялая параплегия. Отсутствие чувствительности по типу гипестезии от Th7 по проводниковому типу. В пальцах ног определяется тактильная и глубокая чувствительность. Нарушения функции тазовых органов по типу задержки. Диурез через эпицистостому.
В динамике на контрольном УЗИ у больного выявлена свободная жидкость в брюшнои полости. С учетом этого больному 23.12.20l0 г. произведена диагностическая лапароскопия, во время которои в брюшнои полости обнаружено 500 мл серознои жидкости соломенно-желтого цвета. Санация брюшнои полости. Во время операции патологии со стороны органов брюшнои полости не выявлено. Операция завершена дренированием брюшнои полости.
Больному 25.12.2010 г. произведена МРТ: «Состояние после операции спондилодеза на уровне VTh3-VTh9. Перелом позвонков VTh5-VTh6-VTh7-VTh8. Грудная миелопатия» (рис. 4).
Состояние больного в динамике улучшилось. Больному произведена люмбальная пункция с введением стерильного воздуха. Проходимость спиналь-ного канала сохранена. Больному также проведены реабилитационные мероприятия, лечебная физкультура. Общее состояние больного удовлетворительное, на 53-и сутки выписан из клиники (рис. 5).
После проведения реабилитационных мероприятии через 4 месяца состояние больного с улучшением. В неврологическом статусе: имеется нижнии парапарез по спастическому типу, чувствительность - гипестезия от Th9 по проводниковому типу. Нарушение функции тазовых органов по типу недержания. Диурез через мочеприемник. Больнои встает на ноги самостоятельно с помощью опорных предметов (рис. 7).
Случаи успешного лечения больного с тяжелои травмои грудного отдела позвоночника
Рис. 5. Больной Г. перед выпиской из клиники.
Литература
1. Говенько Ф.С., Давыдов Е.А., Монашенко А.Н., Земскии Г.В. Опыт хирургического лечения пострадавших с позвоночно-спинномозговои трав-мои. Тезисы докладов 3-го съезда неирохирур-гов России. М 2002;192.
2. Дуус П. Топическии диагноз в неврологии. М 1996; 71-74.
3. Зарецков В.В., Норкин И.А., Арсеневич В.Б. и др. Хирургическое лечение повреждении и заболевании позвоночника. Практ. руководство для врачеи. Рыбинск 2007; 3-5.
4. Махкамов К.Э., Исраилов Д.У. Нарушение вегета-тивнои нервнои системы при травматических поражениях грудного отдела позвоночника. Вест экстрен мед 2010;1:81.
5. Полишук Н.Е., Корж Н.А., Фишенко В.Я. Повреждения позвоночника и спинного мозга. Киев 2001; 152.
6. Ромоданов А.П. Хирургическое лечение больных с компрессиеи спинного мозга. Неирохирургия 1983;16:3-6.
умуртка погонасининг кукрак кисми огир шикастланган беморни муваффакиятли даволаш *олати
У.А.Ашуров, С.Н.Ишмухаммедов, С.А.Шарифбаев, О.А.Исмаилов, Ш.Каримбаев, П.Х.Холмирзаев, А.М.Юсупов РШТЁИМ Наманган филиали
Умуртка погонасининг ва орка миянинг юкори кукрак кисми, кукрак кафаси огир шикастланиб, икки томонлама гемоторакс хамда спинал шок булган бе-морни муваффакиятли даволаш полати ёритилган.
Контакт: Шарифбаев Сайдулла Абдуллаевич. Тел.: +99869-5669875.
E-mail: saydullo@yandex.ru; saydullo_1978@mail.ru
Рис. 7. Больной Г. через 4 месяца после травмы.
64
Вестник экстреннои медицины, 2011, № 4
www.sta.uz
